El "milagro español"

 

 Nota: este post va destinado fundamentalmente a los lectores de fuera de España para que conozcan una de las razones del milagro español en materia de servicios sanitarios

“Como el año en esta tierra fuese estéril de pan, acordaron el Ayuntamiento que todos los pobres extranjeros se fuesen de la ciudad, con pregón que el que de allí adelante topasen fuese punido con azotes. Y así, ejecutando la ley, desde a cuatro días que el pregón se dio, vi llevar una procesión de pobres azotando por las cuatro calles”.

Anónimo. El Lazarillo de Tormes.1554

El Retorno de la inversión (Return to Investment) es el rendimiento que obtiene una organización por la inversión realizada ante una determinada intervención. Nunca se ha realizado algo semejante respecto a una de las mayores inversiones que realiza el estado español en materia sanitaria: el proceso de formación de especialistas llamado habitualmente sistema MIR: de médico, interno ( algo que ya no tiene mucho sentido) y residente. Se desconoce porque no se sabe de forma fiable cual es el destino y la contribución a la citada inversión de los diferentes especialistas que acaban cada año su formación. A diferencia de muchos otros países donde la especialización implica la necesidad de pagarse su especialidad al futuro especialista en las diferentes universidades de su país, en España el residente recibe una retribución del estado durante su periodo formativo que, obviamente, siempre parece insuficiente al residente de turno. El argumento habitualmente empleado es que parte de la retribución se hace en especie, es decir en recibir una formación por la que no se paga, pero que evidentemente cuesta. Al Estado, sin embargo, le preocupa muy poco que es lo que haga luego el especialista con esa formación en la que tanto invirtió: de hecho, muchos de esos futuros especialistas son extranjeros y acaban regresando a su país de origen con la especialización realizada, siendo éstos los que se benefician de la inversión que realizó el estado español. Un ejemplo de generosidad inusual en el mundo occidental, pero que al estado nunca le preocupó ni tampoco rentabilizó, puesto que la razón última de la inversión no es otra que la de disponer de mano de obra barata para realizar la mayor parte del trabajo asistencial en el sistema sanitario público, en definitiva “petróleo barato” en la terminología de Juan Simó. No nos engañemos, el sistema sanitario español se ha mantenido y presenta tan buenos resultados de supuesta eficiencia porque es sostenido mayoritariamente por el trabajo de dichos residentes. La prueba está en el pavor que genera una huelga total de residentes entre adjuntos y gestores, algo que no debería implicar repercusión alguna en los servicios de salud puesto que no dejan de ser profesionales que se están formando. Como contraprestación a dicha explotación ( que se mantiene desde el inicio del sistema MIR), mientras la exigencia es elevada para la superación del examen MIR (bien es cierto que de forma decreciente), dicho nivel de exigencia deja de existir en el momento que se ingresa al sistema. Los exámenes de los conocimientos y habilidades adquiridas durante la especialización carecen de la rigurosidad de otros países en donde un residente debe estar regularmente sometido a exámenes y pruebas de demostración de competencias. La picaresca del Lazarillo sigue vigente en nuestra dotación genética: yo no te exijo lo que debo y tu no me exiges el sueldo que debería pagarte.

El juego del ratón y el gato se replica de nuevo cuando llega la hora de trabajar con especialistas una vez acabado su periodo de especialización. El estado, en todos y cada uno de sus 17 servicios de salud y dos ciudades autónomas lleva décadas controlando el mercado público de trabajo mediante el uso torticero de su oferta de trabajo: en teoría la fórmula consiste en realizar “oposiciones” a plazas en “propiedad” (titulares en lenguaje políticamente correcto), pero que se convocan , gestionan y controlan de forma arbitraria, generalmente de acuerdo a los intereses electorales del gobierno de turno, sea cual sea su color político. De forma que permiten un enorme margen de maniobra para mantener de nuevo el sistema con contratos precarios, a menudo miserables, y casi siempre sometidos al buen comportamiento del contratado: por ejemplo, contratos de especialidad que se renuevan mes a mes ( impidiendo al médico simplemente solicitar el crédito para una vivienda) o castigando al último lugar de la bolsa de trabajo (buen término, propio de asaltadores de diligencias),  en caso de no aceptar esa “oferta-que-no-puedes-rechazar” (en la mejor lógica de El Padrino).

