Galileos en el siglo XXI

El gozo intelectual - Jorge Wagensberg from Tusquets Editores on Vimeo.

En mi humilde opinión Jorge Wagensberg es tal vez el mejor divulgador científico que tenemos en España. Dirigió el fascinante museo CosmoCaixa en Barcelona, y es profesor de una asignatura en la Universidad de Barcelona, que solo por el título le entran a uno ganas de apuntarse: Teoría de los Procesos Irreversibles. No se sabe si es física avanzada, poesía romántica o novela de misterio decadente.

En su penúltimo libro, El Gozo Intelectual, elabora toda una teoría y práctica de la inteligilibilidad ( horrible palabra) y la belleza ( ¡qué hermosa palabra¡). En su conocmiento enciclopédico relaciona dos cuentos sobre el saber, los sabios y la verdad. Los protagonistas son Galileo y Stephen Hawking.

En el primero de ellos, titulado ..." y aquel día pudo nacer la ciencia" relata lo que pudo ocurrir el día en que un médico amigo de Galileo descubrió, tras diseccionarlo, que el corazón humano tenía cuatro cavidades, en contra del dogma aristotélico. El descubrimiento no era compatible con la verdad vigente. Como bien dice " Se trata de un pulso entre el peso de la autoridad vigente y la fuerza de una nueva evidencia". Reunido en Florencia la intelectualidad de la época junto a la mesa de disección, la máxima autoridad eclesíastica brama: "¿Insinuas que Aristóteles miente?". El modesto médico solo puede argumentar mostrando las cuatro cavidades del corazón del cadáver en sus manos. En opinión de Wagensberg posiblemente fuera la primera vez que, en público, ganó la evidencia. Las evidencias ( mala traducción de las pruebas a las que se refería David Sackett) representan hoy coartada para todo en el mundo sanitario...siempre y cuando no contradigan la opìnión de la autoridad eclesíastica vigente. Sigue habiendo mucho defensor de Aristóteles. Y cada vez menos Galileos. Aunque afortunadamente nadie acabe como él, sigue siendo difícil echarle pulsos a la autoridad eclesiástica. La gripe A es uno de tantos ejemplos de ello.

Los dedos de Alan

Hablábamos el sábado de blogs y de médicos, y mencionábamos el blog de Kevin Pho ( Kevin MD) uno de los legendarios para sus propios compañeros, y seguido por más de 22.000 lectores. En Kevin MD participan distintos profesionales, de la esfera médica, que aportan puntos de vista interesantes y complementarios.

Uno de ellos es Alan Berkenwald, internista graduado por la Universidad de Boston, y autor de un interesante blog llamado In The Name of Medicine.El 22 de octubre Alan publicó un intresante post en Kevin MD sobre la figura de Sir William Osler, al que todos hemos estudiado en algún momento de nuestras fatigosas y aburridas carreras. Y lo traía a colación , haciendo un paralelismo entre la carrera profesional de Osler y la situación actual de la práctica de la medicina en Estados Unidos. Para él los médicos pierden hoy mucho más tiempo en trabajo social que en practicar medicina. Berkenwald emplea su tiempo fundamentalmente en informar a los pacientes de lo que les cubre su póliza, de si están incluidas las medicinas en ella; o por qué se van a quedar en la "observación" del hospital, y no van a pasar a la "admisión", o si por fin irá la enfermera a domicilio. Como él dice "my most important rounds each day are with case management not the nurses". Osler , llamado por algunos el Médico de los Médicos por su éxito como clínico, además de escribir el primer libro de texto de Medicina, describir el impacto de la pobreza en la salud, o definir varias enfermedades clave , fue fichado por Oxford sacándole de Johns Hopkins... Nunca volvió a un sistema como el americano. Para Berkenwald no fue casual.

Este último,en su blog, publicó otro interesante post en el que contaba las peripecias familiares en torno a la profesión de médico. El 12 de octubre, mientras por aquí desfilaban las tropas, el hijo de Alan comunicó a la familia de querer ser médico, como su padre y su tío, ambos internistas en Atención Primaria. Alan cuenta que sus padres llegaron a América huyendo de los campos de exterminio nazis. Y querían que su hijo fuera médico con un razonamiento muy lógico: hasta en los campos de concentración los médicos son valiosos. Su padre era peletero y le dijo: si te haces peletero, te rompo los dedos. Por si las moscas, eligió ser médico de primaria. Alan a su vez, le dice ahora a su hijo: si eliges ser médico de Primaria, te rompo los dedos.

