De la Pirámide al modelo Casette: continua el despiece de la Atención Primaria

Una vez que los modelos de estratificación han dado de sí todo lo que podían dar para el bien del paciente (es decir, nada), la imparable maquinaria de la invención de ocurrencias en servicios sanitarios acaba de lanzar su última novedad para continuar con el despiece de lo que un día se llamó Atención Primaria: se llama “segmentación”, y procede del sistema nacional de salud inglés, cada vez más alejado de lo que un día fue la referencia como sistema nacional de salud.

El intermediario es,en este caso el Nuffield Trust, que al igual que el Kings Fund se han convertido en simples cajas de resonancia y justificación de las políticas conservadoras británicas. Dicha institución acaba de publicar un papel cuyo título es Divided we fall ( divididos fracasamos), y probablemente el título ya incluye la conclusión, aunque ésta no sea precisamente lo que defienden sus autores.

El informe no oculta el objetivo de Jeremy Hunt, el máximo responsable sanitario británico, con la medida: reducir la presión en los hospitales, por si a alguno/a le quedaban dudas sobre donde está el centro del sistema.

El argumento que justifica esta nueva forma de estratificación horizontal ( que completa la iniciada con las pirámides Kaiser Permanente y su bonito sistemas de castas ciudadanas) es aceptar el hecho de que hay gente que quiere que le atiendan aquí y ahora, según sale del bar y antes de ir a casa, y que no puede esperar a ser citado por su médico general cuando haya un hueco. El antecedente del modelo , como suele ser habitual, está en Estados Unidos, imparable máquina de difundir innovaciones desde el sistema más ineficiente del mundo. Allí se implantaron hace años las “Minute clinics” en lugares comerciales, y que el NHS ya implantó a finales de los 90 con las llamadas “walk in clinics”, dispensarios instalados en centros comerciales y estaciones de transporte como una forma de aumentar la accesibilidad ddel insaciable consumidor al sistema sanitario. Rebecca Rosen, autora del informe del Nuffield, reconoce que no hay evidencia hasta la fecha de que dicha iniciativa mejore resultados respecto al modelo clásico de atención, pero eso no es impedimento cuando de lo que se trata es de construir un nuevo modelo acorde de las expectativas generadas en el siglo XXI.

Según el modelo propuesto por el Nuffield para facilitar la implantación de la estrategia de segmentación del gobierno británico es preciso dividir a cada cupo de medicina general  en tres sectores que conforman una bonita imagen similar a los antiguos "casettes": por un lado estarían los pacientes con problemas menores (una conjuntivitis, un catarro) buena parte de los cuales puede ser atendidos en cualquier lugar incluso sin contacto directo: para eso está el bonito Skype y el popular WhatsApp. Un segundo segmento ( horizontal, por dios, no confundir con el segundo escalón de la pirámide sagrada) estaría constituida por las exacerbaciones de enfermedades ya existentes, síntomas indiferenciados o sin explicación médica o lo que Rosen llama “ansiedades sanitarias” : para ellos el nuevo sistema debería ofrecer “episodios de continuidad”, tecnología monitorizadoras del trastorno ( si es que se encuentra), o incluso el anticuado modelo de ser atendido por  un médico de forma regular. Por último están los que Kaiser Permanente situaba en la cima de su pirámide y el Nuffield en el lado derecho de la  casette ( según se mira): los que sufren enfermedades complejas y múltiples para los que lógicamente se necesitan equipos multiprofesionales con todo tipo de expertos.

Es obvio que  “el modelo  cassette” rompe con la continuidad en la atención que constituye posiblemente el instrumento más importante de la Atención Primaria, y así lo reconoce la propia Rosen. Pero es un problema menor ante el hecho incuestionable de que “ las consultas cara a cara con un médico es considerada cada vez más como un enfoque equivocado a las necesidades clínicas, en un momento en que las consultas a través de los nuevos medios tecnológicos con una variedad de profesionales se erigen en nuevas formas de valoración y tratamiento”. Incluso para reducir los efectos negativos en la continuidad proponen "una forma más integrada de segmentación que aúne el acceso inmediato con el “generalismo médico”, la forma con la que Rosen se refiere a la continuidad.". 

Este despropósito de modelo ( separar para luego intentar integrar) no aborda el problema de fondo: que faltan médicos generales y que cada vez más éstos abandonan la profesión hartos de la forma de trabajo existente.

La nueva ocurrencia no sería más que una anécdota si no fuera porque en ella subyace la mayor amenaza a la Atención primaria y , en definitiva , a los sistemas sanitarios basado en la solidaridad, de lo que hablaremos en el próximo post.

Y también porque muy posiblemente, los entusiastas de la innovación sanitaria, distribuidos en todas y cada uno de los servicios de salud probablemente pronto comiencen a defender las bondades del nuevo modelo, incluso con la  realización de congresos “segmentarios”.