Mantenida esta situación durante años, los servicios de salud españoles vienen observando, muy alarmados, que una proporción cada vez mayor de los que deberían cubrir las vacantes optan por no hacerlo, algunos (pocos) emigrando a otros países (lo que para cualquier empresa sería un despilfarro), y otros tantos quedándose en el país para buscarse la vida en trabajos algo menos precarios.

El año 2025 se homologaron 30.303 títulos de Medicina, proceso diferente de la regularización extraordinaria del gobierno que entró en vigor el 16 de abril de este año, pero que muy probablemente supondrá la homologación de un número menos de nuevas homologaciones. ¿Qué consecuencias tendrán en las próximas convocatorias del examen MIR, ya suficientemente devaluado? ¿Volveremos a los años 80 de 30.000 candidatos para 1000 plazas? Muy probablemente, pero es un daño colateral que a nadie parece importar.

La homologación de especialidades es típica también de las andanzas de Rinconete y Cortadillo: se basa exclusivamente en una homologación burocrática, limitada a cotejar papeles, bajo la escrutadora mirada de funcionarios públicos escasos, que además cumplen escrupulosamente con su derecho a desayunos laxos, con lo que el proceso se eterniza durante años en que el candidato espera pacientemente a que el funcionario(a) decida: lo que se obtiene al final, en el mejor de los casos,  es una supuesta comprobación de la similitud de los registros curriculares, en modo alguno una valoración de si la persona es o no competente en la supuesta especialización que se le evalúa.

La siempre bienintencionada Maldita.es en su noble afán de luchar contra la desinformación, insiste en que “la homologación de los títulos de Medicina no supone automáticamente el derecho a ejercer la profesión en la sanidad pública, sino que debe disponerse también del MIR (especialización como médico interno residente) o de una especialización en origen homologada por el Ministerio de Sanidad, aunque sí se han dado casos en algunas comunidades autónomas”. Se han dado casos…sí, es cierto, miles de casos. Todos los servicios de salud recurren a ellos para cubrir plazas de especialistas. ¿Quién desinforma a quién?

Como es habitual, la situación afecta especialmente a Atención Primaria: el rechazo del “petróleo barato” a seguir siéndolo, lleva a todos los servicios de salud a contratar a profesionales homologados para trabajar de médicos de familia, para lo cual  solamente deberían trabajar especialistas en medicina de familia y comunidad desde el año 1995. La devaluación que está generando esto en esta especialidad lleva incluso a estudiantes de medicina españoles ( de esos protegido por la futura “prioridad nacional”) a prescindir de preparar el MIR, para directamente acceder a una plaza de médico de familia: más sueldo, menos trámites. La sociedad española de medicina de familia y comunidad (semFYC) protesta. Pero ya se sabe lo que la tienen en cuenta. No es así en el resto de especialidades que controlan férreamente las plazas que se ofrecen y los procesos de homologación de especialidades en connivencia con el Ministerio de Sanidad, con el loable objetivo de defender el negocio de sus socios.

Dos ejemplos de ello: el primero, un profesor de una de las universidades de la Ivy League norteamericana. Quiere venirse a España ante la insoportable situación de su país. Es especialista en medicina interna. Allá es una especialidad de tres años, acá de cinco ( en su país no piensan que el tamaño importa tanto como en España, porque incluso el grado de medicina es de cuatro años frente a nuestro gran tamaño de seis). La funcionaria de turno lo rechaza automáticamente porque sólo revisa los años de especialidad. No sirve de nada su experiencia, sus méritos , su capacidad de innovación. La funcionaria lo tira a la papelera y baja a tomar café. La norma es la norma y ni pensar en someterle a una prueba de conocimientos , a una supervisión de su competencia clínica, a una comprobación real de si estaremos dejando escapar a un verdadero talento.

 Segundo ejemplo: especialista en neurología en Argentina que ha trabajado en Países Bajos y Reino Unido como tal. Solicita la especialidad en España: pasan los años y no le responde el Ministerio. Desesperada se presenta al MIR e inicia otra especialidad. Cuando la está terminando le responde el Ministerio negando la homologación porque “no realizó en esos años formación continuada en neurología al estar haciendo otra especialización”. Cuando en este país, con la connivencia de ministerios, partidos, sindicatos, colegios y sociedades científicas, se sigue permitiendo que tranquilamente uno pueda jubilarse uno sin haber leído un artículo desde que acabaste la especialidad. Al extranjero, en cambio, se le pide una formación continuada que no se pide al “español, muy español”. En Reino Unido, sin ir muy lejos periódicamente cada especialista debe pasar una recertificación que no es el habitual paripé al que aquí estamos acostumbrados. Requiere la retroalimentación sobra la práctica de colegas del centro, de pacientes, la evaluación de quejas y reclamaciones, el análisis de eventos significativos, las iniciativas de mejora de la calidad y , por supuesto, las actividades de formación continuada. Algo que en España no existe, ni existirá probablemente nunca.