Alan abandonó la Primaria. Trabaja en el hospital desde hace un año: el sueldo es más alto, el horario más corto, no llaman por teléfono, hay menos burocracia. "Menos rollo".Alan termina su comentario con casi un epitafio (de nuevo hablando de ellos):

So what do I tell my son? Medicine was noble once. Now we 'work to rules' - Medicare, insurance, protocol, formulary, 'best practices.' Our profession's future is being decided, as we speak, by politicians. Will the practice of Medicine, especially Primary Care, resemble anything I am familiar with 20 years from now? Definitely not. Bring on the Nurse Practitioners and Physician Assistants!
I sit with my son over coffee. I see the energy in his eyes. I can almost feel the power of his future. Will he succumb to the Siren's sweet voices?
"Aaron," I said, "if you go into Primary Care, I will break all of your fingers."

Los riesgos de la orientación a resultados

Publicado en Diario Médico el 30 de Octubre de 2009

La semana pasada estuvo en España, Ken Blanchard, uno de los grandes gurús del Management, para intervenir en el Foro de Gestión HSM del día 19 de octubre Entrevistado en el periódico la Vanguardia . Blanchard considera que, entre las causas de la crisis actual, se encuentra la obsesión por el resultado inmediato: “si no lo logras por las buenas es posible que lo intentes por las malas”. Blanchard cree que nuestra sociedad, desde preescolar a la jubilación, nos educa para confundir nuestra autoestima con nuestros resultados, formando "acumuladores compulsivos", obsesionados por alcanzar resultados cuantificables ( sueldo, cargos, bienes, carrera…). Sostiene que uno no nace generoso, tiene que aprenderlo. Pero enseñamos, por el contrario, que el aprecio va ligado a los resultados que obtienes: desde los exámenes trimestrales a los resultados del cuadro de mandos trimestral, vivimos solo en el corto plazo, sin incentivos para la inversión a futuro.

Robert McNamara fue Secretario de Defensa americano durante gran parte de la Guerra de Vietnam. Había hecho un MBA en la prestigiosa Harvard Business School , donde se le otorgó por vez primera su máxima distinción, el Alumni Achievement Award. Creía que la actividad humana siempre podía ser expresada matemáticamente, quería las cosas simples y cuantificables y pensaba que los principios de gestión empresarial eran de utilidad universal. ¿Por qué no aplicarlos también a la guerra? Estableció para las tropas americanas, como indicador vinculado a incentivos, la contabilización del número de soldados muertos del Vietcong . Pero, además de la ausencia de ética en su enfoque, es conocido que sus medidas sirvieron de poco, puesto que los americanos no ganaron la guerra. Tal vez por el desprecio de los datos blandos y complejos, como el apoyo de la población a los soldados del Vietcong, o la importancia en la opinión pública la utilización del napalm.

En su magnífico libro “Directivos, No MBA”, Henry Mintzberg utiliza el caso McNamara como ejemplo del predominio en las empresas de este enfoque: la medición cuantitativa de variables de fácil medición y corto plazo, aspira a simplificar la compleja realidad, donde los aspectos clave, además de ser visibles sólo a largo plazo, son mucho más difíciles de medir. Mintzberg considera que el error McNamara es habitual en el mundo actual donde la obsesión por la reducción de los costes o la cuota de mercado domina la estrategia, olvidando las más duraderas como la calidad o la inversión en investigación (las últimas decisiones en materia de prioridad de la investigación son buen ejemplo de esto último). Para él los indicadores que se suelen emplear con profusión en el entorno empresarial, son "las hojas de parra con la que los directivos tapan a menudo su desnudez".

Siguiendo la inevitable influencia empresarial, en los últimos años casi todos los sistemas sanitarios han desarrollados modelos de indicadores de desempeño,que definen lo que es una atención médica de calidad. El Reino Unido ha sido una de las vanguardias en la materia, últimamente en forma de Indicadores de Calidad y Resultado ( los Quality and Outcomes Framework).

