La importancia del explorador

Los indios de las praderas americanas construyeron un modelo de sociedad en torno al bisonte: era éste el que garantizaba su subsistencia, el que aportaba la mayor parte de los recursos, desde la alimentación cotidiana hasta el vestido o las paredes de los tepees en las que se cobijaban. Sabiendo que de él dependía la supervivencia de la nación, elegían cuidadosamente cuantos bisontes podían matar cada año. Cuando éstos desaparecieron de las praderas, los indios  también desaparecieron  en buena medida ( la política genocida americana y la codicia del hombre blanco también contribuyeron bastante). Pero hasta que llegó ese momento, y durante varios siglos los dakota ( más conocidos como sioux ),  sobrevivieron con un modelo social increíblemente tolerante y laxo. No solo era una cuestión de que la "jefatura" fuera más orientativa que prescriptiva, o de que diferenciaran claramente el "jefe "en tiempo de paz  del  jefe en tiempos de guerra, sino que permitían que cada uno ocupara socialmente aquel papel para el que estaba más inclinado.

De esta manera , las tribus dakota ( fueran oglalas, hunkpapa o minneconjou,)  se anticiparon varios siglos a los modelos actuales de red social, con múltiples nodos dispersos y lazos muy laxos entre las bandas.

Esas similitudes podrían también ser aplicables a las comunidades de blogs. También en ésta los individuos que la forman son más bien reacios a estructurarse , prefieren ir por libre, y solo unirse cuando el entorno es especialmente hostil. También existen , al igual que entre los dakotas, blogs "observadores" ( ahbleza), encargados de seguir de cerca lo que ocurre, de mantener una actualización casi continua de contenidos e innovaciones. Otros ejercen el papel de  "policías" (Akicitas), centrados en la denuncia de lo que sistemáticamente se incumple por parte de sus responsables. Los hay más centrados en actuar de portavoces, ( eyanpaha)  dando a conocer a la sociedad una versión alternativa de la realidad, no mediatizada por administraciones , industria y agrupaciones oficiales. Incluso hay blogs  bufonescos ("heyokas"), encargados de divertir y entretener ( el payaso siempre fue un oficio enormemente serio y necesario). O blogs "videntes" ( Wapiya) , con la capacidad de anticipar la realidad. Pero poco puede hacer una tribu que se precie sin el papel de los exploradores ( Tonweya), los que anticipaban donde estaban las manadas y donde acampaban los enemigos. 

El primer explorador de esta difusa tribu fue Rafa Bravo, cuyo blog cumplió esta semana 7 años. Y que desde entonces lleva haciendo, mes tras mes, la incansable tarea de  descubrir nuevos pastos y enseñarnos nuevas tretas. No es tarea fácil, al menos no lo es para algunos que llevamos mucho menos tiempo en esto. Gracias, Rafa.

Hasta la guerra de Vietnam, solo los indios de las praderas, una coalición  deslabazada de cheyennes, arapahoes y dakotas, habían sido capaces de derrotar al todopoderoso ejército americano en la batalla de Little Big Horn. Perdieron por la prepotencia de un general llamado Custer, que decidió ignorar la realidad y despreciar la información de que las cosas no eran como a él le gustaría  que fuera.

Por muy poderoso que se sea, conviene escuchar las opiniones ajenas, aunque no sean laudatorias. Y no debería menospreciarse la capacidad de las redes informales, aunque sean tan anárquicas como una banda de dakotas.
Fotografía: ES Curtis. Sioux chiefs

Cinco artículos de septiembre

Una de las tendencias de moda es la comparación de proveedores sanitarios; dar al consumidor sanitario la información suficiente para elegir su médico o su centro. La moda ( ¡como no¡) estaba inicialmente limitada a Estados Unidos pero la capacidad infecciosa de las innovaciones americanas desborda todas las fronteras.No es asunto fácil, como ya hemos comentado en otras ocasiones. Ahora el grupo de RAND dirigido por Rachel Reid publica en los Archives of Internal Medicine un interesante trabajo donde analizan la posible asociación entre la calidad de la atención prestada y las características de los médicos que la realizan.Analizan la relación entre 124 medidas de calidad del RAND Quality Assessment Tool de 10408 médicos que atienden a pacientes inscritos en alguno de los planes de salud de Massachussetts y una serie de características individuales de los médicos a través de una regresión lineal multivariante.  Sólo  encuentran relación estadísticamente significativa entre niveles altos de desempeño y ser mujer, estar acreditado por el American Board of Medical Specialities y haber estudiado en alguna de las escuelas médicas locales ( no olvidemos que es nada menos que Boston). Pero la relación en estos casos es muy pequeña . Y no existe relación entre número de reclamaciones y calidad del desempeño. Que un paciente conozca muchos datos de sus médicos no necesariamente significa que le permita elegir mejor.

