El difícil arte de aprender a no hacer: cuestión de tiempo

En la reciente Conferencia de Sobrediagnóstico celebrada en Copenhagen la semana pasada (Preventing Overdiagnosis, winding back the harms of too much medicine) se realizó un interesante taller sobre el “Difícil arte de no Hacer” ( The difficult art of Un-doing). Lo coordinaban Iona Heath, Elisabeth Swensen y Gisle Roksund ( ambos del Colegio Noruego de Medicina General), John Brodersen ( de la Universidad de Copenhagen) y Harald Sundby ( de la Universidad de Trondheim en Noruega).

El mayor reto que tiene el abordaje del sobrediagnóstico tal vez sea integrar el nuevo conocimiento cada vez más apabullante con la realidad de la consulta diaria y las múltiples decisiones que debe tomar el clínico al respecto. Obliga a emplear una nueva manera de pensar, un nuevo vocabulario, capaz de hacer compatible los propósitos de no emplear ni etiquetar lo que no es preciso, ni tratar lo que no es necesario, con la obligación de tomar las decisiones de forma compartida con los pacientes, muchos de los cuales llevan años recibiendo el mensaje de cuanto más ( pruebas, diagnósticos, medicamentos) mejor. No es tarea fácil, máxime cuando los responsables de esos profesionales rápidamente les retirarán su apoyo en la causa en cuanto aparezcan problemas.

Para mejorar ese tipo de habilidades clave se llevó a cabo dicho taller con el aula abarrotada de participantes. En él Brodersen y Sundby realizaron un role-playing real como la vida misma, en que un médico general debía intentar acordar con un paciente algo escéptico la falta de necesidad de un determinado procedimiento…insistiéndole en todo momento en que sólo disponía de 15 minutos para su consulta puesto que otros pacientes esperaban en la puerta.

Quince minutos…en que fue imposible conseguir el objetivo. Quince minutos, que son el triple de lo que suele dedicar un médico de cabecera a atender a sus pacientes en España. Comentaba con un colega alemán que estaría bien repetir el ejercicio el año que viene con dos escenarios: el de los 15 minutos, y el de los países que ven con ojos utópicos poder llegar a disponer de esos 15 minutos, tal como ocurre en España o Alemania. Si bien es verdad que en este último país la razón está en que el dinero realmente sigue al paciente y a los generalistas alemanes se les paga por acto, un sistema en el que un mismo paciente puede tener varios generalistas y dos o tres cardiólogos, “ventajas” de la medicina basada en el mercado. Mi colega considera que su sistema es una completa locura, pero que difícilmente cambiará mientras la satisfacción del cliente se encuentre por encima de todo lo demás.

Nosotros mantenemos cifras inauditas de atención por paciente simplemente porque nuestro sistema se reitera en la  falacia demagógica que todos los pacientes de un cupo deberían ser atendidos en el mismo día si así lo decidiera Algo que afortunadamente nunca ocurre pero que define bien la delirante premisa sobre la que se sostiene.

En su impresionante disertación, el psiquiatra Allen Frances defendió con vehemencia que la mejore estrategia para mejorar la atención a los pacientes con problemas de salud mental sería dar más tiempo a sus generalistas; no a sus psiquiatras sino a sus generalistas.

Hay dos formas de enfocar la asistencia en Atención Primaria: una que los que van son tontos, sin estudios ni cultura, gente embrutecida que solo quiere un papel para acceder por fin al especialista, para conseguir la prueba diagnóstica ansiada para recibir el fármaco que ni  siquiera conoce.

La otra es considerar que son realmente personas, con problemas múltiples y complejos; que en ocasiones acuden reiteradamente a las consultas aburriendo a sus profesionales, pero que en otras  su continuidad en buscar atención dependerá de cómo le traten, si como una persona o como un becerro  pendiente de vacunación. 

Es cierto que el tiempo acumulado a lo largo de consultas reiteradas permite hacer muchas más cosas de las que creemos.Pero también lo es que si la medicina nunca fue tarea fácil hoy lo es menos que nunca: porque hay que disponer de tiempo para explicar a esa persona a la que convencimos un día que se hicera cribados, chequeos y tomara pastillas para el colesterol estando bien, que ya no hace falta hacerlo; porque hay que explicarle y reducir sus expectativas ante todas las imbecilidades que diariamente cuenta la  televisión; porque hay que escucharle contra cómo se siente ante su despido, su separación, el fracaso de sus hijos o el suyo propio, en una sociedad que sólo valora el éxito, ya sea por la nota de bachillerato o el número de seguidores en Facebook

Algo simplemente imposible en sólo 5 minuto. Mientras la Atención primaria en España no recupere esa mínima dignidad, seguirá teniendo lo que tiene.