John Howie, profesor emérito de la Universidad de Edimburgo, alertaba en el BMJ hace poco más de un año de sus riesgos: reducir la complejidad de la atención a la medición de lo que es más sencillo medir, conlleva el riesgo de dejar de hacer aquello que no es medido ni incentivado. Por ejemplo, hacer una buena historia clínica, un buen diagnóstico diferencial, las pesquisas sobre un síntoma mlas definido...

En la misma línea, Iona Heath y Adolfo Rubinstein publicaron en la misma revista hace unos meses otro interesante trabajo al respecto: es preciso equilibrar en atención primaria, los elementos biotécnicos con los biográficos, evaluando tanto las tareas "verticales" ( el manejo de enfermedades agudas o crónicas, la atención a actividades preventivas), con las funciones "horizontales" de personalización, priorización e integración en la atención a personas,. Como señalan, “la buena atención es mucho más que cumplir objetivos de atención a enfermedades”

(Foto de Brian Howell, a partir de la foto icónica de Nick Ut)

Médicos y Blogs

Viajes profesionales me han impedido hasta hoy comentar la Blog World Expo, celebrada hace solo una semana ( del 15 al 17 de octubre) en Las Vegas, uno de los eventos bloggeros de mayor importancia del año . Y por vez primera en ella este año dedicó un día entero al Medblogging, término anglófono que designa la actividad a través de bitácoras de pacientes, médicos y enfermeras.

El programa de este año se articulaba a través de cuatro paneles: el estado de la blogosfera sanitaria, los aspectos relacionados con la seguridad y la ética en los blogs,la influencia de los blogs en la atención sanitaria y el valor de los blogs para los hospitales, la industria y las nuevas organizaciones ( como se observa, la atención primaria americana tiene el mismo grado de invisibilidad que en España).

Entre los conferenciantes, por supuesto estaban los gurús de la materia en Estados Unidos como Kevin Pho ( responsable de Kevin MD) o Kim McAllister ( enfermera de Urgencias y autora de Emergiblog): ¿Para cuando la presencia de alguno de los maestros y compañeros bloggeros, comenzando por supuesto por Rafa Bravo?

En definitiva, parece evidente que los blogs llegaron para quedarse en la asistencia sanitaria y la práctica de la medicina, a pesar de cosntituir un fenómeno tan anárquico como poco sistematizado ( ya se habló sobre ello en el Foro de debate Gestión clínica 2.0 al que nos refereríamos en la última entrada).

A pesar de ser un país pequeño, y no siempre en la vanguardia de innovaciones tecnológicas, los blog han llegado a tener en nuestro sistema sanitario un papel que debería ser analizado. Y aunque esté feo decirlo, es en primaria donde la innovación ha alcanzado un mayor grado de desarrollo. La experiencia de Gripe Y Calma, con la demostración de que es posible generar un mensaje común, integrando el conocimiento de muy diferentes autores, creo que ha sido muestra adecuada de ello. Lo que no sabemos es a donde nos lleva la corriente... y como todos los procesos de vanguardia generan interrogantes que van por detrás de lo que ocurre.

Pero no todo el mundo está tranquilo con el empleo de blogs por parte de los médicos. Hace poco más de un año Baerlecher y Detsky de la Universidad de Toronto, publicaron una interesante reflexión en el " Salón" del Canadian Medical Assoiciation Journal ( el CMAJ) con el explícito título de " Online medical blogging:don´t do it": a raíz de una ficción creada en torno a las peripecias de un residente cuyas experiencias en la urgencia de un hospital eran plasmadas en su blog y posteriormente descubiertas por un paciente, los autores analizaban los límites de expresar experiencias profesionales en la web. Y los dilemas respecto al tema abarcaban tres ámbitos igualmente importantes: el derecho a la libertad de expresión que tiene cualquier persona (incluidos los médicos), las amenazas a la confianza que debe tener la sociedad respecto a sus médicos si éstos publican sus casos en la web, y la necesidad de autoprotección de los facultativos: aunque se considere que internet es efímero, los comentarios que colocas en tu blog son permanentes y pueden ser utilizados en tu contra meses o tal vez años después por un paciente o compañero desairado. De este artículo se hacía eco un residente de medicina de familia de nuevo en el CMAJ hace poco más de un mes, incidiendo en los aspectos éticos que puede tener compartir experiencias confidenciales producidas en el marco de una consulta entre un médico y un paciente.Reconociendo la obligatoriedad de garantizar el anonimato de los pacientes a los que se atiende, a menudo la frontera entre lo que se debe contar y lo que se debe callar,si esto es de dominio público, es tan difusa como resbaladiza. Dainton, el residente citado, sugería la conveniencia de emplear las mismas reglas que en las publicaciones tradicionales ( del periódico al libro). ¿Nos sirven? Nuevos mundos, nuevos problemas.