Una revisión sistemática de gran importancia es la publicada en el BMJ en el mes de septiembre  por el grupo de Florida encabezado por la estudiante del departamento de urología Mia Djulbegovic, en la que evaluan las pruebas sobre los beneficios y riesgos del cribado de cáncer de próstata, para concluir que  la evidencia existente procediente de Ensayos clínicos randomizados no apoya el uso rutinario de determinación del PSA, con o sin tacto rectal.Aviso a navegantes y a amigos del encarnizamiento médico.

¿Por que se elige una carrera? ¿Y una especialidad? Un grupo australiano analiza en el Social Science and Medicine,en el entorno actual de escasez de médicos, desmotivación, mala distribución de profesionales y migraciones sanitarias, el ranking de especialidades en dos muestras de estudiantes de medicina australianos según dos criterios clásicos: reputación o prestigio y la comodidad con el estilo de vida ( lifestyle friendliness). ésta incluye aspectos como la posibilidad de compatibilizar la vida profesional o familiar, tener tiempo libre o jornadas regulares de trabajo . Para el primer criterio  ( prestigio) ocupan los primeros puestos las cirugías, medicina interna e intensiva, y los más bajos salud pública, medicina ocupacional y la medicina generalista. Aplicando  el otro criterio , el ranking se invierte y las más amigables serían medicina general, salud pública y dermatología, con intensivos, ginecologia y  bajos ocupando los puestos más bajos. Mientras parece ser que para la identificación del prestigio los estudiantes parecen dejarse influir por la opinión de los  expertos, para el segundo criterio utilizan sus propias preferencias personales. Sería interesante que peso tiene uno y otro aspecto también en nuestro medio.

Paradójico es el trabajo de unos profesores aragoneses (Garcia Lacalle y Martin) que analizan en Social Science and Medicine la eficiencia de hospitales ¡andaluces¡ . Analizan y comparan el desempeño de hospitales  rurales  y urbanos en eficiencia y calidad percibida , para encontrar que mientras la primera es similar , la satisfacción es mayor en los hospitales rurales. La síntesis de los dos criterios otorga una ligera ventaja a los centros rurales.  Lo pequeño es siempre más  humano .

Y por último, merece la pena echar un vistazo a dos monográficos: el del BMJ sobre los cuidados paliativos más allá del cáncer ( con el indiscutible pero ignorado título del primer trabajo: "todos vamos a morir. hazte cargo de ello"), y el de JAMA sobre educación médica. Hablaremos de ello.

Fotografía: fiordo de saguenay ( Canadá), principios de septiembre

Caballeros, rufianes y títeres

(Publicado hoy 26 de octubre en Diario Médico)

Hace unos día Elena Escala, Redactora Jefe de este periódico, formulaba una interesante pregunta. ¿Quién teme al médico “empoderado”? Mientras parece que las iniciativas para “empoderar” a los pacientes se multiplican por parte de las administraciones, las destinadas a fomentar y facilitar la autonomía profesional no pasan de ser declaraciones teóricas. Tal vez algo pueda tener que ver en ello la percepción que una sociedad (y en especial sus políticos) tiene de sus médicos. En ese sentido, Jain y Cassel publicaron recientemente un interesante comentario en JAMA. Lo subtitulaban ¿Caballeros, Truhanes o Títeres? ( Knights, Knaves or Pawns?), inspirándose en la concepción de los seres humanos como tales, según la teoría del profesor de la London School of Economics, Julian Le Grand. En función de cómo consideremos a los seres humanos (y en este caso a los médicos) las políticas públicas serán fundamentalmente permisivas, punitivas o prescriptivas respectivamente.
Si creemos que los médicos son “caballeros” ( una especie de Atticus Finch,el abogado de  “Matar a un Ruiseñor”), preocupados en su actualización permanente y en dar siempre la mejor atención posible a sus pacientes,   se debería poner en sus manos la gobernanza del sistema sanitario. Dar la prioridad más alta a dotarles de la mayor autonomía en la toma de sus decisiones.
Si por el contrario pensamos que son “Rufianes” ( del tipo del futbolista holandés de Jong conocido , entre otras fechorías, por su patada en el pecho a Xabi Alonso en la final del Mundial), la sociedad debería protegerse de ellos, sabiendo que su interés siempre será egoísta, siendo la atención a sus pacientes solo un "medio para...". En este caso bienvenidos sean monitorizaciones estrechas de su desempeño, publicidad y comparación de sus resultados, así como incentivos que fomenten lo que  deben hacer.
Por último, si se considera a los médicos como títeres (Pinocho antes de hacerse humano), de conducta impredecible puesto que depende de que vientos soplen en su entorno, siempre dispuestos a hacer lo que ordenen sus jefes o esté  de moda, la sociedad debería preocuparse de que hicieran lo adecuado ante su falta de criterio. Como señalan Jain y Cassel a este tipo de médicos si se les pide que hagan más pruebas diagnósticas las harán, y si se les pide lo contrario…también.
Obviamente la realidad es suficientemente compleja como para relativizar este tipo de categorizaciones. Pero algo también reflejan. Todos somos a la vez caballero, villanos o títeres. Pero, como en los cócteles, un componente suele predominar sobre los otros en cada caso. Y tal vez me atrevería a decir que existe una tendencia creciente por parte de las organizaciones a emplear instrumentos que son de especial utilidad en el caso de tratar con arquetipos rufianescos. Y que posiblemente han proliferado en estos últimos años comportamientos más cercanos al del títere entre los profesionales, una vez garantizados tanto el  empleo como la comodidad. Al margen de la necesidad de que los médicos aumenten su dosis de “caballeros” y de que la sociedad lo reconozca, el problema fundamental es tratar a los que son caballeros como si fueran rufianes. Y a los rufianes como si fueran caballeros. En un caso perderán el compromiso con la organización. Y en el otro se aprovecharán de ella.

