Pensar.Esperar.Observar

The meaning of “first do no harm” has changed for us.

We feel that “ doing everything” is the best practice and the way to prevent harm,
and we believe that it will shelter us from blame.

Sean Palfrey. NEJM 2011

Aunque parezca artilugio de cuentos de brujas, la "bola de cristal" existe. Aunque mejor sería hablar de diferentes tipos de bolas ( Radiografía simple, ecografía, TAC, RMN, PET), a través de las cuales el mago del cuento de Mathers  y compañía es capaz de escudriñar el futuro que espera al angustiado sujeto que acude a verlo buscando juicios certeros . No hay mago que se precie, sin su bola, como nunca hubo pistolero en el oeste sin buen revólver colgando del cinto.

Enormes entusiasmos despiertan las nuevas bolas: ejemplo reciente es este “gran descubrimiento” (del que ya hablaremos) de unos investigadores del CSIC ,y la empresa Oncovisión (por supuesto) que andan encantados de haberse conocido.

Pero ninguna “bola” es inocua. Hoy publica el BMJ un interesante artículo de un grupo de investigadores británicos  (al que además dedica el comentario de la directora de la revista) sobre el riesgo que supone la exposición radiológica y como minimizarlo.

Hablan del hecho de que , no solo para la fase del diagnóstico, sino para casi cualquier seguimiento, y en especial para cribados de todo tipo, se emplean de forma rutinaria las pruebas radiológicas: el uso de TAC se ha doblado en Reino Unido en la última década, en Estados Unidos ha aumentado 20 veces en los últimos 20 años y se calcula que el 15% de la radiación total recibida por la población británica procede de radiación de uso médico ( ya sabemos que España para este tipo de información forma parte de los países a oscuras desde el principio de los tiempos).

Pero radiar no es inocuo: una simple mamografía supone una radiación equivalente a 100 radiografías, un TAC de abdomen a 400 y una coronariografía con CT a 800. Los riesgos potenciales por recibir este tipo de radiaciones no son despreciables, especialmente en grupos vulnerables  ( el riesgo potencial asociado a recibir un TAC en un niño de desarrollar un cáncer fatal es de 1 entre mil).

Precisamente sobre la atención clínica a niños escribía Sean Palfrey en el New England hace diez días también, preocupado por la creciente tendencia al uso indiscriminado de test en el proceso diagnóstico. Como señala Palfrey “ no toleramos la incertidumbre, no queremos que nada malo suceda , por lo que sobrediagnosticamos y sobretratamos a nuestros pacientes –y a nosotros mismos... Empleamos procedimientos  porque están disponibles simplemente, antes de que su utilidad y seguridad y coste beneficio hayan sido establecidos”

En su opinión, resulta imprescindible redescubrir el valor del juicio clínico y re-aprender que constituye la parte nuclear de la buena medicina. Se necesita enseñar a la sociedad ( y a sus medios de comunicación) que más medicina no es mejor medicina. El estudio del grupo de Davies en el British da buenas orientaciones al respecto:

-Revise las circunstancia de cada caso y la necesidad real de la prueba

-Analice que aporta ésta realmente, respecto a la información que ya tiene o puede conseguir de forma menos dañina

-Explique a los pacientes los beneficios y riesgos del test ( el ejemplo del número equivalente de radiografías puede ser útil)

- Acuerde un plan alternativo de intervención con el paciente

Thinking,waiting and watching ( pensar, esperar, observar). Como señala Palfrey estas ( y no el uso y abuso de pruebas) deberían ser las competencias nucleares del aprendizaje de un buen médico

¿Sirve para algo seguir a los pacientes con cáncer?

Para justificar la necesidad de seguimiento de un cáncer  se aducen múltiples razones, desde la  identificación precoz de recidivas o segundos temores, a las de tranquilizar y apoyar a los pacientes.Sin embargo, las pruebas sobre la eficacia de los seguimientos periódicos de estas enfermedades es más bien escasa.

Hace ahora un año, se publicaron en el British Journal of General Practice dos revisiones sistemáticas sobre la utlidad del seguimiento de los pacientes con cáncer, que generaron un editorial interesante sobre el tema. Cuando se insiste en la necesidad de aumentar la eficiencia de nuestro sistema, y se buscan maneras de aumentar el esfuerzo contributivo de los pacientes a tarvés de copagos, no está de más pensar en todas las intervenciones que se realizan diariamente en los centros sasnitarios y cuya efectividad es más que discutible.

Una de las revisiones, de Lewis et al, comparaba las  perspectivas que médicos y pacientes tiene respecto al seguimiento, revisando 19 estudios de los cuales 7 son ensayos randomizados. La principal preocupación para los pacientes era, lógicamente, la recurrencia de la enfermedad, y su necesidad de identificarla pronto.En los trabajos analizados, los pacientes a menudo consideran que existe escasa comunicación y falta de tiempo para atender problemas psicosociales. La opinión mayoritaria de ellos es que los generalistas no disponen de tiempo ni de formación para poder realizar este tipo de seguimientos.

