La crisis de la medicina general/ de familia en Europa: un fenómeno global, con agravantes locales

 

 Hace poco más de un mes se publicó uno de los trabajos más relevantes de los últimos años en Lancet Primary Care, del que eran autores tres españoles: dos médicos de familia: Tomás Zapata (de la Oficina Regional de OMS Europa) y Sara Ares ( del centro de salud Federica Monteseny de Madrid) y una enfermera, Alba Llop ( también de OMS Europa),  junto a Giuliano Russo ( economista de la Queen Mary University of London), Sulakshana Nandi y el omnipresente Martin McKee ( de la London  School of Hygiene and Tropical Medicine).

En dicho trabajo analizan la situación de la medicina general /de familia en 43 de los 53 países de la Unión Europea a través de información procedente de OMS, OCDE y Eurostat, además de una revisión rápida de las iniciativas de los diferentes países dirigidos a mejorar la situación de la medicina general/ de familia (MG/MF) en dichos países.

El punto de partida es confirmar la situación de crisis generalizada que atraviesa la MG/MF en toda Europa ( por extensión podríamos decir que el problema no es europeo, sino mundial, pero nos centraremos en esta ocasión en la situación europea). Poco después de la publicación del trabajo, Russo Nandi y McKee ( no extrañamente los autores del trabajo no españoles) fueron entrevistados en el podcast de la sección “En conversación con The Lancet  Primary Care…” de la misma revista, por Lauren Soutwell, y todos coincidieron en que la crisis es sumamente compleja, dependiente de múltiples factores, con características comunes pero a la vez muy dependientes de cada contexto.

Las consecuencias que esta crisis está teniendo ya en las sociedades occidentales ( por centrarnos en ellas en ese caso) son enormes y, sin embargo, no reciben la atención que precisan por los gobiernos de turno.

Cada vez más los ciudadanos de zonas aisladas o remotas, o bien especialmente conflictivas y violentas se ven privadas de un médico que pueda atender sus problemas que, además cada vez más tienen un componente crónico que requiere atención continuada a lo largo del tiempo. Las alternativas que tienen son escasas y siempre dolorosas: desplazarse kilómetros para ser atendidos, o al final abandonar el territorio en busca de lugares donde sea más accesible la atención, con el abandono de extensiones crecientes de los territorios, con amplias repercusiones en la economía, la vertebración social y el medio ambiente.

Cada vez más son los médicos que abandonan la profesión antes de llegar a su jubilación, como ya hemos señalado muchas veces en este blog ( en el informe de la Commonwealth Fund del año pasado en todos los países más de un tercio de los mayores de 55 años pensaban abandonar la profesión en los próximos tres años), o que renuncian a trabajar a tiempo completo de lo insufrible que supone su carga de trabajo.

Cada vez más son los estudiantes de medicina que huyen de la atención primaria como de la peste, que se mofan de los que eligen las especialidades de medicina familiar y comunidad pudiendo elegir otra, que renuncian a la especialidad al poco tiempo de iniciarla.

Cada vez son más los especialistas en dicha especialidad que renuncian a trabajar en ella ante la explotación manifiesta de los servicios de salud, las salvajes condiciones laborales , el caprichoso maltrato en la convocatoria de procesos de selección…

La consecuencia de todo ello no es buena para nadie: las urgencias se saturan cada vez más , al ser el único medio de solucionar los problemas de salud dada la imparable demora y lista de espera en ser atendido en Atención Primaria. Las aseguradoras privadas aumentan sus asegurados y pólizas ante la demanda creciente de sus servicios dado el colapso de lo público. De hecho, el sector privado comienza a incrementar su oferta de médicos de familia/generales en muchos países ante las condiciones de trabajo que ofrece el sector público, como también se señala en el informe.

 Y sin embargo, como se pone de manifiesto en el estudio, los gobiernos apenas le dan a este problema la prioridad que merecen. La densidad de médicos generales/ de familia en la región europea fue menos del 10% en el periodo 2000-2023 mientras el aumento fue del 22% en el total de los médicos. De hecho, la ratio MG/población disminuyó a pesar del incremento de la demanda.

 Martin McKee en la entrevista del podcast de la revista pone un ejemplo interesante del problema: ante un cubo que pierde agua por un agujero, la alternativa no es continuar echando agua sino reparar el agujero. La primera medida a tomar de las múltiples que aporta el artículo debería ser mejorar las condiciones de trabajo para evitar que los que hay huyan, y el trabajo comience a ser suficientemente atractivo para atraer al menos la curiosidad de los más jóvenes.

Y dos son los responsables directos de que esto ocurra o no ocurra, que elegantemente son resumidos en el artículo como  intervenciones en la oferta y la demanda. El primero es la universidad. Ya sabemos que la universidad española no es ningún ejemplo de calidad ( basta consultar los habituales rankings mundiales) , ni mucho menos de actualización ( no hay más que revisar sus diseños curriculares, más propios de finales del siglo XIX que de comienzos del XXI), pero las más que imprescindibles recomendaciones del trabajo me temo que son muy  poco factibles en España: convertir a la Atención Primaria/Medicina de familia en contenido obligatorio del programa de medicina, generalizar la existencia de departamentos de medicina de familia con médicos de familia al frente (y no protegidos de las dinastías de cátedros endogámicos), o garantizar la rotación longitudinal a lo largo de todos los cursos en la comunidad y la Atención Primaria parecen tan de ciencia ficción, como llegar a Saturno.

