Hindsight

“Yo ya lo vi, ya lo viví, en eso fui el primero”

Sabio Tonto. Semen Up.1988.

Nuestra capacidad de “ignorar nuestra ignorancia es casi ilimitada”. Lo escribió Daniel Kahneman, el premio Nobel de Economía hace más de diez años, y tiene en estos días su mejor confirmación. De un día para otro han aparecido tantos expertos como número de contagiados por el Covid 19 que opinan sin descanso sobre el virus, la epidemia, sus causas y consecuencias. Y que por supuesto tienen la solución sobre cómo resolver el problema.

Escribía Kahneman: “Una limitación general de la mente humana es su insuficiente capacidad para reconocer estados pasados del conocimiento o creencias que han cambiado. Una vez que adoptamos una nueva visión del mundo (o de una parte de él), inmediatamente perdemos buena parte de nuestra capacidad para recordar lo que solíamos creer antes de que nuestro pensamiento cambiara”. Se llama Hindsight bias, sesgo retrospectivo, o como día mi amigo Oleaga, “Visto los cojones, macho”. Fue descrito por Fischoff y Beyth en 1972 cuando ambos eran estudiantes, en un curioso experimento realizado en la primera visita de un presidente americano ( Nixon) a China: antes del viaje se les preguntó a los participantes la probabilidad de que ocurrieran determinados hechos ( por ejemplo,¿Cuál es la probabilidad de que China reconociera diplomáticamente a Estados Unidos?); meses después de la visita se les solicitó que recordaran la probabilidad que previamente habían asignado a cada pregunta; si el hecho se había producido realmente exageraron su respuesta previa, mientras que sobre los sucesos no ocurridos insistieron en que siempre habían dicho que era improbable.

A través de este sesgo evaluamos las decisiones por su resultado, no por lo adecuada que pudiera ser la decisión cuando se tomó, olvidando que las decisiones suponen actuar sobre la incertidumbre, sin conocer con anterioridad las consecuencias de las mismas. Como cuenta Kahneman en sus trabajos, la intervención quirúrgica de un cirujano ante un proceso de poco riesgo acabará siendo juzgada probablemente como negligencia si el resultado es la muerte, lo que no ocurriría nunca de acabar satisfactoriamente. “Cuanto peores son las consecuencias tanto mayor el riesgo de hindsight”. Esto conduce inevitablemente a que muchos de los decisores eviten tomar riesgos por el miedo a equivocarse. Y quizá esto sí haya podido producirse en algunas de las decisiones tomadas por las diferentes instituciones (de la OMS a cualquier pequeño ayuntamiento) en la gestión de la pandemia.

De la complejidad que supone analizar, planificar y ejecutar decisiones en este momento es buen ejemplo el trabajo que acaba de escribir Ioannidis. La incertidumbre es máxima, y las consecuencias desproporcionadas en todos los ámbitos: económico, político, sanitario, personal. Afortunadamente hay muchas personas con criterio capaces de ir reduciendo incertidumbre con sus estudios, análisis y reflexiones. Pero son pocos. Los demás, contribuiríamos mucho al bienestar global limitándonos a hablar sobre lo que realmente sabemos, y evitando criticar de forma rastrera cuando antes nunca alertamos de lo que iba a ocurrir.

Dos ejemplos contrapuestos tal vez lo expliquen mejor: en la entrevista concedida a El País por Santiago Moreno, Jefe de servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Ramón y Cajal de Madrid, una persona altamente cualificada en el estudio y manejo de este tipo de enfermedades, respondió: “ Hemos pecado de exceso de confianza, nadie pensaba en esto…si volviéramos atrás, tendríamos que hacer muchas cosas de forma diferente. Pero eso lo sabemos ahora, no antes; lo hemos aprendido”.

Por su parte Oriol Mitjà, experto en enfermedades tropicales del hospital Germans Trias i Pujol ha escrito en Twitter: "El Comité de emergencia español debería dimitirr.El país está en la UCI y el médico que lo ha tratado ha cometido demasiados errores. Mejor cambiar de médico mientras todavía estamos a tiempo”. Al margen de que es cuestionable que la mejor forma de reducir errores para mejorar la seguridad del paciente sea cambiar de médico, conviene recordar lo que él mismo decía en la Vanguardia hace apenas un mes a raíz de la suspensión del Mobile World Congress (MWC): "No creo que haya una decisión correcta o incorrecta sobre aplazar o no el MWC. Se basará en el nivel de riesgo que quieres alcanzar. Si quieres riesgo cero, las medidas de salud pública deben ser muy drásticas, pero las medidas se deben tomar en función de los riesgos, no del miedo…la infección por el nuevo coronavirus es muy leve. La tasa de letalidad fuera de China es del 0,2 %. Es muy parecida a la gripe epidémica que sufrimos todos los inviernos…Creo que no hay riesgo para toda la población. Los modelos matemáticos explican que el hecho de que el virus llegue o no aquí depende del número de casos de China y del número total de viajes que se hagan".

