Chin(g) y Chan(-)

En su Historia Universal de la infamia, Borges cuenta las fascinantes peripecias de la aguerrida viuda de Ching, afamada pirata del Mar Amarillo, en el convulso  final del siglo XVIII. Así la describe el maestro: “Era una mujer sarmentosa, de ojos dormidos y sonrisa cariada. El pelo renegrido y aceitado tenía más resplandor que los ojos”.
La viuda Ching asumió el almirantazgo de un recio consorcio  dedicado a la piratería a la muerte de su esposo, que no superó nunca aquel plato de orugas envenenadas cocidas con arroz. Durante trece años Ching (la del pelo negro) mantuvo una productiva trayectoria sustentada en un reglamento de “inapelable severidad” y una sistemática campaña de saqueos a lo largo del Si-Kiang. Ching consiguió derrotar a la primera expedición de castigo de la Armada Imperial china enviada en su busca. Pero la segunda era invencible. Cuenta Borges: “la viuda leyó la lenta y confusa fábula de un dragón, que siempre había protegido a una zorra, a pesar de sus largas ingratitudes y constantes delitos”. La viuda Ching se rindió a la armada imperial. La zorra pidió perdón al dragón. Lo obtuvo. La viuda pasó a ser llamada Brillo de la Verdadera Instrucción, y dedicó su lenta vejez al contrabando de opio.
A diferencia de la viuda Ching, a la Dra. Chan no se le conoce afortunadamente viudedad alguna. Licenciada en medicina por la universidad de Western Ontario, su carrera profesional estuvo ligada a la ciudad de Hong Kong hasta incorporarse en 2003 a la OMS como Directora del Departamento de Protección del medio humano. Tres años después fue elegida Directora General de la OMS, cargo que renovó esta semana por un periodo de cuatro años. Si la viuda Ching desarrolló sus aventuras a lo largo de trece fructíferos años, la Sra. Chan hará lo propio en dos menos: en 2017 habrá estado once años al frente de la más alta institución sanitaria mundial.
Su mandato ha tenido muchas más sombras que luces. Como la decisión de la OMS de alertar sobre los posibles riesgos carcinogénicos del uso de móviles (no demostrado). O, especialmente, su inefable gestión de la supuesta pandemia de la gripe H1N1, de mínimas repercusiones para la salud global, pero sustanciosas repercusiones para el negocio farmacéutico mundial. Gracias a ella, JP Morgan estimó entre 7.000 y 10.000 millones de dólares el probable beneficio obtenido por las compañías productoras de vacunas y antivirales. Entre ellas GlaxoSmithKline, Roche, Baxter o Sanofi-Pasteur, financiadores a su vez del ESWI ( European Scientific Group on Influenza) liderado por el conocido Dr. Flu (Albert Osterhaus), principal grupo asesor de la Dra. Chan en la toma de decisiones sobre aquella benigna pandemia. A pesar de las reiteradas peticiones del editor del BMJ Tony Delamothe, solo cuando la supuesta pandemia  hubo finalizado tuvo a bien la organización que dirigía la Sra. Chan dar a conocer las vinculaciones con la industria de los miembros del comité de emergencia que declaró la pandemia. Eran múltiples.
Francia adquirió 94 millones de dosis de vacuna, Alemania 50, Italia 48, Holanda 34, Reino Unido 11. España 13. Buena parte de ellas acabaron “donándose” a países de los llamados en desarrollo o destruyéndose directamente. Dinero (público, por supuesto) despilfarrado. Los responsables políticos de los distintos países se escudaron en que seguían las directrices de la OMS. Una forma cómoda de eludir responsabilidades.
James Love director del Knowledge Ecology International, organización que promueve la mejora en el acceso a medicinas en todo el mundo, declaraba: “bajo el mandato de Margaret Chan, más que con otros líderes, la OMS se ha visto a sí misma como un socio más de los grandes gigante farmacéuticos”.
Zygmunt Bauman en su último libro reproduce las afirmaciones de Simon Jenkins en The Guardian: “ la falsa alarma de la enfermedad globalizada ha pasado a ser una parte tan importante del complejo mediático-industrial, que nadie en su sano juicio puede distinguir una amenaza real del mero intercambio de favores políticos”. Él consideraba que “cuando pase el miedo actual y se salden las cuentas, habrá una investigación sobre este fiasco”.
Pues bien, se han saldado las cuentas. Y a pesar de las autorizadas voces que pidieron en su momento la dimisión de Chan, no solo no lo hizo, sino que ha sido reelegida el pasado día 24.
Como  la viuda Ching, la Dra. Chan también obtuvo su perdón. Solo los elegidos por los dioses carecen de responsabilidades sobre sus actos.

El hermano pescadero

“By declaring a pandemic and linking the response to Tamiflu stockpiling, the WHO could not have done a better job of promoting Roche’s interests”.
Helen Epstein. The New York Review of Books.

The New York Review of Books posiblemente sea una de las mejores revistas del mundo. Una de esas revistas en que  cabe tanto un artículo sobre poesía rusa del XIX como el análisis sobre las letras de las canciones de Bob Dylan o los riesgos de los medicamentos.
En el número que publicarán pasado mañana en papel (pero que está disponible  desde hace días en la red), Helen Epstein realiza una impresionante revisión de la pasada pandemia de gripe H1N1 y del oscuro papel jugado de las instituciones internacionales.
Los economistas del Banco Mundial habían estimado que el coste global de la pandemia podría llegar a alcanzar el 4.8% del PIB global. La OMS de Margaret Chan alertaba de que un tercio de la población mundial podría ser afectada y el número de muertos contarse por millones. Nada de eso ocurrió  afortunadamente. Lo que si ocurrió es que algunos ganaron mucho dinero con  la falsa alarma: JP Morgan calcula en cerca de 10 billones ( americanos) de dólares el gasto global en preparados contra la gripe, desde vacunas (no testadas en el momento de su aplicación) a  fármacos con efectos secundarios serios para el tratamiento de una infección benigna y autolimitada.
Sin embargo, según el Consejo de Europa, ya se sabía que la epidemia sería benigna. antes de dictarse las recomendaciones  por parte de la OMS y los diferentes gobiernos También se conocía que el Tamiflu producía en ocasiones efectos adversos severos, ya que se había estado utilizando en Japón a principios de la década pasada, reportándose casos de efecto neurológicos graves diferentes a los causados por la gripe.
Epstein  describe espléndidamente, con todo lujo de detalles, el enrevesado proceso de medias verdades, manipulación de datos y estudios de escasa solidez metodológica que llevaron a crear la opinión mayoritaria ( defendida durante los meses de la epidemia por la mayoría de los responsables políticos) de que Ralenza y Tamiflu eran fármacos seguros.