No es país para pobres ( ni tampoco para clínicos)

That is no country for old men . The young

in one another's arms, birds in the trees .

-those dying generations-  at their songs.

Sailing to Byzantium. W.B. Yeats.

Esta semana el gobierno británico conservador liberal presentó en la Cámara de los Comunes  el mayor recorte en el gasto público  desde el final de la Guerra Mundial, por encima de los 90.000 millones de euros de recorte, que afecta en más de 20.000 a las políticas de bienestar social. y que según ha recogido una institución poco sospechosa de bolchevique , como es el Institute of Fiscal Studies (IFS), puede suponer que la mitad más pobre del país soporte la parte más considerable del esfuerzo.The Guardian, parafraseando a Yeats, titulaba su crónica con el significativo título de No country for poor people? ( no es país para pobres)

Y no hay que esperar mucho para ver las consecuencias. Ayer Jane Smith, deputy editor del BMJ , analizaba los recortes con la primera paradoja: la semana que la revista publica un interesantísmo trabajo respecto a la necesidad de mejorar la seguridad en la administración de insulina por las graves consecuencias que tiene para los pacientes, se hace público que uno de los organismos que primero desaparecerá con los recortes es la antaño prestigiosa National Patient Safety Agency. En Seguridad parece que es posible ahorrar ahora que habíamos descubierto que era algo importante.

En este mismo número la siempre vigilante Iona Heath analiza los "cantos de sirena" del nuevo gobierno, algo con los que los gobiernos procuran siempre seducir a los clínicos. En su opinión,  los últimos gobiernos británicos reiteran siempre al llegar su compromiso inquebrantable con el NHS, pero a la vez todos sucumben a la tentación de cambiar radicalmente el sistema. Algo que tampoco es raro escucharlo por aquí. 

Los propósitos del nuevo gobierno, en cuanto a construir el sistema de abajo arriba, a partir de las opiniones de pacientes y clínicos son sin duda loables. Pero Heath se plantea si la honradez política no es un oximoron. Porque hay pruebas que hacen desconfiar siempre de su mensaje: si los politicos realmente tienen tanto interés en contar con los profesionales, ¿como es posible que apenas hayan participado clínicos en el diseño de la nueva reforma birtánica? ¿Como puede ser implantado sin haber sido discutido? ¿Como seguir apostando  por el mercado para solucionar los problemas, cuando tanto Gales como Escocia optaron por abandonar esa vía ,dados sus escasos éxitos? ¿Por qué Inglaterra sigue siendo el campo de juego de los experimentos que vienen de América, no caracterizada precisamente por la eficiencia de su sistema?

Para Heath, los elogios a la medicina general, el interés del nuevo gobierno en reorientar el trabajo de los médicos de atención primaria hacia las tareas de gestión burocrática de "commissioning service" ,esconden una vez más la escasa valoración que se tiene por el trabajo clínico del generalista ( ya se sabe que es el especialista hospitalario el que hace la verdadera medicina):para hacer lo que hacen , mejor que se dediquen al papeleo. Tambien allí los medicos generales están cada vez más desbordados por las crecientes necesidades que de los pacientes, a menudo  generadas por los propios politicos. Pero los grandes desafíos del sistema, como bien señala Heath, requieren de excelentes médicos generales: el coste creciente del uso tecnológico, la medicalización, la creciente futilidad e incluso crueldad de muchos tratamientos médicos inapropiados en especial al final de la vida ( cuando se consume la mayor parte de los recursos que consume un paciente por cierto) ,el equilibrio proporcional y no disparatado entre curación y paliación por un lado,  y prevención por la otra. 

Aquí también tenemos nuestros particulares cantos de sirena: los discursos cargados de guiños a los profesionales respecto a la necesidad de potenciar su autonomía y descentralizar las decisiones. Pero la realidad es que en muchos servicios regionales apenas un 20% de los objetivos pueden ser propuestos por los clínicos, las agendas de citación están centralizadas en un " Gran Hermano" y las capacidad de selección de personal sigue siendo una quimera. 