De la frivolidad e incompetencia del actual gobierno español a la hora de elegir su equipo de gestión en un Ministerio tan importante y despreciado por todos los partidos políticos como el de Sanidad ya he hablado varias veces y seguiremos hablando. Sin embargo nunca la humanidad se ha encontrado en una situación como ésta. Cualquier decisión que se tome tiene unas consecuencias descomunales para la vida de las personas, y que pueden suponer salvar su vida o arruinársela definitivamente. Es exigible que las decisiones que se tomen sean cuidadosamente valoradas y sustentadas en los mejores argumentos disponibles (y que no son sólo científicos). Pero conviene reducir el ruido y no hablar si no tenemos algo realmente valioso que decir. Y sobre todo no hacernos los listos. Que de eso también hay pandemia.

Imagen: viñeta de El Roto en El Pais

Medicina-Martillo

Leo  el artículo de "Escucha a tu corazón" publicado ayer en la siempre interesante sección de Piece of my mindde JAMA, y por un momento me parece volver a encontrar el rastro de la vieja medicina, la que se perdió entre postmodernismos, tecnologías,redes sociales y cosas guais de la muerte.

Cuenta una historia bastante habitual: un buen día un reconocido profesional que se dirige por la mañana a trabajar ,empieza a notar un leve estremecimiento en su brazo mientras desayuna, y que se acaba transformando en dificultades de movilidad de su pierna, por lo que trasladado a la urgencia del hospital rápidamente es etiquetado de “Alerta, Ictus” entrando por la puerta grande en el reino del Código Ictus, donde se gana su correspondiente Tomografía que pone de manifiesto un extraño pesudoaneurisma en un hemisferio cerebral.

Sin embargo algo no cuadra: el hallazgo no explica bien la focalidad sintomatológica. Aún así el equipo neurólogo habitual entiende que si entró con Código Ictus, debe de serlo, dando por hecho que probablemente haya tenido un accidente cerebrovascular transitorio , sin rascarse más la cabeza para averiguar a qué se debe ese hallazgo chocante: al fin y al cabo la gente es muy rara y si el diagnóstico no se adapta a la sintomatología habrá que adaptar la sintomatología al diagnóstico. Para un martillo cualquier cosa es un clavo. De forma que le mandan atorvastatina y aspirina y le citan para revisión en unos meses, con Resonancia Magnética y Ecocardiograma por medio.

De vuelta a casa, y tras pasar una mala noche, el enfermo observa que sigue teniendo la pierna pesada y dolorosa,  dándose cuenta de que nadie “escuchó” su corazón, concentrados como estaban en su sintomatología neurológica. Cayó en la cuenta de que en algún lugar de la casa tendría que tener un estetoscopio, encontrando lo que un viejo profesor llamaba “ mi ecocardiograma” pero que sorprendentemente nunca había vuelto a usar siendo médico más que para mostrar como funcionaba a sus hijos. El ruido que escuchó apenas tocó su pecho era casi audible sin aparato: e inevitablemente era nuevo, puesto que su auscultación era completamente normal cuando fue a revisión con su médico de familia unos meses antes. Y uniendo las piezas ( psuedoaneurisma, soplo, dolor en la pierna) el reputado profesional llegó al diagnóstico: endocarditis valvular.

Brillante diagnóstico. Al que el reputado profesional llegó porque entraba en su área de conocimiento; en este caso el martillo acertó, y donde dio el golpe era un clavo. Pero tristemente es muy posible que no hubiera estado tan agudo si se tratara de una enfermedad reumatológica, digestiva y psiquiátrica.

La medicina de hoy en día es una medicina de martillos a la búsqueda de clavos: si no lo ven se lo inventan. Quizá porque lo difícil, lo esforzado, lo complejo es demasiado exigente y preferimos escapadas más sencillas , calmando nuestra conciencia con eso tan socorrido” apliqué el protocolo” o “ no encontré nada”.