La misma persona que alarmó a la población británica en la BBC en septiembre de 2009 asegurando que la única alternativa efectiva  para evitar un aluvión de muertes era el Tamiflu, ( el epidemiólogo Roy Anderson) recibía 116.000 libras al año de GSK, productor de Ralenza,. Pese a eso  siguió siendo consultor de la OMS y del gobierno británico
Como señala Epstein los conflictos de intereses son materia común en la mayor parte de las agencias supuestamente independientes a un lado y otro del Atlántico. El prestigioso  CDC recibe en la persona de Nancy Cox (Directora de la División de Gripe ) fondos de la International Federation of Pharmaceuitical Manufactures Association ( de la que GSK y Roche son miembros). La FDA recibe también sumas considerables de las empresas farmacéuticas cuyos productos aparentemente regulan ( paradójicamente el gobierno americano gastó en fármacos antigripales bastante más del presupuesto destinado a financiar la FDA)
Como concluye Epstein en su trabajo, crear leyes que aseguren la independencia de la industria farmacéutica podría aliviar mucho los problemas de escasez de recursos del sistema ,y además de ello salvar vidas.

En una época en la que “fichan “ científicos como si fuesen futbolistas , y a los que los medios de comunicación invitan con arrobo para hablar de sus “descubrimientos”  no estaría de más que la gente supiera que más de la mitad de los artículos científicos incluyen hallazgos que son falsos y que no pueden reproducirse por otros investigadores, como publicaba John Ioannidis en PLoS . Y que buena parte de esos científicos tienen conflictos de intereses evidentes que rara vez son tenidos en cuenta. Ya lo decía mi abuela: “la vigilia la inventó un papa que tenía un hermano pescadero”.

 

(Fotografía:  fachada principal del Colegio de Médicos de Madrid dando coonsejos a la población en los días de la alarma por la epidemia de 2009)

A vueltas con las Vacunas ( The Science Based Vaccine Awareness Week)

Esta semana se celebra en Estados Unidos, The Vaccine Awareness Week, una delirante iniciativa dirigida por algunos de los líderes antivacunas americanas , como Joe Mercola y Barbara Loe Fisher, que pretenden convertir esta semana en un punto de reflexión sobre los graves peligros que acechan tras la administración de vacunas del tipo de la MMR o la DPT. Pero los editores de Science-Based Medicine no se lo van a poner fácil, contraatacando a través de la celebración,también en esta misma semana, de la Science Based Vaccine Awareness Week, la semana de la concienciación sobre los fundamentos científicos de las vacunas. Así andan.

Otros luchadores contra la superchería, como James Randi, del que ya hemos hablado aquí, han apoyado esta última iniciativa también.No es un problema nuevo. Ya comentamos los efectos que tuvieron algunos artículos, especialmente el de Andrew Wakefield, recientemente retirado de The Lancet, en que se relacionaba la administración de la triple vírica con ciertas enfermedades graves, como el autismo , lo que llevó a una disminución muy preocupante de las tasas de vacunación en ciertas regiones de Reino Unido, poniendo en peligro la inmunidad de rebaño.

Pero la polémica no se limita a países anglosajones. En la ciudad donde vivo, Granada, se vienen notificando, desde hace aproximadamente un mes  casos nuevos de tosferina o sarampión que, al margen de causar la consiguiente alarma entre familias y maestros, y poner en marcha la habitual caravana de charlas, hojas informativas y recomendaciones de vacunación o prescripción antibiótica según los casos, han generado una curiosa polémica ciudadana, en que parece que la vacunación infantil forma parte de los temas a debatir públicamente,del tipo de si los toros deben o no ser prohibidos, o si Mouriño es el mejor  entrenador para el Madrid. Hoy por ejemplo, el periódico de mayor tirada en Granada incluye una entrevista con una partidaria de la no vacunación, cuyo hijo asiste a un colegio público granadino donde parece que más del 20% de los niños no están vacunados "por razones ideológicas", y donde se han declarado ya catorce casos de sarampión, algunos graves.Las explicaciones de la "experta" no tienen desperdicio, recomendando el fomento de una vida sana y sobre todo, dormir adecuadamente.

En otros países, no es tan evidente que este tipo de comportamientos no pudiera tener consecuencias legales para este tipo de padres. Aquí de momento, andamos utilizando la concienciación y la información, respetando  la" libertad de elección" de los padres ( que parece que no se limita al centro docente, sino que también incluye la de vacunación de los hijos). Sin embargo, la revisión Cochrane del 2005 concluía de forma contundente que no existe demostración alguna de la relación entre la vacuna MMR y enfermedades como el autismo o  la enfermedad de Crohn, que la vacuna previene enfermedades que causan una importante carga de enfermedad sin vacunación, y que la falta de confianza en la vacuna ha causado importantes daños en la salud pública,
En su indispensable The political Economy of health care , Tudor Hart alertaba de los peligros de  " consumerizar" la atención sanitaria. Si  un sistema sanitario prima la elección de los pacientes por encima de todo, estos convencidos "antivacunas" están en su perfecto derecho de decidir  no vacunar a su hijo, aunque eso pueda tener consecuencias para la comunidad en la que habitan. Pero en ese caso lo que es más difícil de justificar es en función de que razón debe aplicarse la ley que limita el consumo de tabaco en ningún lugar público.
Así, mientras en España se presionó intensamente para la vacunación masiva de poblaciones en condiciones más que discutibles ( como ocurrió con la gripe A) y se utilizó alegremente el dinero público en vacunas de más que dudosa relación costoefectiva ( como fue el caso de la vacunación contra el virus del papiloma humano ),  se comprenden conductas individuales que pueden tener importante repercusión comunitaria  esperando que se solucionen solas.  ¿Para qué se pide entonces la cartilla de vacunación en los colegios?

