Los médicos no se preocuparán por los pacientes si el sistema no se preocupa por ellos

¿Cómo vamos a preocuparnos  por los pacientes si nadie se preocupa por nosotros?

Chuck. En la Casa de Dios de Samuel Shem

El Ministerio de Sanidad español parece haber encontrado la solución a los problemas de la Atención primaria: reducir los cupos de pacientes por médicos de forma que en el caso de los médicos de familia no supere los 1500 y en el caso de los pediatras el de 1000. Medida novedosa que probablemente satisfaga a sociedades científicas y sindicatos innovadores pero que , en mi modesta opinión, se queda corta: ¿por qué no 700 pacientes por médico? O incluso siguiendo la moda de los restaurantes japoneses que solo atienden a una mesa, ¿por qué no un paciente por médico?

El problema no sólo está en que cuanto menos cupo de pacientes se tenga, menos posibilidades de atender el número suficiente de casos al año como para mantener la competencia, sino que vuelve a dar una solución sencilla, manida, previsible y demagógica ante un problema mucho más complejo.

En un estudio muy reciente realizado por el grupo de Jeremy Dale in Essex y publicado en BMJ Open, casi la mitad de los médicos generales ingleses (48,5%) estaban planteándose dejar la profesión en los próximos dos años, lo que supone un incremento del 13% sobre la anterior encuesta realizada en 2017. Casi dos tercios (59,4%) afirmaban que su moral se había reducido significativamente en los dos últimos años. La principal causa de la baja moral y los deseos de huir es la sobrecarga de trabajo (tanto en intensidad como en volumen de trabajo), seguida de la pérdida continuada de tiempo en tareas poco importantes, la falta de tiempo para atender pacientes, el trabajo a lo largo de los 7 días de la semana, la reducida satisfacción con el trabajo o la poca flexibilidad horaria. Los entrevistados consideran que se precisa más inversión, más médicos, mayor educación de la población y ampliación del personal de apoyo para poder revertir la tendencia. No reducir los cupos.

Caroline Elton, en la revista madre (BMJ) publicaba esta semana otro interesante ensayo sobre el “burnout” de los médicos en Inglaterra en lo que proponía era un replanteamiento RADICAL; no paños calientes y medidas como las de siempre. Elton atiende en su consulta a médicos generales sobrepasados, amargados, abrasados, que se plantean dejar la profesión. La razón principal es sentirse maltratados y exprimidos por el sistema.

Una de las claves que describe Elton es la hipócrita afirmación de que el sistema está centrado en el paciente ( o la persona) cuando el clásico planteamiento de Balint hace décadas que fue abandonado por modelos más “innovadores”  ( llenos de Da Vincis y células madre); sólo queda de aquello el título de lo que él formuló, como el letrero en las peluquerías de los pueblos abandonados.

En su ensayo Elton hace una inteligente analogía entre la relación entre pacientes y profesionales con la existente entre los lactantes y sus madres, siguiendo los imprescindibles trabajos de Donald Winnicott. Éste había establecido el paralelismo entre los sentimientos ocasionales de odio de las madres hacia sus hijos, con los de el psicoanalista hacia sus pacientes. Habitualmente los médicos no hablamos de los sentimientos de resentimiento, odio, o asco que nos generan los pacientes, pero no sólo existe sino que muy probablemente pueda tener rasgos en común con el odio momentáneo hacia los recién nacidos por parte de sus madres o del psicoterapeuta hacia sus pacientes.

No hay solución fácil para la quemazón de los profesionales. En ese sentido Elton considera que las medidas integrales para el control de las infecciones quizá podrían inspirar las dirigidas a mejorar el bienestar de los profesionales: de nada sirve colocar un póster en la sala del curas, sino que se precisa actuar a nivel individual, de equipo, de centro o de sociedad. Shanafelt, de Stanford identifica al menos siete ámbitos de actuación en el burnout que debería abordar toda organización que pretenda mejorar el problema: la propia sobrecarga, la eficiencia en el trabajo, la flexibilidad y el control sobre el propio trabajo, la cultura y los valores, la integración de la vida personal y profesional, la construcción de comunidad en el lugar de trabajo y el significado de lo que se hace.