No estaría de más volver al viejo arte si de verdad uno quiere ser médico, y ese camino no admite atajos ni rutas sencillas. De momento no estaría mal imprimir en cada consulta estas 10 recomendaciones de Adam Cifu:

1.- Presta atención al problema principal escrito por enfermería.

2.- Atiende “de verdad” a los signos vitales, que por algo son vitales.

3.- Asume siempre que el colega que atendió antes al paciente es inteligente, pero nunca aceptes ciegamente el diagnóstico realizado por otro médico.

4.- Valora la función renal y las interacciones entre fármacos antes de realizar ninguna prescripción.

5.- Si tu decisión de dar de alta a un paciente no te deja ir a dormir, reconsidera la decisión.

6.- Si tu decisión de no revisar un síntoma no te deja ir a dormir, reconsidera tu decisión.

7.- Nunca es demasiado tarde para reconsiderar una decisión.

8.- Nunca excluyas un diagnóstico ante la ausencia de un síntoma o signo.

9.- Nunca temas pedir ayuda

10.- Baja el ritmo, relájate, escucha, piensa.

La soberbia de los cartógrafos

Eric Temple Bell había nacido en Escocia pero siendo muy pequeño su familia se trasladó a California, estudiando en universidades tan poco relevantes como Stanford o Columbia. Casado con las matemáticas desde que acabó sus estudios,  su verdadero amor era la poesía y la ciencia ficción, un amor sin embargo no suficientemente correspondido. A pesar de sus descubrimientos en el ámbito matemático, y a sus esforzados intentos de convertirse en escritor bajo el seudónimo de John  Taine, nadie le recuerda hoy, aunque una de sus aforismos sí que tuve fortuna, aquel que decía que "el mapa no es la cosa representada", popularizada después por el filósofo Alfred Korzybski  con la afortunada idea de que “el mapa no es el territorio”.

Sin duda los mapas ayudaron a conocer los territorios, aunque durante siglos buena parte de ellos quedaron reducidos a una categoría inefable: lo desconocido. Pero la preponderancia de los mapas ha acabado por significar la subordinación de los territorios a ellos, de forma que en caso de discrepancia se toma como real el mapa.  Cada vez es más frecuente que ante la incapcidad de un protocolo de dar respuesta al problema de un paciente, el médico se lo quite de en medio con el argumento de que las pruebas salieron normales, por lo que "usted no tiene nada”, enmascarado en el eufemismo de “ se descarta patología orgánica”.

Entre los riesgos del sobreuso de mapas no es menor el de la burocracia que supone y el coste de tiempo que implica:  en Tristan Shandy ( la novela de Sterne) la descripción de solo un día en la vida del protagonista supone más de un año de trabajo.  De la ridiculez de los empeños en protocolizarlo todo ( como el delirante empeño en sistematizar cerca de 100 procesos asistenciales en Andalucía) nada mejor que leer “del rigor en las ciencia” de Borges quizá el más preciso descriptor de la diferencia entre mapas y territorios: “En aquel Imperio, el Arte de la Cartografía logró tal Perfección que el Mapa de una sola Provincia ocupaba toda una Ciudad, y el Mapa del Imperio, toda una Provincia. Con el tiempo, estos Mapas Desmesurados no satisficieron y los Colegios de Cartógrafos levantaron un Mapa del Imperio, que tenía el Tamaño del Imperio y coincidía puntualmente con él. Menos Adictas al Estudio de la Cartografía, las Generaciones Siguientes entendieron que ese dilatado Mapa era Inútil y no sin Impiedad lo entregaron a las Inclemencias del Sol y los Inviernos. En los Desiertos del Oeste perduran despedazadas Ruinas del Mapa, habitadas por Animales y por Mendigos; en todo el País no hay otra reliquia de las Disciplinas Geográficas”.

Nadie como Iona Heath y Kieran Sweeney describieron mejor el papel esencial del generalista, y que no es el de imponer mapas, sino traducirlos al territorio del sufrimiento. Ahí su papel es ser un traductor, un intérprete, a la vez que un guardián frente a los riesgos que conlleva para el paciente confiar ciegamente en los mapas, algo que describió la Dra. Heath en The mister y of General Practice hace dos décadas. 

