Personaje del año 2014: El Monigote

En el último día del año, mi sobrino se hace un corto bastante profundo en el dedo partiendo jamón. Como no hay forma de coserle en su casa, propongo ir al centro de salud mas cercano, después de convencer a mi hermano y su familia , partidarios por el contrario de llevarle al hospital.

Su centro de salud de referencia está cerrado, por cuestiones de "eficiencia" en el uso de los recursos. Nos dirigimos entonces al otro centro de salud de la localidad. En éste solo hay una enfermera, quien decide enviarle al hospital.

¿Lo ves?.-dice mi hermano.

En el hospital simplemente le dan cuatro puntos de sutura y le envían a casa tres horas después.

La Atención Primaria , como se ve, funciona de cine en España . Es accesible y resolutiva. Todos estamos satisfechos con "uno de los sistemas con mejor Atención primaria del mundo".

2014 ha sido sin duda un año magnífico. Ha continuado descendiendo el nivel retributivo de los profesionales sanitarios. Se ha vuelto a cercenar la paga extra. No hay suplentes para ninguna sustitución incluso en los casos en que la necesidad es derivada de un accidente de trabajo.Nadie protesta.

Las administraciones, en el nivel más abyecto de manipulación, llegan a culpar de la situación a la ausencia de suplentes disponibles, como ya comentó Javier Padilla. ¿Es tolerable utilizar esa excusa cuando lo que ocurre es que esa casta de parias llamada “eventuales” está ya harta de firmar contratos indignos de un profesional que ha empleado diez años en formarse?

Los servicios regionales de salud de todas las comunidades autónomas siguen aprovechándose de esa maravillosa excusa de la crisis y los recortes ( que no existen en cambio para otro muchos gastos autonómicos) , para justificar la falta de convocatorias a puesto de trabajo estables y dignos. Las que lo acaban haciendo, ofertan un número verdaderamente miserable de plazas que cubren un porcentaje ínfimo de las necesarias. Para el resto mejor utilizar procedimientos sistemáticos de explotación y extorsión.

En esas escasísimas oposiciones llamadas OPEs  se insulta a la inteligencia humana con preguntas que solo han podido formular mentes enfermas o profundamente alteradas por el consumo masivo de ácido lisérgico. Nadie protesta. Nada mejor que ver la respuesta de las sociedades y asociaciones profesionales ante la vulneración de derechos fundamentales que  supuso el examen a plazas de médicos de atención primaria en la comunidad de Madrid.

No sólo aceptamos barco como animal de compañía, sino cualquier miseria o migaja que venga desde arriba. El argumento es nauseabundo: siempre hay otros que están peor que nosotros por lo que conviene no protestar.

En este maravilloso 2014 muchos se hicieron merecedores al título de personaje  ( patético ) del año. Como aquel consejero que despreciaba a los médicos, el que culpaba a la auxiliar de enfermería de contagiarse del Ebola, o la ministra Mato, incapaz de responder a cualquier pregunta porque su ignorancia era tan descomunal como atrevida.El personaje más patético del año somos, sin embargo, todos nosotros. Los que seguimos tolerando que todo esto ocurra. A los que Rafa Bravo llamaba en su blog, con su habitual clarividencia, Monigotes. Esos monigotes que permiten que les traten como si fueran niños, imponiendo formas y flujos de trabajo, uso y abuso de protocolos y procesos, organizándoles las agendas hasta extremos que ningún médico general de un país serio permitiría.

Siempre dispuestos a obedecer, bajar la cabeza y aceptar cualquier disparate sin rechistar. Démonos todos la enhorabuena.

La marea

La marea me dejó cangrejos helados,
agujas de hielo y un libro en blanco.
La marea me dejó los versos borrados.
la tinta, un borrón, un papel mojado
La marea. Vetusta Morla

Una nueva línea de investigación ha nacido. Se llama “Waiting room science” ( la ciencia de la sala de espera) y si el FIS fuera mínimamente moderno la incluiría entre sus prioridades para el año próximo, en lugar da tanta patochada de receptores endocrinos. La proponen desde el departamento de Medicina General y Atención primaria ( hay países en que esto existe), en Auckland ( Nueva Zeland)a. Acaban de publicar un estudio de cohorte en el BMJ en el que comprueban que en las salas de espera de los médicos generales predominan las revistas vieja, pero porque la gente se lleva las nuevas. Las que antes desaparecen son las de cotilleos ( definido como todo aquel medio con más de 5 fotos de celebridades en sus portadas). Es decir a la gente le gustan las equivalentes a Hola o AR , antes que  The Economist o Time, que se pudren en las mesas.

Pero la imaginación y creatividad de los médicos generales de otros países no acaba ahí (aquí estamos ocupados solo en cosas serias).

Neville y Austin de Dundee han aplicado la experiencia del Rey Canuto al sistema de citas de su consulta. En el año del señor de 1028 el monarca de todas las tierras alrededor del Mar del Norte sufrió una sonrojante humillación al colocar su trono en la playa sin darse cuenta de hasta donde llegaba la marea alta, teniendo que salir por piernas después de quedar empapado. Algo que no le hubiera ocurrido si hubiese consultado a sus cortesano , identificado la marca de la marea alta y colocado su trono más allá de ésta

Cada día , al menos en Reino Unido, los médicos generales libran su peculiar batalla contra la marea de pacientes que desean ser atendidos. Y también como el Rey Canuto acaban mojados y enojados al comprobar que esta peculiar marea acaba empapándoles, además de quedar sumamente descontenta con el servicio recibido. Por lo que , aprendiendo las enseñanzas de la historia británica, se pusieron a identificar la marca más alta que señala hasta donde ha subido la marea ( de pacientes claro). Y sin pedir permiso al Secretario de salud reorganizaron su sistema de citas.  Y se preguntaron : ¿Qué pasaría si ofreciéramos cita a todos los pacientes que quieren vernos hoy? ¿Y qué pasaría si nos comprometiéramos a dar una cita a todos los pacientes que lo demandaran sin negociación, disuasión o penalización?

Plantearon la propuesta a todo el centro así como a los representantes de los pacientes. A cambio de darles cita en el día,  los pacientes debían especificar, cuando llegaran al centro, cual era su problema y a que médico veían habitualmente.

Además de las citas programadas que se mantuvieron como de costumbre, a cada paciente que llamaba para una cita urgente o temprana se le sugería asistir a las 10.30 de la mañana a lo que llamaron el “pool” . Cuando se llenaba el pool con 20 pacientes, a los siguientes se les citaba a las 11 y así sucesivamente hasta las 11.30. Cada día al menos cuatro médicos atienden a los pacientes que acuden al pool ( los que tienen avisos domiciliarios dedican menos tiempo al pool). Los primeros en ser atendidos son los casos más apurados , especialmente si son niños, independientemente del orden de cita; después se atienden  los pacientes que han solicitado cita con un médico concreto por parte de éste; y finalmente al resto de pacientes.

Hay días en que apenas acuden tres o cuatro pacientes al pool; en otros se llega a 60, pero habitualmente a mediodía no hay pacientes esperando: El ambiente de la sala de espera ha pasado de caótico y estresante a relajado y tranquilo. Los pacientes están satisfechos por poder ser atendidos en el día y en especial por su propio médico, habiendo aumentado el porcentaje en este sentido del 74% al 87%. Como señalan los autores, todos los indicadores que establecen los burócratas del NHS se cumplen satisfactoriamente.

Lo interesante de la experiencia no es el modelo de organización de las citas que implantaron los colegas de Dundee. Es lamentable que haya que establecer este tipo de sistemas para conseguir que cualquier paciente pueda ser atendido en el día por su  médico, un valor clave para garantizar la longitudinalidad al que renunció hace tiempo el NHS.

Pero no deja de ser sorprendente para un país dócil y sumiso como el nuestro, comprobar como en otros lugares del mundo los médicos generales siguen decidiendo  de que forma organizan sus consultas. Aquí, en la mayor parte de las comunidades autónomas, se sigue cumpliendo sin rechistar cualquier norma más o menos caprichosa que decida el responsable del servicio regional de turno sobre como deben citarse los pacientes a los médicos de familia, dócilmente ejecutado a través de su call center correspondiente.

