El "milagro español"

 

 Nota: este post va destinado fundamentalmente a los lectores de fuera de España para que conozcan una de las razones del milagro español en materia de servicios sanitarios

“Como el año en esta tierra fuese estéril de pan, acordaron el Ayuntamiento que todos los pobres extranjeros se fuesen de la ciudad, con pregón que el que de allí adelante topasen fuese punido con azotes. Y así, ejecutando la ley, desde a cuatro días que el pregón se dio, vi llevar una procesión de pobres azotando por las cuatro calles”.

Anónimo. El Lazarillo de Tormes.1554

El Retorno de la inversión (Return to Investment) es el rendimiento que obtiene una organización por la inversión realizada ante una determinada intervención. Nunca se ha realizado algo semejante respecto a una de las mayores inversiones que realiza el estado español en materia sanitaria: el proceso de formación de especialistas llamado habitualmente sistema MIR: de médico, interno ( algo que ya no tiene mucho sentido) y residente. Se desconoce porque no se sabe de forma fiable cual es el destino y la contribución a la citada inversión de los diferentes especialistas que acaban cada año su formación. A diferencia de muchos otros países donde la especialización implica la necesidad de pagarse su especialidad al futuro especialista en las diferentes universidades de su país, en España el residente recibe una retribución del estado durante su periodo formativo que, obviamente, siempre parece insuficiente al residente de turno. El argumento habitualmente empleado es que parte de la retribución se hace en especie, es decir en recibir una formación por la que no se paga, pero que evidentemente cuesta. Al Estado, sin embargo, le preocupa muy poco que es lo que haga luego el especialista con esa formación en la que tanto invirtió: de hecho, muchos de esos futuros especialistas son extranjeros y acaban regresando a su país de origen con la especialización realizada, siendo éstos los que se benefician de la inversión que realizó el estado español. Un ejemplo de generosidad inusual en el mundo occidental, pero que al estado nunca le preocupó ni tampoco rentabilizó, puesto que la razón última de la inversión no es otra que la de disponer de mano de obra barata para realizar la mayor parte del trabajo asistencial en el sistema sanitario público, en definitiva “petróleo barato” en la terminología de Juan Simó. No nos engañemos, el sistema sanitario español se ha mantenido y presenta tan buenos resultados de supuesta eficiencia porque es sostenido mayoritariamente por el trabajo de dichos residentes. La prueba está en el pavor que genera una huelga total de residentes entre adjuntos y gestores, algo que no debería implicar repercusión alguna en los servicios de salud puesto que no dejan de ser profesionales que se están formando. Como contraprestación a dicha explotación ( que se mantiene desde el inicio del sistema MIR), mientras la exigencia es elevada para la superación del examen MIR (bien es cierto que de forma decreciente), dicho nivel de exigencia deja de existir en el momento que se ingresa al sistema. Los exámenes de los conocimientos y habilidades adquiridas durante la especialización carecen de la rigurosidad de otros países en donde un residente debe estar regularmente sometido a exámenes y pruebas de demostración de competencias. La picaresca del Lazarillo sigue vigente en nuestra dotación genética: yo no te exijo lo que debo y tu no me exiges el sueldo que debería pagarte.

El juego del ratón y el gato se replica de nuevo cuando llega la hora de trabajar con especialistas una vez acabado su periodo de especialización. El estado, en todos y cada uno de sus 17 servicios de salud y dos ciudades autónomas lleva décadas controlando el mercado público de trabajo mediante el uso torticero de su oferta de trabajo: en teoría la fórmula consiste en realizar “oposiciones” a plazas en “propiedad” (titulares en lenguaje políticamente correcto), pero que se convocan , gestionan y controlan de forma arbitraria, generalmente de acuerdo a los intereses electorales del gobierno de turno, sea cual sea su color político. De forma que permiten un enorme margen de maniobra para mantener de nuevo el sistema con contratos precarios, a menudo miserables, y casi siempre sometidos al buen comportamiento del contratado: por ejemplo, contratos de especialidad que se renuevan mes a mes ( impidiendo al médico simplemente solicitar el crédito para una vivienda) o castigando al último lugar de la bolsa de trabajo (buen término, propio de asaltadores de diligencias),  en caso de no aceptar esa “oferta-que-no-puedes-rechazar” (en la mejor lógica de El Padrino).