Gripe y calma: un grupo sanitario virtual ante la gripe A (2009-2010)

En la primavera y el verano de 2009, las noticias de los medios de comunicación sobre la denominada gripe A eran cada día que pasaba más frecuentes, alarmistas y agobiantes. El escenario que se pintaba era casi dantesco y las previsiones de las autoridades sanitarias apuntaban a una pandemia que segaría la vida de muchas decenas de miles de personas en todo el mundo. 

Sin embargo, ya en agosto de 2009 se podía presumir que el desarrollo de la pandemia en el otoño-invierno boreal sería como el que había tenido lugar durante el invierno el hemisferio sur (Argentina, Australia, Chile, Nueva Zelanda, Uruguay y otros países) y en los últimos meses de la primavera en el hemisferio norte (Canadá, EE. UU., México y otros países). Tanto los datos epidemiológicos publicados, como nuestra percepción en el día a día, iban demostrando que la morbilidad y la mortalidad por gripe A eran menores incluso que las que correspondían a una epidemia gripal estacional habitual. Este benigno comportamiento contrastaba enormemente con el de las autoridades sanitarias, cuyos diversos y correlativos planes de contingencia (diferentes para cada comunidad autónoma) causaban un importante impacto en la organización de los servicios y en el coste sanitario, además de acrecentar la alarma social. De hecho, en las consultas de atención primaria se percibía un estado creciente de inquietud de la población. Ejemplos como consultas sobre el aborto voluntario para evitar daños con la epidemia de gripe o jóvenes asustados por la aparente especial susceptibilidad de éstos al “nuevo” virus, no eran raros en las consultas de medicina y enfermería.

Movidos por el cariz que estaban adquiriendo los acontecimientos, diversos profesionales del ámbito de la sanidad española (médicos de cabecera, pediatras, farmacéuticos, residentes de Medicina de Familia, estudiantes de Medicina y otros) cuyo único denominador común era el editar blogs y páginas web, decidimos tomar cartas en el asunto y agruparnos con el fin de buscar, analizar, elaborar y difundir información rigurosa y veraz sobre la pandemia de gripe A y sobre la respuesta más prudente y científica a la misma. 

El movimiento empezó a mediados de agosto de 2009 y cuajó con el nombre, emblema y resumen de “gripeycalma”, pues lo que se pretendía era poner, ante la gripe A, tranquilidad en la población y los profesionales. El trabajo se llevó a cabo de forma coordinada utilizando nuevas tecnologías de comunicación en red, lo cual constituye una experiencia innovadora y quizá única en nuestro país. Como producto inicial del trabajo realizado, se difundió al unísono, tal día como hoy, en todos los blogs participantes en la iniciativa, un comunicado en el que se analizaba la situación epidemiológica y se proponían una serie de consejos dirigidos a la ciudadanía. Asímismo, se creó un blog (Gripe A: ante todo mucha calma) que sirvió como plataforma común del movimiento, desde donde se fueron poniendo a disposición de todos nuevos documentos (propuestas de organización, preguntas y respuestas), con traducciones a varios idiomas y en diferentes formatos (vídeo, presentación, hojas de divulgación, etc).

El eco a la iniciativa fue inmediato e intenso. Se sumaron más blogs, tanto de profesionales sanitarios como de población general interesada en la salud, hasta llegar casi a las 200, y la página del grupo tuvo, en apenas 3 meses, unas 80.000 visitas. Y, efectivamente, en la práctica se logró transmitir por la Red, a través de las comunidades virtuales, el mensaje que se buscaba ante la gripe A, de calma y tranquilidad, de sosiego y racionalidad, tanto a la población como a los propios profesionales sanitarios. El impacto llegó incluso a las autoridades, que moderaron su respuesta.

 

El final de la historia se puede escribir y de hecho lo estamos escribiendo al cabo de un año del nacimiento de la iniciativa. La gripe A tuvo su pico de mayor incidencia a mediados de noviembre de 2009 y ha sido una gripe suave, con escaso impacto en morbilidad y mortalidad. La llamada a la calma tenía pues fundamento científico y poco a poco se fue desvelando que los escenarios apocalípticos no tenían razón de ser. Solo  esperamos que la experiencia de esta pandemia sirva para mejorar y manejar, de forma más eficiente y ponderada, crisis futuras, evitando, en la medida de las posibilidades, caer en un consumo desmedido de recursos - que siempre implica dejar de atender otros problemas - y en una desproporcionada oleada de pánico colectivo.

Este texto cierra el primer episodio de la unión temporal de blogs y páginas de profesionales sanitarios y de otros relacionados con la salud en la Red. Muchas gracias a todos los que han colaborado de una u otra forma y a los que han visto y sentido a gripeycalma como lo que es: una iniciativa profesional que ha buscado ir más allá de nuestras consultas y puestos de trabajo. Solo hemos pretendido llevar un mensaje de sentido común y a la vez científico a la población y a los profesionales sanitarios, comunicar nuestro saber y entender sobre un problema de salud, en este caso ante la gripe A. Gracias al trabajo de muchos y al poder que nos brindan las nuevas tecnologías de la información, se puede decir que lo hemos conseguido. 

Unión temporal de blogs (UTB) Gripe y Calma

Blogs como Haikus

"Este camino

ya nadie lo recorre

salvo el crepúsculo"

Matsuo Basso.

Un haiku impone a las palabras un determinado orden , una secuencia que no puede vulnerarse.Tres versos de cinco, siete y cinco sílabas. Si no se cumple no es un Haiku. Es una especie de pastor de las palabras, que las mete en un corral cercado. Para Meg Hourihan los weblogs son los haikus que enmarcan nuestras ideas, la información que obtenemos, las redes sociales que construimos, como la araña que  teje su tela.

Para ella, lo que  define a los autores de blogs es la forma en que escriben sobre el mundo, sobre lo que les pasa.

Hourihan sabe de lo que habla. Ahora trabaja para O'Reilly, la empresa de Tim O'Reilly el inventor del concepto de web 2.0, repetido ahora hasta la náusea. Pero Hourihan fue cofundadora y Directora de Pyra, la empresa que creó Blogger antes de que fuera comprada por Google. Ahora es consultora independiente y mantiene Megnut, su blog personal.