Luego se extrañarán de que cada año suba unos metros la marea.

Imagen: El Rey Canuto en plena cagada. Ilustración de William Balfour, 1911

Camellos, sanadores y ladrones de corazones

Además de explicar dónde va la grasa cuando uno adelgaza, y de demostrar que los protagonistas de películas de dibujos animados infantiles mueren mucho más que los protagonistas de las películas para adultos ( poniendo en solfa esas calificaciones de tolerada para todos los públicos) el número de Navidad del BMJ da la importancia que merece a la estrecha relación entre medicina y música.

Primero revisando el papel crucial que juega el escuchar música mientras se opera, una tradición que viene de muy lejos, recogida ya en el Código Haburami hace 6000 años, y que entre sus aportaciones incluye el descubrimiento de la percusión como técnica exploratoria, de la mano de una especie de raperos del siglo XVIII llamado Auenbrugger y Laennec. Escuchar música mientras se opera no sólo mejora la comunicación entre los miembros del equipo , reduce la ansiedad y mejora la eficiencia, sino que incluso es superior al midazolam como ansiolítico pre-anéstésico según un ensayo clínico aleatorizado realizado con  372 pacientes. Los más críticos con esto son siempre los anestesistas que alegan un excesivo consumo de “banda ancha cognitiva”, que se traduce en reducción de la vigilancia, aumento de la distracción y generación de irritación general. Quizá esto se deba al uso mayoritario de la música clásica en estas circunstancias, lo que según el artículo de Bosanquet y compañía no se sabe bien si se elige por su capacidad de inducir relajación o por preferencias musicales de los jefes de quirófano, empeñados en demostrar todo lo que saben sobre Vivaldi. Ya animados por el entusiasmo hacia el uso de la música en los quirófanos , Nichols y Mahoney aportan un bonito sistema para poder escuchar música en estos lugares sin necesidad de preocuparse de solucionar los problemas de asepsia que genera meter unos bafles allí: basta con introducir el ipod o el teléfono móvil cargado de melodías en un vaso de plástico para que todo dios disfrute de la pachanga.

Aún más interesante es el concienzudo análisis que Stepney ( periodista) y Stepney ( estudiante de 3º año de medicina) hacen sobre la visión que se tiene de los médicos en las canciones de rock y pop. Puestos a mirar tonterías encuentran 8.4 millones de resultados buscando en Google doctor & lyrics ( la asociación layers& lyrics apenas llega a los 1.3 millones). Y siguiendo su peculiar olfato musical clasifican las canciones en tres grupos: la que hablan del papel de “camello” del médico, distribuyendo todo tipo de sustancia tóxica, las que se centran en su afición al  ejercicio de conducta impropias ( generalmente entretenidos en mantener relaciones sexuales con pacientes) y las que analizan su papel de sanadores , generalmente dedicados a la atención de corazones rotos.

Ejemplo de la primera de ellas sería el Down at the doctors de Dr. Feelgood (Down to the doctors, make you feel good all night, everybody needs a shot of r’n’b,so come on down to my surgery, Down to the Doctors, make you fell good all night ), de la segunda la maravillosa I’m your man de Leonard Cohen con esas insinuaciones tan poco profesionales ( If you want a doctor, I ‘ll examine every inch of you), y para recordar el papel de los médicos como sanadores especializados en asuntos del corazón ( un especial tipo de cardiólogos) nada mejor que volver a escuchar el Medicine Man de John Mayall and the Bluebreakers (Lovin’ is a gamble, never knowing who to choose, I’m out of circulation, got a little trouble, take me to your medicine man).

Pues bien, contra lo que pudiera suponerse solo un 5% de las canciones revisadas inciden en la faceta del trapicheo, porcentaje que alcanza el 30% cuando de lo que hablamos es en cambio de la afición sexual hacia los/las  pacientes, dejando un 33% para la categoría de otras conductas tan poco edificantes como la avaricia, como señalaba el temazo del padre de Rufus, London Weinwraight III (“I went to the

doctor and the doctor said. . . Shucks. . . you owe me 300 bucks. And you can call me in the morning, that is if you’re not dead.”).

En general como se puede apreciar la opinión del rock’n roll Business sobre el ejercicio de la medicina no es que sea muy edificante. Algo debemos estar haciendo mal para que un sector tan influyente nos valore como camellos de poca monta, obsesos sexuales o especialistas en enfermedades del corazón que no se solucionan  con stents.

Tal vez nuestra regeneración puede venir de mano del amor. Como señalan los dos Stepney, si el amor se considera una enfermedad ( como están ya insinuando desde el DSM V) urge una implicación mucho más decidida de la medicina y los médicos en estos temas, dada su amplia experiencia. Enfermedad de la que no estamos exentos obviamente, nosotros mismos. Como cantaba el inmenso Conor Oberst en el Bowl of oranges de Bright Eyes :

And I came upon a doctor who appeared in quite poor health
I said, "There is nothing that I can do for you, you can do for yourself"
He said "Oh yes you can, just hold my hand, I think that would help"

¿Qué clase de democracia es ésta?

Richard Wilkinson y Kate Pickett escribieron en 2009 uno de los libros más importantes en la historia de la salud pública: The spirit level: why more equal societies almost always do better. Esta semana escribían el editorial del BMJ de título suficientemente ilustrativo: How 21ts Century capitalism is failing us ( Cómo el capitalismo del siglo XXI nos está fallando”)

En él revisan tres libros publicados durante 2014 que se han convertido en sorprendentes best Sellers: El primero es el inevitable El Capital de Thomas Piketty; el segundo el This changes everything de Naomi Klein ; el último , Letal but legal de Nicholas Freudenberg.

El voluminos texto de Piketty pone de manifiesto que de poco van a servir reformas cosméticas cuando el problema reside en que el incremento de la inequidad está profundamente enraizado en las entrañas del capitalismo.

El libro de Klein, subtitulado “Capitalism vs Clime” plantea la desigual guerra entre los defensores de un planeta habitable y las grandes corporaciones multinacionales , dispuestas a mentir, comprar , sobornar o llegado el caso asesinar, con tal de mantener sus beneficios.

Letal pero legal, el libro de Freudenberg, demuestra cómo las industrias de la alimentación, el alcohol, el tabaco, los medicamentos o el armamento suponen la mayor amenaza existente para la salud pública. Emplean su ingente riqueza en el uso de todo tipo de medios, legales e ilegales, para condicionar los sistemas de regulación ( un ejemplo es el TTIP del que llevamos hablando mucho tiempo aquí, y que sigue ignorando un partido tan “progresista” como el PSOE ), comprar políticos y  maximizar las ventas de esos productos que minan nuestra salud.

El Bureau of Investigative Journalism calcula que solo en Gran Bretaña la industria de servicios financieros gasta más de 92 millones de libras al año realizando actividades de lobby sobre políticos y reguladores, en una permanente “ guerra de erosión”. Si a eso añadimos lo que realizan el resto de sectores ( farmacéutico, alimentario, combustibles fósiles) podemos darnos una idea de la situación: el proceso que una vez fue democrático se encuentra seriamente comprometido.

Wilkinson y Pickett califican la conducta de estas empresas simplemente de antisocial. El 83% de las 100 primeras empresas norteamericanas utilizaba en 2008 paraísos fiscales; en Europa la cifra alcanzaba a 99 de 100. Más de 34 billones de libras se calcula que pierde solamente Reino Unido en fraude fiscal. La actividad en los juzgados españoles demuestra que este tipo de comportamientos son consustanciales con la política española desde hace tiempo.

Pero junto al fraude y la manipulación de las voluntades políticas que “supuestamente” dicen representar los intereses de su electores, otro instrumento es especialmente necesario para crear este estado de cosas. Layte y Whelan demostraron la relación entre la ansiedad por el estatus social y el crecimiento de la inequidad.  No se trata sólo de incitar el consumo por el simple hecho de consumir ( algo tan evidente en estas fechas en las que los que aún tienen dinero se dedican buscar a sus hijos los regalos que no existen, porque el resto los tiene todos), sino algo aún más maquiavélico: trabajamos más horas, ahorramos menos y pedimos más préstamos solo para poder aparentar a través de nuestras compras que tenemos más que los demás. En definitiva, damos la mayor de las prioridades a comprar status.