"Cronicidad": comentario de textos

“El lenguaje no son solo palabras; no va de representar la realidad, también crea la realidad;establece relaciones y muchas otras cosas. Hágame un favor doctor, piense un poco antes de abrir su boca ( o poner el bolígrafo sobre el papel)”.

Dariusz Galasinski.

Junio es tiempo de comentarios de textos; de preparación obsesiva para saltar uno de los obstáculos de esa carrera desquiciada llamada Selectividad. De aprender trucos ridículos para pasar el trámite, sin que a prácticamente ninguno de los estudiantes de Bachillerato le vuelva a interesar el tema el resto de su vida. Todos los cursos se producen airadas protestas sobre su oportunidad y contenido: este año parece que la indignación procede del texto periodístico elegido, excesivamente complejo y rebuscado para los estudiantes.

A través de la cuenta de Twitter de Trisha Greenhalgh me he encontrado con una comentario de texto que no tiene desperdicio alguno. Lo firma un lingüista, Dariusz Galasinki, experto en el análisis del discurso; explora cómo la gente construye discursivamente sus experiencias, lo que le desvía un poco de su campo natural para transitar en el de la psicología.

Reino Unido no es ajeno a la invasión de un peligroso insecto conceptual que asola el mundo: se llama "Cronicidad" ( en su versión  española) y amenaza con erradicar toda forma de pensamiento original que se aparte de los sagrados dogmas de la nueva fe: la sostenibilidad de los sistemas sanitarios está amenazada por el crecimiento de las llamadas enfermedades crónicas ( que paradójicamente se procuran identificar desde antes de que aparezcan), y la única forma de domeñarlas será estratificar a las personas como si fueran frutas de diferente calidad y tamaño.

Volvamos al texto: Galasinski recibe una carta de su centro de salud invitándole a asistir a una cita en la clínica de condiciones crónicas ( long term conditions clinic) puesto que él sufre una de esas condiciones. El lingüista comienza a analizar el texto: parece una invitación a un nuevo tipo de centro porque padece algo que llaman "condición crónica", pero lo único que sabe es que lleva años tomando pastillas para la tensión y nunca le habían invitado a ninguna cita. Es decir, la carta “crea” una nueva condición crónica que precisa, además, cita. Acaba de ser convertido en  todo un "paciente con condición crónica" por medio de una carta.

Galasinski empieza a preocuparse: la segunda lectura del texto le hace temer que la invitación no es por ser hipertenso sino por tener una “segunda” condición crónica, algo que le lleva preocupando desde el verano y aún no se atreve a contar; han sido meses de incertidumbre, dudas, preocupaciones que se resuelven de repente a través de una simple carta. A Galasinski le dan ganas de ir a la cita, pero fundamentalmente para mandar al médico a la mierda ( dicho finamente).

Llevado por su dilatada experiencia en el análisis de texto desbroza su carta en las tres oraciones que lo conforman:

1.- “Si tienes más de una condición crónica, la revisaremos en la misma cita”.

¡Demonios¡ Este debe ser el gancho, piensa Galasinski: ¿es posible hablar de dos cosas al mismo tiempo? ¿Y si tengo tres? ¿podrá apañárselas el médico o deberé buscar otra cita?

El lingüista repara en el significado del pronombre “nosotros” (we): existen dos posibles interpretaciones: una haría referencia a los médicos de la práctica, los que envían la carta, la otra es la construcción conjunta entre mi médico y yo. ¿A cual se referirá la carta?

2.- “ (El centro) ha adoptado un nuevo sistema para atender condiciones crónicas y nos gustaría invitarle a asistir a la revisión”.

3.- “”la revisión tiene como fin ayudarle a cuidar de usted mismo”

Analizándolas sintácticamente parece evidente que el “nosotros” de la sentencia 2 es distinto del “usted” de la 3; ésta coloca al paciente (“usted”) fuera de la revisión, que la hacemos “nosotros”; sin “usted” claro.

Galasinski desencadena su furia (lingüísticamente hablando): lleva años leyendo en Twitter hablar a los médicos, gestores y políticos de empatía, narrativa, cuidados centrados en el paciente y toma de decisiones compartidas. Pero sin pretender aspirar a nada de eso, escribe :”¿podría alguien comunicarse conmigo sin asustarme, irritarme o mosquearme¿, ¿sin ser condenadamente condescendiente?

No estaría mal comenzar una cierta comentario de textos de lo que contamos a los pacientes. Como el lingüista señala “el que te comuniques conmigo no significa que yo lo entienda como tu esperas; yo lo leo desde el lado inepto y doliente, y me fijo en cosas diferentes”.

A Galasinski le gustaría otro modelo de sistema , bastante alejado del que produce el insecto mental  de la cronicidad:

“Debo admitir que no me gusta un sistema en el que los médicos manejan condiciones crónicas; prefiero médicos que se preocupen, se preocupen, me traten”.

A mi también me gustaría que nos centráramos de verdad en las personas y sus problemas , y no en artificios conceptuales imaginarios.