Como decía Chuck en La Casa de Dios si no hay preocupación por los que tienden pacientes éstos difícilmente se preocuparán por ellos. No es un problema menor. La revisión sistemática con metanálisis de Panagioti et al demuestra que el burnout se asocia a un incremento del riesgo de incidentes de seguridad del paciente, a una deficiente calidad de la atención y a una reducida satisfacción del paciente.

Un problema grave y complejo que no se soluciona bajando cupos, señora Ministra.

(Imagen: normas de la Casa de Dios)

La excepción española

¿Subiría a un avión sabiendo que el comandante y el segundo no han recibido ningún curso de actualización desde que obtuvieron la licencia?

El transporte aéreo es uno de los medios de locomoción más seguros del mundo a pesar del volumen descomunal de desplazamientos que se realizan diariamente. Las razones de ello son tan diversas como la cadena de incidentes que deben alinearse para producir un accidente aéreo, como tan gráficamente expuso Reason. Pero junto a la mejora de la seguridad de las aeronaves, los sistemas de alerta, la sistematización de procedimientos , el diseño de alternativas ante cualquier tipo de fallo en el funcionamiento o la mejora del control aéreo, sin duda la gestión del recurso humano, el último decisor ante una emergencia, es clave.

Un piloto no sólo debe realizar de forma regular actividades formativas de actualización de conocimiento y habilidades, sino que periódicamente debe realizar “cursos de refresco” para mantener actualizado su conocimiento ante cualquier eventualidad que pueda producirse en vuelo en la aeronave que pilota, aunque lleve años pilotando la misma.

El ejercicio de la medicina tiene una diferencia radical con respecto a pilotar aviones: la suerte del médico no está nunca ligada a la de sus pacientes, lo que si ocurre entre pilotos y pasaje. Quizá por ello él es el primer interesado o interesada en estar adecuadamente preparado, en conocer con todo detalle cada aspecto de su funcionamiento, en haber ensayado una y mil veces la actuación ante una incidencia.

A diferencia de la aviación, un médico español no está obligado a mantenerse actualizado, a pasar ningún tipo de control sobre sus conocimientos y habilidades desde que obtiene su título de licenciado en medicina y cirugía. Algunos lo hacen, otros no.Con mucho esfuerzo la aplicación del sistema MIR consiguió un hito admirable: que para ejercer una determinada especialidad hubiera que haber alcanzado el título de especialista en la misma. Parece algo de Pero Grullo pero desde el franquismo y durante muchos años la profesión pudo realizar cualquier tipo de actividad médica con el simple título de licenciado.

A diferencia del transporte aéreo, donde al cambiar de aeronave un profesional debe realizar un curso específico para poder trabajar, en el sistema sanitario público del que tanto presumimos es posible que un profesional de enfermería comience a trabajar en Atención Primaria sin recibir ninguna formación específica: ya se sabe que en AP trabaja cualquiera. De la misma forma un especialista en pediatría que lleve toda su vida trabajando en hospital puede trabajar en Primaria sin curso de refresco alguno: no hace falta. Trabajar en urgencia solo precisa de la titulación en alguna especialidad; la antigüedad en el sistema, la demanda de profesionales y lo atractivo de la plaza es la que determinará que una vacante se ocupe, no la adecuación al puesto.

Ningún país desarrollado realmente permite que un profesional en quien se delega algo tan importante como la atención a personas enfermas no deba someterse periódicamente a una valoración de sus conocimientos, sus habilidades y sus actitudes para realizar adecuadamente su trabajo. Como comentábamos en el trabajo de Glonti et al, tanto Reino Unido como Alemania, dos países con sistemas sanitarios muy diferentes, exigen a sus profesionales revalidar su capacidad para el ejercicio profesional; incluso en un sistema de provisión como el alemán, donde la mayor parte de la provisión es privada, un médico general puede ver reducidos sus ingresos si no acredita haber realizado actividades de formación continuada teóricas y prácticas en los últimos cinco años, e incluso perder la licencia para poder ejercer.