Mantenida esta situación durante años, los servicios de salud españoles vienen observando, muy alarmados, que una proporción cada vez mayor de los que deberían cubrir las vacantes optan por no hacerlo, algunos (pocos) emigrando a otros países (lo que para cualquier empresa sería un despilfarro), y otros tantos quedándose en el país para buscarse la vida en trabajos algo menos precarios.

El año 2025 se homologaron 30.303 títulos de Medicina, proceso diferente de la regularización extraordinaria del gobierno que entró en vigor el 16 de abril de este año, pero que muy probablemente supondrá la homologación de un número menos de nuevas homologaciones. ¿Qué consecuencias tendrán en las próximas convocatorias del examen MIR, ya suficientemente devaluado? ¿Volveremos a los años 80 de 30.000 candidatos para 1000 plazas? Muy probablemente, pero es un daño colateral que a nadie parece importar.

La homologación de especialidades es típica también de las andanzas de Rinconete y Cortadillo: se basa exclusivamente en una homologación burocrática, limitada a cotejar papeles, bajo la escrutadora mirada de funcionarios públicos escasos, que además cumplen escrupulosamente con su derecho a desayunos laxos, con lo que el proceso se eterniza durante años en que el candidato espera pacientemente a que el funcionario(a) decida: lo que se obtiene al final, en el mejor de los casos,  es una supuesta comprobación de la similitud de los registros curriculares, en modo alguno una valoración de si la persona es o no competente en la supuesta especialización que se le evalúa.

La siempre bienintencionada Maldita.es en su noble afán de luchar contra la desinformación, insiste en que “la homologación de los títulos de Medicina no supone automáticamente el derecho a ejercer la profesión en la sanidad pública, sino que debe disponerse también del MIR (especialización como médico interno residente) o de una especialización en origen homologada por el Ministerio de Sanidad, aunque sí se han dado casos en algunas comunidades autónomas”. Se han dado casos…sí, es cierto, miles de casos. Todos los servicios de salud recurren a ellos para cubrir plazas de especialistas. ¿Quién desinforma a quién?

Como es habitual, la situación afecta especialmente a Atención Primaria: el rechazo del “petróleo barato” a seguir siéndolo, lleva a todos los servicios de salud a contratar a profesionales homologados para trabajar de médicos de familia, para lo cual  solamente deberían trabajar especialistas en medicina de familia y comunidad desde el año 1995. La devaluación que está generando esto en esta especialidad lleva incluso a estudiantes de medicina españoles ( de esos protegido por la futura “prioridad nacional”) a prescindir de preparar el MIR, para directamente acceder a una plaza de médico de familia: más sueldo, menos trámites. La sociedad española de medicina de familia y comunidad (semFYC) protesta. Pero ya se sabe lo que la tienen en cuenta. No es así en el resto de especialidades que controlan férreamente las plazas que se ofrecen y los procesos de homologación de especialidades en connivencia con el Ministerio de Sanidad, con el loable objetivo de defender el negocio de sus socios.

Dos ejemplos de ello: el primero, un profesor de una de las universidades de la Ivy League norteamericana. Quiere venirse a España ante la insoportable situación de su país. Es especialista en medicina interna. Allá es una especialidad de tres años, acá de cinco ( en su país no piensan que el tamaño importa tanto como en España, porque incluso el grado de medicina es de cuatro años frente a nuestro gran tamaño de seis). La funcionaria de turno lo rechaza automáticamente porque sólo revisa los años de especialidad. No sirve de nada su experiencia, sus méritos , su capacidad de innovación. La funcionaria lo tira a la papelera y baja a tomar café. La norma es la norma y ni pensar en someterle a una prueba de conocimientos , a una supervisión de su competencia clínica, a una comprobación real de si estaremos dejando escapar a un verdadero talento.