En una situación en la que , como señalan Wilkinson y Pickett, las grandes corporaciones multinacionales son tan poderosas que todos los gobiernos tienen miedo de tocarlas, de simplemente incomodarlas ligeramente, seguir creyendo que vivimos en países democráticos es simplemente un sarcasmo.

Posiblemente no haya alternativas. No podemos luchar y mucho menos vencer a los que no reparan en emplear cualquier medio para seguir incrementando sus beneficios a costa de la miseria, la explotación, la manipulación la muerte de millones de personas. Pero por favor, que dejen de intentar convencernos que esto es una democracia

La pérdida y el recuerdo

“Llevó su tiempo, pero recuerdo el momento que hizo menos probable que me suicidase. Comprendí que en la medida en que mi mujer estaba viva, lo estaba en mi memoria…Si ella estaba en algún sitio, era dentro de mí interiorizada . Esto era normal .Y era igualmente normal-e irrefutable-que no podía matarme porque entonces también la mataría a ella : Moriría por segunda vez, y mis luminosos recuerdos se perderían en la bañera enrojecida”

Niveles de vida. Julian Barnes.2014

Por desgracia ya casi solo me acuerdo de mi abuela el día de Nochebuena. Mientras las generaciones que llegamos detrás hemos conocido solo tiempos de paz, y una cierta abundancia ( que empezó a evaporarse cuando unos cuantos decidieron que ya estaba bien de tanto exceso), a su generación le tocó la peor parte: los tiempos del racionamiento, la cárcel o la muerte. Quizá por todo eso, para ella Nochebuena no era el día alegre que venden los centros comerciales y las películas de Hollywood, sino más bien una obligación de hacer presentes a los que ya no están , unos porque se fueron naturalmente, y otros porque lo hicieron gracias al empeño personal de otros por eliminarlos del mapa .

Por desgracia el recuerdo se desvanece poco a poco. Y pienso en lo fácil que es que todas esas personas desaparezcan definitivamente en cuanto los que quedamos aquí dejemos de recordarles, aunque solo sea un día al año. Pensaba en ello leyendo un libro imprescindible de Julian Barnes del que escribía en el otro blog. Es un librito de apenas 140 páginas que se llama Niveles de vida, y que dedica una tercera parte a hablar de la aflicción y de la pérdida. 

Imagino que Barnes cumple los criterios de duelo patológico. No solo no ha olvidado la muerte de su pareja sino que además escribe sobre ello( y hasta le dedica el libro encima). La última Clasificación Internacional de Enfermedades Mentales ( el DSM V) no excluye el duelo de los trastornos dedepresión mayor. Y reduce aún más el tiempo necesario para considerar que alguien sufre dicha enfermedad , ahora limitada a sólo dos semanas. Como comentaba Peter Gotzsche, durante la presentación en Madrid el pasado septiembre de su libro (Medicamentos que matan y crimen organizado), por muy poco que se aprecie a alguien con quien hayas convivido ,al menos a dos semanas llega.

Todos los mamíferos sienten pena, como escribe Allen Frances en otro libro esencial ( ¿Somos todos enfermos mentales?): “es la parte negativa y el precio que hay que pagar por la característica por antonomasia de los mamíferos: el apego a los seres queridos”. Convertir el duelo en un problema médico no solo someten a las personas a medicaciones innecesarias y potencialmente perjudiciales sino que “reduce la dignidad del dolor”. O como decía Samuel Johnson “el intento de conservar la vida en un estado de neutralidad e indiferencia no es razonable y es vano. El ardid merecería una atención muy seria si al desterrar la alegría nos liberásemos de la congoja”

Escribe Barnes: “Sabía que solo las viejas palabras servían: muerte, congoja, tristeza, pesar, sufrimiento. Nada modernamente evasivo o medicinal. La aflicción es un estado humano, no médico, y aunque haya píldoras que nos ayuden a olvidarla no hay pastillas que la curen . Los afligidos no están deprimidos sino sólo debida, adecuada, matemáticamente tristes ( el dolor es directamente proporcional a lo que hemos perdido)”.

Entre compañías farmacéuticas sin escrúpulos, psiquiatras desaprensivos y gurús de todo tipo y pelaje empeñados en convencernos de que el optimismo lo puede todo , hemos llegado a creer que si sufrimos por perder a alguien, la responsabilidad es solo nuestra por no ser suficientemente “positivos”. Que cualquier tipo de revés necesariamente nos hará mejores y más fuertes. Pero no es así:

“Alguien al que sólo había visto dos veces me escribió para decirme que pocos meses antes a su mujer “se la había llevado un cáncer” ( otra frase chirriante: compárese con “unos gitanos se nos llevaron al perro” o “ a su mejer se la llevó un viajante de comercio”).Me tranquilizaba diciendo que uno sobrevive al duelo: es más, sale de él  “más fuerte” y en ciertos aspectos mejor persona…Más tarde pensé: no hace más repetir la frase de Nietzsche de que lo que no nos mata nos hace más fuertes. Y da la casualidad de que durante mucho tiempo he considerado este epigrama especialmente engañoso. Hay muchas cosas que no nos matan, pero que nos debilitan para siempre. Pregunten a alguien que se ocupa de v´ctimas de torturas. Pregunten a asesores de mujeres violadas y a los que tratan la violencia de género. Miren alrededor a los que sufren trastornos emocionales causados por la simple vida cotidiana”.

Solo al final , si hay paciencia y suerte puedes aprender a convivir con la pérdida. Barnes lo describe mejor que nadie: “ Pero no lo superas de la misma manera que un tren sale de un túnel, …Lo superas más bien a la manera como una gaviota se libra por fin de la pegajosa mancha de petróleo. Alquitranado y emplumado de por vida”.

Violencia contra Mujeres y niñas: " Raices Profundas"

Una de cada tres mujeres sufre algún tipo de violencia en el mundo: física o sexual, dentro o fuera de su hogar. Puede tomar la forma de violencia de género a manos de su propia pareja, violación, abuso sexual infantil, mutilación genital, tráfico de mujeres , matrimonios de niñas o asesinatos por honor. Muy pocos problemas en salud pública afectan a un tercio de la población mundial. Existe mucha preocupación por abordar la prevención primaria de enfermedades vasculares ( un negocio de un billón de dólares y un millón de clientes potenciales) , pero escasa respecto a este otro problema que mata tantas personas de forma indiscriminada. Como señalan Garcia Moreno y colaboradores, la violencia contra mujeres y niñas es un fenómeno global que históricamente ha sido ocultado, ignorado y aceptado: el abuso sexual infantil sigue siendo una vergüenza sobre la que guardar silencio., la violación estigmatiza a menudo a la víctima más que al violador, y la violencia ejercida por la pareja se considera un asunto privado.

La dimensión del problema posiblemente sea aún mayor.Por esa razón The Lancet acaba de publicar una serie de cinco artículos sobre la Violencia contra las mujeres y las niñas, que debería ser de obligada lectura por cualquier profesional sanitario. Pero no lo será. Seguiremos considerando que es cosa de activistas de los derechos de la mujer. No habrá indicadores del tipo de la Hemogobina glicosilada , espejito mágico que nos dirá que lo estamos haciendo muy bien. Nos seguiremos limitando a lamentarnos cada mañana por un nuevo caso de “violencia doméstica”, pensando que esto no va con nosotros porque nosotros “ no pegamos a nadie”.

Por supuesto existen indicios de que ciertas intervenciones funcionan, como indica el primer trabajo de la serie. Por ejemplo de que los programas de atención a domicilio de mujeres víctimas puede reducir el riesgo de posterior victimización, aunque en cambio existe poca evidencia de la efectividad de los programas preventivos para los agresores. O de que en países de medio y bajos ingresos parece que las intervenciones comunitarias con formación grupal de mujeres y hombres pueden ser efectivas.