No es país para clínicos.

Foto: Dr Iona Head. Pulse

Salirse del marco

"Hay que hacer algo nuevo, 

para ver algo nuevo".

Georg Christoph Lichtemberg

Hace una semana se celebró el último de los Seminarios de Innovación en Atención Primaria, tras seis años de trabajo regular y ¡21¡ seminarios realizados ininterrumpidamente. Aunque otros amigos blogueros ya han dado cumplida información sobre los mismos, para el que no los conozca, los Seminarios son una idea genial de Juan Gervas, médico general de  Canencia de la Sierra , Garganta de los Montes y el Cuadrón, profesor invitado en diferentes escuelas ( de la Escuela Nacional de Sanidad a Johns Hopkins) y actualmente jubilado. Fueron organizados por la Fundación de Ciencias de la Salud que preside Diego Gracia, y  albergados por la Fundación para la Formación de la OMC. Tuvieron el patrocinio de GSK y del Ministerio de Sanidad y Consumo.

Tenían un objetivo concreto: presentar, analizar y proponer cambios en la organización y prestación de servicios en Atención Primaria que supongan innovación, con la premisa de que, a priori, toda experiencia analizada debería ayudar a tomar decisiones ( en un sentido u otro).

El método de trabajo era tan sencillo como poco empleado: en cada seminario ( se realizaban 3 o 4 en cada año) se elaboraba un documento inicial por cada uno de los dos o tres ponentes invitados, al que debían contestar todos los participantes; en la sesión presencial posterior, los ponentes debían responder a las aportaciones de las participantes y,tras el encuentro, elaborar un documento final destinado a  alguna revista científica.

En los seminario han participado a lo largo de estos seis años  todo tipo de perfiles profesionales: médicos (incluidos residentes), gestores, académicos, políticos, enfermeras, farmacéuticos, sociólogos o economistas, pero también ingenieros, informáticos o psicólogos. De casi todas las coimunidades autónomas . De un amplio espectro de edades: desde recién licenciados hasta jubilados.

Los resultados,  en este país donde tan poco se publica y tan dificil además es hacerlo ( con pocas revistas y esotéricos procesos de aceptación de manuscritos), no son desdeñables:  23 artículos publicados en revistas revisadas por pares ( de Medicina Clínica o Atención Primaria, de Gaceta Sanitaria al British Journal of General Practice), más unos cuantos más en prensa. Además de 7 monografías y cuatro jornadas complementarias.

Por los seminario han pasado algunos de los expertos más relevantes en el campo de la Atención Primaria:  Enrique Bernal,Josefina Caminal, Antonio Durán, Josep Figueras, Jose Manuel Freire,, Joan Gené,Diego Gracia,Iona Heath, Albert Jovell, Blanca Lumbreras, Amando Martin Zurro, Ricard Meneu,Vicente Ortún, Olga Pané,Salvador Peiró,Ana Rico, Andrés Segura,incluso Barbara Starfield (la maestra de buena parte de los que aún creemos en la Atención primaria) además de los habituales asistentes  a los seminarios.

Los seminario fueron una valiosa experiencia de trabajo en red, que desbordaba los límites establecidos por la edad, la experiencia, la dedicación o la geografía. En el que la heterogeneidad de puntos de vista no solo era permitido sino especialmente apreciado, donde todo es discutible siempre que se discuta con suficiente respeto..En los que se fue produciendo de forma creciente la transmisión del testigo de los más experimentados a los más jóvenes ( pero igual o más brillantes). Por eso fue tan insólito, y también tan valioso.

El conocimiento individual de profesionales expertos se multiplica cuando se pone en común. superando las fronteras de las organizaciones para las que trabajan.Todo lo contrario de lo que ocurre en las organizaciones jerárquicas tradicionales, en las que los coyunturales jefes determinan y filtran lo que debe ser conocido.Necesitamos salirnos del cuadro en el que nos han puesto. El futuro es demasiado complejo, como para esperar que los nuevos  mesías nos señalen el camino

How sweet (and healthy) it's to be loved...

How sweet it is to be loved by you
How sweet it is to be loved by you
I needed the shelter of someone's arms and there you were
I needed someone to understand my ups and downs and there you were
With sweet love and devotion
Deeply touching my emotion
I want to stop and thank you baby
I just want to stop and thank you baby
How sweet it is to be loved by you. Holland-Dozier-Holland.1964

En 1964, uno de los tríos compositores más brillantes de la historia de la música,( Lamont Holland , Brian Dozier and Edward Holland),esforzados trabajadores del sello Motown, compusieron esta canción, primer gran éxito del mítico Marvin Gaye, y cuya versión de mayor éxito probablemente fuera la de James Taylor en su disco Gorilla.