Las limitaciones del "etiquetado" médico

Aquel síntoma que apareció un día de forma tímida, fue incrementando su intensidad hasta que se convirtió en un verdadero motivo de preocupación: no solo se mantenía presente a cualquier hora del día durante meses , sino que la ausencia de una explicación a su existencia aumentaba la incertidumbre. Lo más probable es que fuera algo trivial, pero ¿ y si no lo fuera? Uno acaba pensando si es el principio de algo, de esa amenaza que siempre existe detrás de cada una de las puertas que representa un síntoma.

Mi médico de familia es una persona prudente: me escuchó, observó y tranquilizó, siguiendo la teoría de que cuando oyes cascos lo más probable es que sean caballos. Pidió pocas pruebas, las imprescindibles . Y un buen día ese síntoma tan alarmante  se esfumó.

Ya comentamos en su momento la brillante revisión narrativa de la literatura de Kurt Kroenke en los Annals of Internal Medicine, según la cual los síntomas son mucho más que la enfermedad  en cuya etiqueta en ocasiones acaban, esos síntomas que en más de un 25% de las ocasiones se convierten en crónicos, y que en más de un tercio nunca acaban convirtiéndose en diagnósticos. Síntomas sin explicación alguna que suponen a menudo una frustración para el médico y un motivo de recelo para el paciente, que se pregunta: ¿realmente no tendré nada o será que este tipo ( o tipa) no tiene la más remota idea de medicina?

Profundizando en esa línea Rosendal, Carlsen y Rask publicaron recientemente en el BMC Family Practice un estudio transversal sobre el síntoma como principal problema, mediante la aplicación de un cuestionario a 377 médicos generales en Dinamarca y a 2286 de sus pacientes. Cada médico cumplimentaba la información sobre el principal síntoma que presentaba cada paciente, la existencia de enfermedades crónicas y  el pronóstico atribuido. La encuesta rellenada por cada paciente incluía cuatro preguntas del instrumento EUROPEP y una pregunta más sobre necesidades insatisfechas.

Una alta proporción de éstos declaraba un gran nivel de preocupación, expectativas frustradas y falta de satisfacción si la consulta no acababa con una etiqueta diagnóstica, mucho mayor que en los casos en los que sí se producía este hecho . Se cumple por tanto, la hipótesis de Charles Rosenberg , el catedrático de historia de la medicina de Harvard, de que el diagnóstico es un “ password”, una contraseña que nos permitirá cambiar nuestra ciudadanía del reino de los sanos al de los enfermos , como tan brillantemente describía Susan Sontag en “La enfermedad como metáfora”. Donde la certeza nos dará esa felicidad de la que nos priva la incertidumbre, aunque sea la certeza de descubrir que nos queda poco tiempo de vida.

La triple obsesión de Donald Berwick de alcanzar el máximo nivel de consecución de los objetivos de salud, eficiencia y satisfacción puede que no siempre pueda cumplirse a la vez, como ya hace años publicaron  Joshua Fenton y sus colaboradores en JAMA Internal Medicine, al demostrar que mayor satisfacción de los pacientes implica un menor uso de servicios de urgencia, un mayor uso de servicios hospitalarios , un mayor coste global y una mayor mortalidad. Como en los casos en que tenemos una manta  demasiado corta, o bien se nos enfrían  los brazos o se nos quedan helados los pies. 

Esa idea absurda , procedente del mundo de Amancio Ortega y sus explotaciones de Zara ,de que el objetivo de un sistema sanitario debe ser satisfacer siempre las necesidades del cliente, tiene estos pequeños inconvenientes cuando hablamos de algo tan complejo como es la práctica de la medicina: podemos  hacer las cosas bien frustrando las expectativas del paciente o  alcanzar la máxima satisfacción a costa de matarle. Porque hay muchas ocasiones en que no todo es posible.

Los médicos de familia abrazaron con entusiasmo la idea de que la verdadera medicina , la que importa, es la de que gestiona enfermedades, etiquetas, códigos CIE o DSM V. Organizan sus congresos por especialidades ( no en vano ellos también son especialistas), para facilitar además el trabajo de la industria , o se asocian dentro de sus variadas sociedades en grupos de trabajos de sistemas y aparatos a la manera de sus respetables colegas hospitalarios: circulatorio, respiratorio, digestivo…

Hace tiempo abandonaron la lucha por sistemas de clasificación propios, basados en razones de consulta y problemas de los pacientes, y no en códigos diagnósticos procedentes del universo hospitalario. La justificación es que así no molestamos a los que mandan y nos entendemos mejor con nuestros iguales ( los otros especialistas) .

Pero la realidad es tozuda: los pacientes son personas únicas e irrebatibles  y no enfermedades estratificables como si fueran pescados de bajura. Y acuden porque tienen molestias, problemas, o preocupaciones a los que a menudo llamamos síntomas. Que en ocasiones tienen una explicación, pero que en muchas otras no la tienen. Porque la vida , entre otras cosas, es eso. Tener problemas. Sin etiquetas que nos coloquen en un redil para que nos marque un médico con el sello del código CIE.

