El futuro de la atención primaria ( si es que hay alguno)

“No se disculpe. Está bien. Es lo que piensa todo el mundo. Díganme, doctores. ¿son ustedes especialistas o médicos generales? ¿o “solamente” médicos generales”?. Por supuesto, nosotros también somos especialistas. Y nuestra especialidad, como cualquier otra, tiene ciertas ventajas y ciertos inconvenientes. El dinero no está mal pero tienes que trabajar tres veces más para conseguirlo.
Desde el momento en que piensas elegir una especialidad, acumulas mucha información sobre ellas. Sabemos que la psiquiatría se practica sentados. Los dermatólogos no hacen llamadas a domicilio.. La medicina general se ejerce de pie, sentado, fuera, dentro, donde hay enfermedad. Eso significa en cualquier parte. Porque , caballero, no tratamos dedos, piel, huesos, cráneos o pulmones. Tratamos personas. Seres humanos completos…” 

El futuro de la atención primaria ( si es que hay alguno). Marcus Welby ( 1ª temporada)

Posiblemente casi nadie recuerde una de las primeras serie de televisión cuyo protagonista era un médico. Se llamaba Marcus Welby,  Doctor en Medicina, y se emitía cuando yo era pequeño, en aquellos días en que la tele era en blanco y negro siempre, y solo había una cadena ( además  de algo esotérico llamado UHF). Marcus Welby era la alternativa a la versión especializada de la medicina que representaba un cirujano sobrado llamado Doctor Gannon.
En el primer episodio de Marcus Welby , estrenada en Estados Unidos en  1969, el veterano médico  hablaba de esta forma, tan  actual, a un grupo de internos en proceso de elección de especialidad. Algo que muchos de los futuros  especialistas en formación  que se examinaron el sábado estarán pensando en estos días.
Sobre “Marcus Welby y el despiadado crecimiento de la especialización” escribe hoy en Kevin MD , Jan Henderson historiador de la medicina. El título de la conferencia que daba Marcus Welby en aquella antigua serie de ficción ( El futuro de la atención primaria, si es que hay alguno) sigue ,para Henderson, estando absolutamente vigente, atenazado por los mismos problemas que aquí: escasez de tiempo para ver pacientes, exceso de burocracia, falta de reconocimiento social.
Año tras año los medios de comunicación, generalistas o especializados, elaboran sus listados de referentes en el ámbito de la medicina. Raro es el mes en que en cualquier semanario dominical de información general no aparece algún prestigioso médico, capaz de realizar cosas inauditas, con tecnología sofisticada. Está por ver si alguna vez se dedica un reportaje a un simple médico general, que solamente vea pacientes.
Con ese sesgo informativo la elección entre hacer medicina de familia y cirugía máxilofacial lógicamente no tiene color. Una prueba más de que, a menudo, las cosas apenas cambian.

La ley de beneficios inversos

Scientists in (industry) laboratories never make a move without somebody from marketing being there while they’re planning their research.”
H. Brody . Publicado en BMJ el 28 de enero de 2011.

Cuando Julian Tudor Hart publicó su archifamosa ley de cuidados inversos en Lancet en 1971 (The availability of good medical care tends to vary inversely with the need for it in the population served), añadió una interesante coletilla: “ello funciona más intensamente en aquellos lugares expuestos a las fuerzas del Mercado”
Howard Brody trabaja en el Departamento de Medicina de familia de la Universidad de Texas. Donald Light lo hace en la Universidad de New Jersey. Ambos publican este mes en el American Journal of Public Health  un interesante artículo (The Inverse Benefit Law: How Drug Marketing Undermines Patient Safety and Public Health) en el que , siguiendo la estela de Don Julian,   proponen una nueva ley (inspirada en la suya)  sobre el papel del mercado. La denominan “ ley farmacéutica de beneficios inversos” , según la cual, la ratio beneficio-daño es inversamente proporcional a la agresividad con que se realiza la campaña de marketing del producto.
Para ellos, la opinión pública dominante sobre el asunto se basa a menudo en falacias. Una es, por ejemplo, creer  que la relación daño beneficio depende solamente de las características del producto. Otra es pensar  las nuevas drogas son mas eficaces y seguras que las previas. Pero la más habitual es confiar en que un fármaco aprobado por la FDA ( lo que sería perfectamente extrapolables a las agencias europeas) excluye las posibilidades de que sea inefectivo o tengo efectos adversos.
La ley de beneficios inversos considera que las poblaciones en riesgo alto y bajo reciben diferentes grados de beneficios y daños por la administración de una droga.
La mayor oportunidad de beneficio de un fármaco está representada estadísticamente por el NNT ( Number needed to treat), y está concentrada entre los pacientes con síntomas más severos; de forma que si los fármacos se emplearan exclusivamente para aquellos pacientes severos en los que realmente son efectivos, diminuiría previsiblemente el porcentaje de efectos adversos. 