El segundo responsable son los respectivos servicios de salud y responsables ministeriales. Y ya conocemos, al menos en España, el desmedido interés que por la Atención Primaria que siempre han tenido. De su imaginación sólo sale algo  cuando se ven presionados, la encomienda de le enésima estrategia para la APS en el siglo XXI ( o XXII), o la promesa de ampliar las plazas MIR cuando lleguen al gobierno. Y mientras tanto, en sus feudos respectivos , siguen convocando oposiciones al albur de sus necesidades electorales, ofreciendo contratos miserables, manteniendo presiones asistenciales imposibles de atender o, generando rebosaderos de tarde haciendo creer que limitar el número de citas en la mañana resuelve algo.

La crisis precisa de medidas integrales en el ciclo de vida de un MF/MG: que impacten en su formación como médicos y especialistas, en su incorporación al mercado de trabajo, en su mantenimiento en el mismo y en su salida al final de su carrera profesional. Comenzando por ofrecer no solo contratos indefinidos para mantener la longitudinalidad, sino salarios desproporcionadamente mayores que en hospitales y en especial si se mantienen en el mismo lugar de trabajo. O beneficios no económicos ( casa, oportunidades educativas y de conciliación) para los que trabajan en medio rural. Siguiendo por infraestructuras atractivas, mantenidas y amigables, con carga asistencial razonable, con burocracia limitada y distribución del trabajo entre profesionales ( que no pseudo-médicos). Con aumento sideral de la autonomía en la organización del trabajo, dejando de ser piezas de la cadena de montaje del proceso asistencial. Y finalizando con la existencia de una carrera profesional en Atención Primaria adaptada a los tiempos, flexible, que permita compatibilizar actividades asistenciales con las de formación e investigación, adaptable a las necesidades personales y que conforme se cumplan años permitan reducir la carga asistencial y aumentar las de asesoría y mentoría.

Lo describe magníficamente el artículo. ¿Posible?  En otros países quizá sí. En España casi imposible. No solo porque no interesa a ningún político el problema de la Atención Primaria, sino porque medidas de ese tipo no son compatibles con esa “reforma de la Atención Primaria”, una de las mejores del mundo, a la que tanto se agarran los nostálgicos de los 80

El "milagro español"

 

 Nota: este post va destinado fundamentalmente a los lectores de fuera de España para que conozcan una de las razones del milagro español en materia de servicios sanitarios

“Como el año en esta tierra fuese estéril de pan, acordaron el Ayuntamiento que todos los pobres extranjeros se fuesen de la ciudad, con pregón que el que de allí adelante topasen fuese punido con azotes. Y así, ejecutando la ley, desde a cuatro días que el pregón se dio, vi llevar una procesión de pobres azotando por las cuatro calles”.

Anónimo. El Lazarillo de Tormes.1554

El Retorno de la inversión (Return to Investment) es el rendimiento que obtiene una organización por la inversión realizada ante una determinada intervención. Nunca se ha realizado algo semejante respecto a una de las mayores inversiones que realiza el estado español en materia sanitaria: el proceso de formación de especialistas llamado habitualmente sistema MIR: de médico, interno ( algo que ya no tiene mucho sentido) y residente. Se desconoce porque no se sabe de forma fiable cual es el destino y la contribución a la citada inversión de los diferentes especialistas que acaban cada año su formación. A diferencia de muchos otros países donde la especialización implica la necesidad de pagarse su especialidad al futuro especialista en las diferentes universidades de su país, en España el residente recibe una retribución del estado durante su periodo formativo que, obviamente, siempre parece insuficiente al residente de turno. El argumento habitualmente empleado es que parte de la retribución se hace en especie, es decir en recibir una formación por la que no se paga, pero que evidentemente cuesta. Al Estado, sin embargo, le preocupa muy poco que es lo que haga luego el especialista con esa formación en la que tanto invirtió: de hecho, muchos de esos futuros especialistas son extranjeros y acaban regresando a su país de origen con la especialización realizada, siendo éstos los que se benefician de la inversión que realizó el estado español. Un ejemplo de generosidad inusual en el mundo occidental, pero que al estado nunca le preocupó ni tampoco rentabilizó, puesto que la razón última de la inversión no es otra que la de disponer de mano de obra barata para realizar la mayor parte del trabajo asistencial en el sistema sanitario público, en definitiva “petróleo barato” en la terminología de Juan Simó. No nos engañemos, el sistema sanitario español se ha mantenido y presenta tan buenos resultados de supuesta eficiencia porque es sostenido mayoritariamente por el trabajo de dichos residentes. La prueba está en el pavor que genera una huelga total de residentes entre adjuntos y gestores, algo que no debería implicar repercusión alguna en los servicios de salud puesto que no dejan de ser profesionales que se están formando. Como contraprestación a dicha explotación ( que se mantiene desde el inicio del sistema MIR), mientras la exigencia es elevada para la superación del examen MIR (bien es cierto que de forma decreciente), dicho nivel de exigencia deja de existir en el momento que se ingresa al sistema. Los exámenes de los conocimientos y habilidades adquiridas durante la especialización carecen de la rigurosidad de otros países en donde un residente debe estar regularmente sometido a exámenes y pruebas de demostración de competencias. La picaresca del Lazarillo sigue vigente en nuestra dotación genética: yo no te exijo lo que debo y tu no me exiges el sueldo que debería pagarte.

