La falacia de las tasas de derivación (II)

Hablábamos ayer de la creciente tendencia en Inglaterra ( veremos cuanto tarda la moda en llegar a España) en incentivar específicamente a los médicos generales por reducir directamente el número de derivaciones, en un intento de reducir listas de espera y, supuestamente, costes en el sistema sanitario (McKinsey  calcula que el coste derivado se aproxima a los 15 billones de libras  en el National Health Service).

Precisamente sobre el análisis de la gestión de las derivaciones , realizó el Kings Fund una magnífica revisión hace unos años ( Imison& Naylor.Referral Management, lessons for success,  2010).

En dicho trabajo sus autores complementaban la revisión de la literatura existente con entrevistas a informadores clave y estudios de caso. Partían de la evidencia existente al respecto y que es sobradamente conocida : no todas las derivaciones son necesarias en términos clínicos, hay pacientes que las precisan y no las reciben, muchas de ellas no se acompañan de la información necesaria , y  a menudo no se han realizado todas las pruebas complementarias  precisas antes de la derivación.

Imison & Naylor revisan el efecto que han tenido las diferentes intervenciones introducidas en Reino Unido en un intento de disminuir derivaciones: desde el uso pasivo de protocolos, a su combinación con otro tipo de medidas ( por ejemplo el uso de planillas estandarizadas para mejorar la cumplimentación); revisan también la realización de audit y feedback , el empleo de incentivos financieros y en especial las más recientes innovaciones como el triaje clínico y evaluación ( clinical trage and assessment) y sobre todo los centros de gestión de derivaciones ( Referral Management Centre).

Estos últimos están siendo empleados no solamente en Inglaterra sino en diferentes países de Latinoamérica aunque con nombres distintos. Consisten en la introducción de un filtro más entre el generalista y el especialista, generalmente un “controlador” que revisa la pertinencia de la derivación y rechaza o prohíbe ésta si no la considera adecuada. Afortunadamente aún no ha sido introducida en España.

Las conclusiones del informe del Kings Fund son congruentes con la evidencia recogida a lo largo de más de tres décadas:

-      - la estrategia de mejora del proceso de derivación más efectiva y costo-eficiente es la realización de procesos de revisión por pares y auditorías periódicas con feed-back a sus participantes, sustentadas en el establecimiento de criterios claros de derivación.

-          - Cuanto mayor sea el grado de intervención ( “centros de gestión de derivaciones”, por ejemplo) mayor probabilidad de que la intervención no aporte valor añadido.

-         - Existe muy poca evidencia que soporte el uso de guías de práctica clínica aplicadas de forma pasiva ( simple difusión).

-       - El uso de incentivos financieros para reducir de forma global el número de derivaciones supone el riesgo de reducir tanto las derivaciones innecesarias como las necesarias.

    Es decir, una vez más parece que el ejercicio clínico es más complejo de lo que los entusiastas del Management desearían, y que aplicar medidas de éxito en sectores como el de la venta de Termomix  no suele ser muy efectivo, si de lo que se trata es de mejorar la atención sanitaria.

      Como señalan Imison y Naylor “al realizar una derivación, el médico de cabecera realiza un papel dual: por un lado actúa como un agente clínico experto que actúa en el interés de un paciente; pero a la vez actúa como un agente que raciona recursos en nombre de un financiador de la asistencia, en este caso el Sistema Nacional de Salud” El reto que tienen los servicios sanitarios no es nada sencillo: encontrar la forma de incentivar el equilibrio entre esos dos agentes: el clínico y el racionador.

      Una derivación es adecuada si es realmente necesaria, se produce en el momento oportuno, se realiza al lugar adecuado e incluye toda la información necesaria para que el especialista pueda realizar bien su trabajo. Algo demasiado complicado como para poder ser medido con un simple estándar. Reducir derivaciones de forma global y ciega podría ser costo-efectiva en un corto plazo, pero a largo plazo es muy probable que genere muchos más costes.  Solo un clínico convencido de que debe mejorar su práctica y esté dispuesto a revisarla periódicamente puede enfrentarse a un problema tan complejo como pedir consejo y consulta a otro colega.

