El saber en arte... y en medicina

Ernst Gombrich escribió su Breve historia del mundo en 1935. Tenía veinticinco años, era judío y Hitler gobernaba en Alemania. Escribió el libro con la ambiciosa intención de contarle brevemente a su hija Ilse, nada menos que la historia del mundo, en un momento en que la civilización parecía a punto de desaparecer. Y aunque el libro pueda ser en ocasiones inexacto y sesgado, sigue pareciéndome asombroso que pueda condensarse "toda" la historia en poco más de 300 páginas. Cuando se compara el libro con los textos de historia que padecen mis hijas ( eso sí, llenos de gráficos y estampas) no se puede por menos de pensar que en algunas cosas hemos retrocedido. Gombrich se había doctorado en arte por la Universidad de Viena, y años después, ya en Inglaterra ( donde acabó siendo nombrado Sir) se convirtió en uno de los historiadores de arte más relevantes e influyentes del mundo. Su Historia del arte, dirigido a jóvenes y no a expertos, sigue siendo la mejor recomendación para el que quiera adentrarse en esa selva.

John Berger se escapó de su colegio en Oxford para estudiar arte y así poder ver mujeres desnudas.Y aunque sus aspiraciones se vieran en cierta forma alteradas por una guerra mundial y su compromiso personal con el partido comunista, acabó sus estudios en la Chelsea School of Art y convirtiéndose también en otro de los críticos de arte más importantes del último siglo. Al igual que Gombrich, su interés no acaba en el arte, siendo incluso  más conocido por su obra literaria.
Es difícil creer  que Gombrich y Berger sepan menos de arte que un especialista en el arte francés del siglo XVII. Porque su punto de atención es mucho más amplio que un estilo y una época, porque abarcan en cierta forma la vida humana en su conjunto. Eran humanistas, especie en vías de extinción.
En medicina,sin embargo, ocurre justamente lo contrario. Lo que todo el mundo espera y supone ( decanos, ministros, consejeros, directores de periódico y por supuesto ciudadanos) es que el especialista  debe saber más,necesariamente, que el generalista.
Quienes afirman esto son Detsky (Toronto University)), Gauthier ( Mount Sinai) y Fuchs ( Stanford University) en un articulo publicado hace cinco días en JAMA ( Specialization in medicine: how much is appropriate?). En él repasan algunas cuestiones interesantes: ¿qué determina la necesidad de especialización en medicina? ¿Cuál es el punto de equilibrio entre el saber generalista y el especializado?
Desde su punto de vista, tres son los factores causales fundamentales de la especialización en medicina: los avances en la tecnología ( que obligan a "concentrar" el conocimiento de determinados colegas en ciertas técnicas), las preferencias profesionales ( prestigio, poder, retribución) y las consideraciones económicas ( que ya definió Adam Smith en  La Riqueza de las Naciones).
De la comparación entre Canadá y Estados Unidos, Detsky, Gauthier y Fuchs encuentran que el primero tiene un menor porcentaje de  especialistas ( 47 frente a 36%), y sin embargo sus resultados de salud son significativamente mejores. Aunque la mayor parte de los periódicos ( especialmente los españoles) sigan considerando que mucha especialización es indiscutiblemente mejor para una sociedad, no hay evidencias de que ello sea cierto. Porque al margen de los problemas de monopolio que puede comportar, la excesiva especialización lleva inevitablemente a la fragmentación y a la discontinuidad de la atención, incluso para el proceso de cuidado de una única enfermedad. Como señalan en su trabajo Detsky et al“ las posibles mejoras en la atención y las reducciones en costes que pudieran producirse de disponer de especialistas altamente cualificados, pueden contrarrestarse con las erosión de la calidad y el incremento de los costes derivados de los múltiples sistemas de comunicación requeridos cuando diversos especialistas tratan al mismo paciente. Algo particularmente importante cuando los pacientes son ancianos y padecen varias enfermedades crónicas”.
Ahora que se aproxima la elección de especialidad por los nuevos residentes, quizá no estaría de más recordar la importancia del buen generalista: esos tipos que nunca salen en el País, ni son presentados como gran innovación por los ministerios y las consejerías. Pero saben de los pacientes como Gombrich y Berger saben de arte.