En el lejano año de 2002 ya decía: "como blogueros estamos en el medio de una evolución de la comunicación. Lo que es importante es que hemos encontrado un medio libre de las limitaciones físicas de las páginas, de la intrusión de los editores,de los retrasos de los tediosos sistemas de publicación....lo que decimos no es tan importante como la posibilidad de tener una forma de poder decirlo". Lo mismo que decía Scott Bradner, el gurú de Harvard, de otra manera: " The internet means you don't have to convince anyone else that something is a good idea before you trying it".

Comentábamos en el último  post que la valoración de la influencia de los blogs oscila entre el extremo de la negación y el extremo de la exageración. Pero para Neil Seeman, según publicaba The Economist, los recursos web 2.0 · reinventan la forma de identificar líderes de opinión y explotar la innovación disruptiva".  El mismo informe de The Economist señalaba ya hace un año que " la aportación de un cirujano bloguero fiable tiene ahora en términos de mejora de la atención  quirúrgica un impacto mucho más inmediato que un ensayo tipo peer review publicado en una revista prestigiosa"

Clay Shirky en su magnífico  Here Comes Everybody: The power of organizing without organizations" señalaba:  "actividades que previamente quedaban escondidas bajo las alfombras están viendo ahora la luz. Los instrumentos de las redes sociales proporcionan una nueva alternativa: acciones por grupos estructurados de forma laxa, operando son dirección gerencial, y fuera de las motivaciones de beneficio".  Y, en su opinión, estas actividades sin organización están experimentando un crecimiento "sin precedentes".

Shirky identifica en su libro tres actividades básicas de las Organizaciones sin organización: compartir, colaborar y construir. La blogosfera sanitaria ha demostrado su capacidad para la primera y también para la segunda ( de la cual es  ejemplo Gripe A: ante todo mucha calma). como brillantemente expuso en el Congreso de la Blogosfera Migual Angel Mañez. El desafío está en comprobar si es también capaz de construir.

Salud y blogs: cuando las hormigas tienen megáfono

(Publicado en e- RAS el 1 de febrero de 2010)

“Las hormigas tienen megáfonos. ¿Qué están diciendo?”
Chris Anderson.
Editor de Wired y autor de The Long Tail

En la gripe A apareció un nuevo agente en el debate, que previamente no existía y, además, no había sido invitado: los usuarios de internet, capaces de generar opinión a través de los instrumentos de la web 2.0...
( link al artículo completo).

Contra- tiempos

El azar es la norma imprevisible.
Acata, pues, la norma.
Y cuida siempre
que juegue a tu favor la incertidumbre
que esa norma dispone ...

Un gesto de Gratitud.
La misma Luna. 2006.
Felipe Benítez Reyes.

Para la mayor parte de los periódicos europeos la noticia del día de hoy era el temporal de nieve y frío que recorre Europa: carreteras cortadas,múltiples vuelos cancelados, niños recluidos en casa, recomendaciones de hacer acopio de víveres en algunos países. Ha ocurrido muchas otras veces. Hasta ahora, en estos casos, solo quedaba tener paciencia, resignación y gratitud: porque las molestias solo queden en una incomunicación temporal.
Pero en esta época de ciudadanos exigentes y políticos condescendientes las cosas han cambiado. Hace unos días, en plena borrasca, con una parte de los aeropuertos europeos cerrados por la nieve, en un aeropuerto español presencié como un " exigente"cliente se encaraba de malas formas con la azafata de tierra porque llevábamos cinco minutos de retraso para el embarque. La trabajadora del aeropuerto se deshizo un un mar de disculpas. Ya se sabe que, desde que lo inventó el Corte Inglés, el cliente siempre tiene razón.
En estos días, han sido numerosos los ejemplos de probos ciudadanos, indignados porque no hubiera un quitanieves en la carretera donde se encontraba su coche. El hecho de que se hubiera avisado reiteradamente de la posibilidad de nevadas y consiguientes cortes de carreteras es lo de menos. El ciudadano siempre tiene derechos. Y razón.
Ayer domingo en el entretenido A Vivir que son dos días que conduce Montserrat Dominguez en la cadena SER, dos reputados científicos, el habitual colaborador Carlos Martinez y Salvador Masip, al ser interrogados respecto a la posibilidad de que la alarma generada por las autoridades respecto a la terrible pandemia de Gripe A H1N1 hubiera sido exagerada, comparaban las medidas tomadas por las autoridades respecto de la gripe con las que se toman estos días ante las nevadas: "en estos casos, vale más exagerar" " afirmaba Masip. Es importante tener unas buena vacunas y buenos antiretrovirales que pudieran ser utilizadas en caso necesario, argumentaba Martinez.
Impecable argumento. Pero llama la atención que científicos tan reconocidos no tengan presente que todo ello tendrá algún coste para el estado. Y que ello debería ser especialmente importante en una época de recesión, de la que nuestro país no sale.
¿Podemos tener una máquina quitanieves en cada kilómetro de carretera?
¿ Es razonable que nuestro país , encargara inicialmente 37 millones de vacunas, de las que recibió 13 millones, para vacunar finalmente a tres millones en el mejor de los casos?
Es posible, que la donación o reventa del importante número de dosis sobrante, tal vez sea una forma moderna de eficiencia en el uso de los recursos.
Comentaba Javier Marías recientemente en el Semanal de El País ( Libres según, 20 de diciembre de 2009) que ciertas antiguas virtudes (como la capacidad de encajar los contratiempos) ya nadie las considera como tales.
Conviene desarrollar alguna tolerancia ante la frustración. Más que nada porque es inevitable.