Porque España es diferente. Quien lo probó, lo sabe. Otra muestra muestra del “milagro español” en materia de servicios sanitarios.

 

El saber en arte... y en medicina

Ernst Gombrich escribió su Breve historia del mundo en 1935. Tenía veinticinco años, era judío y Hitler gobernaba en Alemania. Escribió el libro con la ambiciosa intención de contarle brevemente a su hija Ilse, nada menos que la historia del mundo, en un momento en que la civilización parecía a punto de desaparecer. Y aunque el libro pueda ser en ocasiones inexacto y sesgado, sigue pareciéndome asombroso que pueda condensarse "toda" la historia en poco más de 300 páginas. Cuando se compara el libro con los textos de historia que padecen mis hijas ( eso sí, llenos de gráficos y estampas) no se puede por menos de pensar que en algunas cosas hemos retrocedido. Gombrich se había doctorado en arte por la Universidad de Viena, y años después, ya en Inglaterra ( donde acabó siendo nombrado Sir) se convirtió en uno de los historiadores de arte más relevantes e influyentes del mundo. Su Historia del arte, dirigido a jóvenes y no a expertos, sigue siendo la mejor recomendación para el que quiera adentrarse en esa selva.

John Berger se escapó de su colegio en Oxford para estudiar arte y así poder ver mujeres desnudas.Y aunque sus aspiraciones se vieran en cierta forma alteradas por una guerra mundial y su compromiso personal con el partido comunista, acabó sus estudios en la Chelsea School of Art y convirtiéndose también en otro de los críticos de arte más importantes del último siglo. Al igual que Gombrich, su interés no acaba en el arte, siendo incluso  más conocido por su obra literaria.
Es difícil creer  que Gombrich y Berger sepan menos de arte que un especialista en el arte francés del siglo XVII. Porque su punto de atención es mucho más amplio que un estilo y una época, porque abarcan en cierta forma la vida humana en su conjunto. Eran humanistas, especie en vías de extinción.
En medicina,sin embargo, ocurre justamente lo contrario. Lo que todo el mundo espera y supone ( decanos, ministros, consejeros, directores de periódico y por supuesto ciudadanos) es que el especialista  debe saber más,necesariamente, que el generalista.
Quienes afirman esto son Detsky (Toronto University)), Gauthier ( Mount Sinai) y Fuchs ( Stanford University) en un articulo publicado hace cinco días en JAMA ( Specialization in medicine: how much is appropriate?). En él repasan algunas cuestiones interesantes: ¿qué determina la necesidad de especialización en medicina? ¿Cuál es el punto de equilibrio entre el saber generalista y el especializado?
Desde su punto de vista, tres son los factores causales fundamentales de la especialización en medicina: los avances en la tecnología ( que obligan a "concentrar" el conocimiento de determinados colegas en ciertas técnicas), las preferencias profesionales ( prestigio, poder, retribución) y las consideraciones económicas ( que ya definió Adam Smith en  La Riqueza de las Naciones).
De la comparación entre Canadá y Estados Unidos, Detsky, Gauthier y Fuchs encuentran que el primero tiene un menor porcentaje de  especialistas ( 47 frente a 36%), y sin embargo sus resultados de salud son significativamente mejores. Aunque la mayor parte de los periódicos ( especialmente los españoles) sigan considerando que mucha especialización es indiscutiblemente mejor para una sociedad, no hay evidencias de que ello sea cierto. Porque al margen de los problemas de monopolio que puede comportar, la excesiva especialización lleva inevitablemente a la fragmentación y a la discontinuidad de la atención, incluso para el proceso de cuidado de una única enfermedad. Como señalan en su trabajo Detsky et al“ las posibles mejoras en la atención y las reducciones en costes que pudieran producirse de disponer de especialistas altamente cualificados, pueden contrarrestarse con las erosión de la calidad y el incremento de los costes derivados de los múltiples sistemas de comunicación requeridos cuando diversos especialistas tratan al mismo paciente. Algo particularmente importante cuando los pacientes son ancianos y padecen varias enfermedades crónicas”.
Ahora que se aproxima la elección de especialidad por los nuevos residentes, quizá no estaría de más recordar la importancia del buen generalista: esos tipos que nunca salen en el País, ni son presentados como gran innovación por los ministerios y las consejerías. Pero saben de los pacientes como Gombrich y Berger saben de arte.