¿Por que llamarlo amor cuando queremos decir sexo?

Asisto en Chile a un Encuentro Internacional para el Fortalecimiento de la Atención Primaria de Salud, organizada por la Organización Panamericana de Salud y el Ministerio de Salud del gobierno de Chile. Pretende dar una panorámica general de diferentes modelos de reformas sanitarias en el mundo. Se presentan las experiencias de Nueva Zelanda, Australia, Reino Unido, Bélgica, España, Argentina y Brasil, además de Chile, país anfitrión. Como suele ser preceptivo en estos casos la inaugura el Ministro de Salud correspondiente, Jaime Mañalich. Y como también suele ser habitual en estos casos, éste se remonta a la declaración de Alma Ata de 1978 para ponderar la importancia de la Atención Primaria en los sistemas sanitarios. Sin embargo rápidamente se comprueba que el modelo que defiende el señor ministro está muy lejos de lo que dice. Su primera propuesta es cambiar el nombre. En vez de “atención primaria” llamémosle “salud esencial”, porque el término “primario” tiene un cierto tinte “peyorativo” (ya se sabe, conducta primaria, individuo primario…).
La segunda propuesta es aún mejor: la formación de los médicos en atención primaria no es una prioridad para su país, por lo que en atención primaria en lugar de médicos de familia altamente cualificados, prestarán la atención un rico espectro de especialistas hospitalarios, desde el ginecólogo al psiquiatra, del oftalmólogo al otorrino.
Algo que sería muy del gusto del Sr Consejero de Sanidad de Cataluña, Don Boi Ruiz, quien también considera que la clave para la mejora del sistema es acercar a la población a los especialistas de una vez por todas (en sus propias palabras “estamos hablando de solapar especialistas en la atención primaria”). Le faltó decir que, en el fondo todos aspiramos a que nos vea un especialista “ de verdad” y no ese “sucedáneo” llamado médicos de familia.
Una vieja película española ( no muy buena por cierto) llevaba por título ¿Por qué lo llaman amor cuando quieren decir sexo?. Al fin y al cabo el sexo puede ser tan bueno ( si no mejor) que el amor. Con las declaraciones de ciertos políticos ocurre  algo semejante: ¿para qué inaugurar congresos de atención primaria cuando realmente la atención primaria ni es ni va a ser una prioridad en sus agendas? España ( y por lo que veo también otros países de América) hace más de una década que no prioriza el fortalecimiento de la atención primaria. Como muy bien señalaba Repullo hace unos días, ésta es más bien la papelera de reciclaje del sistema, que ve como su presupuesto se congela año tras año en menos del 15% del total, mientras el de los hospitales crece del 53 al 57% en ocho años. Las comparecencias de los responsables políticos españoles en los congresos de las sociedades científicas de Atención primaria, ponderando sus excelencias cuando la ignoran permanentemente, suponen un permanente ejercicio de hipocresía: ¿para qué van a hablar de primaria cuando su modelo es otro?
La otra cara de la moneda en este Encuentro es la experiencia de los países de la Commonwealth asistentes ( Reino Unido, Canadá, Australia y Nueva Zelanda). Alcanzan muy buenos resultados tanto en indicadores de salud , como de satisfacción y coste. Sus ciudadanos se sienten orgullosos de sus sistemas ( en palabras de la canadiense Mónica Riurot, mientras otros países se sienten orgullosos de sus bandera, ellos lo están de su sistema sanitario). La mayor parte de su gasto sanitario es público ( por encima del 80%). Y a pesar de tener posiblemente los sistemas sanitarios del mundo con una atención primaria más fuerte , siguen apostando claramente por colocar a la atención primaria al mando del sistema. Ninguno de ellos se plantea la posibilidad de que el paciente pueda acceder a los especialistas sin previa consulta a su médico de cabecera. En todos los casos los médicos de familia tienen el mismo nivel de cualificación en su especialidad que otros especialistas en la suya.  La especialidad de medicina de familia es una de las más valoradas por los estudiantes, y en el caso del Reino Unido, sus salarios además son entre un 50 y un 200% más altos que los de sus colegas. Como señaló el profesor Salman Rawaf del Imperial College de Londres, en su magnífica conferencia, una sociedad moderna aspira a disponer de un sistema sanitario en el que la protección de la salud sea un derecho, en que sea posible acceder a servicios de calidad, en que se disponga de protección financiera ante sus problemas de salud, con acceso gratuito en el momento de necesitar acudir al sistema. Y aspira también a disponer de alguien a quien llamar “ mi médico”, alguien que le da una atención personal y continuada en el tiempo. Mientras algunos países avanzan en la senda que les hizo grandes, nosotros parece que queremos desandar el camino que tanto costó empezar.