Claro eso tiene un pequeño inconveniente, y es que se  limitan las ventas del producto. Y ya se sabe que la avaricia acaba por romper el saco ( de la salud ajena, claro). Lo que convierte a un buen fármaco en uno peligroso resulta simplemente de ampliar su uso más allá de aquellas condiciones para las que existen pruebas de que es útil.
Brody y Light repasan los mecanismos más habitualmente empleados por la industria para ampliar sus beneficios y que clasifican en seis interesantes  categorías:
Primero: disminuir los umbrales para el diagnóstico. Por ejemplo, reduciendo las cifras que etiquetan a alguien como hipertenso o diabético.
Segundo, apoyarse en medidas de resultados intermedios ( control de la hiperglucemia, disminución de las cifras de colesterol), en vez de utilizar  medidas de resultados finales ( disminución de infartos de miocardio por ejemplo)
Tercero. Exagerar las aparentes ventajas en  seguridad que aparentemente tienen los nuevos fármacos en comparación con los antiguos (como ocurre respecto a las supuestas ventajas de los nuevos antipsicóticos)
Cuarto. Exagerar la efectividad del nuevo fármaco ( Inhibidores de la ciclo-oxigenasa 2 frente a Antinflamatorios no esteroideos clásicos ocultando los riesgos)
Qunto, crear nuevas  enfermedades, desde la fobia social a la prediabetes pasando extravagancias de hoy que serán la enfermedad de mañana ( como el  llamado Post Orgasmic Illness Syndrome al que se refería recientemente Fernando Comas).
Y sexto. Fomentar usos no autorizados de fármacos.
Todo este laborioso y entretenido proceso sería imposible de realizar sin la “desinteresada”  colaboración de tantos especialistas y pseudo especialistas ( lo que los ingleses llamaron General Practitioner with special interest y en España tiene un versión mucho más chusca con los aparentes “expertos” en todo tipo de enfermedades “respetables” que existen entre los médicos de familia).

Brody y Light proponen lógicamente actuar sobre esos seis puntos. Entre sus propuestas se encuentra el de limitar la aplicación de guías de práctica clínica a aquellas elaboradas por autores libres de intereses comerciales. O fomentar una cultura basada en nuevos códigos de valores en la relación con la industria como propone la National Physician Alliance.

A ver quien le pone el cascabel al gato.

E health: ¿joyas o baratijas?

Cuando los holandeses llegaron a Manhattan las tribus indias allí ubicadas ( principalmente delawares, mohicanos y lenepes) discutieron respecto a si lo que había llegado era un gran pez o el propio Manitou, el Gran Espíritu, en forma humana. Como el terreno sobraba, les hicieron un hueco, conviviendo indios y holandeses durante años. Parece ser que fueron los Lenepes la tribu india que vendió Manhattan a los holandeses por un precio equivalente a 60 florines, en forma de collares, pulseras y alguna otra baratija. Ya entonces las estafas estaban al orden del día en Manhattan.

Pocas cosas hay más relucientes en los sistema sanitario actualmente que la aplicación de las llamadas nuevas tecnologías.

Mucho se ha invertido en la materia: se calcula que en Inglaterra al menos trece billones de libras se han gastado en el National programme for Information Technology. La administración Obama ha comprometido al menos 38 billones de dólares americanos para e Health. Aquí no ha habido comunidad autónoma que no haya realizado una considerable inversión en ello ( historia o receta electrónica, telemedicina, sistemas de apoyo a la toma de decisiones), pero como España siempre es diferente, se desconoce la cuantía real de dicha inversión.

Pero, ¿Qué efectividad realmente tiene su aplicación? ¿ es costo-efectivo realizar este tipo de inversiones?