 Segundo ejemplo: especialista en neurología en Argentina que ha trabajado en Países Bajos y Reino Unido como tal. Solicita la especialidad en España: pasan los años y no le responde el Ministerio. Desesperada se presenta al MIR e inicia otra especialidad. Cuando la está terminando le responde el Ministerio negando la homologación porque “no realizó en esos años formación continuada en neurología al estar haciendo otra especialización”. Cuando en este país, con la connivencia de ministerios, partidos, sindicatos, colegios y sociedades científicas, se sigue permitiendo que tranquilamente uno pueda jubilarse uno sin haber leído un artículo desde que acabaste la especialidad. Al extranjero, en cambio, se le pide una formación continuada que no se pide al “español, muy español”. En Reino Unido, sin ir muy lejos periódicamente cada especialista debe pasar una recertificación que no es el habitual paripé al que aquí estamos acostumbrados. Requiere la retroalimentación sobra la práctica de colegas del centro, de pacientes, la evaluación de quejas y reclamaciones, el análisis de eventos significativos, las iniciativas de mejora de la calidad y , por supuesto, las actividades de formación continuada. Algo que en España no existe, ni existirá probablemente nunca.

Porque España es diferente. Quien lo probó, lo sabe. Otra muestra muestra del “milagro español” en materia de servicios sanitarios.

 

Desnudando al elefante universitario (III): los SIAP

 

Los Seminarios de Innovación en Atención Primaria (SIAP) son una experiencia tan excepcional que podría casi catalogarse de milagrosa, si no fuera porque ello implicaría la creencia en un dios superior, algo no compartido de forma generalizada. Pero quizá más asombrosa que su existencia es el velo de silencio que se extiende sobre ellos fuera de sus organizadores y participantes. Cada día, cada semana, los periódicos, radios, televisiones y redes sociales dan cuenta de multitud de experiencias insustanciales, disparatadas y ridículas. Nunca vióse al gran Francino, al engreído Alsina o demás comunicadores y comunicadoras de este país realizar entrevista alguna a Gervas sobre el desarrollo de la experiencia. Tampoco a colegios profesionales (más allá de alguna persona concreta), sindicatos de diverso pelaje o sociedades científicas de las múltiples que pueblan el territorio, y que sin embargo sí participaron en los primeros seminarios allá por el 2015 hace casi 20 años.

Tuve la suerte de poder incorporarme a ellos por invitación de Juan Gervas al último seminario de aquel año y desde entonces he procurado no faltar más del lo inevitable a lo largo de los más de 50 seminarios que se han venido sucediendo contra viento, marea, pandemias y obstáculos a lo largo de todo este tiempo.

Creo que en el marco de los elefantes en la habitación de la Atención Primaria que venimos comentando ( y la ausencia de referencias a la importancia de los SIAP lo es y de los más gordos), es muy ilustrativo contrastar el modelo de enseñanza-aprendizaje de los SIAP con el modelo universitario en el que sigue encontrándose sumamente cómodo el mundo catedrático hispano. Supongamos que existiera un claustro universitario tan abierto e innovador como para permitir que a Juan Gervas o Mercedes Pérez se les hubiera encargado una hipotética e imposible asignatura de Atención Primaria. Comenzaríamos diciendo que frente al modelo hegemónico aquí no hay asignaturas que recibir, apuntes que tomar y libros del cátedro que memorizar. Por el contrario, hay nada más (y nada menos) que temas de trabajo y discusión que desbordan el ámbito de la medicina, de la salud, de los servicios sanitarios, y para cuyo abordaje y debate no solamente están invitados  a participar grandes expertos (la lista de los que han participado es simplemente apabullante) sino personas quizá menos conocidas interesadas en el tema y que tienen mucho que aportar, incluidos aquellos que están iniciando su itinerario formativo. Tampoco hay aquí un proceso unidireccional donde unos saben y dictan, y otros ignoran y reciben como la hierba la lluvia. Todos enseñan algo, todos aprenden algo. Las aportaciones, nunca imbuidas de dogma, sino por el contrario siempre discutibles, subjetivas y breves ( no más de 1000 palabra, no más de 10 minutos) son difundidas a una comunidad  constituida por multitud de individuos de diferentes perfiles humanos y profesionales, lugares de formación y residencia, corrientes y creencias ,quienes deben presentarse como seres humanos completos ( y no receptores de curriculums) y opinar con criterio ( las ocurrencias se invalidan por si solas).  Tras plantear el tema a estudio, y una vez pasado el tiempo necesario para armar una discusión (construida de réplicas y contraréplicas, de documentos complementarios y bibliografía ad hoc) , se lleva a cabo el encuentro presencial, bastante alejado de lo que es una clase. Dura más que ésta, nada menos que un día y medio y se construye por una sucesión de intervenciones, de breves presentaciones y réplicas, donde es posible decir todo siempre desde el respeto al otro y sus argumentos. Un encuentro donde los que inician el encuentro son los más jóvenes, los estudiantes, los residentes que presentan casos en el satélite (iniciativa e invención de Gervas desde el SIAP de Granada de 2015,). Y al que siguen sin solución de continuidad ponencias y  debates junto a actividades culturales y artísticas.