El último Seminario de Innovación en Atención Primaria celebrado en Santiago de Chile puso de manifiesto en los casos presentados por Juan Pablo, Rosa, Flavia, Alicia, Ettore,, Alejandro, Catalina, Pamela, Carla o  Claudio pusieron de manifiesto las diferencias entre uno y otro . Como damos por ciertos algunos “mapas”, como el de que no se pueden suplir las vacantes en verano, o el que determina que para recibir formación hay que privarle a un paciente de la atención , o que en zona remotas o en zonas de riesgos no hay otra alternativa que renunciar a recibir atención médica porque nadie querrá trabajar allí, sin reparar el daño que todo ello genera en los territorios del sufrimiento humano. Por el contrario nada mejor que el ejemplo presentado por Alicia Arias, del médico Manuel Nuñez Butrón en Puno hace casi un siglo, capaz de construir brigadas conjuntas con las poblaciones originarias, estableciendo incluso sistemas de referencia entre la medicina tradicional y la llamada científica.

Borges también  describe en Magias parciales del Quijote: “ imaginemos que una porción del suelo de Inglaterra ha sido nivelada perfectamente y que en ella traza un cartógrafo un mapa de Inglaterra.La obra es perfecta; no hay detalle del suelo de Inglaterra, por diminuto que sea, que no esté registrado en el mapa; todo tiene ahí su correspondencia. Ese mapa, en tal caso, debe contener un mapa del mapa, que debe contener un mapa del mapa del mapa, y así hasta el infinito. Por qué nos inquieta que el mapa esté incluido en el mapa y las mil +y una noches en el libro de las Mil y una Noches? ¿ Por qué nos inquieta que Don Quijote sea lector del Quijote y hamlet, espectador de Hamlet? Creo  haber dado con la causa: tales investigaciones sugieren que si los caracteres de una ficción pueden ser lectores o espectadores, nosotros sus lectores o espectadores, podemos ser ficticios”.

Mapas-territorios- y de nuevo mapas. Lo que tan bien contaba Quique González cuando cantaba en la Ciudad del Viento aquello de "" Tengo en la memoria la estructura de los labios incorrectos, y otra de las formas que aparecen en los mapas cuando te desnudas". 

Los mapas que construimos con la propia narración del territorio cerrando el círculo virtuoso que nunca alcanzará la soberbia de los cartógrafos. 

"La justicia es lo que el juez haya tomado para desayunar"

“ La Fuerza es esa “X” que convierte a cualquiera que está sujeto a ella en una cosa. Ejercida hasta el límite, convierte a un hombre en una cosa en el sentido más literal: lo convierte en un cadáver fuera de sí mismo. Alguien estaba allí, y en el minuto siguiente, no hay nadie en absoluto….La idea de que un ser humano es una cosa es,lógicamente, una contradicción. Sin embargo lo que es imposible en lógica, se convierte en verdad en la vida, y la contradicción alojada dentro del alma la rompe en pedazos.Esa cosa está constantemente aspirando a ser un hombre o una mujer pero nunca lo consigue::aquí, seguramente es la muerte, pero la muerte tendida sobre una vida entera; aquí seguramente está la vida, pero la vida que la muerte disimula antes de acabar con ella”.

Simone Weil.La Iliada o el poema de la Fuerza.1939

En un pintoresco experimento publicado nada menos que en PNAS, un grupo de investigadores de Columbia y Princeton se preguntaron si sería cierta la broma de que “justicia es lo que el juez haya tomado para desayunar” ("justice is what the judge ate for breakfast”) Para responderla analizaron las sentencias judiciales en función del momento en que se producían, observando que las sentencias favorables descendían desde un 65% a un 0% con cada sesión, recuperando de nuevo el nivel del 65% después de cada descanso: si les faltaba la glucosa a los señores magistrados,aumentaba la severidad de sus decisiones. El trabajo de Danziger et al en PNAS pone de manifiesto que ante decisiones reiteradas los jueces tienden a seguir habitualmente el status quo. Ante la pregunta (de tanta actualidad) de si las decisiones judiciales se basan solamente en leyes y evidencias, los autores respondían que,además de ello, existen múltiples variables que determinan sus fallos, incluyendo factores psicológicos sociales, políticos o simplemente irrelevantes.