Diez investigadores británicos , procedentes del Imperial College de Londres, La Universidad de Edimburgo, y la Universidad de Manchester, acaban de publicar una relevante revisión sobre el impacto del e Health en la Calidad y Seguridad de la atención sanitaria en PloS ( The impact of e Health on the Quality and Safety of Health Care: a systematic overview). De un total de 46349 títulos identificados inicialmente acaban seleccionando 108 revisiones sistemáticas publicadas entre 1997 y 2010.

Clasifican las tecnologías de e Health en tres categorías: las historias clínicas electrónicas, los sistemas de apoyo a la toma de decisiones ( incluida la receta electrónica) y los procedimientos de facilitación de la atención a distancia.

Sus conclusiones son contundentes .

Primero, no existe una taxonomía consensuada que permita clasificar las tecnologías e Health.

Segundo, es sorprendente el escaso número de evaluaciones existentes, pese al coste que e health supone. Los autores no descartan la existencia de un significativo conflicto de intereses , y que podría justificar la falta de publicación de estudios negativos.

Tercero, la evidencia existente respecto a estas tecnologías es débil e inconsistente, especialmente en lo referente a los supuestos beneficios para los pacientes.

Cuarto, las escasas evaluaciones existentes se centran en los beneficios y no en los costes y riesgos que conllevan, y que no deberían minusvalorarse.

Quinto, no existen estudios que permitan asegurar su coste efectividad

Por ello recomiendan evaluar rigurosamente los procesos de implantación de tecnologías, y especialmente el contexto en que se produce, (tanto en lo referente al factor humano como a los aspectos organizacionales).

En los últimos años se ha puesto el punto de mira ( y con sobrada justificación) en la eficacia y seguridad de los productos farmacéuticos. Pero como comentan los autores, las nuevas tecnologías no están exentas de poder producir daños, no mejorar los resultados clínicos, y consumir un importante porcentaje de los prespuestoes sanitarios.

En un magnífico trabajo de RAND Europe , también publicado este mes, se propone un marco de referencia para la evaluación y la mejora de la planificación de servicios sanitarios. Identifica tres criterios fundamentales para evaluar la planificación sanitaria: visión, gobernanza e inteligencia.

La gobernanza pasa por una adecuado sistema de rendición de cuentas. La inteligencia por la existencia de información de alta calidad y procedimientos de monitorización y evaluación continua de los procedimientos introducidos.

De todo eso carecemos. Hasta que los tengamos, cabe plantearse la duda de si el brillo del e Health de nuestros sistemas no será otra cosa que el brillo de las baratijas, con el que engatusar a los nativos.

Combinar los silencios

“La música es el arte 
de combinar los silencios”

Miles Davis

Hablábamos hace unos días del lado oscuro de la investigación a propósito de la publicación del libro El Autoritarismo científico de Javier Peteiro.

Martin McKee, el profesor de la London School of Hygiene & Tropical Medicine se hace eco en su Twitter de un interesante artículo en Le Monde de tres investigadores daneses: Martin M Andersen, Xavier Landes y Morten E Nielsen de la Universidad de Kopenhagen, en el que revisan el papel social del mundo académico

Para ellos la investigación es solo una de las obligaciones que tiene éste con la sociedad  de la que forma parte. Las otras, son la propia educación y la transferencia a la sociedad del conocimiento generado.

Pero el prestigio social que tiene la figura del investigador , penaliza cada vez más en el mundo académico la actividad docente tradicional, en detrimento del proceso investigador: la carrera depende de publicar en revistas de impacto, en detrimento de atender el proceso formativo de los alumnos, algo por lo que no se hace carrera ,ni se sale en el periódico. n Dinamarca, por ejemplo, los investigadores reputados están exentos de pasar por ese trámite engorroso.

Si se aspira a hacer carrera investigadora debe saberse que el acceso a una plaza fija, o la promoción en la misma depende de una carrera, cada vez más suicida, que consiste fundamentalmente en publicar más que los compañeros, poco importa el qué.

Pero, publicar tanto , ¿para qué?

Ya veíamos hace unos días la imposibilidad absoluta de poder estar al día en cualquier materia, dado el volumen inabarcable de publicaciones en cualquier campo. No es de extrañar por tanto, como comentan los investigadores daneses, que el número medio de lectores por artículo académico varía de menos de uno a algunos, únicamente.

Publicar artículos no es un bien en sí mismo; como señalan Andersen y colegas, para ser útil un artículo debe aportar conocimiento nuevo. Algo cada vez menos habitual, cuando a menudo los investigadores marean los datos una y otra vez, cuando no exprimen hasta la extenuación el mismo trabajo.