También es incuestionable el papel esencial que juega en el abordaje de la violencia contra mujeres y niñas el sistema sanitario, del país que sea, y que va más allá de disponer de protocolos de derivación rápida a centros especializados. Debería traducirse también en que la Violencia contra mujeres y niñas ocupe una prioridad alta en la políticas de salud, existan presupuestos finalistas suficientes y formación específica y generalizada de los profesionales.

Pero el problema está tan socialmente enraizado que intervenciones aisladas, ya sean desde el ámbito judicial, sanitario o legal , rara vez funcionan. Como señala el trabajo de Lori Michao se precisa un abordaje integral, sistémico y sostenido, a lo largo de toda la “ecología social” (  el delicado equilibrio de interacción social, cultural institucional y político en que se desarrolla la vida de la gente) destinado a transformar las desigualdades de poder entre hombres y mujeres. Desigualdades que moldean las actitudes y conductas individuales y colectivas.

Michao señala que es falsa la idea de que los cambios en actitudes y conductas lleven una generación. Pueden hacerse mucho más rápido si los modelos de intervención se dirigen realmente a acabar con esa diferencia entre hombres y mujeres. Modelos en que dos aspectos son fundamentales.

El primero es la implicación activa de hombres y niños en esa lucha contra la Violencia a mujeres y niñas. Algo que va mucho más allá de solidarizarse simplemente con la situación de la mujer objeto de maltrato, para avanzar en la modificación de estereotipos masculinos, en la superación de la asociación de la masculinidad a la fuerza, la invulnerabilidad, la ausencia de debilidades o flaquezas, o la consideración de la sensibilidad como característica exclusivamente femenina. Lo que pasa también por renunciar al mantenimiento de los privilegios derivados de haber nacido hombre.. El segundo factor crítico va ligado a lo anterior y tiene que ver con cambiar radicalmente las normas sociales que soportan buena parte de estos comportamientos.

Según el Informe Andalucía Detecta del Instituto Andaluz de la Mujer , una cuarta parte de los estudiantes de 3º y 4º de la ESO de Andalucía está de acuerdo con la idea de que el lugar de la mujer está en su casa con su familia; un 20% de las chicas piensa asombrosamente lo mismo; un similar porcentaje de las adolescentes cree que no es propio de los hombres hacerse cargo de las tareas del hogar. El 10% de los chicos considera que son los hombres los que deben hacerse cargo de las decisiones importantes en la pareja, el 205% cree que la mujer es más débil y el 50% que la mujer aguanta la violencia de género. Un 21% de las chicas se considera controlada a través del móvil por su pareja y un 61%  considera haber sufrido violencia de género en algún momento

Hace casi 40 años que murió Franco. El argumento de que vivíamos en una sociedad sociológicamente autoritaria y retrógrada no sirve desde hace mucho. Habrá que preguntarse alguna vez que hemos hecho para cambiar las raíces profundas de la violencia contra mujeres y niñas.

Como señala la serie de Lancet las soluciones no son rápidas ni sencillas. Por supuesto son cuestión de tiempo. Lo preocupante es que éste transcurra y el problema siga teniendo la misma dimensión

¿Por qué los hombre son tan idiotas?

Ya esta aquí el numero de Navidad del BMJ, del que iremos informando puntualmente, como todos los años. En esta ocasión tiene toda la pinta de que el articulo del año será el del estudiante Ben Alexander Lendrem y sus mentores del Instituto de Medicina Celular de la Universidad de Newcastle, en el que pretenden testar la teoría del MIT ( no del Massachussetts Institute of Technology, sino la llamada Male Idiot Theory o Teoria de imbecilidad masculina), a través del análisis de los premios Darwin.

El llamado riesgo idiota ( idiot risk) viene determinado por la realización de actividades sin sentido que no suponen beneficio, y cuyo riesgo es cierto y en ocasiones fatal. Según el MIT la razón ultima de estas diferencias en materia de conductas impropias y mortalidad se debe sencillamente a que los hombres son idiotas o  al menos mucho mas idiotas que las mujeres ( algo que ya postuló McPherson en su famoso “ Las mujeres vienen de Venus y los Hombres son idiotas”, Andrews McMeeel, 2011).

Por su parte, los prestigiosos premios Darwin fueron instaurados para reconocer los esfuerzos de personas asombrosamente imbéciles, cuyas ansias por hacer majaderías les lleva a la muerte.

Este ultimo es requisito ineludible para acceder al premio. Los memos que quedan malheridos o salen milagrosamente ilesos no son acreedores a la distinción, pero si a un accesit.

Los requisitos son muy estrictos. Se resumen en cinco: muerte , estilo, veracidad, capacidad y auto-selección. Es decir, el candidato debe tener una muerte cierta, debe demostrar una sorprendente falta de aplicación del sentido común, el hecho debe poder ser verificable ( excluyendo “leyendas urbanas”), debe realizarlo en pleno uso de sus facultades mentales y debe ser causante de su propio fallecimiento.

Por ejemplo si un memo se coloca una pistola en la sien y dispara para demostrar que no está cargada , no es candidato a un premio Darwin; sí que lo es, por el contrario, el que lo hace para demostrar que está cargada. Es decir, no sirven pequeñas tonterías, sino que hay que ser rematadamente imbécil.

Los premios Darwin son conscientes de la aportación al progreso de la humanidad que supone la muerte de sus galardonados ( de ahí su nombre en honor del autor del Origen de las especies, puesto que " contribuyeron a mejorar la dotación genética de la especie humana al quitarse la vida mediante procedimientos increíblemente estúpidos"). Un pequeño paso para el idiota, pero un gran paso para la humanidad.

Entre los excelsos ganadores se encuentra el tipo que enganchó un carrito de la compra a un tren para ir a casa, el que se tiró desde un avión para  hacer fotos a los paracaidistas olvidando ponerse el suyo, o el afamado terrorista que envió una carta bomba sin sellos suficientes y que cuando recibió el paquete devuelto por correos no dudo en abrirlo.

Lo relevante del estudio de Lendrem y compañía no es el despliegue de estupideces que el ser humano es capaz de hacer, sino el hecho, poco cuestionable de que cerca del 90% de los premios fueron otorgados a hombres, lo que parece corroborar la teoría de la imbecilidad masculina.

De los 332 casos confirmados, 14 fueron compartidos entre hombres y mujeres ( generalmente casos en que la muerte les sorprendió en delicadas posturas), y de los 318 casos restantes, 282 fueron realizados por hombres (88.7%).

Las diferencias en mortalidad entre hombres y mujeres ha sido demostrada en múltiples estudios, por ejemplo en relación con ingresos por accidentes, en especial tras la realización de actividades deportivas o accidentes de trafico.

Pero hasta la fecha no se había estudiado la mortalidad por actividades rematadamente estúpidas. Entre las limitaciones del estudio se señala que los hombre podrían haberse encontrado bajo los efectos del alcohol. Pero nadie explica por qué las mujeres cuando beben no atracan tiendas de arma con el coche de policía en la puerta ( cosas que sí hacen los hombres). Aún así los autores recomiendan realizar estudios observacionales especialmente indicados en estas épocas del año , en que la gente sale y coge cogorzas.

Desde luego en la casuística de mi entorno ( por no decir en el mío propio) son bastante más frecuentes las idioteces protagonizados por hombres que por mujeres. Por algo será.

Alfonso Alonso: de nuevo, bienvenido Mr. Chance

Mark Zuckerberg anuncia sorpresivamente su salida de Facebook. Cansado de buscar nuevas fórmulas para conseguir que hasta las ratas tengan cuenta, quiere disfrutar de los beneficios que da el dinero, tener un número de hijos indeterminado ( entre 2 y 10), y dedicar parte de sus fortuna a proyectos humanitarios para desbancar a uno de sus eternos competidores en el ejercicio de vivir , Bill Gates, que le lleva la delantera en este campo.