       (Imagen tomada de Mathers N, P Hodgkin The gatekeeper and The wizard: a fairy tale. BMJ  1989)

El sliencio de los corderos

“Las razones sobre la variabilidad en los patrones  de derivación permanecen oscuras.  No sabemos por ejemplo, si si los médicos generales con altas tasas de derivación son usuarios despilfarradores de recursos hospitalarios caros,  exponiendo de esa manera a sus pacientes a múltiples inconvenientes y riesgos potenciales. Y de forma alternativa, tampoco sabemos si los pacientes con bajas tasas de derivación son privados de recursos hospitalarios de los que podrían beneficiarse, sufriendo daños a consecuencia de ello. Por lo tanto no tenemos pruebas que sugieran que la tasa media de derivación sea en ningún sentido “correcta”, o que las derivaciones de médicos cuyas tasas se ajustan a la media sean más apropiadas que las de colegas en los extremos del espectro”

Martin Roland. Hospital Referrals. 1992.

De Martin Roland ya hemos hablado otras veces en este blog. Profesor de Health Service Research en la Universidad de Cambridge es sin lugar a dudas uno de los investigadores más prestigiosos en servicios de salud de Europa. Roland escribió en 1992 un libro titulado Hospital Referrals que sigue siendo el mejor texto escrito sobre la derivación de pacientes desde Atención primaria a los servicios hospitalarios. Lo hizo en colaboración con Angela Coulter, otra excepcional investigadora, desde hace ya tiempo en Oxford, tras haber sido Directora ejecutiva del Picker Institute, una de las instituciones de referencia en materia de implicación de los pacientes en el sistema sanitario.

Aquel libro nunca fue traducido al español, y apenas tuvo difusión más allá de algunos círculos esotéricos. Pero sus conclusiones siguen plenamente vigentes, y pueden resumirse de una forma muy simple: no existe evidencia alguna que relacione la tasa de derivación de un médico o un centro de Atención Primaria con la calidad o el resultado en salud.

En su libro revisaron las pruebas existentes sobre los factores que explican la variabilidad de las derivaciones. Analizaron factores dependientes del paciente ( edad, sexo, clase social, casuísitica) , del proveedor ( experiencia, formación, áreas de destreza, tamaño del cupo, organización del centro) y del sistema sanitario ( medio rural o urbano,  accesibilidad de la atención especializada, listas de espera, servicios ofertados…).  Sus efectos respecto a la calidad, la eficiencia, o el estado de salud era desconocida, indicando simplemente la falta de acuerdo sobre determinadas decisiones clínicas. Como señalaba David Wilkin otro de los autores del libro, la mayor parte de las características estudiadas solo explicaban un porcentaje muy pequeño de la variabilidad, considerando que era preciso avanzar en la investigación sobre las variables psicológicas  (tolerancia a la incertidumbre por ejemplo) y sociales  ( entorno) que pudieran influir en ello, a pesar de la dificultad de su recolección.

Ya en aquellos tiempos, en que la participación y opinión del paciente distaba de estar generalizada, Roland diferenciaba entre razones de derivación “aceptadas “  (búsqueda de diagnóstico, realización de pruebas complementarias, consejo sobre el mejor método de tratamiento) de otras no explícitas, como la búsqueda de una segunda opinión, el temor a las consecuencias legales, la necesidad de repartir la carga de trabajo o de reforzar su criterio ante el paciente, por no hablar de la “vergonzante “ a petición propia”.

Además de la determinación de tasas de derivación Coulter recomendaba utilizar criterios cualitativos tales como si la derivación es realmente necesaria, si es oportuna ( se realiza en el momento adecuado), si tenía en consideración la opinión del paciente , si era efectiva ( alcanzaba sus objetivos) o si generaba las menores molestias posibles para el paciente .

Ningún artículo científico ha modificado sustancialmente estas conclusiones. Sin embargo desde mitad de las décadas de los 90, haca cerca de 20 años, los servicios regionales de salud de este país continúan midiendo sus tasas de derivación, estableciendo estándares en función de las medias obtenidas y penalizando a aquellos distritos, centros o médicos que superaban la tasa media.

La necesidad de reducir listas de espera en los servicios hospitalarios ha llevado, una vez más, a dar otra vuelta de tuerca a los centros de atención primaria, cuando la mayor parte de las consultas especializadas no son secundarias a las derivaciones de los médicos de familia, sino a menudo a la propia inducción de la demanda por parte de los servicios hospitalarios. La justificación no puede ser otra que la atención primaria y sus profesionales es de una docilidad ilimitada.