La vieja idea del trabajo académico basado en la discusión de diferentes puntos de vista con la intención de aportar nuevo conocimiento está cada vez más lejos

¿Soluciones? No es fácil volver a equilibrar la situación, recuperar el valor de enseñar. Disminuir la competencia y aumentar la cooperación entre investigadores. Abandonar la carrera por el beneficio individual, y publicar solo que de verdad aporta algo nuevo, fruto del diálogo y del intercambio crítico.

Algo francamente difícil cuando toda la política científica circula en otra dirección.

Miles decía que lo importante eran los silencios. Posiblemente también necesitemos recuperar el silencio de la comunidad científica. Y colocar los artículos, como si fueran notas, solo cuando hagan falta.

Sobre Palos y zanahorias.

"Con el nivel de retribuciones que teneis,

¿por qué diablos necesitais bonos para hacer bien las cosas ?"
Intervención de Barney Frank
House Financial Services Commitee.
Nueva York 2004.

Las empresas modernas se gestionan con una moneda de doble cara: la cara de los incentivos, y la cruz de las normas. Ya hablemos de la banca, los colegios , las universidades o la sanidad, es ésta ( y no el euro, el dólar o la libra), la que constituye la moneda de curso legal. Nadie se extraña de que en su trabajo, sea el que sea,le marquen procedimientos, protocolos o normas, cuyo incumplimiento supone siempre una infracción subsidiaria de sanción. Tampoco ninguno rechazamos los incentivos que pagan nuestro supuesto esfuerzo en alcanzar ciertos objetivos . 

Palos y zanahorias. Sobre este bonito asunto trata el último libro de Barry Schwartz de quien venimos hablando periódicamente desde hace más de dos años. Se llama Practical Wisdom y trata de cómo las normas y los incentivos, si no se usan juiciosamente acaban por des-moralizar cualquier actividad humana, generando un nuevo tipo de adicción: la del adicto al incentivo. Optando, no por lo que hay que hacer ( make the right thing),  sino por lo que quieren que yo haga.
Sin embargo, la larga trayectoria de uso de palos y zanahorias no parece que cambie sustancialmente las cosas. ¿ O acaso han demostrado procesos, competencias, certificaciones o incentivos su efectividad en la gestión sanitaria? Hasta la fecha, parece ser que no.
Más obvio aún es el caso de la economía y el avieso comportamiento bancario , en el que ni regulaciones ni incentivos ( en forma de stock options ) han impedido el comportamiento depredador de los de siempre.
Desde los viejos estudios con ratas de Yerkes y Dodson en 1908 se sabe que no siempre existe una relación directa entre la intensidad del incentivo y el grado de mejora en el desempeño. Dan Ariely cuenta en su último libro ( The upside of irrationality) algunas de las razones que explican por qué los grandes incentivos a menudo no funcionan. Ariely aspira a conocer si el comportamiento de las  ratas es similar al de los ejecutivos de Wall Street ( al fin y al cabo, otra clase de roedor) e intenta medir la relación entre diversos niveles de incentivos  y  nivel de desempeño .
Ya se sabe que una de las limitaciones de buena parte de los estudios económicos estriba en que  no pueden realizarse en condiciones reales ( queda feo hacer un experimento en un banco, viendo que pasa si a un Director General se le paga un pastón y a su compañero de al lado, no), por lo que se suele recurrir a estudios experimentales que pretenden simular condiciones similares a las reales.
El grupo de Ariely realizó su experimento en la India, donde daban a los sujetos de estudio  tres tipos de bono: uno pequeño ( equivalente al salario de un día), otro medio ( dos semanas de salario) y otro grande (cinco meses de salario). A continuación medían sus desempeños.Pero, desempeño ¿en que? Puesto que querían aproximarse a la medición del desempeño en actividades intelectuales y no mecánicas ( lo que se supone que hace un tipo de Wall Street)s sino creativas, evaluaban su nivel de desempeño en determinados tipo de juegos de ingenio.
Pero van aún más allá en su experimento e introducen ( mediante el establecimiento de prepagos para cada tipo de bono), la medición de la aversión a la pérdida, concepto introducido por Kahneman y Tervski,y que no es más que el hecho demostrado de que para muchas personas la miseria producida por la pérdida de una cierta cantidad que se da por segura ,es mucho mayor que el grado de felicidad que se obtiene por ganar esa misma cantidad. Algo que está muy presente en los sistemas de incentivos, donde todo el mundo da por hecho que (aunque se llamen variables )en el fondo todas las retribuciones son fijas, con lo que se tolera fatal que por  bajo cumplimiento los incentivos no alcancen el 100%
¿Sus conclusiones? Mientras pequeños o moderados incentivos para tareas cognitivas pueden mejorar algo el desempeño, pagar a la gente grandes bonos aumenta el nivel de desempeño cuando  realizan tareas mecánicas y sencillas, pero no cuando se les pide tareas cognitivas complejas ( lo que en teoría se le pide al consejero delegado de un banco). 