Adiós, 2009

2009 fue al año de la crisis que se menospreció. Y de la gripe que se sobrevaloró.
Si se revisan las hemerotecas, las autoridades oficiales en España , con la loable intención de mantener la calma e infundir confianza, negaron en un primer momento la gravedad de la recesión ( término "políticamente incorrecto" durante muchos meses), y relativizaron después la intensidad y duración de la misma. Pero seguimos siendo con Reino Unido la única de las grandes economías europeas que se mantiene en recesión, y formamos parte del insultante grupo de las PIGS ( Portugal, Ireland, Italy, Grece, Spain) que despierta sospechas entre sus socios por el volumen de su deuda. Y aunque se mantiene el optimismo de que la recuperación ya está aquí, Joaquin Estafanía alertaba en el Pais del domingo último de la profundidad de la crisis española y de su prolongada duración, en especial respecto al empleo.
Mientras el BMJ en Europa y el New England en América llevan tiempo alertando de las posibles consecuencias de la crisis para el sistema sanitario ( la útima en este mismo mes), nuestras excelentes revistas nacionales han preferido mantener sus preocupaciones centradas en sus habituales aficiones, por lo que asombrosamente no disponemos ni de informes ni de debates solventes sobre la influencia de la crisis en nuestro "excepcional" Sistema Nacional de Salud.
2009 fue también el año en que las propias autoridades sanitarias a nivel mundial generaron una alarma, tan injustificada como perseverante, respecto a la "grave"pandemia de Gripe A H1N1. Aún pese a su escaso eco en los medios de comunicación oficial, una de las noticias buenas del año fue la capacidad de crear en muy poco tiempo una red de información fiable y contrastada sobre el tema, aprovechando el crecimiento en número y calidad de los blogs españoles sobre salud y medicina ( Gripeycalma).
La Gestión y la Atención Primaria,objetos princiaples de análisis de este blog, siguen como siempre: estables, dentro de la gravedad. En el año en que la mayor parte de los sistemas sanitarios del mundo se replantean al necesidad de fortalecer su primer nivel de atención ( "primer " en todos los sentidos), como se comentó largo y tendido a lo largo del año, en España seguimos entretenidos con los dimes y diretes de nuestras sociedades y su posble unificación, mientras la situación e influencia de la Primaria se deteriora día a día.
2009 ha sido también el año de la consolidación de los instrumentos de la web 2.0 para buscar, compartir, y aprender. No solo son los blogs, sino también Twitter, Facebook, o las aportaciones crecientes al Slideshare las que nos permiten conocer cada vez más. Y más allá de eso, existen experiencias de comunidades de profesionales, que permiten albergar esperanzas de que es posble construir algo juntos sin depender de las organizaciones tradicionales.
A todo los que de vez en cuando visitan este blog y lo enriquecen con sus comentarios, mil gracias por estar ahí.
Y que para todo, 2010 sea (como en la película de Ridley Scott) Un Buen Año ( no solo por el vino)

Barbacoas y vínculos débiles

(Publicado hoy en Diario Médico).

" La vuelta al trabajo se asocia a menudo a síntomas ansiosos o depresivos, alcanzando incluso la respetable categoría de síndrome: el ya famoso síndrome postvacacional, aún no incluido en el DSM IV. Aunque parece que tampoco las vacaciones son inocuas, como señalaba el reportaje “Imposible desconectar” del diario El País del pasado 5 de septiembre: un buen porcentaje de profesionales se ven afectados de una nueva adicción (crackberry) , incapaces de desconectar de sus obligaciones profesionales, siempre pendientes del correo o de la Blackberry. Por lo que se deduce del artículo, para algunos ejecutivos es malo que te llamen, pero peor aún que no lo hagan: puede ser un signo ominoso de que contigo ya no cuentan.

Los cálidos días del septiembre son terreno propicio para compartir fotos, recuerdos y barbacoas con amigos y vecinos. Y aunque a menudo estas reuniones son tan pesadas como grasientas, rechazar la invitación de su vecino puede ser un imperdonable error en su carrera.

En 1973,uno de los investigadores más importantes en el campo de las redes sociales, el profesor Mark Granovetter (entonces en Johns Hopkins y después en Stanford), publicó un trabajo ya clásico sobre “la fortaleza de los vínculos débiles” ( The Strenght of Weak Ties, American Journal of Sociology.1973;78(6):1360-80), en el que establecía que la fuerza de un vínculo interpersonal es una combinación de tiempo, intensidad emocional, confianza mutua y servicios recíprocos. Clasificó los vínculos en fuertes, débiles o ausentes; mientras que los lazos fuertes determinan habitualmente compromisos a largo plazo (amor, amistad), los débiles no. Se tienen lazos fuertes con los amigos o los amantes, débiles con los simples conocidos (el vecino que invita a la barbacoa).

Aunque las personas con las que mantenemos vínculos fuertes pueden tener mayor motivación para ayudarnos (por ejemplo, a la hora de buscar trabajo), aquellos con los que estamos débilmente vinculados, pueden brindarnos muchas más oportunidades: al moverse en entornos distintos al nuestro, acceden a información diferente y disponen de contactos distintos.

En posteriores trabajos, Granovatter demostró que, en entornos de gestión, la mayor parte de la gente conseguía trabajos a través de sus vínculos débiles ( 35.5% frente a 15.8% obtenidos a través de relaciones estrechas), lo que se mantenía también en profesionales, pero no así en trabajadores con menor grado de cualificación. En definitiva, las oportunidades para conseguir trabajo, para promocionar , para cambiar de vida, son más factibles a través de simples conocidos, que a través de los grandes amigos..

En la era de Internet y la 2.0 necesitaríamos saber mucho más de redes sociales y su influencia en las organizaciones sanitarias clásicas. Por ejemplo, sería interesante conocer el mapa de vínculos (fuertes y débiles) en las organizaciones sanitarias españolas. Sin embargo, sabemos muy poco respecto a ello.

Granovetter describió también que en materia de conocimiento, las nuevas ideas se transmiten mucho más fácilmente a través de vínculos débiles, lo que confirmaron también otros autores(Rogers, Fine y Kleiman): estos últimos señalaban la paradoja de que grupos de individuos , muchos de los cuales no mantienen contacto entre sí, pueden ser capaces de generar conocimiento con difusión en sectores sociales tan amplios como distante. Un ejemplo de la capacidad de producir impacto de las redes débiles es la iniciativa de Gripe y calma , constituida por un importante número de bloggeros del sector sanitario (entre los que me incluyo), capaces de construir un mensaje único destinado a tranquilizar a la población respecto a la epidemia de Gripe A H1N1. Más allá de la valoración de la iniciativa en sí, resulta sorprendente la capacidad de difusión e impacto de una iniciativa semejante, de la que se ha hecho eco el propio BMJ (BMJ 2009; 339: b3471).