Que una parte importante de los responsables de la gestión sanitaria de este país ignoran y desprecian las pruebas existentes en materia de servicios es, por desgracia, público y notorio. Pero lo que es sencillamente asombrosa es la capacidad de aguante, tolerancia y sumisión de los médicos, sociedades y responsables de la atención primaria. Una docilidad que se mantiene a lo largo de décadas. E lsilencio de los corderos a veces atruena.

¿ Es mejor médico de familia el que deriva menos al especialista?

Ya hemos hablado del éxito que ha tenido el paradigma de la Medicina Basada en la Evidencia en los servicios sanitarios. La idea original de Sackett &Haynes prendió en las organizaciones como la última esperanza de mejorar la calidad de la atención ,reducir la variabilidad en la práctica clínica y …¿cómo no? reducir costes. Desde entonces gestores y políticos hicieron suyo el discurso, insistiendo (con razón) en la que los profesionales sanitarios ( fundamentalmente médicos) basaran sus decisiones clínicas en la mejor evidencia científica disponibles. Pero, ¿es de aplicación también la “evidencia” a la gestión sanitaria?¿ Y a la política sanitaria? Sería difícil decir que no, pero los hechos no parecen demostrarlo.
Desde hace más de diez años en la práctica totalidad de los servicios de salud se incorpora en sus Objetivos (se llamen contratos programa, acuerdos de gestión o como fuere) el objetivo de que los distintos proveedores ( gerencias, comarcas o distritos de atención primaria, equipos de atención primaria y médicos de familia) deriven a los especialistas por debajo de una determinada tasa. Esa tasa resulta de establecer la tasa media de derivaciones a atención especializada en una región o área. Se supone que el que deriva más de esa tasa lo hace “ mal” ( al menos puede penalizarle en su valoración de objetivos e incentivos), y el que deriva menos lo hace “ bien” ( “ahorra” derivaciones y con ello costes innecesarios. Según las zonas esa tasa media límite puede ser variable, ya sea 200, 300 0 500 derivaciones por 1000 personas.
Paradójicamente desde hace veinte años se sabe que el proceso de derivación al especialista es un proceso complejo. Coincidiendo con la famosa reforma de Margaret Thatcher de creación del mercado interno dentro del NHS con la aparición de los médicos generales gestores de presupuesto ( General practitioner fundholding), la derivación al especialista fue estudiada en profundidad por diferentes investigadores británicos ( Roland, Coulter, Crombie, Wilkin , Morrell,…). Las investigaciones de hecho dieron lugar a un magnífico libro, referencia para el que quiera conocer en profundidad el proceso de la derivación ( Roland M, Coulter A. Hospital referral. Oxford University Press,1992). Roland entiende que, a la hora de valorar una tasa de derivación hay que considerar diferentes factores: el grado de calidad de los datos, lo que se cuenta como una derivación, el denominador empleado, la valoración de la distribución etaria o la casuística de la población y, como siempre, la influencia del azar. Rara vez se valoran en cambio estos factores cuando se analizan las tasas de derivación de proveedores
No existe evidencia de las repercusiones que puede tener la variabilidad en la tasa de derivaciones respecto a la calidad de los cuidados, el estado de salud o la eficiencia en el uso de recursos. Los estudios de Wilkin del año… ¡ 1992¡ demuestran que la mayor parte de las características investigadas sólo explican un pequeño porcentaje de la variabilidad, considerando que era necesario continuar investigando los factores que pudieran influir (por su importancia teórica y no por la facilidad de su recolección). Apuntaba entonces que las variables sociales (como el entorno en el que trabaja el medico) o psicológicas ( tolerancia a la incertidumbre) deberían ser caminos a seguir. Dieciséis años después seguimos sin saber mucho sobre la derivación y la significación de sus variabilidad.
Aunque en general se sepa la falta de relación entre derivar mucho y derivar mal, sin embargo los servicios de salud siguen valorando la derivación en función de que se encuentre por encima o debajo de una tasa arbitraria. Una explicación es que los gestores desconozcan la evidencia al respecto. O que la conozcan pero consideren que ellos están exentos de aplicar las evidencias a algo tan complejo como la gestión… O tal vez simplemente encuentren que es un buen método de racionamiento, de ahorro de costes sin levantar sospechas