Como señala Ariely la incentivación a humanos es asunto harto complejo , en el que influye tanto las características de la tarea a realizar como las del individuo que las realiza y la forma en que vive ese trabajo.
¡Lástima que la moneda de doble cara no nos sirva para solucionar cosas tan complicadas¡

10:23. Homeopathy: there’s nothing in it

¿Por qué los farmacéuticos venden productos homeopáticos? Este es el título de una “personal view” publicada hoy en el BMJ por Fred Cavalier, médico general londinense, que durante años mantuvo una columna de información médica en The Independent. En él comenta: "Creo que los farmacéuticos que venden productos homeopáticos deberían hacer un poco de introspección. Se que todos tenemos que ganarnos nuestro pan, pero me impresiona que una cajita de píldoras de sucrosa/lactosa se quieran hacer pasar por “productos médicos.”

Como bien señala Cavalier , desconocemos el poder de autocuración que el ser humano esconde, posiblemente enorme, pero quizá mejor que dar dosis indetectables de determinadas sustancias con el peregrino argumento de que es eficaz para sanar determinadas enfermedades, sería simplemente no dar nada en absoluto.

Aunque todo esto sea evidente, la capacidad que tienen los partidarios de dicha supercherías de difundir sus mensajes no puede ser desdeñada. Hace menos de un año un diario con pretensión de serio como el Pais  otorgaba en un reportaje el beneficio de la duda a las teorías homeopáticas. Segñún dicha noticia, fuentes de la Agencia Española del Medicamento hablaban respecto a los productos homeopáticos como de " medicamentos de eficacia demostrada "y hasta la Sociedad Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria recomendaba este tipo de "reme-dios "para 30 patologías diferentes. Por no hablar de las extrañas costumbres en materia de pulseras mágicas de significados políticos, desde Aristegui a la hija de Juan Carlos, pasando ( nada menos) que por la actual ministra de sanidad, quien predica con el ejemplo. Las razones que esgrimen son contundentes: "a mi me funcionan".

Para rebatir tanto desatino el primer fin de semana de febrero está convocada el 10:23 Challenge, tras el éxito de la campaña 10:23 de 2010.

¿Qué es el 10:23 Challenge?. Pues  10 países, y  más de 23 ciudades en las que se convoca a los ciudadanos a protestar del timo homeopático ingiriendo una sobredosis de productos homeópatas. Con la absoluta seguridad de que no va a pasar nada. En España hay convocatorias en Madrid, Barcelona, Zaragoza y Gijón.

Cuando los gobiernos y las autoridades, tentados por su adicción a complacer a los ciudadanos a toda costa, flaquean en sus decisiones sobre lo que un sistema sanitario debe proteger y sufragar, y lo que debe combatir, no está de más ayudarle.

PD: Cavalier recomenda este excelente tutorial para los interesados en las bondades de la homeopatía.

¿Para qué sirve un clip?

“ Los niños que empiezan hoy la escuela se jubilarán en 2065.
¿ Tienes alguna idea de cómo será el mundo entonces?”
Ken Robinson.