El juego del ratón y el gato se replica de nuevo cuando llega la hora de trabajar con especialistas una vez acabado su periodo de especialización. El estado, en todos y cada uno de sus 17 servicios de salud y dos ciudades autónomas lleva décadas controlando el mercado público de trabajo mediante el uso torticero de su oferta de trabajo: en teoría la fórmula consiste en realizar “oposiciones” a plazas en “propiedad” (titulares en lenguaje políticamente correcto), pero que se convocan , gestionan y controlan de forma arbitraria, generalmente de acuerdo a los intereses electorales del gobierno de turno, sea cual sea su color político. De forma que permiten un enorme margen de maniobra para mantener de nuevo el sistema con contratos precarios, a menudo miserables, y casi siempre sometidos al buen comportamiento del contratado: por ejemplo, contratos de especialidad que se renuevan mes a mes ( impidiendo al médico simplemente solicitar el crédito para una vivienda) o castigando al último lugar de la bolsa de trabajo (buen término, propio de asaltadores de diligencias),  en caso de no aceptar esa “oferta-que-no-puedes-rechazar” (en la mejor lógica de El Padrino).

Mantenida esta situación durante años, los servicios de salud españoles vienen observando, muy alarmados, que una proporción cada vez mayor de los que deberían cubrir las vacantes optan por no hacerlo, algunos (pocos) emigrando a otros países (lo que para cualquier empresa sería un despilfarro), y otros tantos quedándose en el país para buscarse la vida en trabajos algo menos precarios.

El año 2025 se homologaron 30.303 títulos de Medicina, proceso diferente de la regularización extraordinaria del gobierno que entró en vigor el 16 de abril de este año, pero que muy probablemente supondrá la homologación de un número menos de nuevas homologaciones. ¿Qué consecuencias tendrán en las próximas convocatorias del examen MIR, ya suficientemente devaluado? ¿Volveremos a los años 80 de 30.000 candidatos para 1000 plazas? Muy probablemente, pero es un daño colateral que a nadie parece importar.

La homologación de especialidades es típica también de las andanzas de Rinconete y Cortadillo: se basa exclusivamente en una homologación burocrática, limitada a cotejar papeles, bajo la escrutadora mirada de funcionarios públicos escasos, que además cumplen escrupulosamente con su derecho a desayunos laxos, con lo que el proceso se eterniza durante años en que el candidato espera pacientemente a que el funcionario(a) decida: lo que se obtiene al final, en el mejor de los casos,  es una supuesta comprobación de la similitud de los registros curriculares, en modo alguno una valoración de si la persona es o no competente en la supuesta especialización que se le evalúa.

La siempre bienintencionada Maldita.es en su noble afán de luchar contra la desinformación, insiste en que “la homologación de los títulos de Medicina no supone automáticamente el derecho a ejercer la profesión en la sanidad pública, sino que debe disponerse también del MIR (especialización como médico interno residente) o de una especialización en origen homologada por el Ministerio de Sanidad, aunque sí se han dado casos en algunas comunidades autónomas”. Se han dado casos…sí, es cierto, miles de casos. Todos los servicios de salud recurren a ellos para cubrir plazas de especialistas. ¿Quién desinforma a quién?

Como es habitual, la situación afecta especialmente a Atención Primaria: el rechazo del “petróleo barato” a seguir siéndolo, lleva a todos los servicios de salud a contratar a profesionales homologados para trabajar de médicos de familia, para lo cual  solamente deberían trabajar especialistas en medicina de familia y comunidad desde el año 1995. La devaluación que está generando esto en esta especialidad lleva incluso a estudiantes de medicina españoles ( de esos protegido por la futura “prioridad nacional”) a prescindir de preparar el MIR, para directamente acceder a una plaza de médico de familia: más sueldo, menos trámites. La sociedad española de medicina de familia y comunidad (semFYC) protesta. Pero ya se sabe lo que la tienen en cuenta. No es así en el resto de especialidades que controlan férreamente las plazas que se ofrecen y los procesos de homologación de especialidades en connivencia con el Ministerio de Sanidad, con el loable objetivo de defender el negocio de sus socios.

Dos ejemplos de ello: el primero, un profesor de una de las universidades de la Ivy League norteamericana. Quiere venirse a España ante la insoportable situación de su país. Es especialista en medicina interna. Allá es una especialidad de tres años, acá de cinco ( en su país no piensan que el tamaño importa tanto como en España, porque incluso el grado de medicina es de cuatro años frente a nuestro gran tamaño de seis). La funcionaria de turno lo rechaza automáticamente porque sólo revisa los años de especialidad. No sirve de nada su experiencia, sus méritos , su capacidad de innovación. La funcionaria lo tira a la papelera y baja a tomar café. La norma es la norma y ni pensar en someterle a una prueba de conocimientos , a una supervisión de su competencia clínica, a una comprobación real de si estaremos dejando escapar a un verdadero talento.