El consejo de administración de Facebook nombra como sustituto a Jack W Chance, hasta entonces socio de la prestigiosa firma de abogados Abercrombie& Bitch. El nombramiento sorprende a todo el mundo puesto que Chance , de 47 años, reconoce abiertamente que , no solamente no tiene cuenta alguna en Facebook, sino que desconoce lo que es Twitter, Pentarest  o Linkedin, habida cuenta de que hasta la fecha sus correos electrónicos los contestaba su secretaria. Eso sí, tiene un iPad para estar al día de los resultados de baseball. Par justificar la sorprendente decisión , Factbook alude al carácter negociador y dialogante de Chance, su activa participación en animados debates de la CNN y a su experiencia en gestionar pequeñas ferreterías en el medio oeste.

Nadie puede imaginar que una decisión de estas características no afectara a la cotización en bolsa de Facebook. Un mínimo conocimiento del negocio parece necesario para gestionar, y por supuesto dirigir , cualquier empresa.

Excepto cuando se trata de dirigir un sistema sanitario, cometido para el que  (en España) sirve cualquiera: abogados y economistas, personas sin estudios o sin cultura, amantes de lo esotérico y de las ondas electromagnéticas, científicos básicos y hombre de edad avanzada…

A la indescriptible Ministra Ana Mato la ha sustituido Alfonso Alonso. Su conocimiento más cercano el sistema sanitario posiblemente proceda de la oficina de farmacia más próxima a su domicilio, donde compra la seda dental. Los medios resaltan las mismas cualidades que exhibía Mr. Chance: portavoz del congreso, talante negociador con sus adversarios, contertulio semanal del programa de Angels Barceló, y sobre todo hombre de las más estricta confianza de la Vicepresidenta del gobierno. Puestos a destacar sus méritos se señala su disposición favorable a celebrar matrimonios entre homosexuales cuando era alcalde, y a las adversidades que hubo de soportar en su difícil infancia .

Su conocimiento de aspectos como los precios de referencia, las fórmulas de asignación de presupuestos a atención primaria, los factores determinantes de la estancia media, o la diferencia entre virus y bacteria, es harina de otro costal. Igual que para Chance, su desconocimiento del terreno que pisa no es ningún inconveniente. Para eso están sus subordinados….hasta que aparezca una nueva crisis de salud pública y tenga que salir a dar cuentas ante los medios respecto a que tipo de medidas de prevención va adoptar su ministerio , o si las cifras de casos han adquirido ya la consideración de epidemia.

Participé hace unos días en una reunión internacional que contó con la intervención de buena parte de los viceministros de América Latina. Cualquiera de ellos daría sopas con honda en un debate a dos a gente como Alonso, Pajín o Mato. Pero especialmente impresionante me resultaron las intervenciones de la viceministra de Ecuador.

Ya sabemos que Ecuador es un país “tercermundista”, compañero de viaje del eje del “mal”. Pero el conocimiento ( científico, social y económico) que demostraba su viceministra de lo que se discutía, y la brillantez de sus argumentaciones en los diálogos, estaba a años luz de lo que se estila en nuestro país en cualquier servicio sanitario. La misma impresión tuve cuando conocía  a su ministra Carina Vance, alguien que sabe muy bien el terreno que pisa. No en vano tiene un Máster en salud Pública por Berkeley, y un amplio conocimiento de lo que es un sistema sanitario, de los problemas que afronta, y de los instrumentos con los que cuenta para producir un cambio.

Vance es Ministra y tiene 37 años. Los miembros de su gabinete ( mayoritariamente mujeres) apenas supera la treintena. Y están realizando una reforma de la que podríamos aprender mucho los viejos sistemas europeos dirigidos por analfabetos sanitarios.

(Fotografía: Chance en el jardín; Fotograma de la película Being there)

Otro mundo es posible

"Never doubt that a small group of thoughtful, committed citizens can change the world. Indeed, it is the only thing that ever has”
Margaret Mead

Sábado 28 de noviembre de 2014. Día frío y desapacible. Llueve. El salón de la sede de la Organización Médica Colegial está lleno. Más de 110 asistentes para debatir de un tema tan sencillo como la incertidumbre y la complejidad clínica.. La inscripción es gratuita, aunque los participantes debían inscribirse previamente a través de la web. Más del 90% tienen menos de 35 años; aunque la jornada se celebra en Madrid , la presencia de asistentes de la ciudad es minoritaria. La mayor parte proceden de otras comunidades autónomas, con presencia destacada de colegas de Euskadi, Andalucía y Cataluña.

La actividad no tiene ningún tipo de patrocinio ni industrial ni institucional, salvo la cesión desinteresada de la OMC para albergar el evento. Eso significa que tanto asistentes como ponentes pagan de su propio bolsillo los gastos derivados de desplazamiento y alojamiento. Por ello especialmente llama especialmente la atención el elevado número de estudiantes y residentes.

Los Seminarios de Innovación en Atención Primaria fueron iniciados por Juan Gervas hace diez años. En el primer año participaba un número reducido de asistentes , apenas llegaban a treinta, casi en su totalidad varones, muchos de ellos relevantes dirigentes de organizaciones e instituciones relacionadas con la atención primaria. Diez años después el perfil ha cambiado radicalmente: el triple de participantes presenciales ( diez veces más virtuales), más mujeres que hombres y presencia abrumadora de jóvenes.

Acudir a los Seminarios supone un coste personal no desdeñable: a los gastos derivados de la asistencia se añade sacrificar un fin de semana y dedicar muchas horas destiempo libre a escribir, leer, reflexionar y discutir lo que más de 170 personas van escribiendo durante los meses previos. Asombrosamente, el nivel de participación previo es enorme. Personalmente tengo abiertas más de cien conversaciones en mi cuenta de correo, cada una de ellas con múltiples entradas, cada una de las cuales daría para un artículo.

A diferencia de los congresos al uso, en los seminarios el espacio reservado para las exposiciones de los ponentes es reducido: no llega a 2 de las 10  que dura el encuentro. El resto del tiempo se dedica a debate: preguntas y respuestas de unos y otros, donde lo mismo interviene el Presidente de la OMC que un estudiante de medicina de 2º año o un paciente que cuenta su caso personal. Todo se cuestiona, nada se da por sentado, por muy conocido y reputado que sea quien lo dice.

Al acabar se organiza una comida de menú de apenas 15 euros , que obviamente no financia ninguna entidad. Esta vez somos tantos que no hay bar capaz de albergar a tanta gente, y el personal se reparte por los garitos de la zona.

A diferencia de los SIAP, los congresos médicos españoles ofrecen cócteles y sofisticadas comidas, vistosos stands donde pillar pichiwillis, e impresionantes salas de conferencias en relucientes palacios de congresos. Los logos de la industria dominan el paisaje.

Pero habitualmente en esas salas con capacidad para 1000 personas, a menudo no pasan de 30 o 50 los asistentes. Especialmente si la actividad cae en viernes  tarde o sábado mañana, en que lo que apetece es aprovechar para disfrutar de los bares de la ciudad de turno.

En los seminarios se empieza en punto y se acaba en punto, y casi nadie abandona la sala salvo por causas de fuerza menor. Predomina el respeto en la discrepancia, las opiniones adecuadamente argumentadas, y un notable grado de entusiasmo, poco disimulado.

Hay muchas ganas de cambiar las cosas. De vencer el escepticismo, la inercia, la resignación a que no hay solución a los problemas que tenemos.

Me vienen a la cabeza sin problema veinte, treinta nombres entre los asistentes cuyo talento e  inteligencia está entre lo mejor de España en el ámbito de la atención primaria. Los futuros líderes de la atención primaria se encuentran ya aquí.

Gervas es optimista respecto al futuro. Yo también. Otro mundo es posible.