Es conocido el hecho paradójico de que mientras varias escuelas de negocio españolas figuran habitualmente entre las veinte primeras en los rankings de las más relevantes en su género, no hay ninguna universidad española entre las primeras doscientas en su género. Aunque es más que discutible que establecer rankings sirva para algo  ( más allá de la liga de fútbol,)  parece poco discutible que la universidad española es todo, menos excelente. Y no hablamos de que pueda competir con países como Holanda o Bélgica, sino que incluso es superada por “potencias” como Hungría o la República Checa.
¿Razones? Sin duda hay muchas. En Nada es Gratis, Antonio Cabrales hace una interesante revisión de este asunto. En ella comenta el informe realizado por Bruegel en 2008 en el que analizaban la relación entre el desempeño de las universidades y su grado de autonomía y competencia (para atraer profesores, alumnos y fondos). Parece claro que las universidades excelentes tienen la capacidad de buscar y conseguir a los mejores.  
Aquí mientras tanto seguimos con universidades endogámicas , con curriculos educativos propios del siglo XIX , y muy satisfechos de mantener seis años para la carrera de medicina ( cuando en McMaster en Canadá la hacen en tres, con similares resultados a universidades canadienses con cuatro años de grado, como publicaban en el CMAJ hace unos años).
Ya hablamos en este blog de Ken Robinson y sus siempre lúcidas intervenciones sobre educación. En una de las más recientes ( Changing educations paradigms,) revisa los modelos de reforma educativa introducidos en diferentes países del mundo ( y que  son modelados por los intereses de la economía que padecemos). Y parece que los que denomina “modelos educativos alienados del pasado siglo” servirán de poco  en un futuro tan incierto y complejo como el que nos espera; entre otras razones porque estaban pensadas para una época radicalmente distinta, ligada a la revolución industrial. Una vez el más el paradigma de la industria ( y de la máquina que esta produce) sigue siendo como en tantos otros campos ( sanidad incluido) el modelo dominante: asignaturas separadas en compartimentos estancos, organización por fecha de manufactura, test estandarizados, acreditación por instancias certificadoras, sexenio como unidad de medida….
Paradójicamente lo que necesitamos es justamente lo contrario: no puede haber respuesta a escenarios tan complicados como los que nos esperan en los próximos 50 años sin innovación, sin creatividad, en definitiva sin nuevas formas de hacer las cosas. En palabras de Robinson:, ser capaces de buscar múltiples respuestas a una misma pregunta.
Como ejemplo, él lo ilustra con una simple: ¿Cuántos usos diferentes le puedes dar a un clip para agrupar papeles? Si usted es capaz de pensar en 15 usos distintos puede sentirse satisfecho, pero sepa que hay gente capaz de proponer 200.
Esa capacidad de desarrollar múltiples alternativas a un determinado problema no es algo propio de genios: casi todos la tenemos al nacer. El problema es que se deteriora y pierde con los años. Al pasar por las instituciones que nos forman, al trabajar para las empresas para las que trabajamos.            

Autoritarismo científico

“Solo cuando uno se fascina con la fuente de luz y no con lo que ilumina, 
incurre en el riesgo de quedar cegado en la creencia 
de que la verdad reside en la lámpara y no en lo que alumbra”.
Javier Peteiro.