El tiempo les dio la razón. Ser amado no solo es dulce, sino también parece ser que es extremadamente saludable , si nos atenemos al trabajo de Reza Nakhaie y Robert Arnold, publicado en Social Science and Medicine el pasado septiembre.

Desde los trabajos de James S Coleman, uno de los sociólogos norteamericanos más influyentes (a pesar de ser también bastante contestado ), el concepto de capital social  ( difuso entramado de normas de reciprocidad y voluntarismo, confianza y redes sociales), ha sido utilizado de forma creciente  como posible factor causal de resultados en los ámbitos más diversos, desde el económico al político, sin olvidar al educativo o la modificación de los estilos de vida.Es en este aspecto donde más se ha estudiado dentro del campo de la salud: según Putman ( otra de las principales referencias en la materia), la intergración social obtenida a través de familia, amigos y redes sociales de todo tipo podría actuar como una especie de amortiguador del estrés, incluso reforzando el sistema inmunitario. De ahí a suponer que el capital social tiene una influencia favorable sobre la salud de los individuos hay solo un paso. Pero sigue sin saberse qués lo que determina ese  posible efecto.

Nakhaie y Arnold , utilizando la encuesta nacional de salud canadiense ( NPHS), examinan la importancia de diferentes modalidades de capital social en el estatus funcional de salud de los adultos canadienses. Analizan los cambios percibidos en el estado de salud en el periodo comprendido entre 1996 y 2000, usando como predictores diferentes variables.

Y en su modelo final encuentran que el aspecto del capital social que más condiciona cambios en el estado de salud es...ser amado por alguien ( ¡atención¡ ser amado, no amar). ¿Como determinan un concepto tan vaporoso  como ser amado? Pues a través de aspectos como estar casado,la frecuencia de los contactos familiares, pertenecer a algun tipo de asociación ( principalmente religiosas) o ser nacido en Canadá. Pero también la mera sensación personal de amor percibido.

De ahí deducen que las políticas destinadas a favorecer la unificación de las familias separadas ( importantísmo en el caso de los inmigrantes) y la estabilidad familiar ( a través de intervenciones destinadas a minimizar las consecuencias negativas de los divorcios) podrían mejorar la salud de los canadienses.

Y de esta curiosas forma, los autores encuentran  en sus conclusiones la respuesta a aquella pregunta de Tina Turner que permanecía sin respuesta hasta el mes pasado : "What's love got to do with it? Pues bien sencillo es: el amor puede ayudar a mantener o aumentar la salud. 

Se puede ser escéptico sobre el asunto, pero en cualquier caso , no se pierde nada por dejarse querer.

Nuevas aplicaciones del principio de Peter

"En una organización jerárquica 
cada nuevo miembro de la misma
tiende a ascender hasta alcanzar 
su máximo nivel de incompetencia".
 Lawrence J Peter.

 Miguel Angel Mañez  me pasa una auténtica joya: la concesión del premio IG Nobel de 2009 en la categoría de Management a una nueva revisión del principio de Peter. Vayamos por partes. Para el que no los conozca, los premios IG Nobel ( léase ignoble, es decir algo vil, bajo o mezquino) representan la parodia chusca de los premios del Banco de Suecia ( como le gusta llamarlos a Taleb), y son otorgados a los trabajos más disparatados,basados en datos reales o imaginarios, que respondan al fin  último de dichos pRemios: " primero les hacemos reir y luego pensar". A lo largo de su historia han sido galardonados trabajos tan interesantes como el que confirmaba que los agujeros negros reúnen las características técnicas necesarias para ser la ubicación real del infierno (algo que llenó de gozo a Ratzinger).Se entregan en una ceremonia freaky en Harvard ( antes se hacía en el MIT), de mano de algunos de los premiados en los Nobel ( incluso hay algunos que recibieron tanto el Nobel como el InNoble, como es el caso del físico Andrey Gueim).Como comprobarán en la foto, en la última ceremonia entregaron el premio a Elena Bodnar por su maravilloso invento del sujetador que actua como máscara protectora, nada menos que Pamuk, Krugman y Ketterle.

Los premios los otorga la indispensable Annals of Improbable Research. Para que se hagan una idea de la línea de esta fundamental revista, estos días se hace eco en su web de un interesante trabajo en que describen una perforación colerrectal por administración de un enema utlizando una manguera de jardín, lo que pone de manifiesto la necesidad de explicar pormenorizadamente a los pacientes hasta las cosas más obvias.