Al igual que ocurre con tantas otras miserias que se arrastran siglo tan siglo, en España hay situaciones que nunca tendrán arreglo: de la misma forma que no es posible (40 años después del inicio de la reforma en AP) que existan departamentos de Atención Primaria o medicina de familia, seguiremos sin garantizar a la población que los profesionales que les atienden se encuentran adecuadamente actualizados. Nadie tiene interés en cambiar el status quo: ni la administración (que mientras los barómetros de satisfacción sean aceptables, para qué cambiar nada) , ni los profesionales (para las que el error propio no existe), ni mucho menos para sus representantes sindicales o profesionales, incapaces de establecer un sistema de recertificación en 40 años.

Pero puesto que el resto de los países sí los tienen, cabría preguntarse si algún tipo de dios magnánimo nos ha otorgado la capacidad de que carece el resto del mundo: la de mantenernos permanentemente actualizado por abducción celestial.

La guerra latente: Caso número 5: La devaluación del factor humano

Cada año, quedo con cinco de esos amigos que conocí cuando aún no tenía casi ni conciencia, para rastrear las tiendas de discos de mi ciudad en busca de tesoros. Solo uno de ellos es médico: sin darnos casi cuenta hemos pasado de celebrar el primer trabajo, a escuchar que alguno de ellos recibirá con seguridad la jubilación anticipada.

En todos los casos la situación es la misma: ya sean ingenieros, consultores, pilotos o informáticos son ya demasiado viejos y caros para seguir interesando a sus empresas. En todos los casos se busca que acepten un ERE, jubilación anticipada o despido improcedente (los nombres varían para denominar la misma abyección) a cambio de un cierto dinero con el que arrastrarse hasta la edad oficial de jubilación. La razón no es que sean viejos, resabiados o simplemente pesados; es que de esa forma, en todas esas empresas, podrán sustituirles por jóvenes dispuestos a trabajar el doble por la mitad del sueldo.

El “doble” significa renunciar al horario estipulado, no tener hora de entrada ni salida, abdicar de los fines de semana, estar conectado las 24 horas del día a un teléfono de última generación. “La mitad de sueldo” es literal en muchos de los casos.

Una primera justificación sería que donde antes existía un trabajo aparecerían dos, repartiendo un único salario en dos más modestos. Sin embargo esto casi nunca se cumple.

Otra segunda justificación es la de que es imprescindible la moderación salarial para la buena marcha de la economía. Sin embargo los salarios de los altos directivos no paran de crecer cada año, y la brecha entre los más ricos y los más pobres es mayor que en toda la historia.

La última explicación vendría de la mano de la tecnología y la condición de innecesarios de muchos de los puestos de trabajo, sustituidos cada vez más por engendros e ingenios mecánicos. Pero sin embargo la depreciación de los trabajadores afecta también a empresas y sectores en los que , de momento, se sigue necesitando el trabajo humano, el conocimiento e inteligencia humana, desde pilotos a profesionales de la medicina y la enfermería.

El ganado humano, cada vez más parecido al ovino, bala resignado mientras sigue con adicción la última serie de Netflix.

En sanidad es donde la estratagema parece más astuta: hasta gobiernos claramente comprometidos en la destrucción del sector público y la demolición del estado de bienestar, como son los de Ciudadanos y el Partido Popular, prometen Ofertas Públicas de Empleo, mantra también prometido por gobiernos socialistas o nacionalistas. ¿De qué nos quejamos?

Su sensibilidad, su gran esfuerzo presupuestario, ya sea en Madrid, La Rioja o Andalucía permitirá dar pan de forma regular a tanto desagradecido que muerde la mano que le da limosna en forma de contrato eventual abusivo.