El mejor modelo de atención a crónicos se llama Atención Primaria

Al llegar la primavera no solo florecen almendros y cerezos, sino también eventos varios dedicados a  ese invento tan moderno llamado “cronicidad”. En ellos, desde hace ya años, se reitera el mantra del creciente número de pacientes crónicos ( como si la vida no fuera de por sí una enfermedad crónica de muy mal pronóstico), repitiendo hasta la saciedad del elevado gasto que suponen para los sistemas sanitarios de todo el mundo, y que se convertirá en insostenible en muy pocos años.

En todos ellos se insiste en la imperiosa urgencia de “repensar” el sistema, puesto que el actual se considera incapaz de responder a los retos existentes. Las soluciones, como de costumbre , vienen del otro lado del Atlántico, acompañados de una excelente estrategia comercial que va convenciendo a sectores cada vez más grande de la profesión sanitaria de que nuestro sistema precisa abrirse a  nuevas modalidades de organización, en forma de radares, pirámides, estratificación de riesgos o clasificación de personas como si fueran objetos inanimados. Ya sea siguiendo las brillantes experiencias de Kaiser Permanente, las enseñanzas del Chronic Care Model de Wagner o cualquier otro moderno modelo de Cronicidad, la solución definitiva al problema existe, o siempre que el problema sea la hipertensión, la diabetes, la insuficiencia cardiaca, la hiperlipemia , o la conjunción de todas ellas. Porque si se trata de una enfermedad llamada pobreza ,tan crónica como todas éstas, pero  para la que aún no existe un tratamiento farmacológico, el interés decrece sustancialmente.

De poco sirven pruebas y evidencias. La última es de solohace unos meses. Un grupo de investigadores holandeses realizaron un análisis coste-efectividad de la adaptación del Chronic Care Model ( el Geriatric Care Model) a 35 centros de atención primaria en Holanda. Una vez identificado el paciente anciano como frágil por parte de su médico de cabecera se le incluía en el programa, que consistía en una evaluación completa,programada y regular en el domicilio por parte de la enfermera, a la que seguía el establecimiento de un plan de atención personalizado, la gestión y entrenamiento de enfermería clínica por parte de un equipo geriátrico experto,la coordinación de la asistencia a través de reuniones de la red comunitaria, así como establecimiento de un sistema de consultas para pacientes con necesidades complejas a equipos multidisciplinares. Los resultados se fueron midiendo cada 6 meses  durante 2 años a través de diferentes escalas ( calidad de vida relacionada con la salud, escalas de limitación funcional y años de vida ajustado por calidad). No se encontraron diferencias significativas ni en resultados ni en coste entre la aplicación del Chronic Care Model y el modelo rutinario y tradicional de atención, por lo que los autores no recomiendan, basados en su estudio de coste-efectividad, la diseminación e implantación del modelo.

El siempre recomendable FOCAP reflexionaba en su blog hace unos días sobre la atención domiciliaria, la hospitalización domiciliaria y las altas precoces en Cataluña,a propósito de una sesión técnica del Consorci de Salut i Social de Catalunya celebrada el pasado 17 de marzo . En él se señala el poder de las palabras para crear necesidades. Y en ese sentido, “sentimos constantemente, en palabras de los diferentes promotores de innovaciones en la gestión de pacientes con necesidades crónicas, que el escenario futuro de envejecimiento y cronicidad obliga a repensar la atención a pacientes complejos”. Pero, esa incitación a “repensar” siempre va en la misma dirección: nuevos servicios, con múltiples profesionales de especialidades de postín y dirigidos desde los servicios hospitalarios. Pero, ¿ y si repensar fuera (como comentan en el post), optar por aumentar de una vez los recursos en atención primaria para mejorar de verdad la atención domiciliaria, la atención a pacientes con enfermedades crónicas, o mejor aún la atención a personas?

La noticia de ayer fue la publicación en Lancet del incremento de la sobrecarga de trabajo en la atención primaria británica, especialmente entre los médicos, en cierta forma debido a la reducción de inversión y recursos, pero también al crecimiento de las demandas de la población en materia de salud. Los autores consideran que se está alcanzando el "punto de saturación". Lo que allí es motivo de escándalo, aquí lo llevamos considerando normal desde hace años, entreteniéndonos mientras tanto en proponer modelos de crónicos.

Hace ya unos años un grupo de prestigiosos investigadores entre los que se encontraban Jan de Maeseneer, Rick Roberts, Iona Heath o Michael Kidd publicaron también en The Lancet un relevante trabajo al respecto;concluían: "La Alianza para las Enfermedades No transmisibles calcula que serían necesario un compromiso anual de 9 billones de dólares por año para intervenciones prioritarias en este sentido. Nuestro consejo sería añadir otros 9 billones  para fortalecer los servicios locales de Atención primaria en los mismos países.”

Menos modelos de crónicos y mucha más Atención Primaria.