El efecto del estereotipo, del llamado sesgo implícito ( implicit bias), en nuestras decisiones es abrumador. Afecta a todos los ámbitos humanos: las finanzas, la educación (la contestación a la primera pregunta sesga de forma determinante la valoración del resto del examen), y  por supuesto en la medicina ( médicos americanos inconscientemente creen que los pacientes negros cooperarán menos que los blancos en síndromes coronarios; y por supuesto son menos fiables si sus nombres son latinos) Además tiene efecto circadiano, de forma que es más habitual cuando más tiempo llevamos despiertos. El conocimiento sobre el prejuicio se incrementa cada vez más desde el punto de vista científico, comenzando incluso a conocerse cuál es la base neural del mismo, como sintetizaba Amodio en Nature.

Por si alguien lo duda,  por supuesto afecta también a las decisiones judiciales. Más allá del distinto rasero repetida innumerables veces entre blancos y negros, también es significativo el sesgo contra asiáticos o judíos en Estados Unidos, como demostraba este trabajo de Levinson. Incluso en España, Fariña et al analizaron en un interesante trabajo 353 sentencias judiciales, encontrando que el 63.6% de ellas estaban sesgadas por un efecto de anclaje en la petición que previamente había realizado la fiscalía o, en el caso de las sentencias de apelación, en la decisión judicial previa. Lo llamativo del resultado es que muy probablemente los jueces no son conscientes de ellos, como ocurre habitualmente cuando se utilizan heurísticos en la toma de decisiones.

Sin embargo ninguna de éstas profesiones, en cuyas decisiones depende a menudo nuestro futuro (nuestros ingresos, libertad, oportunidades o salud), admite que éstas puedan verse afectadas por nada que no sea su intachable conocimiento y competencia profesional.Los últimos en hacerlo han sido los jueces, indignados porque se cuestione los exclusivos fundamentos jurídicos de sus decisiones.

En España el 54,2% de los jueces y magistrados en activo se encuentran afiliados aalguna asociación. De ellos casi la mitad pertenecen a la Asociación Profesional de la Magistratura (APM), que cuenta con 1.305 jueces afiliados por 529 de Jueces para la Democracia. La APM (de la que fue presidente por cierto el juez Llarena) ha mantenido tradicionalmente posturas políticas profundamente conservadoras, a menudo más aún que el propio partido de gobierno. Pensar que sus creencias religiosas, sociales o políticas no influyen en sus decisiones es ignorar la diversidad de factores que influyen en la decisión humana.

Ya comentamos en su momento el sesgo notable hacia las clases sociales más ricas de los aspirantes a estudiar medicina en Reino Unido, aspecto que sin duda la sensibilidad hacia la equidad de un sistema sanitario. Aunque no existan estudios en España, hay argumentos que permiten intuir que es mayoritaria la presencia en la magistratura de personas de clases altas, a lo que contribuye un proceso de acceso propio del siglo XIX, basado en la memorización de textos y su repetición automática ante un preparador. Y aunque la presencia de las mujeres vaya siendo progresivamente mayoritaria, los órganos de poder siguen copados por hombres. Ejemplo de ello es que, incluso en la situación de amplia alarma social generada por la llamada sentencia de La Manada, la comisión inicialmente encargada de revisar la tipificación en el Código Penal de los delitos de agresión sexual y abuso estaba formada exclusivamente por hombres.

Independientemente de la interpretación de los hechos y los fundamentos legales que se realicen, defender la absolución de la conducta del abyecto grupo humano que perpetró los hechos, sólo puede realizarse aceptando la consideración de la mujer como un objeto: tuvo la consideración de objeto (indeterminado entonces) en los planes previos al suceso, durante la realización del mismo, en la celebración del resultado o en los comentarios de sus compañeros envidiosos de la hazaña. Un objeto que, salvo en el caso de resistencia encarnizada,se entiende que está a disposición de cualquiera que pretenda perseguirlo, acosarlo, usarlo, robarlo u abandonarlo, continuando en la diversión como si simplemente se hubiese consumido un bolsa de patatas más, dejando tirado el envoltorio.

Sin esa consideración de la mujer como un potencial objeto no es posible resolver que aquellos sujetos pueden ser absueltos, puesto que esa absolución supone la aceptación de que su conducta no merece sanción alguna.

Sin duda alguna los señores magistrados utilizan su experiencia y conocimiento jurídico para tomar decisiones. Pero pensar que éstas no están condicionadas en gran medida por sus prejuicios, estereotipos y creencias es cuestionar el propio funcionamiento del cerebro humano.

De la misma forma que un estudiante merece ser protegido del prejuicio de su profesor, y un paciente del de su médico, los ciudadanos y en especial, las ciudadanas, merecen ser protegidos del prejuicio de las personas que les juzgan.