El diseño de nuevas organizaciones sanitarias no debería ignorar el papel de estas nuevas formas de relación social. Mientras tanto, disfrute de la barbacoa."

Decálogo de Propuestas Organizativas de los Centros Sanitarios ante la Gripe A

Como ya se anunció el pasado 3 de septiembre, se publica a continuación el conjunto de Propuestas Organizativas ante el probable aumento de casos de Gripe A, elaborado pro el grupo Gripe Y Calma, en el que también participa este blog.

Gripe y Calma

Ante un previsible aumento de la actividad asistencial de los servicios sanitarios debido al incremento de casos de gripe por el virus pandémico A/H1N1, las autoridades sanitarias deben ser receptivas a las opiniones de los médicos que vamos a atender a dichas personas. Con el objetivo de mejorar la atención a los pacientes y contribuir a una organización eficaz de los servicios sanitarios, hemos elaborado una serie de recomendaciones sobre diversas medidas a tomar. Alguna de ellas puede suponer una importante modificación de las estructuras actuales, pero creemos que, ante una situación de posible excepcionalidad, las medidas organizativas también deben serlo. Estas consideraciones las hacemos desde la experiencia del trabajo diario y esperamos que, para el beneficio de la sociedad en su conjunto, sean tenidas en cuenta.

Propuesta 1. De la atención a la enfermedad
La mayoría de los pacientes afectados sufrirán un cuadro leve que no requiere una atención médica específica. Se priorizará la atención telefónica como el método más accesible para valorar la necesidad de asistencia clínica de un paciente. De esta forma, se valorará la posibilidad de que sean suficientes las medidas de autocuidado y de observación activa por parte del paciente o sus cuidadores. Las autoridades sanitarias deben divulgar y recomendar las medidas de autocuidado a la población general, así como el conocimiento de los signos de alerta que puedan motivar una valoración médica. Se deberán usar con este fin todos los medios de comunicación disponibles.

Propuesta 2. Valoración del paciente que acude al Centro de Salud
Confiamos que los pacientes afectados por un cuadro clínico de síndrome gripal acudan a las consultas médicas de los Centros de Salud con normalidad, y siempre que sea posible, con cita previa. De esta manera, el flujo de personas que necesitan ser atendidas será ordenado y fluido. Si el número de casos se incrementa llamativamente en un breve espacio de tiempo y las consultas reciben una gran cantidad de personas sin cita previa o con carácter urgente, se puede organizar, junto con los profesionales de enfermería y de administración, algún sistema de clasificación (triage) que determine la necesidad de atención preferente o urgente por parte del médico. Se aconsejará al paciente con tos activa que mantenga las medidas de higiene adecuada mientras espera a ser atendido. Cada consulta deberá disponer del material necesario para mantener una adecuada higiene y ventilación.

Propuesta 3. La atención domiciliaria
La atención a domicilio implica alrededor de 30 minutos por paciente y es inviable, hacerla de forma generalizada y masiva, cuando las consultas y los médicos de familia y pediatras se encuentran al máximo de sus posibilidades. Por lo tanto, si se produjera un aumento de la demanda de este tipo de atención se deberían poner en marcha, al menos, algunas de las siguientes medidas:

- En las áreas donde no esté asumida directamente por el 061 u otro teléfono autonómico. La demanda de asistencia a domicilio urgente será explícitamente regulada en los propios centros de salud, interviniendo en esta regulación los profesionales administrativos y médicos de familia o pediatras correspondientes, bajo el objetivo común de optimizar los recursos y prestar la mejor asistencia.

- Todas las solicitudes de avisos domiciliarios serán evaluadas directamente en contacto telefónico con el enfermo o sus familiares por el médico del paciente, o en su defecto por médicos del mismo centro de salud, tomando estos profesionales la decisión de desplazarse o no al domicilio.

Propuesta 4. Justificación legal de la incapacidad temporal
El tiempo empleado en realizar las tareas que impone la actual regulación de la baja laboral a numerosos pacientes provocaría el colapso de la atención por razones burocráticas: pacientes enfermos, bajas por aislamiento... todos ellos con la necesidad de un parte de baja, confirmación, alta (6 hojas impresas en 3 días diferentes). Se propone autorizar con carácter excepcional un documento único de baja laboral rellenable por el primer médico que atienda al paciente en cualquier ámbito del Sistema Nacional de Salud (centro de salud, SAR, urgencias hospitalarias, etc.), donde se especifique el diagnóstico y el tiempo recomendado de ausencia laboral. De esta forma, se evitaría duplicar las visitas y usar un tiempo tan necesario para una tarea administrativa. El Instituto Nacional de la Seguridad Social y los Servicios de Inspección Sanitaria y las mutuas laborales deberían participar en la realización de este modelo. Los médicos que realizamos esta tarea sabemos de la importancia de una medida de este tipo para aprovechar un tiempo necesario y escaso. Otros países de nuestro entorno (Reino Unido) justifican la ausencia del trabajo por cualquier patología de menos de 7 días de duración con un modelo (Self Certification Absence Form) que rellena el propio paciente.

Propuesta 5. El tratamiento farmacológico
Sea cual sea el nivel asistencial en que el paciente sea atendido (hospital, domicilio o centro de salud) deberá recibir en la primera visita, a través de receta o directamente si fuera necesario, el tratamiento farmacológico completo para cubrir el periodo del desarrollo de la enfermedad, eliminando de esta manera las consultas redundantes innecesarias.

Propuesta 6. Ante la ausencia por enfermedad del personal sanitario
La previsible afectación de los trabajadores de los centros de salud motivará situaciones difíciles para asumir toda la carga de trabajo. De ser así, la población debe conocer que, aún siendo una situación excepcional, hay unos límites razonables a la carga de trabajo de cada profesional sanitario. Por ello, se solicitaría a los pacientes que presenten otras patologías no preferentes que asuman la necesidad de pasar a un segundo plano y retrasar su consulta. Las autoridades sanitarias han de hacer campaña pública de esta situación y apelar a la solidaridad social. Para garantizar la adecuada cobertura de los servicios sanitarios prioritarios, la Administración deberá contratar todos los profesionales que necesite, siempre que tengan la capacidad suficiente. Para evitar problemas y conseguir la necesaria agilidad para ello, tanto la Administración como los sindicatos deberán acordar las modificaciones de las condiciones de trabajo y de los procesos de selección de personal temporal que se requieran.