Unidades estandarizadas de enfermedad

" Los lineamientos de la atención médica parecen cada vez más productos de protocolos empíricos cuya naturaleza hace que se considere a los pacientes unidades estandarizadas de enfermedad. Estos protocolos no dan cabida al relato de cada individuo, a los valores, aspiraciones y prioridades de cada persona diferente y a la forma en que éstas cambian con el tiempo”
 Iona Heath

En el reciente Congreso Nacional de Atención al Paciente crónico tuve la suerte de participar en una mesa de debate con Roberto Nuño.

Aunque mis dudas sobre los medlos de atención a "la cronicidad" han sido expuestos repetidamente en este blog, se adjunta a continuación el ppt de mi intervención.

Por si alguien tuviera interés en revisar el contenido del debate , se adjunta a continuación el video de la intervención de Roberto Nuño y la mía.

La enfermedad crónica más prevalente

“Si los factores sociales influyen en la enfermedad a escala comunitaria, los profesionales de atención primaria deben interesarse por ellos como una parte más de su trabajo, no como un fleco de interés para alguno e ignorado por otros”
Julian Tudor Hart

Las enfermedades crónicas más prevalentes en España no son la hipertensión o la diabetes; se llaman pobreza y exclusión social. Para ellas no existe tratamiento farmacológico, sino político. En ese sentido el gobierno de España y la Troika ejercen bien el papel de agentes patógenos, contra los que es preciso encontrar un tratamiento urgente.

Uno de los reiterados argumentos utilizados para justificar la puesta en marcha de las llamadas estrategias de la “Cronicidad” (espantosa palabra) es el hecho de que las enfermedades crónicas determinan la mayor parte del gasto sanitario ( el 60, 70 u 80% según informes y autores). Primero Starfield y más tarde Efrat Shadmi han puesto de manifiesto sin embargo, que lo que hace a ciertas personas y a ciertas poblaciones más costosas no es tener enfermedades crónicas, sino tener más carga de morbilidad. Y como Shadmi ha demostrado, son las poblaciones más desfavorecidas las que más carga de morbilidad soportan. De hecho  según Venkatapuram las enfermedades es más probable que sucedan y son más severas en este tipo de personas.

En uno de sus últimos trabajos Barbara Starfield insistía en que controlar las enfermedades una a una (como propugnan los modelos de gestión de enfermedades) no reduce las probabilidades de tener otras, sobre todo en las personas más vulnerables, mientras que la  atención primaria de salud si que ha demostrado su capacidad ( cuando se desempeña adecuadamente) en amortiguar el impacto adverso de la inequidad.

Caritas acaba de publicar dos informes fundamentales: The Impact of European Crisis , por parte de Caritas Europe y el documento Precariedad y Cohesión Social elaborado por la Fundación FOESSA. El primero de ellos pone de manifiesto que la crisis y las políticas de austeridad que le siguieron ha afectado especialmente a aquellas personas que ya se encontraban en una situación más desfavorable. En ese sentido se considera que es urgente buscar alternativas a las políticas de austeridad, puesto que están poniendo en riesgo la cohesión social y la propia legitimidad de la Unión Europea. También señala que mantener las políticas de rescatar entidades en bancarrota  a través del esfuerzo de los contribuyentes (con el  ejemplo de las concesionarias de autopistas esta misma semana) es sencillamente insostenible, siendo indispensables implantar políticas justas y equitativas.

En el informe de FOESSA, España ocupa ya el tercer puesto en tasa de pobreza de la Unión Europea ( que afecta a más del 21% de la población)  por detrás solamente de Grecia y Rumania. El número de hogares sin ningún tipo de ingresos se sitúa por encima ya de los 500.000 hogares (alcanza los 700.000 pero se detrae los que reciben algún tipo de ayuda). La tasa de pobreza o exclusión social ( E2020-AROPE) supera el 28%. Señala FOESSA que los procesos de exclusión social se han intensificado por efecto de la combinación del empobrecimiento del mercado de trabajo y de las medidas de recorte de las políticas sociales, medidas ambas diseñadas por los agentes patógenos descritos. El núcleo en integración plena en la sociedad española es ya minoritario; aumentan los espacios de integración precaria y sobre todo de exclusión moderada a severa: 3.8 millones de hogares, 11.7 millones de personas ( más de una cuarta parte) de la población espapñola, están afectadas por procesos de exclusión social, de las cuales 5 millones se encuentran en situación de exclusión severa. La fractura social se ha ensanchado un 45% desde el inicio de la crisis.

Si la pobreza es uno de los principales de terminantes de la enfermedad , tenemos el dudoso honor de ser el segundo país de la Unión Europea con el mayor índice de pobreza infantil, según el informe de Caritas Europe , solo superados por Rumania. Según los datos de EUROSTAT alcanza ya el 29.9%. Mariano Hernán y Antonio Molina describían magníficamente el problema en El Pais el pasado viernes.