El pasado martes 13 de octubre se celebró en la Escuela Andaluza de Salud Pública un encuentro de carácter nacional sobre la situación actual y retos futuros de la Gestión clínica. El Foro aspiraba al debate, el difícil arte de defender enfoques alternativos y discutir sobre ellos. Su título era: Gestión clínica 2.0: nuevas perspectivas para una nueva década.

Hablamos de gestión clínica cuando nos referimos a los modelos de gestión que pretenden orientar éstos hacia los profesionales sanitarios, aumentando su autonomía en la toma de decisiones, pero a la vez, incrementando su responsabilidad respecto a los resultados obtenidos. El término recibe normas diferentes según los países y los sitemas: Managed Care, Clinical Governance...El concepto 2.0 por su parte surge de la afortunada frase de Tim o'Reilly, uno de los pensadores más influyentes sobre el papel social de internet, (y bien conocido y recomendado en este blog), quien definió el término para señalar el hecho de que, en la segunda generación de internet, todos los actores son a la vez consumidores y protagonistas, participantes activos y pasivos.

Gestión clínica 2.0 intenta poner de manifiesto que no podrá haber en el futuro modelos de gestión sin una participación, no ya activa, sino protagonista, de actores hasta ahora limitados a un papel más bien pasivo, como los médicos y los pacientes.

En el foro de debate se presentaron interesantes experiencias y puntos de vista: Ana Rico, investigadora del Instituto de salud Carlos III, presentó una excelente revisión de los modelos de reforma de los sistemas sanitarios europeos. Lorenzo Arribas y Mª José Requena dieron su punto de vista respecto a la situación actual de las unidades de gestión clínica en Andalucía, tanto en Atención primaria como en un hospital de referencia nacional como el Reina Sofía de Córdoba.. Los Gerentes del Servicio Andaluz de Salud, José Luis Gutiérrez y del Servei Balear de Salut, Josep Mª Pomar presentaron las iniciativas de reforma organizativa en sus respectivas comunidades. Ricardo Herranz, Gerente del Hospital de Getafe de Madrid habló sobre la reorientación de papeles profesionales de los directivos en modelos en que aumenta la participación profesional.

En la segunda parte del foro se habló de algunos de los retos a los que se enfrentan las organizaciones en el momento actual: el aumento del protagonismo del pacientes ( a cargo de Inmaculada Grau, quien presentó la experiencia del ForumClinic del Hospital Clinic de Barcelona), del papel de internet en la práctica clínica diaria, a cargo del siempre innovador Rafa Bravo (habitual referencia en este blog) o los nuevos modelos de atención hospitalaria a pacientes crónicos complejos por parte de Manuel Ollero del Hospital Virgen del Rocío de Sevilla.

También presentamos la experiencia de los Seminarios de Innovación en Atención Primaria, ideados y coordinados por Juan Gervas, referencia importante en esta bitácora. El encuentro se emitió en directo y se informó del mismo a través de Twitter . Las conferencias y presentaciones , así como los materiales adicionales están disponibles en el espacio virtual del Foro.

Lecturas antiguas

El hombre moderno se halla en una posición en la que mucho de lo que el piensa y dice no es otra cosa que lo que todo el mundo piensa y dice.”
Erich Fromm.
El miedo a la libertad.
1941.