Seminarios de Innovación en Atención Primaria: un pequeño (gran) milagro

Hoy y mañana se celebrará en Madrid, en la sede la la Organización Médica Colegial, una nueva edición de los Seminario de Innovación de Atención Primaria, una iniciativa insólita que viene sucediendo desde hacia diez años ya por la increíble capacidad de liderazgo, perseverancia y talento dr Juan Gervas. Duirante estas década se han revisado, discutido y analizado los principales fundamentos y desafíos de la Atención Primaria, a nivel político, gestor o clínico, desde el priblema de la coordinación al proceso diagnóstico, de la necesidad de crear inteligencia sanitaria a la equidad. Estos dos días discutiremos sobre un asunto al margen de las discusiones y la agenda política dominante: la incertidumbre y la complejidad clínica. Además de Juan Gervas tengo la suerte de participar para animar la discusión junto a Mercedes Pérez, Roberto Sánchez y Enrique Gavilán.
Los seminarios son una muestra de como se puede aprender, colaborar y generar redes de trabajo con solo tres condiciones: entusiasmo, trabaujo e inteligencia. Inicialmente los seminarios fueron parcialmente subvencionados por el Minsiterio de Sanidad y unlaboratorio farmacéutico. Desde hace muchos años ya está libre de humos industriales, mantenido por el esfuerzo personal de cada uno de las personas que participan en ella. Nadie, ni siquiera los ponentes, recibe subvención alguna . Se paga de su bolsillo viaje y alojamiento salvo unas modestas becas para estudiantes que gestiona Roberto Sánchez.

Aún así cerca de 100 personas se han inscrito y participado en los de este año.

En mi página de gmail figuran 165 conversaciones ( que no orreos), cada uno de los cuales daría para más de un post. Sin lugar a dudas cuando hay ganas y talento el conocimento crece exponencialmente

La enseñanza médica en España: esperando y viendo desde el siglo XIII

De Jane Hart hemos hablado ya en este blog en varias ocasiones. Es la fundadora del C4LPT ( Centre for Learning &Performance Technologies), uno de los lugares más visitados de la web en relación con el aprendizaje. Anualmente publica su ya clásico listado de recursos más útiles para el aprendizaje. En este año el Top 10 está ocupado por orden de relevancia por Twitter, Google Drive, You Tube, Power Point,Google search, Wordpress, Dropbox, Evernote , Facebook y Linkedin. Twitter lleva varios años siendo considerado el recurso ahora mismo más útil para el aprendizaje ( por supuesto también sirve para elogiar a Ana Mato o insultar a Sergio Ramos).

En varios de sus trabajos, Hart pone de manifiesto que más del 80% de nuestro aprendizaje es informal, inconsciente, no intencionado y continuo, al margen de aulas y profesores respetables que siguen dictando sus clases magistrales como en tiempo de Maimónides. Aprendemos mientras zascandileamos por la web esperando al autobús; lo hacemos al leer los comentarios, sugerencias o recursos que nos envían los brillantes colegas que nos rodean.

Hace unas semanas participé en Tenerife en una jornada sobre formación en gestión sanitaria. Cuando comenté estas cosas , un alto dirigente de una prestigiosa  escuela de negocios me contestó que respecto a todas esta moda de las nuevas formas de aprendizaje ellos han decidido “ wait and see” (sic). Que sigan esperando. Mientras tanto los ciudadanos que nacieron enganchados a un móvil ya están aquí, y no dejan de sorprenderse de sus respetables profesores que siguen subidos a la tarima proyectando filminas de acetato.

Si eso es así en escuelas de negocio que figuran en el Top 10 del Financial Times , podemos imaginar cómo estarán las cosas en las facultades de medicina españolas.

Sin embargo casi nada de lo que cuenta Hart es nuevo.

Laurence Stenhouse murió en 1982. Fue un brillante pedagogo británico, fundador del Centre for Applied Research in Education (CARE) de la Universidad de East Anglia. Intentó cambiar la forma de enseñanza mediante la investigación rigurosa del proceso educativo. En 1975 publicó An introduction to curriculum research and development, hace por tanto casi cuarenta años. Si preguntáramos a alguno de los cátedros de medicina si han oído hablar de él, llamarían a los de seguridad para que nos echaran a patadas.

Stenhouse definió ya entonces cuatro formas de aprendizaje:

La primera opción es la formación basada en el producto, la que considera que al final de dicho proceso debe existir algo tangible, entregable. Implica la transmisión unidireccional de algún tipo de conocimiento o habilidad, estando definidos de antemano los resultados que el estudiante debe alcanzar. Éste adopta un papel pasivo, recipiente vacío dispuesto a ser rellenado mediante lecturas y clases. Aunque la  efectividad de  este tipo de aprendizaje es escasa, sigue siendo el método de enseñanza dominante en la mayor parte de los centros educativos españoles.

La segunda alternativa es contemplar la formación como un proceso de aprendizaje, en el que el alumno comienza a tomar un papel activo , convirtiéndose el profesor en un facilitador de ese proceso en lugar de una fuente de información. Los frutos de ese proceso  no están determinados de antemano, e incluso pueden ser diferentes para cada aprendiz, dejando margen para la creatividad y la sorpresa. En el ámbito clínico la posibilidad de discutir y debatir sobre dilemas planteados en el ejercicio profesional con otros colegas sería un buen ejemplo de ello, permitiendo afrontar, tolerar y disfrutar de las incertidumbre que la práctica de la medicina conlleva.

La opción de la investigación será la tercera alternativa educativa para Stenhouse. Pero no desde un punto de vista experimental , con un grupo sujeto a la intervención y un grupo control con el que comparar los resultados, sino más bien  cualquier tipo de proceso de reflexión autocrítica sobre el propio ejercicio clínico, con la ayuda de algún colega, mentor o supervisor capaz de acompañarnos en ese proceso. Orienta el aprendizaje hacia la comprensión de lo que hacemos, más que hacia la acreditación de lo que algunos consideran que deberíamos saber.

La última, pero no la menos importante , de las alternativas de Stenhose es el aprendizaje informal derivado de la propia práctica, la forma principal de aprendizaje que existe. No hay que buscarla, simplemente ocurre cada vez que uno hace algo. La vida en sí es un continuo proceso de aprendizaje, ya sea cambiar un enchufe o bajarse canciones al ipod. Se aprende los pacientes sobre todo, pero también de sus familiares, de los colegas a los que se consulta , de los compañeros a los que se observa.

Salvo el primer método, el resto de fórmulas de aprendizaje son habitualmente despreciadas y devaluadas por la comunidad docente sanitaria. Supone un esfuerzo y exposición a la propia ignorancia que no todos están dispuestos a asumir.

Seguir el camino marcado por las castas universitarias para participar en su juego supone aceptar y mantener un modelo obsoleto, incapaz de ofrecer las fórmulas de enseñanza y aprendizaje que un buen médico precisa, ahora más que nunca.

Mientras las élites docentes españolas siguen “esperando y viendo” como pasa la vida ante sus ojos, otras fórmulas de enseñanza real deberían ser ensayadas

Educando mercenarios

"Hay dos clases de innovación: una horizontal que consiste en cambiar de respuesta (evolución) y otra vertical que consiste en cambiar de pregunta (revolución)."
Jorge Wagensberg

Sofía Cuba, la ex presidenta de la Sociedad Peruana de Medicina de Familia, una persona clave para entender los avances que ha experimentado dicha especialidad en aquel país, me envía un artículo de Leon Trahtemberg en Correo, con el título de “Educamos mercenarios”. Hace referencia a la expresión de Koldo Saratxaga, "estamos haciendo jóvenes mercenarios porque los educamos en que todo es a cambio de algo"

Como éste señala,  el modelo dominante de relaciones humanas se basa en la competencia y el poder. Se establecen jerarquías verticales ( el poder omnímodo del cátedro y sus secuaces) y horizontales ( listos, sobre tontos, brillantes sobre torpes). El miedo ( a cuestionar la autoridad, a ser identificado como diferente, raro, distinto) actúa de perfecta argamasa para integrarlo todo.

Ese modelo educativo, que se inicia en la educación primaria y atraviesa todo el ciclo educativo, no presenta solución de continuidad durante la formación universitaria, dejando a los futuros mercenarios perfectamente adiestrados para formar parte de alguna de las empresas modernas ( administración incluida), si es que tienen la suerte de poder acceder a ellas. Porque no hay que olvidar que 6 de cada 10 jóvenes en España planea emigrar para encontrar empleo, y que dan por (casi) hecho que éste no tendrá mucho que ver con aquello para lo que ha estudiado, según el estudio dado a conocer hoy por el Instituto para la Sociedad y la Comunicación de Vodafone y que se ha realizado en diferentes países europeos. Los jóvenes españoles son, justificadamente, los más pesimistas: están convencidos en su mayor parte de que vivirán peor que sus padres.