 Segundo ejemplo: especialista en neurología en Argentina que ha trabajado en Países Bajos y Reino Unido como tal. Solicita la especialidad en España: pasan los años y no le responde el Ministerio. Desesperada se presenta al MIR e inicia otra especialidad. Cuando la está terminando le responde el Ministerio negando la homologación porque “no realizó en esos años formación continuada en neurología al estar haciendo otra especialización”. Cuando en este país, con la connivencia de ministerios, partidos, sindicatos, colegios y sociedades científicas, se sigue permitiendo que tranquilamente uno pueda jubilarse uno sin haber leído un artículo desde que acabaste la especialidad. Al extranjero, en cambio, se le pide una formación continuada que no se pide al “español, muy español”. En Reino Unido, sin ir muy lejos periódicamente cada especialista debe pasar una recertificación que no es el habitual paripé al que aquí estamos acostumbrados. Requiere la retroalimentación sobra la práctica de colegas del centro, de pacientes, la evaluación de quejas y reclamaciones, el análisis de eventos significativos, las iniciativas de mejora de la calidad y , por supuesto, las actividades de formación continuada. Algo que en España no existe, ni existirá probablemente nunca.

Porque España es diferente. Quien lo probó, lo sabe. Otra muestra muestra del “milagro español” en materia de servicios sanitarios.

 

Recuperar el lenguaje indígena de la consulta frente a los colonizadores

Iona Heath publicó la semana pasada un ensayo en el BMJ sobre la importancia del lenguaje en el contexto de progresiva deshumanización del ejercicio de la medicina. El contenido del mismo se presentó por primera vez en la conferencia sobre Prevención del Sobrediagnóstico, celebrada en Oxford el 3 de septiembre de 2025.

Por su extraordinaria importancia e interés y con autorización se su autora se traduce a continuación: 

 

Combatiendo la biomedicalización destructiva del lenguaje clínico.

¿Preparados para el futuro?

Para la mayoría de los médicos, gran parte del plan decenal de Wes Streeting para el NHS en Inglaterra (Fit forthe future, Preparados para elel futuro"), está escrito en un lenguaje alienante, burocrático y tecnocrático que resulta ajeno.

El recuento de palabras en el informe de julio de 2025 es revelador: “genoma” (17), “genómica” (51), “digital” (122) e “IA” (107); frente a “continuidad” (4), “sufrimiento” (7),“consuelo” (1), “amabilidad” (0) y “solidaridad” (2). La victoriosa retórica del riesgo y la prevención supera con creces cualquier exploración del lenguaje de la enfermedad, del miedo y la esperanza, que es la realidad de la consulta. Y, a pesar del poder de las pruebas que respaldan la pirámide de experiencias adversas infantiles de Vincent Felitti,el recuento  de palabras para “pobreza” (9) y “violencia” (2) en el informe de Streeting es mínimo.

La apoteosis de este lenguaje tecnocrático llegó con la propuesta (que acaparó titulares), de someter a todos los recién nacidos en Inglaterra a la secuenciación genética. Trevor Sheldon y John Wright respondieron en el BMJ: “El cribado genético poblacional, con sus inherentes falsos positivos, falsos negativos y las consecuencias clínicas impredecibles de las mutaciones, tiene el potencial de generar una vida de ansiedad para los padres y sus hijos. Corremos el riesgo de convertir a las futuras generaciones en pacientes desde el momento de su nacimiento, con sobrediagnóstico y sobre-tratamiento... Si bien los políticos no pueden alterar nuestro código genético, sí pueden abordar las desigualdades sociales sistémicas”.

Como toda intervención impulsada únicamente por la teoría, la innovación técnica y las aspiraciones políticas, esta propuesta de cribado profundamente errónea se basa en la descontextualización e ignora por completo el poder del contexto socioeconómico en el que nace cada niño para determinar su salud futura. La persistente brecha en la esperanza de vida entre las personas más ricas y las más pobres no se explica por nuestros genes, sino por el contexto en el que se desarrolla nuestra vida.

Aprendiendo de la literatura de la colonización

El gran escritor keniata Ngũgĩ wa Thiong'o murió en mayo de 2025 a la edad de 87 años. Había vivido, analizado y escrito sobre la experiencia de la colonización. En su colección de ensayos de 1986 (Descolonizar la mente), exploró el extraordinario poder que las lenguas coloniales ejercen sobre los pueblos colonizados.􀀀 Su último libro (Descolonizar el lenguaje y otrasideas revolucionarias), explora la extensión con la que la colonización económica y política ha estado sustentada por la colonización del lenguaje. Probablemente la difícil situación de los trabajadores sanitarios del Reino Unido, que luchan por atender a los pacientes en la primera línea de la práctica clínica, puede entenderse como resultado (al menos en parte) de la colonización de la atención sanitaria y la práctica médica por parte del complejo médicoindustrial.

De hecho, Ngũgĩ podría haber utilizado el informe de Streeting, para ilustrar su argumento.Ngũgĩ señala que una de las armas de la colonización desde el asentamiento inglés en Irlanda en el siglo XVI ha sido la supresión y distorsión de las lenguas indígenas para reforzar las relaciones de poder desiguales y subyugar aún más a los pueblos colonizados. Por lo tanto, a efectos de este análisis, equipararé el lenguaje de los colonizadores con el lenguaje cada vez más burocrático y tecnocrático de la medicina científica, ¡tal y como ha sido claramente explotado en beneficio de los colonizadores; y equipararé el lenguaje de los pueblos colonizados con el lenguaje natural, casi indígena, que se comparte habitualmente en la intimidad del consultorio médico.