Imagine que le invitan a participar en un experimento. Consiste en colocarse en un pequeño cubículo ante una pantalla electrónica e ir tecleando la respuesta correcta ante la exposición de una serie de imágenes geométricas. Otras cuatro personas ocupan los correspondientes cubículos a su lado. Cada uno de los sujetos ve la respuesta de los demás, pero no pueden interaccionar entre ellos.
Ante la aprición en la pantalla de una figura geométrica determinada, debe identificar la figura que le parece más larga; cambia la imagen, pero ahora responde solo después de saber que ha contestado otro compañero; cambia la figura y pasa a responder en tercer lugar. Por fin , aparecen en la pantalla cinco líneas ; esta vez le toca contestar en último lugar: tiene muy clara cual es la más larga, pero tiene que esperar a que contesten los demás. El primero elige una que le parece equivocada ; pero el segundo también elige la que te parece errónea; y el tercero, y el cuarto. ¿Qué haría?
Este experimento fue realizado en una soleada sala de la prestigiosa Universidad de Berkeley en California por el profesor Richard Crutchfield, uno de los profesores de Psicología más prestigiosos de ests disciplina. Crutchfield era un generalista, alguine interesado en la psicología en su conjunto, que declinó las ofertas para especilizarse en campos más lucrativos. Realizó su experimento con un grupo de jóvenes talentos que se sometieron voluntariamente a una serie de pruebas para explorar personalidad y liderazgo, hace más de cincuenta años. Y aunque la respuesta correcta estaba muy clara, 15 de 50 sujetos que hicieron el experimento cambiaron su respuesta por la mayoritaria en el grupo, a pesar de que era errónea.
La idea había sido ya desarrollada por Solomon Asch unos años antes.Hacía pocos años que había terminado la II Guerra Mundial. Los totalitarismos de entonces ( fascismo por un lado, estalinismo por otro) habían tenido un importante respaldo popular. Los científicos sociales querían avanzar en el conocimiento de por qué triunfan los movimientos de masa y la gente no ve lo que es evidente.
En las diferentes series de experimentos de Asch a menudo los sujetos abandonan su propia opinión para aceptar la opinión del grupo, aunque sepan que está equivocada.
Estos experimentos son también citados en el libro de Gardner ya comentado en el blog.
¿Por qué somos tan dependientes de la opinión ajena? En el fondo de nuestro cerebro primitivo , de hombres de las cavernas la opinión ajena nos importa mucho. Al fin y al cabo a menudo la supervivencia de la tribu dependía de que ésta tuviera una conducta común. Pero han pasado los siglos y ya no salimos por las mañana a cazar. Aún así, desempeñemos el papel de médico o de paciente, de gestor o de investigador , nos cuesta mantener nuestra posición si creemos que estamos en lo cierto. Reconocer que ello forma parte de nuestra herencia es el primer paso para superarla. Porque sin valorar y cuestionar el conocimiento existente es más dífícil la creastividad y la innovación.
Seguimos aceptando la opinión ajena como propio si ésta es mayoritaria. Si añadimos a ello la dificultad con la que nos cuesta modificar nuestras ideas y planteamientos es fácil deducir que somos presa fácil para el pensamiento único. Fuera de él hace mucho frío.

De estatutos y epitafios

Ya comentábamos hace una semana que, entre los artículos más interesantes de los últimos meses se encontraba el publicado en Health Affairs por algunos de los "pesos pesados" de la Atención primaria mundial: nada menos que Barbara Starfield ( de Johns Hopkins University) y Tom Bodenheimer ( de la Universidad de California), reiteradamente comentados en este blog. En su trabajo realizan un argumentado repaso a la situación de la atención primaria americana, a su progresivo declinar a lo largo del tiempo. Entre las causas que encuentran citan a algunos de los grandes paradigmas triunfantes, los que monopolizan las noticias en materia sanitaria por parte de periódicos y televisiones. En primer lugar, la ciencia y el paradigma biomédico, aquel que explica la enfermedad como la simple alteración de un equilibrio físicoquímico, el que ha facilitado durante todos estos años el desarrollo y triunfo de la especialización.Situación de privilegio de estos últimos que se vio reforzada al acabar la II Guerra Mundial con mejores sueldos, prerrogativas y prestigio .Ligado a ello un tercer factor, la pujanza de los hospitales y de los centros académicos centrados en el paradigma de la enfermedad. Como comentan, estos centros se enfocaron hacia los aspectos biomédicos de la enfermedad y no hacia los aspectos globales de salud de las poblaciones. Por último, las reglas de juego del sistema americano ( el papel del mercado, los sistemas de pago a proveedores, la retribución a los profesionales) han acabado por inclinar definitivamente la balanza hacia el lado del especialismo, del cual es buena muestra la tendencia de los estudiantes a abandonar las especialidades centradas en la Atención Primaria por las que llaman especialidades ROAD ( Radiología, oftalmología, anestesia y dermatología). No parece que andemos nosotros lejos de ello.