Propuesta 7. Centros Residenciales para Personas Mayores y otras instituciones
Los médicos que trabajen en las residencias de ancianos, de discapacitados, etc. públicas y privadas, incluso los médicos del trabajo y mutuas de accidentes de trabajo, deberán tener autonomía suficiente para realizar y ratificar con su firma cualquier actividad burocrática, incluidas las recetas, que venga determinada por la asistencia a casos de gripe A y que hasta ahora no podían realizar. Ante una situación excepcional y conociendo la carga de trabajo no clínico que generan estos aspectos, la prioridad deberá ser la atención a los pacientes y las medidas deben favorecer y no entorpecer esa labor.

Propuesta 8. La atención telefónica directa a la población en los teléfonos habilitados
El uso de la población de los teléfonos habilitados: 061, Salud Responde, Sanitat Respon, entre otros y cualquier otro que habiliten las autoridades sanitarias como centro de información y asesoramiento, es una medida positiva tendente a la realización de un triage telefónico y a la instrucción de los pacientes en el correcto autocuidado. Su labor puede ser muy importante si contribuye a la descarga de la atención directa de los pacientes que soliciten información o presenten sintomatología que no precise la asistencia clínica directa de un médico. Los teléfonos de emergencias (112) deberán reservarse para un correcto uso.

Propuesta 9. La colaboración entre el centro de salud y el hospital
Se debería establecer un sistema ágil de comunicación entre el centro de salud y el hospital para la rápida atención del paciente de alto riesgo. Si el paciente ha sido valorado en Atención Primaria debería ser considerado como preferente a su llegada al hospital, evitando otra espera hasta la clasificación (triage) hospitalaria. Para ello, la disponibilidad de comunicación electrónica (correo electrónico) serviría también de ayuda. Los pacientes dados de alta a su domicilio han de salir del hospital con su medicación y con el informe de baja laboral cumplimentado como indicábamos en la recomendación 4. Este tipo de organización funciona en otros países (Reino Unido) y sería deseable que fuera lo habitual en todo tipo de patologías.

Propuesta 10. La comunicación con el paciente
Los pacientes informados y bien atendidos se muestran por lo general comprensivos con los problemas que pueden surgir ante una situación excepcional. La comunicación con ellos debe realizarse en todos los ámbitos. La información escrita ayuda a concretar los mensajes. Se deberán realizar dípticos para la entrega personal a todos los pacientes y sus familias con aspectos de higiene, medicación, consejos de autocuidado, así como las instrucciones necesarias para un correcto uso de los servicios sanitarios. Con una buena organización e información podremos afrontar la actividad asistencial de los próximos meses con serenidad, evitando que el daño de la enfermedad sea mayor que el de los síntomas que produzca, evitando el caos sanitario que provocaría efectos colaterales muy perjudiciales para la salud de la población.

Gripe y Calma
Participan en esta iniciativa:Vicente Baos *, CC Baxter *, Rafael Cofiño*, José Cristóbal Buñuel Alvarez **, Juan José Bilbao *, Julio Bonis*, Rafael Bravo Toledo*, Carlos Cebrián*, Fernando Comas ****, Juan José‚ Delgado Domínguez**, Lis Ensalander *, Enrique Gavilán *,Juan Gérvas*, José M. Garzón*, Fco. Javier Guerrero*, Raquel Gómez Bravo *, Maria Gomez Bravo****, Ramón González Correales*, Javier Vicente Herrero ***, Rafael Jiménez Alés**, José Luis Quintana *, Miguel Ángel Máñez ****, Manuel Merino Moína**, Sergio Minué*,Miguel Molina*, Pepe Murcia**, Rafael Olalde Quintana*, Jonay Ojeda****, Pablo Pérez Solis*,David Pérez Solis**, Javier Padilla +, Salva Pendón*, Vicente Rodríguez Pappalardo*,Antonio Ruiz*, Iñaki Sánchez *, Mateu Seguí *, Elena Serrano +, Sophie ++, Antonio Villafaina ***.

*Médico de familia/de cabecera, **Pediatra, ***Farmacéutico, **** Otros, + Residente MFyC, ++Estudiante de Medicina.

Nos han ayudado:
* Nacho Quesada. Diseñador. Corte y Comunicación Social * Uxia Gutierrez Couto. Bibliotecaria. Ferrol * Asunción Rosado. Médico de familia. Madrid * Marisol Galeote. Farmacéutica. Extremadura * Javier Vicente Herrero. Farmacéutico. Asturias.

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Gripe A: ante todo mucha calma

Durante los últimos meses los profesionales sanitarios que mantenemos blogs hemos reflejado en ellos la inquietud que vive nuestra sociedad con la denominada pandemia de gripe A. Los médicos venimos constatando en las últimas semanas una afluencia importante de pacientes a las consultas demandando información. También hemos visto cómo algunos documentos y entradas de nuestros blogs salían del circuito sanitario habitual y se difundían por Internet. Esos dos hechos nos han llevado a un grupo de profesionales sanitarios, cuyo único denominador común es escribir en blogs o bitácoras, a redactar la toma de posición que a continuación se puede leer:

¿Qué es la gripe A/H1N1?
La gripe A es una enfermedad que cursa de forma leve en la gran mayoría de las personas. Está producida por el virus influenza A/H1N1 del mismo género que el virus de la gripe común. Puede producir fiebre y síntomas como dolor de cabeza y muscular, malestar general, congestión nasal, tos y a veces síntomas digestivos (nauseas, diarrea).
La gripe A tiene los mismos síntomas que la de todos los años.
¿Cómo se contagia?
Como la gripe común, se contagia muy fácilmente porque se transmite a través del aire por medio de pequeñas gotitas que emitimos al hablar, toser o estornudar. Cuando hablamos de "pandemia" queremos decir que hay muchas personas afectadas, en muchos países diferentes. Eso se debe a que se trata de un nuevo virus A, y es más fácil el contagio.
Pero que sea muy contagiosa no quiere decir que sea más grave.
¿Cómo se diagnostica?
Existe una prueba diagnóstica rápida para distinguir tipos de gripe. Pero para el diagnóstico de la gripe A tienen poca sensibilidad (aproximadamente un 35%). Eso quiere decir que de 100 personas con gripe A sólo detectaremos a unas 35 (test positivo). La mayoría (65) darán un resultado negativo para gripe A. Es decir, que aunque se tenga un test negativo, si se tienen síntomas gripales la causa puede ser la gripe A.
Y lo que es más importante: las recomendaciones para cuidarse serán las mismas, independientemente del tipo de gripe. Por esta razón, no es útil hacer una prueba diagnóstica en una gripe leve o moderada.
¿Cómo puede evolucionar la gripe A?
Con los datos disponibles de los miles de casos detectados en todo el mundo hasta la fecha, se puede afirmar que la inmensa mayoría de las personas pasan esta gripe con síntomas leves o moderados. Se debe mantener una especial vigilancia de la evolución de los síntomas en personas con enfermedades crónicas descompensadas, niños menores de seis meses y en pacientes de riesgo más elevado (inmunodeprimidos).
¿Cómo podemos actuar para prevenir el contagio?
Las recomendaciones básicas son dos:
1. El lavado de manos frecuente (por ejemplo, lavarse las manos 10 veces al día ha demostrado disminuir a la mitad el riesgo de contagio).
2. La higiene respiratoria (toser o estornudar sobre un pañuelo de papel desechable y lavarse las manos a continuación, toser o estornudar sobre el brazo si no se dispone de pañuelo para evitar el contacto con la mano, evitar el contacto cercano o íntimo cuando los síntomas de la enfermedad son evidentes).
No está claro si el uso de mascarillas evita la propagación de la epidemia. Solo se recomienda usarlas a las personas enfermas mientras están en contacto con otras personas y a sus cuidadores. Igualmente no se ha aclarado si el uso de fármacos como oseltamivir (Tamiflu®) o zanamivir (Relenza®) puede prevenir el contagio. Existen algunos estudios en instituciones cerradas y contactos familiares con beneficios muy pequeños. Teniendo en cuenta que se trata de una gripe leve y que estos fármacos tienen efectos secundarios, en general, no se recomienda su uso.
La vacuna contra la gripe común no funciona para la gripe A. Aún no se ha terminado de desarrollar una vacuna para la nueva gripe con totales garantías de seguridad y efectividad. La situación actual, en relación con el número de personas afectadas y el número de muertes, no justifica una alarma social.
¿Qué hacer si aparecen síntomas?
Los síntomas son los mismos que los de la gripe de todos los años. La gripe, como dice la sabiduría popular, “dura siete días con tratamiento y una semana sin él”.
Deben solicitar atención médica aquellas personas que tengan molestias graves: dificultad al respirar, dolor importante en el pecho, alteraciones de la conciencia (sensación de aturdimiento o desmayo), un empeoramiento repentino o un empeoramiento pasados 7 días del inicio de los síntomas. En el caso de los niños, la edad inferior a 6 meses, la respiración acelerada o la fiebre que dura más de tres días ( 72 horas) hace recomendable evaluación médica.
Pero probablemente la mayor parte de las personas tendrán síntomas leves y acudir al médico no aportará ningún beneficio. Todo lo contrario: la saturación de los centros de salud y hospitales puede dificultar una correcta atención a enfermos graves por la gripe o por otros problemas de salud.
Por ello, las personas sanas que presenten un cuadro gripal sin ningún dato de complicaciones pueden realizar un autocuidado con garantías en sus domicilios con las medidas habituales: buena hidratación, buena alimentación y buena higiene.
Si uno está enfermo, los cinco primeros días conviene no acudir a lugares muy llenos de gente para evitar contagiar a otras personas. Y recordar las medidas recomendadas: no “toserle” a nadie, estornudar en la manga o en un pañuelo de un solo uso y lavarse las manos varias veces al día.
Si aparecen síntomas, ¿es necesario tomar algún tratamiento?
Aunque la fiebre no es peligrosa en sí misma, los antitérmicos como el paracetamol o ibuprofeno pueden ser útiles para aliviar el malestar que produce. Los medicamentos antivirales han demostrado muy poca eficacia en las infecciones por virus gripales comunes, disminuyendo menos de un día la duración de los síntomas. Respecto a esta gripe no hay estudios que demuestren su eficacia.
Por estas razones, su uso deberá ser restringido a los pacientes que sufran complicaciones o aquellos con alto riesgo de sufrirlas. En un paciente sano, los riesgos por los efectos adversos del fármaco pueden superar a sus beneficios.
¿Y en el caso de embarazo?
Siempre se ha sabido que el embarazo supone un pequeño incremento del riesgo para las complicaciones de la gripe (cualquier tipo de gripe). En caso de fiebre o síntomas de gripe, es recomendable consultar con un profesional sanitario. De todas formas el riesgo sigue siendo bajo y la gran mayoría de los embarazos transcurrirán de forma saludable.
Conclusión
Durante la pandemia de gripe A seguirá habiendo infartos de miocardio, apendicitis, insuficiencia cardiaca, diabetes, crisis de asma, enfermedades psiquiátricas, fracturas de cadera, accidentes y muchas otros problemas de salud que requieren atención de los profesionales de la salud.
El comportamiento sereno, paciente y tranquilo de los pacientes, los medios de comunicación, los profesionales sanitarios, los dirigentes políticos y los cargos con responsabilidad en planificación y gestión del Sistema Nacional de Salud son esenciales para que funcionen bien los servicios sanitarios y estos puedan dedicarse a los enfermos que lo necesiten.

Se puede encontrar más información en gripe y calma.
Este blog publicara próximamente un decálogo de medidas prácticas de carácter organizativo. Los profesionales situados en el primer lugar de atención proponen esas medidas a las administraciones sanitarias ante un previsible aumento de la demanda y actividad asistencial de los servicios sanitarios por la gripe A.

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