¿Por que llamarlo amor cuando queremos decir sexo?

Asisto en Chile a un Encuentro Internacional para el Fortalecimiento de la Atención Primaria de Salud, organizada por la Organización Panamericana de Salud y el Ministerio de Salud del gobierno de Chile. Pretende dar una panorámica general de diferentes modelos de reformas sanitarias en el mundo. Se presentan las experiencias de Nueva Zelanda, Australia, Reino Unido, Bélgica, España, Argentina y Brasil, además de Chile, país anfitrión. Como suele ser preceptivo en estos casos la inaugura el Ministro de Salud correspondiente, Jaime Mañalich. Y como también suele ser habitual en estos casos, éste se remonta a la declaración de Alma Ata de 1978 para ponderar la importancia de la Atención Primaria en los sistemas sanitarios. Sin embargo rápidamente se comprueba que el modelo que defiende el señor ministro está muy lejos de lo que dice. Su primera propuesta es cambiar el nombre. En vez de “atención primaria” llamémosle “salud esencial”, porque el término “primario” tiene un cierto tinte “peyorativo” (ya se sabe, conducta primaria, individuo primario…).
La segunda propuesta es aún mejor: la formación de los médicos en atención primaria no es una prioridad para su país, por lo que en atención primaria en lugar de médicos de familia altamente cualificados, prestarán la atención un rico espectro de especialistas hospitalarios, desde el ginecólogo al psiquiatra, del oftalmólogo al otorrino.
Algo que sería muy del gusto del Sr Consejero de Sanidad de Cataluña, Don Boi Ruiz, quien también considera que la clave para la mejora del sistema es acercar a la población a los especialistas de una vez por todas (en sus propias palabras “estamos hablando de solapar especialistas en la atención primaria”). Le faltó decir que, en el fondo todos aspiramos a que nos vea un especialista “ de verdad” y no ese “sucedáneo” llamado médicos de familia.
Una vieja película española ( no muy buena por cierto) llevaba por título ¿Por qué lo llaman amor cuando quieren decir sexo?. Al fin y al cabo el sexo puede ser tan bueno ( si no mejor) que el amor. Con las declaraciones de ciertos políticos ocurre  algo semejante: ¿para qué inaugurar congresos de atención primaria cuando realmente la atención primaria ni es ni va a ser una prioridad en sus agendas? España ( y por lo que veo también otros países de América) hace más de una década que no prioriza el fortalecimiento de la atención primaria. Como muy bien señalaba Repullo hace unos días, ésta es más bien la papelera de reciclaje del sistema, que ve como su presupuesto se congela año tras año en menos del 15% del total, mientras el de los hospitales crece del 53 al 57% en ocho años. Las comparecencias de los responsables políticos españoles en los congresos de las sociedades científicas de Atención primaria, ponderando sus excelencias cuando la ignoran permanentemente, suponen un permanente ejercicio de hipocresía: ¿para qué van a hablar de primaria cuando su modelo es otro?
La otra cara de la moneda en este Encuentro es la experiencia de los países de la Commonwealth asistentes ( Reino Unido, Canadá, Australia y Nueva Zelanda). Alcanzan muy buenos resultados tanto en indicadores de salud , como de satisfacción y coste. Sus ciudadanos se sienten orgullosos de sus sistemas ( en palabras de la canadiense Mónica Riurot, mientras otros países se sienten orgullosos de sus bandera, ellos lo están de su sistema sanitario). La mayor parte de su gasto sanitario es público ( por encima del 80%). Y a pesar de tener posiblemente los sistemas sanitarios del mundo con una atención primaria más fuerte , siguen apostando claramente por colocar a la atención primaria al mando del sistema. Ninguno de ellos se plantea la posibilidad de que el paciente pueda acceder a los especialistas sin previa consulta a su médico de cabecera. En todos los casos los médicos de familia tienen el mismo nivel de cualificación en su especialidad que otros especialistas en la suya.  La especialidad de medicina de familia es una de las más valoradas por los estudiantes, y en el caso del Reino Unido, sus salarios además son entre un 50 y un 200% más altos que los de sus colegas. Como señaló el profesor Salman Rawaf del Imperial College de Londres, en su magnífica conferencia, una sociedad moderna aspira a disponer de un sistema sanitario en el que la protección de la salud sea un derecho, en que sea posible acceder a servicios de calidad, en que se disponga de protección financiera ante sus problemas de salud, con acceso gratuito en el momento de necesitar acudir al sistema. Y aspira también a disponer de alguien a quien llamar “ mi médico”, alguien que le da una atención personal y continuada en el tiempo. Mientras algunos países avanzan en la senda que les hizo grandes, nosotros parece que queremos desandar el camino que tanto costó empezar.