De lo práctico a lo abstracto,

Edmund Spenser, autor del poema épico La Reina de las Hadas, publicado en 1590, es reconocido como un gran poeta, pero también fue colonizador en Irlanda, y conocía el poder de las palabras. En 1596 escribió: “Siempre ha sido costumbre del conquistador despreciar la lengua del conquistado y obligarlo por todos los medios a aprender la suya”. Más de cuatro siglos después, esta afirmación encuentra eco en mi experiencia a lo largo de mi carrera médica. El lenguaje poético indígena de la atención médica estaba arraigado en el pragmatismo iterativo de la práctica clínica, con su énfasis en lo que el filósofo británico Stephen Toulmin describió como los “cuatro tipos diferentes de conocimiento práctico: el oral, el particular, lo local y lo oportuno".

Este lenguaje ha sido relegado y despreciado, permitiendo que la teoría domine la práctica en lugar de que la práctica la enriquezca. En la medicina del siglo XXI, el lenguaje de la conquista y la colonización ha proclamado sistemáticamente la preeminencia de lo universal, lo atemporal, lo abstracto y lo general, expresados preferiblemente con la seductora certeza de los números. Los números se han vuelto más importantes que las palabras, de modo que las pruebas biométricas, con conceptos totalmente arbitrarios de normalidad y anormalidad, han desplazado la escucha, la descripción y la ambigüedad de las palabras. Parece que hemos olvidado que, como dijo Toulmin, “necesitamos equilibrar la esperanza de certeza y claridad de la teoría con la imposibilidad de evitar la incertidumbre y la ambigüedad en la práctica.”. El lenguaje conquistador descuida aquellos aspectos vitales del cuidado que van más allá de las métricas. Ignora las advertencias de Aristóteles sobre la necesidad de ajustar nuestras expectativas a la naturaleza del caso y de evitar exigir tipos irrelevantes de “certeza” y “necesidad”.

El lenguaje colonizador rezuma certeza y necesidad. Nuestros pacientes han sido redefinidos como unidades de necesidad sanitaria, caracterizadas por esas cifras aberrantes, cuya corrección se monetiza fácilmente con el fin de extraer y maximizar beneficios.

Poesía y ciencia

En un ensayo escrito en la década de 1940, Aimé Césaire, el gran poeta francófono de Martinica, sostiene que "el conocimiento poético nace en el gran silencio del conocimiento científico". Césaire reconoce que hay  aspectos de la experiencia humana sobre los que el conocimiento científico no puede decirnos casi nada, incluidas esas experiencias de miedo y esperanza que son tan fundamentales para la atención sanitaria.

Desde perspectivas completamente distintas de la historia de la colonización, los poetas Césaire y Spenser comprenden el poder de las palabras: cómo las palabras moldean el pensamiento, y viceversa. En la consulta con pacientes reales, existe una brecha entre el conocimiento científico, expresado en gran medida en números, y el conocimiento poético, siempre expresado en palabras. El informe Fit for The Future ( Preparados para el futuro) sobre el Servicio Nacional de Salud (NHS) ilustra cómo el lenguaje conquistador de la biomedicina técnica ha minimizado deliberadamente la importancia del conocimiento poético. Las palabras se crean, adaptan y modifican dentro de redes continuas de relaciones humanas, y cuando las usamos subrayamos la importancia del contexto y las relaciones que mantienen unidos esos contextos individuales. Quizás por eso, las palabras pueden tener un poder inmenso. Ngũgĩ escribió que “el conquistador solo tiene que invertir en captar las mentes de la élite, que luego extenderá la sumisión al resto de la población. La élite se convierte en parte del ejército lingüístico del conquistador”. Me pregunto hasta qué punto la élite médica contemporánea ha colaborado en la conquista que describo, modificando su propio lenguaje, priorizando el tratamiento de los riesgos futuros sobre la atención de las personas que están enfermas ahora y permitiendo que la calidad de la atención se defina en términos de objetivos numéricos que casi siempre recompensan el aumento de las tasas de pruebas o prescripciones, lo que, a su vez, beneficia a las industrias de dispositivos médicos y medicamentos.

Ngũgĩ también escribió: “Si se destruye la lengua de un pueblo, se destruye el vocabulario con el que comprendían su entorno y, en consecuencia, todo el conocimiento y la información desarrollados en el curso de su interacción con ese entorno". Para mí, esto explica cuánto se ha visto perjudicada la consulta médica ordinaria por la pérdida del lenguaje poético habitual del cuidado y la atención. Parece describir lo que sucede cuando una consulta sale mal, dejando al paciente con la sensación de haber sido ignorado y al médico frustrado. Estamos perdiendo el lenguaje del cuidado que gira en torno a los cuatro tipos de conocimiento práctico de Toulmin, que también sustenta y fortalece las relaciones y, por lo tanto, permite que el lenguaje científico generalizador del tratamiento cumpla su función. El lenguaje del hogar y de la calle también debería ser el lenguaje de la consulta si se quiere lograr la profundidad necesaria para una comprensión mutua.