Estas navidades, me llevé la agradable sorpresa de que en varias de las estupendas librerías que aún existen en Madrid ( como  Visor o Rafael Alberti) tenían en lugar destacado “El autoritarismo científico” de Javier Peteiro, una magnífica recomendación que me hizo  Juan Irigoyen.
Pocas figuras tienen mejor prensa que la del científico, la imagen especular del torvo y oscuro político. Nada realza más una tertulia o un telediario, que la presencia invitada del científico, a ser posible español, pero trabajando en Estados Unidos.
Peteiro, jefe de bioquímica del Juan Canalejo y  autor de una importante serie de publicaciones en revistas de impacto, hace en su ensayo una argumentada descripción de la tendencia actual a la sacralización de la ciencia. Diferencia con claridad  la ciencia  (basada en evidencia intersubjetiva comunicable), de las pseudociencias ( creencias carentes de base científica, pero transmitidas por sus partidarios como si fueran conocimientos científicos) y del cientifismo (doctrina mediante la cual los métodos científicos deben extenderse a todos los dominios de la vida intelectual y moral).
El crecimiento de estas dos plagas es alarmante. De la primera son buenos ejemplos las  supuestas evidencias sobre homeopatías, felicidades u optimismos. La absurda realización de estudios para demostrar la supuesta efectividad de la oración, la investigación sobre la supuesta base genética de la fidelidad, o la base bioquímica del enamoramiento ( a lo que tan aficionado es Punset) son  buenos ejemplos de cientifismo.
Una de las instituciones que más contribuyen a este último es la propia OMS con su tendencia a lo que Peteiro llama “ una línea de medicalización progresiva de lo normal teniendo como meta una felicidad inalcanzable” ( su absurda definición de salud, más cercana al orgasmo que a la realidad, es buena muestra de ello). Como no deja de ser una religión pero laica, el cientifismo introduce un nuevo concepto  de pecado: si uno está enfermo algo habrá hecho. Posiblemente sea responsable por no llevar una vida saludable. Algo que ya señalaba el gran Skrabanek en la Muerte de la Medicina con Rostro Humano.
Sin ir más lejos, en Israel se está investigando ya como sería percibido y aceptado por la la opinión pública una posible  implantación del llamado “ impuestos del pecado”( sin taxes) o desgravaciones de impuestos a los que acrediten vidas saludables ( no fumar, no beber, no…)., algo a lo que una mayoría aplaude con entusiasmo. La priorización de  intervenciones sanitarias a aquellos que llevaron vidas ejemplares no es nuevo, pero  vuelve a estar de actualidad en épocas en que se alienta la  necesidad de introducir copagos ( en vez de sacrificar AVEs por ejemplo)
En un escenario semejante no resulta exagerado hablar de  “ un autoritarismo científico que dirá lo que es bueno, lo que es malo, y no solo lo que debemos hacer,  sino como debemos ser”.
Peteiro desvela también algunas de las vergüenzas que se esconden tras la intachable imagen del científico. Una es su relación con la autoridad. Como señala “La relación de la Ciencia con el poder ha sido generalmente amistosa, cuando no servil”. Algo que fue escandaloso en la última guerra mundial , pero que sigue existiendo en formas más diluidas actualmente. Otra es el carácter altruista y desinteresado del científico: en palabra de Peteiro, “la idea del científico puro cuya finalidad es la búsqueda del conocimiento es tan romántica como trasnochada”.Menciona como ejemplo la encuesta de Gallup de 2006 sobre 2.212 científicos en que el 8.7% declaraban haber sido testigos de malas prácticas científicas ( manipular , cuando no simplemente mentir)
En un escenario cientifista, un mundo en que todo tiene explicación científica, en el que todos los comportamientos tienen una justificación (genética o ambiental), es un mundo donde la libertad y la responsabilidad individual tiende a cero. En definitiva, un mundo siniestro. Si se define cultura como “ el conjunto de conocimientos que permite a alguien desarrollar un juicio crítico”.de dicho juicio crítico no debería estar exenta la propia actividad científica.

   

La carga de enfermedad de la inhalación pasiva de humo de tabaco

En  el número de Lancet de esta semana el grupo de Mattias Oberg y colaboradores publica una revisión de la carga de enfermedad que suponía en 2004 la inhalación pasiva de tabaco ( fumadores pasivos o second hand smokers) en 192 países del mundo.

Miden la carga de enfermedad a través de la mortalidad y DALYs(  Disability- Adjusted Life yYears) tanto en niños como en adultos no fumadores.

La exposición en los países estudiados es del 40% en niños, 33 % en hombres adultos y 35 % en mujeres adultas.  Estiman que la exposición al tabaco podría haber causado 603.000 muertes , repartidas entre 379.000 por cardiopatía isquémica , 165.000 por infecciones de vías respiratorias bajas, 36.900 por asma o 21.400 de cáncer de pulmón. Ello representa, según los autores , el 1% de la mortalidad mundial.

Las pérdidas en DALYS significaron en 2004 10.9 millones, lo que representa el 0.7% de la carga mundial de enfermedad en DALYS de 2004.

Al margen de las limitaciones metodológicas del estudio, trabajos como éste permiten aumentar el conocimiento sobre lo que realmente puede significar el problema.. Oberg et al interpretan que esta carga de enfermedad atribuible a la inhalación pasiva de tabaco sugiere las importantes ganancias en salud que podrían representar aquellas intervenciones destinadas a disminuir dicha inhalación pasiva.

La iniciativa Mi Vida sin tí, nueva experiencia colaborativa de blogs españoles, supone una forma rigurosa de acceder a información fiable sobre el asunto.

Los riesgos del optimismo

(Publicado el martes 4 de enero en Diario Médico)

Some things in life are bad, They can really make you mad
Other things just make you swear and curse.
When you're chewing on life's gristle
Don't grumble, give a whistle
 And this'll help things turn out for the best...
And...always look on the bright side of life...
La vida de Brian. Monty Phyton.