Como contraste, la segunda revisión sistemática  de Lewis comparaba la efectividad y el coste-efectividad de realizar seguimiento por parte de especialistas o médicos generales a pacientes con cáncer. Dada la pobre calidad de los datos, no se pueden sacar conclusiones suficientemente sólidas. Pero con los datos obtenidos no existen diferencias significativas en el segumiento realizado por generalistas o especialistas, respecto a tasas de recurrencia, supervivencia o satisfacción de los pacientes

Por supuesto, éstos últimos rara vez conocen la evidencia científica sobre la utilidad de dichas revisiones. Lo que no es un problema menor dada la gran cantidad de recursos ( tangibles e intangibles) que consume la atención a este tipo de enfermos.  

En ese sentido, el editorial de la revista sobre el tema, firmado por Peter Rose, reiteraba la debilidad de los razones que justifican en este momento en el seguimiento reglado de muchos cánceres, y considera que los médicos generales deben tener un peso cada vez mayor en el mismo fundamentalmente porque, por cercanía y conocimiento de los pacientes, pueden dar respuesta mejor( y a un menor costo) a buena parte de las necesidad de los enfermos: de comunicación, de información, de apoyo.

Siempre y cuando tengan un mínimo de tiempo disponible para ello, claro. 

Uno de los mejores sistemas sanitarios del mundo

Dijo que la cosa no tenía buen aspecto
dijo que lo tenía malo malo de verdad
dijo que había contado treinta y dos en un pulmón y
que dejó de contar
le dije me alegro porque no querría saber
si hay más
dijo si usted es un hombre religioso arrodíllese
cuando llegue a la cascada
la neblina le rodeará los brazos y la cara
deténgase y trate de comprender esos momentos
yo le dije no lo soy pero trataré de empezar hoy
dijo lo siento mucho dijo
me hubiera gustado tener otras noticias que darle
dije Amén y él añadió algo
que no entendí y no sabiendo qué más hacer
y para no hacerle repetirlo
y a mí digerirlo
me quedé mirándole sin más
durante un rato y él me miraba a mí
me levanté y di la mano a quien solo me daba
algo que nadie en la tierra me había dado
Incluso debo haberle agradecido el hábito de ser tan duro.
What the doctor said. Raymond Carver.

Mi amiga tiene mala suerte, si es que es la suerte la que determina por qué algunos somos tan afortunados y otros en cambio parecen recibir todos los castigos. Mi amiga es una persona joven ( apenas llega a los cincuenta). En los últimos años lleva encima el diagnóstico de dos cánceres y sus respectivos tratamientos. Primero fue un cáncer de pulmón, muy poco frecuente, en una persona que nunca había fumado ( como para mofarse de tantas campañas preventivas de los ministros que quieren salvarnos la vida a toda costa). Y comenzaron los tratamientos experiementales, los ensayos clínicos sin saber si perteneces al grupo control, los innumerables pruebas de seguimiento con y sin imagen.

Por si no fuera suficiente, hace unos meses llegó el nuevo diagnóstico: de un cáncer de mama, en estadio avanzado. Aunque sus médicos le han insistido en que no existe relación alguna entre uno y otro tumor ,mi amiga  sigue dudando si aquellos polvos experimentales trajeron estos lodos actuales.

La vi esta semana en su casa, agotada tras conseguir el alta. La ingresaron por unos dolores abdominales  insoportables, de los que ninguno de los médicos supo dar una explicación solvente: tal vez los efectos secundarios de un nuevo quimioterápico que están probando, tal vez es que está demasiado sensible. Tal vez... Pero parece que la neutropenia  severa acompañante no era muy atribuible a ese estado de "sensibilidad".

Es verano. Mi amiga lo entiende bien. Pensaba irse al campo unos días. Sabe que no será posible. En el hospital solo había un oncólogo para toda la planta. Es un gran hospital de una gran ciudad española. Tampoco hay especialistas de guardia ( ni cardiólog,o ni neumólogo) en el hospital.  En un gran avance para racionalizar y usar eficientemente los recursos solo hay especialistas " de guardia localizada". Si cuando yo era residente había una ley implícita ( muy del tipo de regla de los Soprano) que  decía que   mal iba el residente que llamaba en una guardia al adjunto, .puede uno imaginar la facilidad con que un adjunto que pasa estos días en su casa, a media hora del hospital, acude a éste por una llamada en que la paciente simplemente dice estar "algo más molesta." 

Decía mi abuela que "el infierno está empedrado de buenas intenciones". Con la sana intención de agotar todos los recursos terapéuticos, se realizan tratamientos experiementales de discutible efectividad y seguridad. Con la justificación de que hay que controlar la evolución de las enfermedades empleamos indiscrimindamante TACs, RMN o PETS, a pesar de que la radiación de una tomografía convencional es de 100 a 500 veces mayor de una radiografía convencional, como alertaba hace un mes el New England en un par de artículos, que comentaremos mañana. Nadie vigila los riesgos de radiaciones indicriminadas a los pacientes. Y por supuesto, las enfermedades no son para el verano, a diferencia de las bicicletas. Los médicos estamos demasiado ocupados con nuestras vacaciones.

Per eso sí, como decía Javier Rey seguimos alardeando de tener uno de los mejores sistema sasnitarios del mundo, cuando los problemas son tan sencillos como éstos.

Fotografía: fotograma de Amar la vida de Mike Nichols.