Dejémonos de escatologías y vayamos al grano. Como decía, el último premio en la categoría de Management fue otogado a un grupo de investigadores de la Universidad de Catania ( Sicilia, no podía ser menos), dirigido por Alex Pluchino, por su revisión del principio de Peter. Éste  ha sido repetidamente comprobado en todo tipo de organizaciones, pero las de carácter sanitario españolas parece que lo aplican de forma especialmente entusiasta. Los ejemplos son múltiples: médico de cabecera "apañado"  que acaba subiendo por el escalafón hasta darse el batacazo de gerente; o intensivista de pro , manitas en meter todo tipo de tubos, que descubre que éstos no existen en su recíen estrenado cargo de director general de asistencia (no conviene confundirlo con la promoción de amigos, amantes o compañeros de partido, puesto que en este caso se trata de empleados de la propia organización.) Las consecuencias del principio de Peter son relevantes: por un lado, con el tiempo cada puesto acaba siendo ocupado por profesionales incompetentes para realizar su nuevo trabajo; por otro, las organizaciones se mantienen porque el trabajo es realizado por los empleados que áun no han alcanazado su nivel de incompetencia.

La aportación de los investigadores de Catania es sumamente interesante. utilizando metodología de tipo  "Based agent simulations" demuestran no solo que el principio de Peter es inevitable en organizaciones que promocionan al teórico mejor a un puesto de mayor jerarquía , sino que ello lleva a una reducción sustancial de la eficiencia en la organización.

Pero su gran hallazgo estriba en que, siguiendo una aproximación a través de la teóría de juegos ( sí, aquello por el que le dieron el Nobel a Russell Crowe, perdón a John Nash), encuentran experimentando con el famosos principio, que los mejores métodos para mejorar la eficiencia de la organización serían o bien promocionar de forma aleatoria cada vez a un empleado ( podrían establecerse imaginativos sistemas de lotería tipo Tombola Cachichi para los ascensos en las organizaciones), o bien promocionar unas veces al mejor y otras al peor de la empresa, de forma alternante. Algo que simplificaría mucho el trabajo de los directivos y que (creo) sería del agrado de los sindicatos.

Ante el barullo generado en esta semana en  el servicio madrileño de salud , con todo el personal alborotado buscando donde sentarse el lunes, yo , en mi ignorancia, me pregunto: ¿serán los cambios derivados de la entrada en vigor de la gerencia única un gigantesco experimento paras confirmar la validez de la teoría de Pluchino en nuestro medio? ¿Conseguirá la comunidad de Madrid ser la próxima galardonada con el premio Ignobel?

Ya lo cantaba Sinatra: how little we know, how much to discover¡

"El mejor activo"

En la clausura del XVI Congreso de WONCA Europa, celebrado en Málaga la semana pasada,  Dª Trinidad Jimenez, de Sanidad y Políticas Sociales, declaró que "los médicos de familia son el mejor ACTIVO del sistema sanitario". Es digno de observación el proceso de transmisión de determinados giros y expresiones entre la clase política, cuya contagiosidad es de tal intensidad que debería incluirse entre las EDOs ( Enfermedades de Declaración Obligatoria). Siguiendo la vía de transmisión encuentro que Mª Teresa Fernández de la Vega considera a Zapatero el mejor ACTIVO del PSOE ( 8 de octubre). Y con  satisfacción averiguo que tal vez el primer caso de la enfermedad  fue  la declaración del 25 de agosto de Rubalcaba quein consideraba que " el principal ACTIVO de Tomás Gómez es haber dicho no a Zapatero.

Tranquilizado por la compañía, he buscado en el Diccionario de la Real Academia el término "activo",: pero tras leer sus acepciones no se muy bien a que se refiere la Sra Jimenez al calificar a los médicos de familia como "ACTIVO". Puede ser la primera acepción ( "que obra o tiene virtud de obrar") pero la deshecho rápidamente por dobles sentidos incómodos.  Quizá pensaba en una de las más sugerentes ( " que posee radiactividad o propiedades catalíticas"). Pero tras revisar las demás, ( no creo que se refiera tampoco a algo tan sugerente como el  "escándalo activo"), me inclino por la segunda de las acepciones ( "diligente y eficaz"). . En definitiva, una especie de "chico bien mandado". Lo que habitualmente piensan de los médicos de familia los responsables del sistema.

Éstos últimos parecen bastante satisfechos de la evolución de la Atención primaria en nuestro país. Según publicaron recientemente algunos de ellos en Health Affairs, nuestro país puede llegar a ofrecen lecciones sobre Atención Primaria a países como Estados Unidos. Pero reconociendo los  avances experimentados por la medicina de familia en España en estos treinta últimos años, no creo que  la exageración de las fortalezas y la minusvaloración de las debilidades  sea el mejor medio para  potenciar una Atención primaria claramente  en retroceso. En el mismo artículo de Borkan et al ,se reconoce que la mayor parte del crecimiento del gasto sanitario ha correspondido a la atención hospitalaria, con un incremento mucho menor de la primaria , algo que ya apuntó hace una década Juan Simó y confirmaba el Euro Observer de otoño ( en el que el  procentaje de gasto hospitalario español estaba por encima de países como Francia, Alemania, Holanda, Bélgica o Noruega).Un sistema en el que la profesión de médico de familia sigue siendo poco prestigiada y su enseñanza excluida de las facultades de medicina de buena parte del país. Donde se mantienen en muchas comunidades autónomas  medias por encima de cuarenta pacientes al día por médico de cabecera y en el que el tiempo por consulta sigue siendo menor de diez minutos. Algo que parece conocer la Sra Ministra cuando señala que " los médicos de familia tampoco son la panacea  de la sanidad  pública porque están bastante sobrecargados" ( Panacea, "remedio o solución general para cualquier mal").