Sin embargo la dádiva tiene trampa: desde la anunciación de una OPE hasta que se publica pasan (en el mejor de los casos) meses; desde que se publica hasta que se realiza el examen años; desde que se realiza el examen hasta que toman posesión aún más años. Durante todo ese tiempo seguirán todos esos aspirantes en la misma situación de precariedad,explotación y angustia sobre su futuro. Y cuando acaben por tomar posesión (si es que no se aburren o mueren antes), buena parte de sus compañeros, aquellos que se convirtieron en titulares o propietarios  hace ya muchos años, se habrán jubilado dejando una situación de provisionalidad todavía mayor. En este lento, burocrático y perfectamente orquestado proceso no solo seguirán sin cubrirse los puestos de trabajo que la crisis se llevó, sino que muy probablemente se seguirán destruyendo plazas o sustituyendo las estables por otras precarias. Ya avisaron McKee y Stuckler en el BMJ en su visionario artículo sobre el asalto al universalismo: para hacerlo bien hay que hacerlo sin que parezca que lo estás haciendo.

La situación en Madrid que denunciaba AMYTS pone de manifiesto que las OPEs en marcha apenas producirán cambios en la situación de eventualidad actual. En Andalucía la ya famosa tasa de reposición del gobierno Rajoy ha servido de perfecta coartada para recortar lo público, empezando lógicamente por lo menos importante, lo que atrae menos votos, la Atención Primaria.

La buena noticia es que el año 2017 acaba. La mala es que empieza 2018. Y dado el rumiante silencio de los corderos no parece que vaya a ser mejor. Feliz Año.

La guerra latente: Caso número 2: el "ex" Doctor Adam Key

Uno de los libros del año en Inglaterra es This is going to hurt you (Esto te va a doler) de Adam Key, en el que transcribe su diario desde que comienza su residencia en Obstetricia y Ginecología hasta que abandona la profesión cinco años después. Aparece en la lista de los libros más vendidos, se publicita en las paredes del metro y se analiza en las páginas de todos los periódicos

Por los comentarios publicitarios parecería que estamos ante otro libro de chascarrillos de residencia, resultado de las mil y una anécdotas que todos hemos vivido en ese periodo imposible de olvidar: “observo que cada paciente en la sala tiene una frecuencia cardiaca de 60 por lo que subrepticiamente compruebo la técnica de medida del auxiliar: detecta el pulso del paciente, mira su reloj y de forma meticulosa cuenta el número de segundos que hay en un minuto”. Hay mucho de eso en el libro, desde la inagotable imaginación de la humanidad para introducirse objetos por cada orificio de su cuerpo (ncluido el huevo Kindle), a los inauditos síntomas de algunos pacientes (“mejora en la audición y el dolor de brazo mientras se orina”).

Pero conforme se avanza, el libro comienza a volverse cada vez más oscuro. No hay aspecto del entorno sanitario que no sea puesto en evidencia con la precisión de un relojero: empezando por el acceso a la carrera ( “ en la que para ser médico/a uno debería ser miembro de la selección de algún deporte, coordinador de programas de refugiados y cerebro matemático a la vez), siguiendo por el vergonzoso abandono de los pacientes por parte de los adjuntos en cuanto llega la noche (muy ilustrativa esa aparición en la medianoche del jefe de guardia por la urgencia rodeado de cámaras de televisión diciendo al pobre residente que le llame ante cualquier duda, pero dándole la orden de que no lo haga bajo ningún concepto en cuanto se apaga la cámara), y acabando con el silencio hipócrita de administraciones y organismos profesionales ante la ausencia de garantía en la actualización ( “ un médico puede recorrer el tiempo entre su graduación y su jubilación sin nadie compruebe si sabe cómo se pone una inyección”), la inmensa burocracia, o la ridiculez del lenguaje “políticamente correcto” ( como cuando le recriminan por llamar a alguien paciente en lugar de cliente, a lo que un compañero suyo responde: “estupendo, como en el negocio de la prostitución”).