No acaba ahí la “clase”, que se prolonga con la interacción personal durante los dos días de encuentro y después durante semanas reposando, madurando y sintetizando lo discutido hasta entonces. Y que puede acabar en una o varias publicaciones científicas, que se han venido sucediendo durante caso veinte años.

Hace ya más de una década Jane Hart describía el inevitable tránsito que se está produciendo en los mejores centros de aprendizaje educativo desde un aprendizaje formal (intencional, consciente, intermitente, desgajado de la actividad habitual) a un aprendizaje informal (no intencional, inconsciente, continuo, entrelazado con la actividad cotidiana). Las universidades españolas siguen en su modelo arcaico, encantadas de haberse conocido, pero incompetente ante los desafíos actuales. Los SIAP por el contrario, suponen una forma nueva de aprendizaje que atraen en cada edición a cientos de asistentes. Donde todos los asistentes, ponentes y escuchantes pagan de su dinero los gastos que el evento implica. Donde lo que se lee y escucha impregna tu forma de pensar y trabajar, y donde se establece una gigantesca red de personas de todos los ámbitos de trabajo.

No existe una experiencia semejante en el mundo. Una experiencia que además de haber recorrido buena parte de la geografía ibérica (de España y Portugal) se ha extendido por América en países como, Argentina, Brasil, Chile, Ecuador, Perú, Uruguay, o Reino Unido

Cuestionar la autoridad y la jerarquía, permitir cualquier discusión por disparatada que parezca, ampliar las perspectivas más allá de lo que establece el conocimiento vigente de la propia disciplina, sustentar los argumentos en pruebas, enlazarlo con la vida en general y en la de cada participante. Elementos que constituyen la única vía para un futuro tan complejo como el que tendremos.

Es posible que a pesar de su excepcionalidad y de su carácter único si se enviara esta experiencia a alguna de las revistas de élite sería rechazado. No cumple los estándares de las revistas científicas: no lo publica un editor o un amigo o becario del mismo, no incluye un ensayo clínico o metanálisis, no fomenta el empleo de una prueba diagnóstica, un cribado, una píldora milagrosa. Pero no importa. Su capacidad para haber generado otra forma de aprender y establecer vínculos es irreversible.

 

Fotografía. Juan Gervas en el último SIAP celebrado en Granada

El recuadro verde

 

Cuando María Angustias inicia la educación primaria de este extraordinario país llamado España y comience a transitar los libros de texto que cambian con al arbitrio del partido políticos de turno, aprenderá la primera de las lecciones imprescindibles para caminar por la vida: “aprende el cuadrito verde”, síntesis resumida de un texto que inmediatamente queda convertido en farfolla (exceptuando el sagrado recuadrito verde). Así va avanzando de tema en tema y de asignatura en asignatura. De vez en cuando Angustias observará que no todo en la vida son cuadritos verdes y, gracias al entusiasmo del maestro o maestra de turno, se verá en la obligación de elaborar un “proyecto”: por ejemplo, realizar una maqueta de una casa domótica autosustentable, en la que placas solares (conectadas a una batería) movilizan un molinillo de viento que calienta una resistencia que hace las veces de calefacción, como ejemplo de sistemas de energía sostenibles ante el cambio climático. Obviamente ningún niño de cuarto, quinto o sexto de Primaria es capaz de ello, convirtiéndose por el contrario el proyecto en una competición de padres a ver cual es más habilidoso. Los profesores miran para otro lado y aceptan el pulpo de que lo ha hecho el niño como animal de compañía en el modelo educativo.

De poco sirve que no entiendan que es el voltaje, ni la domótica, ni la energía si se aprenden de memoria el recuadrito verde, el que de verdad importa. Mientras en Northwestern University se aprende física a través del monopatín aquí seguimos memorizando recuadros.