Pero lo que llevan bien programado es ese espíritu de competencia, de docilidad y sumisión al poder que llevan mamando desde que entraron en la cadena de producción educativa, con sus sistemas de calificación, sus trampas al PISA y sus modelos de acceso a la selectividad que introduce hasta el hueso desde ese momento la necesidad de pisar el cuello al de al lado. No exagero. Cuando mi hija estudiaba segundo de bachillerato había compañeras de su clase que entregaban a los profesores chuletas encontradas en un pasillo con la intención de que se iniciaran las pesquisas para descubrir al copión ( o copiona). En la Facultad no cuestionarán que el modelo de educación siga siendo propio del siglo XIX , con grandes aulas atestadas ( si es que se pasa lista) donde el insigne profesor dicta la conferencia magistral que lleva impartiendo igual desde hace veinte años. Cuando realice algún máster , éste se vestirá con los ropajes modernos de “Bolonia”, ofertando sus programas en vistosos créditos europeos, pero seguirá empleando los viejos modelos de clase vetusta con 40 horas de pupitre a la semana , pero cargando además a los alumnos de múltiples trabajos, ensayos y trabajos de grupo para dar la impresión de que están a la última.

Los escasos afortunados en el sorteo de la lotería de acceso a un puesto de trabajo, precario y vejatorio, no tendrán ganas ni cerebro para levantar la voz. El sistema habrá cumplido (esta vez sí) con eficacia su trabajo de generar sumisos servidores. Buenos mercenarios.

En el post anterior comentábamos que , en mi opinión, una de las claves del éxito del sistema MIR había estado precisamente en sacarlo de las garras de la universidad. Juan Gervas me comentaba a raíz de eso que si la medicina de familia en España ha avanzado ha sido por estar fuera de la universidad. Tiene razón. El hecho de que en los países avanzados existan departamentos de medicina de familia en todas las universidades, no nos debe hacer olvidar que la universidad española no se parece en nada a la de esos países ( basta mirar el lugar que ocupan en cualquier ranking que se consulte). Miedo da pensar que hubiera sido de la especialidad si hubiera estado bajo el control de cátedras y catedráticos, de esos que siguen cerrando la puerta a que existan verdaderos departamentos de medicina de familia, engatusando con cátedras mercenarias y asignaturas optativas.

Es imprescindible contar con departamentos potentes de medicina familiar. Pero no en universidades como las actuales, que deforman más que forman. De poco servirá evolucionar en este caso, cada año un pequeño paso para que dentro de tres generaciones, allá por el 2100 tal vez haya una cátedra en alguna universidad. La innovación que necesitamos es vertical: cambiar de pregunta . No cómo conseguir departamentos universitarios de medicina de familia igual que los de medicina preventiva ( ¡que espanto¡). Más bien cómo conseguir buenas estructuras de medicina de familia capaces de transmitir a los estudiantes de medicina lo importante que es esa especialidad. En definitiva, lo que necesitamos es una revolución.

(Imagen: Instituto para la Sociedad y la Comunicación de Vodafone)

La universidad española, ese gran amigo de la medicina de familia

Cualquier persona que llegue al Reino Unido con la idea de establecerse allí durante un tiempo debe hacer cuatro cosas imprescindibles: abrir una cuenta en el banco, buscar una casa, encontrar un colegio para sus hijos, y … elegir un médico general. Lo cuenta Nabil Kurashi, un médico de familia que residió muchos años allí antes de convertirse en Director del departamento de Medicina de Familia en la Universidad de Dammam en Arabia Saudí y ha sido durante muchos años presidente de la región de WONCA de Oriente Medio. Ese grado de relevancia del médico general británico tiene mucho que ver con que está fuera de discusión que el médico general es absolutamente imprescindible para que el National Health Service funcione, ya sea con laboristas o conservadores, en épocas de crisis o de bonanza, sea cual sea la forma de organización y contrato. La importancia que tiene el NHS para los británicos es algo difícil de entender en el resto del mundo. Ningún país ha incluido en la ceremonia inaugural de sus Juegos Olímpicos una puesta en escena sobre la importancia de su sistema de salud, quizá porque ( como comenta O’Grady) para los británicos el NHS es más que un servicio, es casi una religión.

Esta semana se celebró en El Cairo la conferencia de la región Este del Mediterráneo de la Organización Mundial de la Salud, una región más amplia de lo que el nombre indica porque abarca transversalmente buena parte de los países comprendidos entre Pakistán al este y Marruecos al oeste, en su mayor parte países árabes. Su objetivo era el de establecer una hoja de ruta en esa inmensa región dirigida a fortalecer los servicios de salud a través de la medicina de familia. A pesar de la heterogeneidad en riqueza, desarrollo y situación política de la región, en ninguno de ellos se pone en discusión que la medicina de familia es esencial para mejorar sus servicios sanitarios. Y aunque con muchas dificultades en algunos casos, buena parte de ellos han iniciado procesos de capacitación de especialistas en medicina familiar, generalmente a través de la creación de departamentos universitarios de medicina de familia y atención primaria.

A menudo hay que irse fuera para darse cuenta de lo valioso que es lo que se tiene. Siempre que tengo la suerte de hablar de nuestro sistema sanitario fuera de España y escuchar las opiniones de colegas de otros países respecto a él, me doy cuenta de que, a pesar de todas sus deficiencias, fuimos capaces de construir un buen sistema sanitario, que ahora está siendo claramente amenazado ( como lo está el británico).

Pero hay dos características que siempre sorprenden a la gente de fuera. El primero es el hecho de que el sistema de formación de residentes esté fuera del control universitario. Aún más se sorprenden cuando les dices que sacarlo de la universidad fue precisamente una de las razones por las que el sistema sanitario español progresó de forma tan clara, puesto que el sistema MIR fue el que permitió disponer de médicos altamente cualificados al mismo nivel que el de los países más avanzados del mundo , algo que hubiera sido imposible bajo control universitario.

La segunda característica que consideran insólita es el hecho de que no existan departamentos de atención primaria y medicina de familia en las universidades españolas. No me refiero a las cátedras financiadas por la industria , sino a verdaderos departamentos de medicina de familia, equiparables a cualquier otro departamento universitario, capaces de impartir programas de formación en el grado y postgrado, de desarrollar proyectos relevantes de investigación, e incluso participar en proyectos de ayuda internacional en el ámbito de la atención primaria.

En la citada reunión participaron Azeed Majeed y Salman Rawaf, directores del departamento de atención primaria y del centro colaborador sobre atención primaria del Imperial College de Londres , conocidos por sus publicaciones sobre atención primaria en algunas de las revistas más importantes del mundo académico, quienes no podían entender que un país con un nivel de atención primaria como el nuestro no disponga de un departamento de medicina de familia en cada facultad de medicina.

Inevitablemente , una de las conclusiones de la reunión fue la de que los países que aún no dispusieran de departamentos de este tipo, deberían dar los pasos necesarios para ello en el plazo más breve posible.

Sin medicina de familia en la universidad es imposible revertir la tendencia de los estudiantes de medicina a ignorarla como una alternativa profesional realmente interesante.

Tras 36 años de especialidad los avances en este sentido han sido nulos. La universidad permanece refractaria a cualquier cambio que suponga alterar el status quo de prebendas y beneficios de los que están dentro. Ya va siendo ahora de cambiar las cosas.