¿Por qué la nueva declaración de Astana sobre Atención Primaria de Salud no refleja el problema de sobrediagnóstico y sobretratamiento?

Ayer tarde en la ceremonia de clausura de la 6ª Conferencia de Prevención del Sobrediagnóstico ( Preventing Overdiagnosis) fue presentada a la asamblea de participantes procedentes de los cinco continente y de más de 30 países, la Declaración de Copenhagen firmada por los miembros del Comité Directivo de Preventing Overdiagnosis: Paul Glasziou ( Director del Centre for Research in Evidence-Based Medicine de Bond University), Fiona Godlee ( Directora del BMJ), Carl Henegan ( Director del Centre for Evidence Bassed meedicine dde Oxford), Lisa Schwartz y Steve Woloshin ( co- Directores del Center for Medicine and Media de Darmouth Institute) e Iona Heath (antigua Presidenta del Royal College of General Practitioner). La Declaración fue aprobada por unanimidad en la Asamblea.

En ella la Conferencia de Sobrediagnóstico lamenta la ausencia de referencias explícitas en el borrador de la próxima Declaración de Astana (la actualización de la de alma Ata cuarenta años después), al problema del sobrediagnóstico y sobretratamiento ( ver foto).

En la primera reunión de expertos celebrada en Ginebra en febrero pasado ya señalé lo que, en mi humilde opinión, era un olvido no justificable. Lo reiteré también en las sucesivas oportunidades establecidas para enviar propuestas y sugerencias. Sin embargo a apenas dos meses de la Conferencia Internacional de Astana sigue sin haber un reconocimiento del problema.

El borrador de Declaración de Astana “visualiza” el “Cuidado de salud disponible y asequible para todos, en todas partes”, así como “el Cuidado de la salud de buena calidad que trata a las personas con respeto y dignidad". Ninguno de esos dos dignos propósitos es alcanzable sin abordar con decisión el problema del sobreuso de servicios sanitarios, manifestado en forma de Sobrediagnóstico, sobretratamiento y medicalización generalizada de la vida.

Porque en primer lugar, como tan lúcidamente señalaba Julian Tudor Hart no estará nunca asequible y disponible para todos la totalidad de prestaciones y servicios que pude ofertar un servicio sanitario (o más bien la industria de la tecnología sanitaria). 

Porque en segundo lugar es más que discutible que pudiera considerarse como “ cuidado de salud de buena calidad” a buena parte de las prestaciones que actualmente brindan los servicios sanitarios de todo el mundo, comenzando por la realización de actividades preventivas ( fomentadas con entusiasmo en la declaración) de nulo valor para mejorar la salud de las poblaciones y considerable riesgos la misma) , de lo cual la práctica totalidad de los cribados es el mejor ejemplo. 

Y porque, en tercer lugar, ningún sistema sanitario que aspire a la atención universal de sus prestaciones será sostenible sin antes abordar el despilfarro en gastos innecesarios que actualmente tiene y que en estimaciones del Institute of Medicine americano puede ser cercano a un tercio.

¿Será posible , como señala la Declaración, alcanzar servicios de calidad sin dificultades financieras si entre éstos incluimos los cantos de sirena de la medicina de precisión, la genómica y proteómica, sin evidencia suficiente en el momento actual de su utilidad? Obviamente no, pero no se señala de qué se está hablando en la Declaración cuando se habla de servicios de calidad, cómo y de qué forma se establecen los  límites de lo que es y lo que no es.

¿Por qué no hay interés en incluir este importante matiz en la Declaración? Quizá porque en ésta, por el contrario sí se menciona entre los factores que podrían facilitar el éxito en la implementación de la Declaración de “socios y actores interesados, tanto públicos como privados” sin diferenciar de qué tipo de socios privados estamos hablando. O quizá porque se incluye entre los factores facilitadores del éxito a “medicinas y otras tecnologías más efectivas y accesibles, incluyendo las diagnósticas que están ampliando la gama de servicios de salud disponibles y asequibles que deberían incluirse en la atención primaria. Las innovaciones en tecnología pueden mejorar el acceso a la atención en salud, especialmente para las personas vulnerables y marginadas”. ¿Realmente es así? ¿Van a estar disponibles, especialmente, para las más vulnerables? Y lo que es más importante, ¿ sin diferenciar entre las necesarias y las  innecesarias? ¿Qué empoderamiento puede darse a las poblaciones si antes no se les informa de los tremendos riesgos que supone el sobrediagnóstico y sobretratamiento, en palabras de Allen Frances el mayor riesgo actual de los sistemas sanitarios?