Ya en la secundaria irá apareciendo el complemento perfecto al recuadro verde, el test, que a la manera del picudo con la palmera arrasa todo. Recuerdo cuando a mi hija pequeña la hicieron leer la Celestina al final de la secundaria. Nadie le explicó el texto y por qué era una obra de arte; nadie le ayudó a comprenderla y amarla. Hoy sólo recuerda que falló en el test: la respuesta correcta era que Fernando de Rojas la escribió en unas vacaciones de Semana Santa (¡¡¡).

Con semejante bagaje María Angustias llegará a bachillerato a la búsqueda y captura de notas altas para poder entrar en medicina. O mejor dicho, serán las notas más altas de su curso las que entrarán en la Facultad de Medicina. Hace unos años el hijo de una amiga mía, muchacho de sobresaliente permanente vio con sorpresa que su nota final media en el último curso era de notable. Al manifestar su sorpresa le respondieron que él no necesitaba notas tan altas porque quería hacer “solo” ingeniería. No elegir medicina con notas altas es como que te toque la Lotería y te compres un Skoda:un desperdicio. De forma que no de extrañar que muchos de los que entran en la carrera andan bastante alejados de lo que consistirá su trabajo una vez acaben.

Una vez dentro Maria Angustias comenzará otra carrera frenética a la caza del recuadro verde. Desde el primer curso el objetivo no es aprender medicina, en modo alguno leerse el Harrison al menos una vez, ni comprender los principios de la fisiología o la estructura anatómica del cuerpo humano. Mucho menos salir del grado con un número mínimo de partos y cesáreas. De lo que se trata es de aprender el nuevo recuadro verde, esta vez en forma de resolución con un 90% de aciertos de preguntas de test al estilo MIR, lo que de verdad importa.

Cada vez es más temprano el momento en que se olvida todo lo demás, se deja de ir a clase ( ¿para qué, sino hay test?) y se recluye a hacer simulacros. Para ello resulta imprescindible externalizar el trabajo recurriendo a una Academia, de las cuales Asturias presume de haber formado a los números 1 de las tres últimas promociones. El trabajo se torna actividad deportiva a la búsqueda de nuevas marcas mundiales. La número 1 del MIR de este año lo decía muy claramente:” Igual  que los atletas de alto rendimiento se pasan muchas horas entrenando al día pero el resto del tiempo lo que hacen es descansar y hacer todo lo posible para optimizar el descanso y al día siguiente dar lo mejor de sí, cuando te preparas una oposición como el examen MIR, igual.”. Todo consiste en encontrar una buena táctica: ”es la academia con más simulacros, y son más largos pero tienes menos tiempo para hacerlos que en el examen MIR. Este sobreentrenamiento hace que vayas más holgado el día del MIR”.

A los docentes de medicina, a las facultades y universidades la situación les importa poco. Se trata de mantener la misma asignatura para no tener que preparar nada nuevo, de acumular sexenios, y de preservar el statu quo de las mismas asignaturas y la misma metodología docente que en el siglo XIX. La eterna demanda de tener departamentos de medicina de familia como en el resto de países supone una buena ocasión para la carcajada de rectores, decanos y catedráticos. El “recuadro verde” de Maria Angustias es en este caso es el cuadernillo de apuntes del profesor adecuadamente fotocopiado, y en el caso de los más eruditos de su libro de texto. A los estudiantes el recuadro también les es útil: les facilita el trabajo, les reduce incertidumbre y angustia de tener que enfrentarse a textos diferentes que hasta se contradicen entre sí.

La número 1 del MIR elegirá dermatología, como los últimos años. Y tiene muy claro por qué: “Suele ser así de popular porque compagina que no tienes pacientes muy graves , con que los adjuntos no tienen guardias, por lo que duermen todos los días en casa…y además ayuda que tienes una buena calidad de vida”.

No tener pacientes graves, no tener guardias, dormir en casa. A este bonito final nos ha llevado el modelo educativo del test y el recuadro verde.