Compromiso

“La investigación es el opio de la medicina…Con ello quería expresar mi desazón por el hecho de que la medicina actual valora más al médico que investiga y publica en revistas científicas que aquel que proporciona el mejor trato humano y la mejor competencia técnica a sus pacientes. Y es que, a veces, tendríamos que recordar que los hospitales existen porque hay pacientes, y que los pacientes no son meros sujetos de investigación sino personas enfermas. ¿No es más importante el enfermo que la enfermedad? A veces, solo algunas veces, tengo la sensación de que mis colegas se olvidan de que la relación médico-pacientes es fundamentalmente un encuentro entre personas, donde una parte aporta el conocimiento y la experiencia en el tratamiento de enfermedades y de enfermos, y la otra aporta el conocimiento y la experiencias asociada al hecho de estar enfermo”
Cáncer. Biografía de una supervivencia. Albert Jovell.2008

Dentro de una semana se cumplirá un año de la muerte de Albert Jovell, una de las personas más lúcidas que ha tenido el sistema sanitario en las últimas décadas, de la que pude aprender muchas cosas, en lo profesional, pero sobre todo en lo personal, en lo que tiene que ver con la simple experiencia de vivir.

El viernes pasado, en  la 11 Reunión Científica de la Asociación Española de Evaluación de Tecnologías Sanitaria, una de las mesas estuvo dedicada a su memoria con la participación de Miquel Vilardell, Jordi Gol, Milagros Pérez Oliva y Vicente Ortún. No son nada fáciles este tipo de actos de homenaje, pero los cuatro supieron encontrar el equilibrio entre el recuerdo a la persona y la revelación de lo que supo aportar durante su vida,  y sigue estando bien presente para todos aquellos que quieran aprovecharlo.

Jovell era doctor en medicina y en sociología y además había hecho el Máster en Salud Pública de Harvard. Méritos insuficientes para poder encontrar trabajo cuando regresó a España ; ya se sabe que Roma no paga traidores, de esos que se van fuera y luego quieren que al volver le tengamos en cuenta lo que han aprendido.

Ortún contaba que , aunque sus méritos eran sobrados para poder trabajar en el departamento de Sociología de la universidad, la realidad es que la cultura endogámica de ésta hacía imposible tal opción. Además su factor de impacto dejaba bastante que desear, algo que siempre le importó más bien poco ( un día me comentó que pensaba que se conseguía cambiar más cosas escribiendo una columna en Diario Médico que publicando un articulo en el New England).

A diferencia de España y nuestra cultura de la sumisión al cátedro y puntajes matemáticos para valorar la competencia de la gente, en Estados Unidos se puede llegar a Decano de la Escuela de Salud Pública de Johns Hopkins University ( quizá la mejor del mundo) sin apenas publicaciones, como comentó Ortún a propósito del caso de Donad Henderson. El factor de impacto de éste era también exiguo pero había participado activamente en la erradicación de la viruela, algo que a los evaluadores de Hopkins si les parecía mérito suficiente. A la Universidad española nunca se lo hubiera parecido, como bien demostró prohibiendo hace unos años que Barbara Stafield , la mayor referencia de la historia en el campo de la Atención primaria, pudiera participar en un tribunal de tesis por no ser doctora, algo que no le impidió en modelo alguno ser la Directora del departamento de Health Policy and Management de Hopkins.

La casta líquida no solo afecta al sistema sanitario sino que impregna como el chapapote cada rincón de los departamentos universitarios. Una cultura que fomenta la progresión de los mediocres, y el recelo y el desprecio a los que vienen de fuera solo por el hecho de no pertenecer a la casta de los que siempre estuvieron allí.

Jovell consideraba que reduciendo salarios y pagando sueldos de miseria era imposible mantener el estado de bienestar que tanto nos costó conseguir. Y  fue de los pocos que convirtió el compromiso en algo más que una palabra vacía a colocar en la declaración de valores que todas las instituciones cuelgan en sus paredes pero que ninguna aplica. Una semana antes de morir su hermana le preguntó por qué no dejaba ya de luchar, de perseguir y llamar por teléfono a unos y a otros. Jovell contestó diciendo que de sus gestiones dependía poder asegurar un año más de trabajo a su equipo. Habría que ver cuantos estarían dispuestos a seguir peleando hasta el final, sabiendo que nada de lo que hagas  te supondrá ninguna clase de beneficio. Poco cambiarán las cosas mientras sigamos sin cultivar esa virtud tan rara que se llama compromiso.

La casta líquida

“El destino del hombre es su carácter”
Thomas Hardy

Hace unos meses comentamos aquí la nueva película de los hermanos Dardenne, Dos días una noche, en la que el personaje interpretado por Marion Cotillard dispone de apenas 48 horas para conseguir que sus compañeros de trabajo renuncian a sus incentivos para así poder ella mantener su puesto de trabajo. Ese dilema cruel es el que ha planteado su empresa para seguir siendo rentable.

Desde un planteamiento diferente pero que en el fondo es el mismo, los servicios sanitarios españoles plantean implícitamente  desde hace años un dilema semejante: es imprescindible que los nuevos contratos sean precarios, miserables, ejemplos evidentes de explotación y (en ocasiones ) extorsión, para que los que tenemos plaza “fija” podamos seguir disfrutando de nuestras condiciones de vida.

Y todos nosotros, los que tenemos de momento la estabilidad garantizada, no solo no cuestionamos ese dilema tramposo, sino que empleamos todas nuestras armas para que la situación no cambie.

Juan Hernández Yañez comentaba en el último post que cuando hablamos de la “casta médica” nos referimos solo a la casta sólida , la que constituye los cuerpos de dirección de colegios, sociedades científicas y sindicatos , pero nunca a lo que llama la “casta líquida”, en sus propias palabras “esa 'mesocracia' médica conformada de manera magmática y solidaria por las jefaturas de servicio (o departamento, si es que quedan) que al final son los que deciden de facto el funcionamiento real del sistema”.

El concepto de liquidez de Bauman hace referencia al hecho de que “las formas sociales (las estructuras que limitan las elecciones individuales) ya no pueden mantener su forma por más tiempo porque se descomponen y se derriten antes de que se cuente con el tiempo necesario para asumirlas”. Bauman señala en Tiempos Líquidos que  “ la exposición de los individuos a los caprichos del mercado laboral y de bienes suscita y promueve la división y no la unidad; premia las actitudes competitivas , al tiempo que degrada la colaboración y el trabajo en equipo al rango de estratagemas temporales que deben abandonarse o eliminarse una vez se hayan agotado sus beneficios”.

Para todos es fácil cargar la culpa a los “de arriba” ( ya sean consejerías, sociedades o colegios) eludiendo la parte de responsabilidad individual que tenemos todos en el mantenimiento de esta situación indigna. Difícilmente van a  cambiar las cosas, y poder aspirar a tener un trabajo estable y digno todos los que están fuera del sistema, sin la implicación real de los que estamos dentro. Sin nosotros ningún cambio es posible, solo profundizar en este estado de demolición más o menos controlada. Pero por desgracia preferimos como Bartleby, no hacer nada ,intentando convencernos de que “siempre ha sido así” , de que “cada palo debe aguantar su vela”, mientras nosotros seguimos cumpliendo nuestro horario ( en el mejor de los casos), y viajando a costa de la industria farmacéutica, lamentándonos eso sí de las ineficiencias del sistema. En definitiva  ( como señala Juan) determinando lo que nunca cambiará, con nuestras “microdecisiones” de cada día.

En otro de sus libros imprescindibles ( 44 cartas desde el mundo líquido) Bauman escribe: “la no acción también cuenta como acción; aceptar plácidamente el mundo y cooperar en las fechorías que se acumulan es también una elección, al igual que la protesta y la resistencia activa contra las desigualdades endémicas al modo de vida que el mundo nos apremia a seguir obedientemente”. Comenta en esa carta (Destino y carácter) los trabajos de la socióloga Nechama Tec sobre el análisis de los factores que llevaron a algunos de los testigos del Holocausto a salvar la vida de las víctimas arriesgando la suya. Y no encontró ninguna razón , más allá de que no podían comportarse de otra manera.

“Entre las aceptación resignada y una decisión valiente de desafiar la fuerza de las circunstancias media el carácter” escribe Bauman. Preguntarnos sencillamente si la situación es aceptable moralmente. La actual, evidentemente, no lo es. Y la responsabilidad de que siga así es fundamentalmente nuestra. De la casta líquida.