Deshumanización.

En su último libro, La muerte yel jardinero, publicado en 2025, el escritor búlgaro Georgi Gospodinov relata sus intentos de cuidar a su padre moribundo. Describe una consulta temprana en un hospital e ilustra el efecto alienante del lenguaje dominante. Escribe: “Cada descripción, incluso aquellas que solo describen la respiración normal o las membranas mucosas rosadas, te saca de la rutina de los vivos. El lenguaje se convierte en un consultorio. Y cuanto más detallada es la descripción, más marginada queda la persona. Ya no es una persona, sino un paciente. Aquí ya podemos ver la primera sustitución. La descripción objetiva de tu estado te convierte lentamente en un objeto. La primera autopsia, mientras aún estás vivo y sin anestesia, la realiza el lenguaje. Entra fríamente, mira alrededor, describe, fija cada detalle y lo hace visible. Excepto que mi padre ya no está aquí. Cada descripción médica, cada vez más detallada, conduce paradójicamente a la deshumanización”. Hasta su relativamente reciente corrupción sistemática por la búsqueda neoliberal de beneficios, la medicina científica había sido una fuerza para el bien, pero sus efectos beneficiosos pueden verse fácilmente socavados sin relaciones ni palabras. Los médicos jóvenes se enfrentan a problemas especiales porque no han vivido directamente los años de desgaste que nos han legado el estado actual de desnaturalización del lenguaje sanitario, por lo que se encuentran desorientados y confundidos al iniciar su práctica clínica. Se encuentran atrapados entre el lenguaje de los colonizadores y el lenguaje indígena del cuidado. Se espera que sigan el primero y se sienten juzgados por él, pero muy pronto descubren sus deficiencias. Intentan seguir directrices que ignoran las necesidades y aspiraciones expresadas por sus pacientes, y gran parte de lo que se les pide les parece inútil, si no directamente perjudicial. Nada parece encajar. Su propia experiencia clínica les enseña rápidamente que la práctica clínica va más allá de la ciencia biomédica, especialmente de la ciencia biomédica corrompida por los colonizadores. Su compromiso con la atención a los pacientes puede verse comprometido en un entorno laboral que parte de la premisa de que el cuerpo es una máquina, que la tecnología puede prevenir enfermedades e incluso la muerte, que siempre existe una respuesta correcta. Las prioridades sanitarias contemporáneas parecen no valorar las relaciones que resultan esenciales para poder generar la confianza necesaria para moderar los excesos de miedo y esperanza presentes en casi todas las consultas clínicas. Así como los pacientes se reducen a meras necesidades de atención médica, los profesionales son tratados como recursos sanitarios intercambiables. Se ha permitido, e incluso fomentado, que las relaciones a largo plazo entre médicos y pacientes, e incluso entre los distintos miembros de un equipo sanitario, se deterioren. Los médicos jóvenes se sienten traicionados, desamparados y temerosos.

Lo que denomino el lenguaje tradicional e indígena de la atención médica ha evolucionado, permaneciendo arraigado en los detalles, la incertidumbre y la sabiduría de la práctica clínica. El desajuste entre las necesidades del paciente y la carga que supone la atención preventiva conduce inevitablemente a un estrés ético. Esto es especialmente cierto cuando las métricas de calidad impuestas y otros incentivos —centrados principalmente en la prevención— prevalecen sobre las necesidades del paciente y penalizan económicamente a los médicos de cabecera por priorizar a los pacientes enfermos. El lenguaje colonizador exige una jornada laboral de 27 horas para los médicos de cabecera17pidiéndoles que realicen un trabajo imposible, y desmoralizando a toda una generación de profesionales de atención primaria. Como escribimos el año pasado mis colegas y yo en el BMJ, “Términos como «riesgo» y «prevención» son problemáticos: todos corremos cierto riesgo y, en última instancia, no podemos evitar la muerte. El resultado es una profesionalización y burocratización de las definiciones que resultan engañosas. ¿Acaso la mamografía «previene» el cáncer de mama cuando reduce el daño a una o dos personas de cada 1000 al cabo de 10 años? ¿Acaso la reducción de la presión arterial sistólica de 160 mm Hg «previene» las enfermedades cardiovasculares cuando menos de una persona de cada 50 se beneficia en tres años? “.

La joven psiquiatra y académica noruega Caroline Engen ha escrito con elocuencia sobre la difícil situación de su generación, atrapada entre los dos lenguajes contrapuestos que he intentado describir¹⁸:”…los médicos se enfrentan a la imposibilidad de estar a la altura de los estándares epistémicos y morales, así como de las responsabilidades profesionales arraigadas en un contexto social diferente, donde sus posiciones, relaciones y autoridad eran muy distintas”.

Cuidado de los moribundos

El cuidado de las personas moribundas representa la prueba definitiva del lenguaje colonizador, donde fracasa rotundamente. Un lenguaje monológico, con énfasis en la cantidad, no tiene nada que ofrecer, mientras el lenguaje tradicional, dialógico y basado en las relaciones, vuelve a resultar esencial. Solo dentro de este lenguaje podemos construir un enfoque menos pusilánime ante el inevitable final de nuestras vidas. Solo dentro de este lenguaje sutil, ambiguo e infinitamente flexible podemos encontrar maneras de detener la búsqueda inútil de riesgos en personas mayores y frágiles, y así dejar de dañar y envenenar a quienes están muriendo.