Key denuncia de forma corrosiva “el fuego generalizado de los políticos sobre los profesionales sanitarios”, reflejando un NHS destrozado por políticas de acoso y derribo sistemático en la última década: desde las condiciones de las infraestructuras ( como cuando refleja la opinión de una persona sin hogar, que prefiere estar fuera que dentro del hospital de la suciedad que tiene), a las de los trabajadores (sueldos más bajos que los supervisores de McDonald, colapso regular de las consultas, continua reducción de personal acumulando el trabajo en los que quedan, renuncia frecuente a la vida personal para mantener las obligaciones profesionales); un clima general que acaba generando una continua sensación de estar poniendo en peligro permanentemente la vida de la gente, el riesgo inminente de catástrofe.

El Dr. Key vivió una de ellas: no fue ningún tipo de negligencia, fue simplemente la impotencia de poder atender adecuadamente a su paciente con el resultado final de que tanto ésta como su hijo fallecieron en el parto por una placenta previa: una circunstancia excepcional pero que, por desgracia, puede ocurrir. Adam Key colgó la bata, harto de un sistema que ni siquiera le permitió digerir la muerte de dos de sus pacientes en sus manos. Ahora escribe guiones televisivos. Echa en falta a los colegas, la gente y la sensación de llegar a casa sabiendo que lo que hacía era algo valioso; pero lo peor que puede ocurrirle es que su ordenador no funcione o que su comedia no tenga la cuota de pantalla prevista Su caso no es una excepción: ya señalamos aquí que el 45,5% de médicos británicos que abandonaron la profesión tenían menos de 50 años.

Es importante que un libro semejante pueda ser leído por la población y ocupar espacio en los medios de comunicación: porque la asistencia sanitaria es todo menos un trabajo fácil, en el que cada día está en juego la vida de innumerables personas, y que, por el contrario, está sometida a un menosprecio y maltrato brutal por parte de los responsables de facilitar ese trabajo, tan complejo, en unas condiciones mínimamente dignas.

El ex Doctor Key acaba su libro con una carta abierta al Ministro de Salud Británico, Jeremy Hunt, que transcribo a continuación:

“ Sr. Ministro de salud: Roger Fisher fue un profesor de derecho en laa Universidad de Harvard que sugirió en 1981 que debería implantarse los códigos nucleares americanos en el corazón de un voluntario. Si en algún momento el Presidente quería presionar el botón rojo y matar a cientos de miles de personas inocentes, primero tendría que coger un cuchillo de carnicero y abrir el pecho del voluntario por sí mismo; así quizá se daría cuenta de primera mano lo que significa matar y comprender las consecuencias de sus acciones. Posiblemente el Presidente nunca apretaría el botón si tuviera que hacer algo así.

De forma similar usted y todas las personas que le sustituyan deberían hacer algunas guardias junto a los residentes y los médicos más jóvenes. No haciendo las cosas que hacen habitualmente, donde un Director Gerente le muestre la nueva sala que parece una estación espacial. No: realizar por ejemplo un tratamiento paliativo a un paciente terminal, cuidar a una víctima de un traumatismo grave después de la amputación de una de sus piernas; ayudar en el parto de un niño muerto. Porque reto a cualquier ser humano, incluso a usted, a conocer lo que el trabajo realmente implica y como cuestiona la motivación de cualquier médico.

Si econociera todo ello, entonces podría comenzar por aplaudir su trabajo, por estar orgulloso de ellos, por mostrarse humilde ante ellos, estando eternamente agradecido por todo lo que hacen.

La forma en que ustedes tratan a los médicos jóvenes no funciona. Le sugiero encarecidamente que busque una segunda opinión”

Key define como guerra la estrategia que sigue su gobierno en los últimos años. Una guerra latente. Al menos en algunos lugares se están dando cuenta de ello