Respeto

 

I'm about to give you all of my money

And all I'm askin' in return, honey

Is to give me my profits

All I'm askin' (oo)

Is for a little respect when you come home (just a little bit)

(Just a little bit) mister (just a little bit)

Respect. Aretha Franklin.1967

 

La gran Aretha solo pedía un poco de respeto cuando el tipo que se largó con su dinero volvía a casa. Solo un poquito. Ese respeto que falta siempre en el maltrato a mujeres, a personas de otro país u otro color, a pobres, a personas vulnerables.

Y también a jóvenes cuya suerte (oscura) parece preocupar ahora a todos los medios de comunicación. Y también a profesionales sanitarios, esos a los que es tan fácil engañar con unos aplausos desde los balcones  tan falsos como el beso de Judas  cuando las cosas se ponen feas.

Como si fuera el edificio el que determina el carácter, sea el gobierno de derecha o izquierda, simple o compuesto, el Ministerio de Sanidad y por extensión, las consejerías de salud o sanidad de las comunidades autónomas, se comportan como una despiadada máquina de maltrato de estudiantes, residentes y por ende de profesionales sanitarios. Pasan los años , el maltrato permanece.

Uno podría pensar que es la inconsciencia y el absoluto desconocimiento de su quehacer que demuestra la señora ministra de Sanidad la responsable de la continuada falta de respeto a los aspirantes a alguna de las plazas de residencia presentes o futuras. No es así. Es una inercia estructural transmitida de generación en generación , de década en década, que se perpetua desde que elegí la plaza de residente de medicina de familia hace más de tres décadas.

A un procedimiento de elección de plazas delirante y desquiciado, que obliga a elaborar listados de 1000,2000 o 7000 posibles opciones para elegir el futuro, que desprecia la posibilidad de adaptar la elección a las vacantes que puedan ir quedando, que condena al sistema a acabar teniendo menos  residentes de los que pudieran tener si todas las plazas fueran cubiertas, añaden un sistema informático mal diseñado y peor implementado, asimilado al funcionamiento general de la administración electrónica española: la que rara vez funciona, la que a menudo se cuelga, la que nunca da opción a hablar con un ser humano.

Pese a las reiteradas protestas, manifestaciones y recomendaciones desde sectores de lo más diverso y moderado, como los honorables colegios de médicos, sindicatos o sociedades científicas, la apisonadora implacable del ministerio ha seguido adelante, demostrando otra vez más que tantas llamadas al diálogo y el entendimiento son expresiones no solo huecas sino claramente ofensivas.

La última de sus ocurrencias es la penalización en no volver a poder presentarse al examen MIR a aquellos que abandonen o rechacen la plaza asignada. Sean los pecadores arrojados al infierno de las buenas intenciones. El engranaje ministerial y sus férreos operarios no se plantea por qué renuncian, por qué se vuelven a presentar buscando un trabajo mejor o simplemente un trabajo. No se les pasa por la imaginación mejorar las condiciones de trabajo, reducir la sobrecarga asistencial, la burocracia absurda, los contratos miserables y vejatorios.

Ya comentamos en post previos la humillante decisión del gobierno español de destinar poco más de 1000 millones de los 70000 que esperan recibir de la Comisión europea para el refuerzo del sistema sanitario (el 1,56%). Lo destinarán a cosas que luzcan , tecnologías de última generación con los que hacerse la foto. Mientras tanto los centros de Atención Primaria agonizan día tras día, como en una versión sanitaria de 10 Negritos: en donde antes había 21 médicos, pasan a ser 15, luego 8, finalmente tres antes de desaparecer y cerrar el negocio por falta de operarios.

La culpa se la echarán a los que tratan con poco respeto: a los estudiantes que no eligen lo que ellos quieren, a los residentes que abandonan, a los médicos que acaban buscando la baja, el exilio (sí, esto es un exilio), la jubilación anticipada.

El sentir cada vez más generalizado lo resume muy bien este tweet (and shout) de José Luis Quintana, anterior presidente de la Sociedad Madrileña de Medicina Familiar y Comunitaria:

“Las condiciones laborales de los médicos de familia en Madrid no han hecho más que empeorar en los últimos 20 años... todos los años, sin excepción. Con crisis, con pandemia y sin ellas, sin excepción. Durante mucho tiempo pensé que era torpeza. Ya no lo creo, es una intención”.

No hay respeto, algo que hace mucho se perdió. Lo peor es que sin respeto no hay futuro.