Pero no se quedan en el análisis y proponen unos nuevos estatutos ( A New Charter for Primary Care: The 10X Program), basado en cinco puntos estratégicos: modificar el sistema de reembolso, estableciendo un pool específico para Primaria que asegure la recompensa a ésta de los resultados obtenidos en contención de costes y mejora de la calidad. En segundo lugar conseguir que la fuerza de trabajo sanitario esté ubicada en un 50% en el primer nivel de atención ( en España no andamos mucho mejor que allí en este reparto). En tercer lugar reorientar los programas curriculares en educación médica; en cuarto, realizar una verdadera inversión en infraestructuras; por último, establecer un sistema global de medición del desempeño del sistema sanitario, con especial orientación hacia la monitorización de determinados indicadores clave que determinen el cumplimiento por parte de la AP de sus objetivos.
Son conscientes de las dificultades que tiene un propósito de este tipo, de las alianzas necesarias (tanto con grupos de interés y presión como con pacientes). pero creen que ha llegado el momento de " pensar a lo grande". Las diferencias del sistema americano con el nuestro son grandes sin duda. Pero ¿ no serían útiles para nuestra Primaria algunas de sus recomendaciones? ¿Se puede pensar a lo grande también aquí? Como bien comenta Miguel en su comentario de hace unos días, es la profesión la que tiene que replantearse su futuro. Yo también espero, como señalaba él, que la confusión reinante no convierta el Epitaph de Kim Crimson en la música de despedida de la medicina de familia:

Confusion will be my epitaph
as I crawl a cracked and broken path
If we make it we can all sit back and
laugh
but I fear tomorrow I'll be craying
but I fear tomorrow I'll be crying
Epitaph. 21st Century Schizoid Man. King Crimson.

Epitafios y posibilidades del médico general

(Publicado en Diario Médico el 7 de octubre de 2009).

” A veces me pregunto cuánto hay en mi

de reliquia del médico rural tradicional

y cuánto del médico del futuro.

¿Se puede ser los dos al mismo tiempo?”

Un hombre afortunado. John Berger.1967.

Suele decirse que la hermosa villa de Santillana del Mar esconde una triple mentira, pues ni es santa ni es llana ni tiene mar. Algo semejante corre riesgo de sufrir la Medicina Familiar y Comunitaria si las cosas no cambian: quedarse con una hermosa cáscara, vacía de contenido. Apenas es Comunitaria (las actividades realizadas en este ámbito son cada vez más excepcionales), casi nunca fue Familiar ( al margen de que el propio concepto de familia está en crisis), y por último corre el riesgo de quedarse sin Medicina, ahogada por la dispensación de partes, recetas y bajas, y ocupada en resolver “naderías”.

¿Necesitamos un Debate sobre el ejercicio de la profesión de generalista? Posiblemente sí, y de algunas de estas iniciativas ya se ha hecho eco este diario. Desde luego los vecinos británicos (tradicional referencia cuando se habla de Medicina General), llevan todo el año enfrascados en la discusión, según se desprende de los artículos y comentarios publicados en el British Journal Of General Practice (BJGP) , la magnífica revista de su colegio.

Dos muestras. Donald Berwick es el presidente del Institute for Healthcare Improvement, uno de los centros de vanguardia en el rediseño de las organizaciones sanitarias. Referencia internacional en Calidad y Seguridad Clínica, publicó en febrero de este año la lectura de su conferencia ante el Colegio de Médicos Generales británicos con el provocador título de “El epitafio de la profesión”. Para él la forma tradicional de ejercer la profesión de médico general ha muerto. Se necesita un nuevo profesional, equipado de nuevas competencias: capaz de dialogar, trabajar en equipo, repartir poder con el paciente, prometer el mejor conocimiento disponible, abrazar el principio de ciudadanía en todas sus actuaciones…Momento, por tanto, de muchas amenazas, pero también de ciertas oportunidades.