El médico del siglo XVII, Thomas Browne, declaró: “…Yo, que he examinado las partes del hombre y sé de qué delicados filamentos cuelga ese tejido, me asombra que no estemos siempre [enfermos. Y considerando las mil puertas que conducen a la muerte, doy gracias a mi Dios porque solo podemos morir una vez”.

Parece que cuanto más nos enseña la atención médica preventiva sobre las mil puertas, más miedo sentimos y más absurda parece la aspiración de prevenir todos los riesgos de todas las posibles causas de muerte. Cada uno de nosotros solo puede morir una vez.

¿Qué se puede hacer?

Estoy convencida de que los problemas causados ​​por el lenguaje deben resolverse a través del lenguaje, por lo que propongo que todos nosotros deberíamos:

• Revivir deliberadamente el lenguaje propio de la atención médica y en todos los niveles políticos, explorar y explicar lo oral, lo particular, lo local y lo oportuno.

• Valorar explícitamente y construir relaciones continuadas y longitudinales en todos los niveles de la atención médica;

• Ayudar a los médicos jóvenes a comprender que (al igual que todas las víctimas del abuso de poder), sus sentimientos de confusión y fracaso no son culpa suya; e

• Insistir en que los líderes médicos clínicos utilicen y promuevan el lenguaje indígena de la atención, usándolo activamente para contrarrestar el lenguaje dominante del complejo médico-industrial, con su insistencia en lo universal, lo atemporal, lo abstracto y lo general.

Todos seremos juzgados por nuestras palabras.

Requiem por el MECU Antes Llamado Médico

“Vuestra misión es someter al bendito yugo de la razón todos aquellos seres desconocidos que pueblan los demás planetas y que tal vez se encuentren en el incivil estado de libertad. Y si estos seres no comprendieran por las buenas que les aportamos una dicha matemáticamente perfecta, deberemos y debemos obligarles a esta vida feliz”

Nosotros. Evgueni Zamiatin.1920.

En el Estado único regido por gran Bienhechor, han desaparecido los nombres y los apellidos de las personas, sustituidos por Números. D-503 escribe en su diario la perfecta vida que lleva, donde se trabaja con horarios fijos y se vive en manzanas de pisos de cristal para que nada quede oculto (salvo cuando se autoriza a correr la cortina por parte del Departamento de cuestiones sexuales). La individualidad ha sido sustituida por “Nosotros”. La felicidad de D-503 es truncada cuando se enamora de la rebelde I-330, pero afortunadamente todo vuelve a la normalidad cuando se le irradia el ganglio craneano de la fantasía, aunque vaya acompañado del exterminio de su antiguo amor.

“Nosotros”, la novela de Evgueni Zamiatin se escribió cerca el año 1920, fue publicada en inglés en 1924 y en ruso solo en 1988, puesto que durante todo aquel periodo estuvo prohibida en la Unión Soviética. Se desconoce si Huxley y Orwell la leyeron, lo cual es probable puesto que tanto Un mundo feliz como 1984 tienen evidentes similitudes con la novela de Zamiatin (el imperio de la vida colectiva, la ausencia de individualidad…”.

No había leído hasta ahora el “Anteproyectode Ley del Estatuto Marco del personal estatutario de los servicios de salud” elaborado por el Ministerio de Sanidad español y acordada con los “sindicatos mayoritarios”. Los Estatutos previos siempre me habían parecido documentos rancios, herederos del franquismo, con su lenguaje normativo y plúmbeo. Pero a esta versión hay que reconocerle que inaugura un nuevo estilo,el estatuto distópico.

Yo creía que el personal estatutario de los servicios de salud era diverso, todos ellos necesarios obviamente, pero dotados de capacidades y funciones muy diferentes. Pero todos ellos, a la manera de los Números de Nosotros, han quedado diluidos en un magma indefinido llamado “personal estatutario”. Uno de los perfiles de este tipo de personal son los “antes llamados médico(s)”, o si se prefiere “profesionales de la medicina”. He encontrado con el buscador del documento, sólo cinco menciones al primer término (páginas 74,75, 101,107, 108), y una al segundo (página 107). Menciones ligadas principalmente al establecimiento de su correspondencia con la nueva categoría (en las disposiciones finales), o a la realización de jornadas de guardia (respecto a las cuales si parece necesario dejar claro a quien se refiere la norma). Otro de los antiguos perfiles era “el llamado enfermero o personal de enfermería”. También aquí apenas se encuentra una mención al primero (108) y 3 al segundo (106,107 y 108sin mencionar en ninguna ocasión el término enfermera.

Estos términos arcaicos han pasado a ser sustituidos por clasificaciones mucho más modernas, describiéndose los criterios de clasificación del personal en el Capítulo I del Título I; se articulan a partir de funciones, títulos y tipos de nombramientos. Aunque no lo dice expresamente en el capítulo destinado a la clasificación , acabo deduciendo tras leer el documento entero que he pasado a ser un MECU de nivel 7 u 8 (aun no lo tengo muy claro). Siento reconocer que desconocía que es el MECU, ¿acrónimo? del Marco Español de Cualificaciones para el Aprendizaje Permanente.