Podemos seguir pensando que nuestro papel como profesionales sanitarios debe centrarse en el control de la hipertensión y la diabetes, ya sean reales o imaginarias. Pero conviene no olvidar cual es hoy en España la verdadera causa de sufrimiento y enfermedad. En su magnífica biografía de David Widgery ( Confronting an Ill Society), Patrick Hutt, un médico general británico. señalaba algo que no deberíamos olvidar:

" Los médicos podrían preferir pensar en el nivel de glucemia antes que en las circunstancias de la vida de un paciente. Las razones son evidentes. Habitualmente la ciencia es relativamente simple y rápida, mientras que los asuntos sociales llevan tiempo y energía; los resultados no pueden ser fácilmente medidos. Pero lo social tiene mayor  importancia de la que queremos otorgarle”

De la atención centrada en el paciente a la Atención centrada en las Instituciones ( y sus historias electrónicas)

Trisha Greenhalgh es una de las mejores investigadoras sobre servicios sanitarios del mundo. No solo por los temas abordados,sino también por las metodologías utilizadas. En las organizaciones sanitarias no es factible realizar ensayos clínicos randomizados para comprobar la efectividad de una innovación, y Greenhalgh lleva años demostrando que se puede realizar muy buena investigación organizativa con métodos diferentes a los que se emplea en la clínica.

Una de sus principales áreas de investigación es la relativa a la utilización de la historia clínica electrónica, de escaso interés en España ,donde se considera mayoritariamente que todo lo electrónico es intrínsecamente bueno. Greenhalgh publicó junto a Deborah Swinglehurst y Celia Roberts un excelente trabajo en BMJ Open sobre la forma en que la estructura  de las historias electrónicas moldea la forma en que los médicos generales atienden a los pacientes crónicos. Para ello realizan un estudio de etnografía lingüística combinando el registro de notas sobre el terreno con el análisis de videos.

Priorizando la profundidad sobre la amplitud, analizan dos centros de atención primaria, desde el funcionamiento en las áreas administrativas hasta las consultas de 36 enfermeras.

Los resultados obtenidos deberían habernos hecho reflexionar: observan que “las consultas se centran de forma explícita o implícita en los protocolos basados en la evidencia que están insertos en las planillas de la historia clínica. Dichas planillas no solamente identifican las tareas a realizar, sino que contribuyen a moldear lo que se supone que son o deben ser las enfermedades crónicas, quçe cuidados deben ser prestados y lo que significa ser paciente o profesional en este contexto. Las historias de los pacientes se transforman en bytes, lo particular se generaliza, lo complejo se hace discreto, simple y manejable, la incertidumbre se categoriza y almacena. Muchas consultas parecen encuentros exclusivamente burocráticos, fundamentalmente orientados a la recolección de información”.

Concluyen insistiendo en que “a pesar de la amplísima utilización de las historias clínicas electrónicas muy poco se está investigando sobre los efectos que tiene el uso de sus herramientas en la práctica. Las planillas y formularios incluidos en ellas no se limitan a registrar los resultados de la gestión de las enfermedades crónicas, sino que están modificando profundamente la naturaleza del trabajo. Habiendo sido diseñados para garantizar el cumplimento de estándares de calidad están contribuyendo a la burocratización de la atención, pudiendo marginalizar aspectos de ésta que se encuentran fuera del foco de atención de dichos estándares. Se precisa de trabajo creativo para evitar priorizar la atención centrada en las instituciones a la atención centrada en el paciente”.

Como señala Greenhalgh el proceso de protocolización de lo que se considera la correcta atención a una patología concreta, con su consiguiente establecimiento de indicadores de control ( que son además, adecuadamente incentivados) permite identificar a través de los diferentes modelos de historia electrónica  a aquellos pacientes fuera de rango, “pájaros fuera de la jaula”

Un nuevo concepto de paciente emerge: “alguien cuyos datos son incompletos, o  están fuera de un rango”. Y sin embargo “desde la perspectiva del paciente, la enfermedad crónica es una experiencia personal única, que pede implicar dolor,  discapacidad, pérdida de estatus, pérdida de ingresos y una lucha heroica por mantener la dignidad, reconstruir su identidad y vivir una vida moral enfrentándose a la adversidad”. Para Greenhalgh et al  “ cada consulta es una oportunidad para cada paciente de contar su historia a alguien capaz de escuchar, quien a su vez puede dar forma a lo escuchado y actuar como testigo de ello, porque construir una narrativa en el contexto de una relación terapéutica es una de las formas de que un paciente puede encontrar un sentido a su padecimiento ”

Los registros electrónicos están determinando, como señala el trabajo de Swinglehurst et al, lo que es enfermedad, como debe ser prestada la atención, y lo que aún es más importante, lo qué es ser clínico o ser paciente.