En las librerías de los aeropuertos no suele haber clásicos (como El guardián entre el centeno o Tristan Shandy). Tampoco Shakey, la mejor biografía de Neil Young. Pero sí hay un expositor completo dedicado a libros de Management, sorprendentemente en la sección de No Ficción, a pesar de ser habitualmente excelentes cuentos: desde leyendas medievales, a ingeniosas aplicaciones a la empresa moderna de la forma de jugar de la Selección española de fútbol.
El negocio de los libros de autoayuda bajo el pseudónimo de “Management” es sin duda uno de los negocios florecientes, aún en tiempos de crisis. Como lo es también el número creciente de directivos que recurren a “entrenadores personales “ (Coachers), y cuyo trabajo va dirigido en buena medida a estimular el “pensamiento positivo” de los directivos: más de un tercio de las empresas del “Footsie 100” ( las 100 primeras empresas de la Bolsa de Londres) recurrieron a ellos en 2007.
En los últimos años la necesidad de ser optimista ante los retos diarios ha pasado a ser una obligación. El “buen rollito”, esa  permanente exigencia a poner siempre buena cara, sonrisa abierta (aunque sea falsa), y evitar enfrentamientos o discusiones, se ha convertido en un mantra de continua repetición por gurús, consultores expertos y directivos. Libros como La meta, ¿Quién se ha llevado mi queso?El Secreto o últimamente llegan a regalarse, por políticos y directivos, como medio de aparente motivación y estímulo del optimismo, a pesar de su escaso (por no decir nulo) valor literario (del científico, mejor no hablar: el incorregible Sánchez Ferlosio  llegó a tildar de “libro oligofrénico” al famoso libro del queso 
Tal vez por ello, un número creciente de subordinados sufre un deseo desenfrenado de dar a sus jefes buenas noticias a cualquier precio, algo que se reflejaba muy bien en Michael Clayton la película de Gilroy protagonizada por George Clooney. Ejemplo del síndrome de la burbuja ( Bubble- itis) , una pompa de constante y acrítico refuerzo para los jefes, y que no deja de ser una versión moderna del  emperador desnudo, reflejado en el cuento de Andersen.
Sobre los peligros inherentes al optimismo trata Bright-Sided, How Positive Thinking is undermining America ( El lado soleado. Como el pensamiento positivo está socavando América).  Está escrito por Barbara Ehrenreich, habitual colaboradora del New York Times o Atlantic Monthly, y en él realiza un interesante repaso a las falacias del optimismo (como la de pensar que una actitud optimista aumenta tus posibilidades de supervivencia ante un cáncer de mama), al increíble negocio que suponen las supuestas ciencias de la Motivación y la Felicidad, y, de forma especial, al importante papel que ha supuesto la ideología del optimismo en la actual crisis económica: la visión excesivamente positiva de los hechos, la confusión entre percepciones y emociones, a menudo invita a tomar más riesgos de los necesarios, con consecuencias catastróficas, como se ha visto. Según Ehrenreich, bajo la cultura moderna del optimismo subyace en el fondo una ideología, que lleva a invertir la carga de la prueba (uno es despedido por la falta de actitud positiva, más que por los problemas económicos de su empresa; al fin y al cabo, un despido debe entenderse como un regalo, dadas las infinitas oportunidades que se abren ante el parado).
Ninguna especie animal utiliza el optimismo como rutina. Bien al contrario, una actitud recelosa y vigilante es generalmente la base de la supervivencia. El que el grupo sobreviva depende de ver las cosas como son, y no como nos gustaría que fueran.
Atul Gawande es cirujano general en Harvard Medical School, y autor de una interesante línea de publicaciones en seguridad del paciente. Defendía hace unos años en el New York Times lo que llamaba “ el pensamiento negativo”: “Si uno está luchando contra un cáncer o un grave problema en el trabajo, la sabiduría dominante es que el “pensamiento positivo” ( “El Secreto” por ejemplo) es la clave. Pero yo creo que la clave, sin embargo  es el “pensamiento negativo”, buscar y vigilar la posible aparición del fallo”.
En lugar de tanto fomento del pensamiento positivo no estaría mal fomentar otro tipo de pensamiento, el crítico. En palabras de Ehrenreich: “los nuevos graduados deberían ser capaces de desafiar el pensamiento de la autoridad, cuestionar las opiniones de sus compañeros y defender nuevos puntos de vista".