Sorprende que una propuesta tan innovadora siga empleando un lenguaje tan arcaico. Por ejemplo : “la plaza es la unidad administrativa básica del empleo público en el ámbito estatutario que representa a cada uno de los efectivos de carácter estructural que, como máximo, pueden prestar servicios en los centros e instituciones del Sistema Nacional de Salud” (artículo 13.1).

En su artículo 1 (Objeto) se describe el fin último, lo que parece ser la a suprema aspiración de todo español (“las bases reguladoras de la relación FUNCIONARIAL”), lo que demuestra que lo último que desaparecerá de este país es el funcionario. Y que demás está llamado a su permanencia inalterable a lo largo del tiempo independientemente de la calidad del desempeño, como establecen sus derechos (Título II, capítulo I, artículo 24 1.a): “ el personal estatutario de los servicios de salud ostenta los siguientes derechos…  a la inamovilidad en su condición de estatutario fijo”. Hagas lo que hagas, como buen funcionario, tienes derecho de propiedad (“privada”) sobre tu plaza.

Interesante también que se considere deber de este personal estatutario indefinido “el mantener debidamente actualizados los conocimientos y aptitudes necesarios para el correcto ejercicio de la profesión o para el desarrollo de las funciones que correspondan a su nombramiento , a cuyo fin los centros de los servicios de salud proporcionarán y facilitarán el desarrollo de actividades de formación continuada” (Título II, capítulo IV, artículo 32c.). Aquí sí se introduce un deber individual y personal ( no ligado al Nosotros), donde la empresa proporcionará y facilitará actividades, pero sin ser especificarse que es ella la depositaria del deber. Es completamente cierto que es deber del médico mantener actualizados sus conocimientos, pero si lo consideramos desde el punto de vista de un individuo que ejerce una “profesión”, no desde el punto de vista de un operario más del sistema.

De la lectura del párrafo se observa una cierta confusión respecto al concepto de profesión, para lo cual siempre es recomendable la lectura de los trabajos del añorado Albert Jovell. No es lo mismo profesión que ocupación, y es evidente que no todos los profesionales estatutarios del Sistema Nacional de Salud ( antes llamados celadores, farmacéuticos, psicólogos, enfermeros, administrativos, Auxiliares de enfermería, médicos, caldereros o tapiceros) desempeñan una profesión ni precisan de similar exigencia de cualificación.

La diferencia entre profesión y ocupación viene establecida porque en la primera existe un contrato implícito (que Jovell y Navarro proponía fuera explícito, en "la profesión médica en la encrucijada,) entre la sociedad y los que ejercen la profesión, de forma que la primera otorgaba una amplia autonomía en el ejercicio de los segundos, a cambio de la correspondiente rendición de cuentas consolidada a través de la obtención y el mantenimiento de la confianza”. La sociedad entendía que otorgando dichos s privilegios a los “profesionales” éstos responderían mejor a sus expectativas., en buena parte debido a la asimetría de información que existe entre unos y otros. En ésta se incluye la responsabilidad por el ejercicio profesional , cuya protección y gravedad en caso de no ser el adecuado, no es la misma para todos los profesionales estatutarios del Sistema Nacional de Salud, sean MECU8 o MECU5.

Cuando me incorporé al sistema hace casi 40 años, pensé que al cabo de este tiempo términos como concurso oposición, plaza fija, mesa sectorial, o “falta de obediencia a órdenes e instrucciones de un superior mediato o inmediato…” (Título VIII, artículo 106.g) habrían sido superadas. El término “obediencia” me traslada de nuevo a otras épocas. De nuevo escribían Jovell y Navarro: “. La conversión de la Profesión en una ocupación asalariada ha ido a la par con la introducción de los fenómenos de empresarialización y politización de la atención sanitaria. El médico se ve en la tesitura de tener que tomar decisiones complejas, pudiendo tener que confrontar la obligación de contraponer el bien individual al bien público en la toma de decisiones clínicas. Esta tensión entre los principios de beneficencia y de justicia social, o entre la efectividad, la equidad y la eficiencia cuestionaría los valores clásicos del profesionalismo, dado que éstos no preveían procesos de toma de decisiones complejas. En caso de que se produzcan situaciones de conflictos de intereses, ¿qué criterio se debe priorizar?””

Obediencia, por tanto, ¿a quién?

Las consecuencias de esa pérdida de valores en cuanto al ejercicio de una profesión no son menores. De nuevo Jovell y Navarro escribían: “la proletarización de la Profesión médica ha promovido un profesionalismo confuso en el que, a un ejercicio profesional acorde con las expectativas de la sociedad, se añaden situaciones en las que se producen conflictos de múltiples lealtades: al paciente, al empleador, a los compañeros de profesión y a uno mismo. También se producen situaciones de dimisión en el puesto de trabajo, precariedad profesional, pérdida de la confianza en uno mismo, inseguridades, errores médicos y baja autoestima".

Todas estas características están vinculadas a la grave crisis del ejercicio de la medicina que lleva a muchos de los médicos, en diferentes partes del mundo a claudicar, a dimitir de su “profesión”.

Afortunadamente me queda muy poco tiempo para ser regulado por este nuevo Estatuto. y convertirme en un MECU7, quizá un MECU 8. No me gustaría ser Un MECU antes llamado médico.