No son efectos menores, de los que aquí parece que no somos conscientes. Pero aquí también las administraciones, a través de sus 17 historias electrónicas, están determinando lo que es la enfermedad, el buen médico y el paciente correcto. Con la colaboración de sociedades, colegios y buena parte de los profesionales sanitarios, que asisten y callan a cambio de seguir cobrando incentivos

Seguimos creyendo que la historia electrónica nos hace la atención más simple, cuando, como señalan Swinglehusrt, Greenhalgh y Roberts, es justamente lo contrario

(Viñeta de El Roto, en El Pais)

Tenemos que hablar de ética

Thus conscience does make cowards of usa ll

And thus the native hue of resolution

Is sicklied o’er with the pale cast of thought,

And Enterprises of great pith and moment

With this regard their currents turn awry,

And lose the name of action

La conciencia así nos hace a todos cobardes

Y así , el color natural de la determinación se debilita

Con los barnices pálidos de la reflexión.

Las empresas de mayor importancia

Por esta consideración cambian de rumbo

Y dejan de llevarse a cabo

Hamlet. Shakespeare. Act III Scene I

Hablar de ética en el ejercicio clínico puede resultar una tarea sumamente incómoda, en especial cuando se pretende ir más allá de un ejercicio retórico. Incorporar los principios éticos en la práctica clínica cotidiana, en el desempeño de la gestión diaria o en el ejercicio de la política supone descubrir nuestras vergüenzas, volver a descubrir debilidades , que justificamos a menudo haciéndonos creer que no hay otra manera de hacer las cosas. O, peor aún, que el conocimiento de que los demás lo hacen, nos da la justificación necesaria para dejar de hacer las cosas correctas.

Pablo Simón, médico de familia y profesor de la Escuela Andaluza de Salud Publica, habló de todo ello en la conferencia de clausura del V Congreso nacional de Atención sanitaria al Paciente Crónico ( disponible aquí). Podía haber optado por una revisión teórica de los fundamentos éticos de la medicina, pero prefirió entrar de lleno en su aplicación práctica, con lo que se exposición ( como anticipó en su presentación) no fue especialmente cómoda.

Ética, principios, valores, son términos con los que nos gusta adornar nuestros discursos. Dan un tinte de erudición y humanismo que embellece políticas e intervenciones, a menudo desprovistas de ellos. El problema aparece cuando alguien descubre la farsa y se permite considerar que el emperador está desnudo y su traje no existe.

Si se habla de práctica clínica Pablo Simón resalta la necesidad de diferenciar Praxis  (aquella actividad que tiene incluida en ella misma su propio fin, el bien interno que la justifica) de Poiesis (aquella otra destinada a obtener un producto, externo a sí misma). Convertir la práctica clínica en una actividad destinada y centrada en la producción ( medido a través de un producto sanitario, el retorno sobre la inversión o una cuenta de resultados) es desnaturalizarla, en definitiva corromperla.

Evolucionar desde una perspectiva clásica centrada en la praxis de salvar vidas, un saber basado en la autoridad, un  ethos centrado en la deontología profesional o un contrato social sin cláusulas, a una perspectiva moderna en la que la praxis se oriente hacia los cuatro fines de la medicina ( prevenir, aliviar, curar y cuidar y evitar la muerte prematura), un saber que tenga en cuenta las pruebas científicas, un ethos que incorpore la ética pública, y un contrato limitado,  no resulta fácil.

Simón señala algunas de estas  dificultades : la existencia de un entorno en el que la economia es el unico metarrelato que da sentido y la ideología neoliberal la única alternativa posible, la conversión de la salud y la asistencia sanitaria en un negocio,  o el desprecio de las pruebas o evidencias científicas que no coinciden con las prioridades del político de turno ( de las pruebas sobre la influencia de los determinantes de la salud o las desigualdades como fuente de enfermedad, a la ausencia de evidencias concluyentes sobre la privatización de servicios o los modelos de atención a crónicos). Especialmente importante es el papel de las  empresas farmacéuticas como disrruptor en la práctica clínica: sin negar las indudables aportaciones a la mejora de la salud del sector, es también notorio su responsabilidad a la hora de crean enfermedades ficticias, sesgar la investigación, controlar información y  formación, , o  subvencionar asociaciones de profesionales y pacientes.  Habrá algunos que considerarán fundamentalistas este tipo de opiniones. Sin embargo algo tan poco sospechoso de ello como la comisión que elaboró el Informe Macy sobre educación continuada en profesionales sanitarios  ( formada por decanos de universidades americanos y editores de las principales revistas de aquel continente) incluyeron en sus recomendaciones que las entidades acreditadoras de formación no deberían aceptar actividades financiadas directa o indirectamente por la industria.

No es nada fácil denunciar el grado de contaminación industrial que alcanzan los congresos científicos en los que periódicamente participamos. Contaminación que siembra la semilla de la sospecha sobre aquellas intervenciones en las que su interés es especialmente manifiesto. En este sentido, los temores de que los modelos de atención a enfermedades crónicas acaben siendo una coartada para facilitar las estrategias de marketing de las empresas farmacéuticas son cada vez mayores.

Conflicto de interés. Pablo Simón es amigo. Lo cual pienso que no invalida las opiniones arriba expuestas.