Ya comentamos que no es sencillo integrar en una Declaración todos los matices que podrían ser necesarios. Pero si de verdad se pretende que la declaración estimula para conseguir un cambio hacia la atención universal para todas las personas no es posible que contente a todo el mundo. Especialmente a los que ven la salud como un negocio, una mercancía un mercadeo.

La lista: sense or sensibility?

“La lista era lo único importante. Los hombres sólo contaban por su número de prisionero.Es más, se convertían en un número:estar vivo o muerto carecía de importancia, porque la vida de un “número” carecía de importancia, porque la  vida de un “número” resulta completamente irrelevante. Y todavía importaba menos lo que se escondía detrás de la existencia de aquel número:su destino, su historia, su mismo nombre…”

                                                                          El hombre en busca de sentido. Viktor Frankl.1946.

Aunque han pasado más de 70 años desde que Frankl escribiera aquello al salir de Auschwitz, la lista sigue siendo lo único importante.En julio la lista de los migrantes que habían llegado a España superaba los 18.000, rebasando a Italia. Hoy, según cuenta el diario el país, “Seis países de la Unión Europea han llegado a un acuerdo para repartirse los 141 inmigrantes rescatados del Aquarius” (sic). El reparto de la lista. El nuevo líder del partido de la derecha español declaró hace unos días que “no es posible que España pueda absorber millones de africanos que quieren venir a Europa. Y, como no es posible, tenemos que empezar a decirlo aunque sea políticamente incorrecto”. Acoger a las personas que huyen de la guerra, la violencia, el hambre o la muerte es considerado una manifestación de “buenismo” por parte del otro líder de la derecha española.

Como lleva ocurriendo desde 2015, el problema siempre es la gestión de la lista: en aquel año la Unión Europea, se vio en la necesidad de repartir los más de 120.000 individuos que acababan de saltar las alambradas y encaramarse a los pulcros muros europeos; algunos países recibieron 10, otros sencillamente se negaron. España se comprometió a acoger a algo más de 9.000 pero hace algo menos de un año no había pasado de 1.279.

El tema de discusión siempre es la lista y el cupo. Nunca lo que se esconde detrás de ese número: el destino, la historia, el nombre…Frankl escribía que “el sentido de la vida difiere de un hombre a otro, de un día a otro, de una hora a otra. Por tanto lo que importa no es el sentido de la vida en formulaciones abstractas, sino el sentido concreto de la vida de un individuo en un momento determinado”. Sin embargo a los defensores de los grandes proyectos colectivos,del sentido trascendente de la vida, le traen sin cuidado esos destinos concretos de los números que componen la lista.

Sense and sensibility, la maravillosa primera novela de Jane Austen, cuenta la historia de las tres hermanas  Dashwood. El título tiene compleja traducción al castellano: porque más que a sentido, “sense” hace referencia a sentido común, a razón;  y“sensibility” más que a sensibilidad se refiere a compasión, a preocupación por el sufrimiento de otros como muy bien señalaba Marshall Marinker en un libro olvidado ya editado por el BMJ y que llevaba por título precisamente “ Sense and sensibility in healthcare”. En los años 80 , la sustitución de la “administración” por el “management” supuso la introducción de conceptos como eficiencia, productividad, competitividad, relegando los “buenistas” conceptos de abogacía, beneficiencia, en definitiva humanidad.

Marinker cita en su prólogo un libro aún más olvidado de Richard Rorty ( Contingency, Irony and solidarity) en que éste escribe: “Si tu fueras un judío en el periodo en que los trenes corrían hacia Auschwitz, tus posibilidades de ser escondido por tus amables vecinos eran mucho mayores si vivías en Dinamarca o Italia que si lo hacías en Bélgica”. Su conclusión era que la  razón última de ello no era que un grupo nacional tuviera más sensibilidad que otro, sino que por “contingentes” razones, en aquel tiempo los daneses o los italianos era más probable que vieran a sus vecinos no tanto como judíos, sino como “alguien como yo”, un milanés o jutlandés quizá con la misma profesión o gremio.Para Rorty la solidaridad social viene del reconocimiento de que las diferencias entre personas o grupos son insignificantes comparadas con sus similaridades: “ Solidarity is an extensión of the idea of shelf”.

En la medida en que consideramos que lo que nos separa de otros grupos, otros pueblos, otras naciones, otras personas es igual o mayor que lo que nos une, nos aproximamos sin remisión al nazi, al bruto, a la bestia.En la misma medida en que lo que nos preocupa son las listas, y no las personas que esconden cada número, con sus historias, sus proyectos, su propio e intransferible sentido de la vida.