Para solucionarlo qué mejor idea que convocar a médicos, pacientes, autonomías y gobierno para "impulsar" a la atención primaria. Como con AP XXI. Suena mucho a esas situaciones en que te reencuentras con viejos conocidos y te propones eso de " tenemos que vernos más".
(Fotografía. Diario Sur. Málaga )

Internet en la consulta: una necesidad

Para algunos, la atención primaria española sigue dando lecciones al resto del mundo . Lo cual no deja de tener mérito dados los medios con los que habitualmente cuenta. En ese sentido ( y si fuera cierto que es tan excelente como algunos dicen) se parecería tal vez al Fernando Alonso de año pasado, capaz de ganar carreras incluso en "Matraca Renault." Sería interesante imaginar como sería la Atención primaria española si corriera en Ferrari, es decir si tuviera condiciones y medios similares a los de otros países con  aparentemente "peores" sistemas de atención primaria ( Holanda, Reino Unido, Nueva Zelanda, tal vez).

Entre las carencias de la Primaria española se encuentra el acceso a sistemas de ayuda a la toma de decisiones. Hoy en día, el más sencillo, barato y útil es sin duda. Internet Rafa Bravo siempre les cuenta a nuestros alumnos del Máster que él utiliza mucho más internet que el fonendo. Rafa pasa consulta, no es un teórico del tema, y en este tema no creo que nadie le discuta su magisterio. De tal forma que la falta de acceso a internet podría ser equiparable en el siglo XXI a la falta de fonendo. Pero no es sólo Rafa quien es de esa opinión. Hartzband y Groopman publicaron en New England un trabajo en marzo de este año en el que revisaban el nuevo escenario que representa internet en el ejercicio clínico y en el que afirmaban que " nada ha cambiado tanto la práctica clínica como una reciente innovación llamada internet".

A pesar de ser uno de los mejores sistemas sanitarios del mundo otra de las defectos de carrocería y chapa que tiene la Primaria española es el tiempo disponible por paciente: mientras Bodenheimer se escandalizaba de que los americanos tuvieran ¡solo¡ quince minutos por paciente, en españa se aspiraba a tener solo diez. En diez minutos no viene mal tener algún sistema que facilite la toma de decisiones: por ejemplo, para saber de forma inmedita las contradicciones o interacciones de un fármaco; por ejemplo para no recurrir solamente a lo que primero que viene a la cabeza cuando se realiza un diagnóstico diferencial. Es sobradamente conocido el divertido artículo de dos coreanos en el BMJ en que tal vez como respuesta a las humillaciones todo residente sufre de sus adjuntos por no acertar con el diagnóstico en los casos cerrados del New England decidieron hacer un estudio para averiguar el porcentaje de acierto de Google si buscabas adecuadamente.Y acertaban el 58% de las ocasiones en el diagnóstico de casos tan extraños.

Es curioso ver las facilidades que se afanan en proporcionar las administraciones por potenciar las redes sociales y la participación de los pacientes mientras continuan restringiendo el acceso a linternet  de los médicos ( de primaria claro) . Tenemos hospitales con Facebook ( por cierto, ¿ reciben también felicitaciones de cumpleaños?), pero médicos de familia sin acceso a internet en las consultas. Lo cual no deja de ser algo tan ocurrente como poner puertas al campo, puesto que cualquier médico puede tener el acceso a través de su PDA. 

La iniciativa de la unión temporal de blogs "Internet en la consulta: una necesidad" no puede estar más justificada. Lo increíble es que haya que pedir este tipo de cosas en el sistema con una de las mejores Primarias del mundo

Observar y comprender

"Buscar lo diferente es observar; 
buscar lo común es comprender.
Encontrar detalles diferentes es reunir datos, 
encontrar esencias comunes es crear conocimiento"
El gozo intelectual. Jorge Wagensberg.

Tuve el privilegio de poder asitir al primer encuentro TED celebrado en España. Aunque por este blog aparecen con frecuencia pequeños ejemplos de lo que TED significa, para el que no esté al tanto de la experiencia nada mejor que leer el post de Salvador Casado sobre ello. Según mi hermano ( quien habitualmente se mofa de mis aficiones), TED es un Club de la Comedia para listos. Posiblemente tenga razón. Pero es que la risa puede ser una cosa muy seria, como comprobamos también en la reunión del martes.