Segunda muestra. En su extenso artículo de agosto pasado en la misma revista Martin Marshall, médico general y Director de la Health Foundation , habla de la evidente amenaza al modelo tradicional de medicina general británica, de las debilidades evidentes de ésta, de las consultas sobrecargadas, incluso del cuestionamiento social de mantener la atención primaria. Para él, la persistencia de la medicina general en Reino Unido no es inevitable, aunque siguiera siendo necesaria. Parafraseando a Miguel Angel (quien ante el trozo de mármol que tiempo después se convertiría en el “David”, dijo únicamente “Veo posibilidades”) Marshall habla de la necesidad de “descubrir las Posibilidades de la medicina general del futuro”.

Y selecciona tres valores clave de ésta a defender por encima de todos los demás:

- en primer lugar, ser excelentes médicos generalistas, seguros y efectivos, capaces de saber cuando actuar, cuando derivar, cuando esperar.

- En segundo lugar, el compromiso con el cuidado de Personas (que no enfermedades), lo que tal vez mejor delimite las diferencias con los especialistas, para los que el contexto ( la individualidad) del paciente no es tan importante.

- Y tercero, estar comprometidos en la ayuda al devenir de sus pacientes por un mundo de información ilimitada y un sistema sanitario cada vez más complejo.

¿Sirven estos valores para la medicina general en España? Tal vez sí, o tal vez no, pero posiblemente sea necesario reflexionar sobre ello. También aquí han cambiado los pacientes, y han cambiado los médicos (de lo cual es buena muestra el desapego de los estudiantes por la elección de una especialidad tan apasionante como fatigosa).

Berger tituló su magnífica narración del quehacer cotidiano de un médico general británico “Un Hombre Afortunado”, porque consideraba que éste “ hace lo que quiere hacer”. Para seguir siendo afortunado, el médico general posiblemente necesite pensar que quiere hacer en el futuro.

Cinco artículos de septiembre

De la excelente cosecha de septiembre publicado en las revistas que este humilde fisgón sigue ( adjuntadas en el lateral del blog) me he permitido seleccionar cinco que aportan reflexiones interesantes sobre temas muy diversos relacionados con la gestión diaria:

En primer lugar destacaría, tanto por la trascendencia en el debate sobre la reforma Obama, en la que el presidente americano se juega gran parte de su crédito, como por lo que supone de referencia para otros momentos de incertidumbre en la Atención primaria (como el nuestro), el trabajo en Health Affairs de Shandy Bodenheimer, Pawlson y Starfield respecto a la economía política de la Atención primaria en Estados Unidos. Realizan una interesante revisión histórica respecto al ocaso de la primaria americana. Por su trascendencia merece comentario aparte.
Por su parte, Juan Gervas y Pete Mansfield ambos médicos generales de países situados en las antípodas (España y Australia respectivamente), además de demostrar que ya no hay distancias cuando hay interés en trabajar juntos, publican en el JECH un interesante editorial sobre los médicos, la industria y la salud de la población. Habla de la peligrosa exposición de los médicos a la promoción de fármacos; y el peligro ya no solo está en el aumento de los costes, sino en los daños que pueden producirse de la recomendación de usos no suficientemente contrastados. La cuestión no afecta solo a la cuestión ética de no aceptar comidas gratis, sino que tiene que ver con la necesidad de hablar y negociar de forma transparente estos asuntos; pero no solo las dos partes protagonistas ( médicos e industria) sino la propia sociedad en su conjunto). En definitiva, se necesitan nuevas reglas de juego .Para pensar.

Stephen Bezruchka de la Universidad de Washington hace una profundo análisis de las consecuencias de la recesión económica en la salud de la población: aunque afecte a todos por igual, como de costumbre siempre pierden los más débiles. Propone aprovechar la crisis para que los países ricos se replantean los objetivos sociales de sus economías.