Fotografía:  7 tazas. Chile

Dioses y corazones.

Acaba de cumplir 70 años.
Sale del quirófano braceando,
estirado y ufano. Dios."
Una noche en la vida de Dios.
Jesús Rodríguez. El Pais Semanal.13 de junio de 2009.

El Dios de la cita no es el del Antiguo ni el del Nuevo Trestamento. Y tampoco es el Clapton de los 70, el que compuso Layla , tras robarle la novia a George Harrison. Se llama Enrique Moreno, afamado cirujano ganador del Premio Príncipie de Asturias, quien afirma que "la cirugía es una locomotora que tira del tren de la medicina". Y posiblemente sea cierto, si nos atenemos al espacio que dedica El Pais a dicho reportaje, donde las fotos están incluso más trabajadas que las que se dedican en el mismo número al reportaje fotográfico de Elsa Pataky, a la que el Dr. Moreno "roba" además la portada. El artículo es muy recomendable como ejemplo de panegírico: "...Moreno tiene un genio jupiterino oculta tras su estricta educación de diplomático centroeuropeo...¿Cuando descansa? A ratos, como los buenos periodistas".
La importancia de los transplantes es abrumadora: según el texto 5000 personas aguardan un transplante en España. Es indiscutible la importancia de su problema y la cantidad de dramas personales que se esconden tras ellos. Pero. ¿ es este el corazón del sistema sanitario?
Aunque se me ocurren un gran número de médicos de cabecera que podrían ocupar la portada de El Pais Semanal con tantos o más méritos que el Dr. Moreno, posiblemente esao nunca ocurra.Me imagino la inevitable réplica: ¡Ya están llorando los de Primaria¡ Y es verdad. Pero la cuestión es que la atención primaria parece que está llorando en todas partes. En el último mes han aparecido en tres revistas especialmente relevantes ( JAMA, Annals of Internal Medicine y el British Journal of General Practice), tres artículos de reflexión sobre la situación de la Atención Primaria en sistemas sanitarios diferentes: "la AP está en vía muerta", señala Richard Baron en JAMA; "el fracaso de la Atención primaria: una diatriba desde las trincheras" titula el suyo David Norenberg en los Annals. Pero, por hoy me quedo con el editorial de Iona Heath, la brillante médico general londinense, recíen nombrada Presidenta del Royal College of General Practitioners. En él se responde a la dispicente pregunta que hacía Tony Delamothe , editor del BMJ respecto a la Primaria: "en el contexto del actual clima político y financiero, "¿es prudente la defensa de la atención primaria invocando a su sensible corazón (warm fuzzy heart) latiendo lejos en su caja negra, lejos del estrecho escrutinio de todos salvo de sus adeptos?". Heath contesta de foma tan sencilla como elegante: "el problema es que ese sensible corazón es la esencia de la atención primaria, aquello que determina lo que ésta realmente es". Los médicos generales diariamente, argumenta Heath, se enfrentan a pacientes muy diferentes e indiferenciados, sin diagnosticar y a menudo indiagnosticables, enfermos y sufrientes. La retórica contemporánea enfatiza la importancia de "la atención centrada en el paciente y sin embargo el corazón de la atención sanitaria no es un paciente aislado sino una serie de relaciones humanas únicas entre un paciente único y un profesional único. Es decir, ese corazón sensible tan poco valorado y que nunca sale en las portadas. Si esto va de dioses, me quedo con Clapton.