Informes sin pruebas...ni conflictos de interés

La consultora internacional PriceWaterhouseCooper (PWC) y la sociedad de directivos SEDISA han publicado recientemente dos documentos de análisis sobre la situación de la sanidad en España en el contexto actual de crisis. En el primer caso lleva por título “10 temas candentes de la sanidad española para 2013” y el segundo “Recomendaciones SEDISA para garantizar la sostenibilidad de los servicios sanitarios públicos”. Interesantes los dos.
Al margen de su contenido, hay ciertos aspectos que llaman la atención. Ninguno de los dos aporta bibliografía alguna. Deben entender que no es necesario, que el simple prestigio de sus autores (no especificado en el caso de SEDISA) es aval suficiente para aceptar sus argumentos como fiables. Tampoco explicitan sus posibles conflictos de interés, menos evidentes en el caso de una sociedad científica, pero muy claros en una consultora que tiene intereses conocidos en el ámbito de las reformas sanitarias.
PWC ganó 3.4 millones de libras asesorando al gobierno Cameron en el proceso de evaluación y autorización de los Clinical Commissioning Groups ( CCG), elemento nuclear de la reforma británica, que amenaza con  desmantelar el National Health Service (NHS). De hecho el político conservador Lord Freeman, ex ministro de salud es Chairman del Advisory Board de PWC. En el caso de Cataluña, PWC contrató a ex altos cargos de Convergencia i Unió, siendo beneficiario de cuantiosos contratos adjudicados por el gobierno de este partido,  según informaba Expansión. Algo completamente lícito, pero que conviene saber a la hora de interpretar sus recomendaciones. 
Éstas son bastante previsibles en el caso del informe de PWC. Como botón de muestra, cabe señalar el análisis del impacto de las medidas de restricción del gasto en el sistema sanitario español: en primer lugar, sobre …la industria farmacéutica, en segundo lugar sobre los profesionales, en tercero sobre los proveedores y solo en el cuarto sobre los ciudadanos. Sus propuestas son indudablemente “innovadoras”: potenciar el uso ( y negocio) de las m-Health, la inversión en hospitales de cuidados intermedios ( lógicamente a través de fórmulas de colaboración público-privadas), la internacionalización de las empresas de salud ( convertido éste en el nuevo gran negocio global), convirtiendo a las empresas farmacéuticas y tecnológicas en “ socios estratégicos”. En este sentido abogan por “garantizar el derecho de los pacientes a la innovación” evitando situaciones tan “injustas” como que una comunidad autónoma pueda restringir el acceso a fármacos aprobados por el ministerio ( aunque sean caros y de nulo valor en comparación con otras alternativas). Como es lógico también proponen un plan de Medicina Personalizada, aunque no hacen mención alguna a como debería financiarse una iniciativa tan sumamente cara.
SEDISA por su parte propone algunas recomendaciones con las que es imposible no estar de acuerdo: la financiación pública vía impuestos, los principios de universalidad, igualdad  y equidad y la conversión de la eficiencia en un imperativo ético son principios básicos en un sistema de protección social. El problema aparece cuando se proponen determinadas medidas sobre las que no existen pruebas empíricas que las sustenten. Poe ejemplo:
-    los sistemas de incentivos  presentan suficientes efectos adversos como para pensarse con detenimiento una medida de la importancia de establecer una retribución variable ligada a objetivos del 40% del sueldo. Por ejemplo, los trabajos del grupo de  Roland ( ver éste o este otro)  dan algunas claves sobre sus perversiones.
-    La experiencia de empresas públicas y fundaciones españolas sujetas al derecho laboral privado demuestran que la productividad no depende solo de la fórmula jurídica. Es cierto que el “café para todos” y la impunidad del estatutario infame debe ser revertida de una vez, pero por desgracia el problema es mucho más complejo que el régimen de personal existente.
-    Lo que SEDISA llama “ externalización “ en el lenguaje al gusto de Fernandez-Lasquetty y compañía, representa de hecho una privatización de servicios, cuya hipoteca a largo plazo para el sistema sanitario no es cuestión que merezca el interés de sus autores. La ausencia de evidencias sobre la mayor eficiencia de proveedores públicos y los riesgos que representa para la salud poblacional  han sido comentada reiteradamente en este blog. Baste como muestra el trabajo de Quercioli y el de Basu.
-    Ni las áreas integradas ni los modelos de atención a crónicos implican que la asistencia sanitaria vaya a ser más efectiva, eficiente o mejor coordinada, otro tema recurrente en este blog. Recomendamos como muestra el trabajo de Oxman y el de la AHRQ donde , de nuevo, el problema de la coordinación es bastante más complejo que disponer de un jefe único que, inevitablemente, desviará los fondos hacia el más poderoso ( el hospital)
-    Por último, según SEDISA, el ticket moderador “es una filosofía absolutamente distinta al copago”. Hay que reconocer que si resulta sugerente afirmar que “ no creemos recomendable el copago” pero si la posibilidad de pagos directos. Ya se sabe que metidos en gastos,  mejor pagarlo todo que solo una parte.