Por último, pero no menos importante, dos interesantes trabajos muy ligados a la práctica clínica: ya se comentaron en otras ocasiones los posibles efectos adversos de los Perfomance Indicators ( indicadores de desempeño) con el que se ilustran buena parte de los pactos, acuerdos o contratos que pueblan los diferentes servicios sanitarios de dentro y fuera del país. Uno de los más habituales y casi indiscutible es el objetivo de bajar a toda costa la Hb glicosilada de los diabéticos. Objetivos de alcanzar niveles por debajo de 7 son casi ya universales. Pues bien, la revisión sistemática de Tanika Nelly y colegas en los Annals pone de manifiesto que el control metabólico intensivo de los diabéticos reduce el riesgo de algunas complicaciones ( como Infartos), pero no reduce el riesgo por muerte de origen cardiovascular, ni tampoco por todos los tipos de muerte, y además aumenta el riesgo de hipoglucemias severas.

Finalmente un artículo para la reflexión. Aunque nuestra medicina de familia es incompleta ( no presta todo y a todos como en otros países del entorno) la atención al parto en domicilio no es inusual en otros países ( Holanda, Canadá,…). McLachlan y Forster revisan en el Canadian la seguridad de los partos en casa con el título de : ¿es la evidencia suficiente?. Concluyen que se precisan más estudios ( a ser posibles ensayos clínicos randomizados). Pero me asalta una duda: y si no fuera sí ,¿ Como llegó la humanidad al siglo XXI, cuando no había magníficas unidades perinatales?

Seguiremos informando.

Gracias Dr. Winckler

Atender es respetar.

El médico que trata a los otros médicos como subalternos es un canalla,
el médico que guarda su saber sin compartirlo con aquellos que lo necesitan es un estafador,
el médico que se sirve de su bata para ejercer el poderes un criminal,
el médico que reserva su lealtad para sus colegas es un golfo.
El médico que se respeta y respeta a los demás no se contenta con hacer servilmente lo que le han enseñado
sino que se pregunta cada día si no puede mejorar,
sin tomarse nunca por Dios.
Porque no lo hay.

Los Tres Médicos. Martin Winckler, 2004.

Este párrafo está extraido del último capítulo de les Trois Médecins, la otra gran novela de Martin Winckler, a quien nos referíamos el domingo . No solo se trata de una excelente novela, sino que es también motivo de análisis y discusión en diferentes facultades de medicina europeas, como ponía de manifiesto el articulo de Jeffries en Medical Humanities. Hablar de esto es hablar de lo que a menudo no se habla, ni se lee, ni se escucha en las facultades de medicina españolas. Para el que no la haya leído aún Los Tres Médicos, es una lúcida rememoración de los años de Facultad de Bruno Sachs, el médico protagonista de la Enfermedad de Sachs. Las similtudes con la enseñanza de la medicina que nos ha tocado vivir ( y soportar) a los médicos de mi generación son evidentes: el poder de las cátedras y de sus cátedros, los sistemas de castas, la falta de preocupación e interés por los enfermos y también por los alumnos, la permanente presencia de la hipocresía en suma.
Winckler comparte su saber, en forma de libros ( el último Le choers des femmes aún sin traducir al español), artículos o de su página web. En esta última incluye un comentario respecto a las iniciativas profesionales a raíz de la pandemia de gripe: "En España e Inglaterra los médicos tranquilizan a la población. ¿Y en Francia?"
Reseña en ella el excelente trabajo de Peter Doshi del MIT en el BMJ que bien podría titularse "Quien te ha visto y quien te ve" en relación con el cambio de discurso de las grandes instituciones internacionales tipo CDC o OMS). Valga un ejemplo de ello: antes de la pandemia de gripe, la OMS decía : " una pandemia de gripe ocurre cuando un nuevo virus de la gripe aparece, contra el que la población humana no tiene inmunidad, resultando en epidemias a lo largo del mundo con enorme número de muertos y enfermos"; después de la gripe A H1N1 desaparecieron los muertos: " una pandemia de gripe ocurre cuando un nuevo virus de la gripe aparece, contar el que la población humana no tiene inmunidad".

Winckler también se hace eco en su post de la iniciativa de Gripe A: ante todo mucha calma, en la que también participa este blog. Comenta: " se encuentra un tono perfectamente medido sobre la pandemia de la gripe, así como una larga serie de preguntas y respuestas extremadamente documentadas destinadas al gran público, redactados en un lenguaje perfectamente accesible e inteligible".

Para un admirador de la obra de Winckler un comentario semejante es mucho más que un estímulo.