TED x Sol fue posible porque un pequeño grupo de personas , tan brillante como entusiasta, creyó que algo así era posible .No fue una iniciativa de organizaciones ni isntituciones oficiales, bastante ocupadas en los últimos tiempos en mirarse el ombligo. Esto iba de mirar el ombligo ajeno, y en esto nuestras organizaciones no parecen estar muy interesadas ( pese a lo interesante que siempre fue). Parece que lo saben todo. Pero demuestra que éstas tampoco son ya tan imprescindibles; cada vez más cosas se pueden hacer sin ellas.

No todos los días se tiene la suerte de poder escuchar a un arquitecto ( ciencia por cierto que me sigue resultando incomprensible), o escuchar a alguien que estudia  las formas que dibujan  los pajaros al volar . Por el contrario, nuestros congresos son solo de gente como nosotros, en los que siempre se habla de lo mismo, mientras las salas de conferencias están vacías. Pero para intentar sobrevivir a un mundo tan complejo como el que nos espera ahí fuera , posiblemente no nos quede otro remedio  que mirar fuera de nuestro negociado. Porque otros posiblemente tengan las respuestas que buscamos, de la misma forma que nosotros tal vez tengamos las respuestas para las dudas de otros.

TED también es una muestra de la importancia de construir historias, de la necesidad que todos tenemos de que nos cuenten cuentos. Porque entender la realidad precisa de relacionar sus elementos. Nadie mejor que Iván Ferreiro, el legendario cantante de los Piratas para explicar esto. En un alarde de comunicación ( se nota rápido quien está acostumbrado a estar delante de mil personas) contó que las canciones son siempre verdad...aunque estén llenas de mentiras.

Y aquí está Turnedó, lleno de mentiras, doctores y platillos volantes

La estrategia de la tortuga

Según decía Henry Mintzberg, el influyente profesor de McGill University, los gestores dedican menos de 9 minutos al 50% de los asuntos que manejan al cabo del día. Y de promedio,solo una vez cada dos días pueden dedicar a un asunto al menos treinta minutos sin ser interrupido. Por su parte Tom Bodenheimer,  profesor de Atención Primaria y Medicina comunitaria de la Universidad de San Francisco, afirmaba en el New England que los pacientes americanos son interrumpidos a los 11 segundos de comenzar a hablar.

Solemos pensar que son los demás los responsables de tantas interrupciones: el pesado que entra en el despacho sin llamar y se tira una hora contando trivilidades, las continuas  llamadas al teléfono móvil, las señales acústicas que avisan de un nuevo correo. Pero nosotros somos nuestra principal causa de interrupción. Mientras contestamos esa llamada, enviamos a la vez un correo, echamos un vistazo al Facebook, twitteamos la última novedad que nos parece interesante y seguimos elaborando ese documento tan pesado en el que estamos atascados desde hace tres días.El fenómeno del " multitasking" tienen sus defensores y detractores. Pero parece que podrían existir pruebas que permitan afirmar que la realización de varias tareas a la vez disminuye de forma significativa la productividad. Los aficionados a tan estresante práctica incluso son menos productivos incluso en la propia tarea de hacer varias cosas a la vez , según el trabajo de Ophir y cols publicado el año pasado en PNEAS. 

Algunos reputados gurús del Management han publicado sus experiencias personales relativas a lo que se siente cuando uno abandona la práctica . Entre las ventajas que identificaba Peter Bregman en el Harvard Businees Review estaban la deliciosa sensación que se experimenta haciendo una sola cosa ( por ejemplo, escuchar a tu hijo),los grandes progresos que se alcanzan en la realización de proyectos complejos, la disminución del estrés, la enorme paciencia que se adquiere para atender a cosas que merecen la pena, y que generalmente va acompañada de un similar grado de pérdida de paciencia ante la pérdida de tiempo en tonterías.

John Cleese, el magnífico actor inglés miembro de Monty Python propone, en una interesante charla sobre la creatividad, la estrategia de la tortuga cuando realmente quieres hacer algo que consideras importante . Para él es imprescindible establecer límites de espacio y de tiempo. Los de espacio deben permitirnos establecer una barrera invisible que nos proteja de cualquier tipo de interrupción mientras realizas una tarea importante. Si tienes un despacho y puedes cerrar la puerta con esto puede ser suficiente. Si no, refugiarte en un McDonald o en el parque más cercano puede ser una buena solución. Pero también son necesarios límites de tiempo. No sirve de nada encerrarte si tu mismo no te pones límite: es imprescindible saber cuando comienzas y también cuando terminas.

En cualquier caso si parece bastante razonable pensar que, aunque podemos hacer varias tareas rutinarias a la vez, si queremos de verdad hacer algo bien  no hay nada mejor que concentrarse en ello.