Fotografía:  7 tazas. Chile

Dioses y corazones.

Acaba de cumplir 70 años.
Sale del quirófano braceando,
estirado y ufano. Dios."
Una noche en la vida de Dios.
Jesús Rodríguez. El Pais Semanal.13 de junio de 2009.

El Dios de la cita no es el del Antiguo ni el del Nuevo Trestamento. Y tampoco es el Clapton de los 70, el que compuso Layla , tras robarle la novia a George Harrison. Se llama Enrique Moreno, afamado cirujano ganador del Premio Príncipie de Asturias, quien afirma que "la cirugía es una locomotora que tira del tren de la medicina". Y posiblemente sea cierto, si nos atenemos al espacio que dedica El Pais a dicho reportaje, donde las fotos están incluso más trabajadas que las que se dedican en el mismo número al reportaje fotográfico de Elsa Pataky, a la que el Dr. Moreno "roba" además la portada. El artículo es muy recomendable como ejemplo de panegírico: "...Moreno tiene un genio jupiterino oculta tras su estricta educación de diplomático centroeuropeo...¿Cuando descansa? A ratos, como los buenos periodistas".
La importancia de los transplantes es abrumadora: según el texto 5000 personas aguardan un transplante en España. Es indiscutible la importancia de su problema y la cantidad de dramas personales que se esconden tras ellos. Pero. ¿ es este el corazón del sistema sanitario?
Aunque se me ocurren un gran número de médicos de cabecera que podrían ocupar la portada de El Pais Semanal con tantos o más méritos que el Dr. Moreno, posiblemente esao nunca ocurra.Me imagino la inevitable réplica: ¡Ya están llorando los de Primaria¡ Y es verdad. Pero la cuestión es que la atención primaria parece que está llorando en todas partes. En el último mes han aparecido en tres revistas especialmente relevantes ( JAMA, Annals of Internal Medicine y el British Journal of General Practice), tres artículos de reflexión sobre la situación de la Atención Primaria en sistemas sanitarios diferentes: "la AP está en vía muerta", señala Richard Baron en JAMA; "el fracaso de la Atención primaria: una diatriba desde las trincheras" titula el suyo David Norenberg en los Annals. Pero, por hoy me quedo con el editorial de Iona Heath, la brillante médico general londinense, recíen nombrada Presidenta del Royal College of General Practitioners. En él se responde a la dispicente pregunta que hacía Tony Delamothe , editor del BMJ respecto a la Primaria: "en el contexto del actual clima político y financiero, "¿es prudente la defensa de la atención primaria invocando a su sensible corazón (warm fuzzy heart) latiendo lejos en su caja negra, lejos del estrecho escrutinio de todos salvo de sus adeptos?". Heath contesta de foma tan sencilla como elegante: "el problema es que ese sensible corazón es la esencia de la atención primaria, aquello que determina lo que ésta realmente es". Los médicos generales diariamente, argumenta Heath, se enfrentan a pacientes muy diferentes e indiferenciados, sin diagnosticar y a menudo indiagnosticables, enfermos y sufrientes. La retórica contemporánea enfatiza la importancia de "la atención centrada en el paciente y sin embargo el corazón de la atención sanitaria no es un paciente aislado sino una serie de relaciones humanas únicas entre un paciente único y un profesional único. Es decir, ese corazón sensible tan poco valorado y que nunca sale en las portadas. Si esto va de dioses, me quedo con Clapton.