Diez propuestas desde el lado soleado

 

1 Ejercer la prudencia. Menos es más.Comenzando por la lista del Top 5 a realizar en atención primaria publicadas en los Archives of Internal Medicine:
 -    no realizar ninguna técnica de imagen para dolor lumbar en las primeras 6 semanas, salvo que presente  signos neurológicos.
-    No prescribir de forma rutinaria antibióticos en sinusitis leve o moderada a menos que los síntomas duren más de 7 días o empeoren tras una mejoría inicial.
-    No pedir ECG  o cualquier otra prueba de screening cardiológico en pacientes asintomáticos.
-    No solicitar citología  a mujeres menores de 21 años o mujeres histerectomizadas por enfermedades benignas.
-    No utilizar cribado con DEXA para osteoporosis en mujeres menores de 65 años u hombres menores de 70 sin factores de riesgo.
Lista que se complementa perfectamente con los 24 Principios para una Prescripción Prudente publicados en la misma revista, y que fueron desarrolladas de forma magistral por el grupo Iniciativa para una Prescripción Prudente (IPP).

2 Replantearse la idoneidad de realizar cribados en personas sanas.
Los resultados publicados este año respecto a la efectividad, coste-efectividad y sobrediagnóstico de pruebas tan utilizadas como el screening de cáncer de mama, próstata o respecto a la prevención primaria de la cardiopatía isquémica, ponen seriamente en cuestión la necesidad de seguir recomendando ciertas intervenciones que sistemáticamente se han venido realizando.

3 Reducir la polimedicación especialmente en personas ancianas.
Tal vez utilizando algoritmos como el que recomendaban Garfinkel y Mangin, también en los Archives. Aunque para una visión en profundidad del tema nada mejor que leer el magnífico Polimedicación  y salud de Villafaina y  Gavilán.

4 Más medicina no es mejor medicina
BMJ dedicó un número este año a analizar los graves riegos del uso indiscriminado de la radiología ya conocida desde los trabajos de Brenner y Hall en NEJM en 2007 . El grupo de Davies en el BMJ recomendaba:
-Revise las circunstancia de cada caso y la necesidad real de la prueba
-Analice que aporta ésta realmente, respecto a la información que ya tiene o puede conseguir de forma menos dañina
-Explique a los pacientes los beneficios y riesgos del test
- Acuerde un plan alternativo de intervención con el paciente

5 Escuchar.
Sobre su importancia escribieron Levinson y Pizzo en JAMA, no solo respecto a la satisfacción con la atención recibida, sino en relación con los propios resultados clínicos. La escucha activa requiere que los médicos escuchen a los pacientes contar la historia de sus padecimientos y como les afectan.

6. Tocar.
Martin Winckler ( la Enfermedad de Sachs), se hacía esta pregunta en su blog: ¿por qué los médicos no nos tocan?. No parece que sean actos superfluos. Como  señalaba, los médicos a partir de una queja, recogen signos que permiten dar un sentido a sus síntomas. El grupo de Borrell analizaba en el European Journal of General Practice  la habilidad de médicos de familia para detectar un signo físico (la hepatomegalia) en una paciente estandarizada. Se necesita mucha más investigación de este tipo, pero por desgracia no figura entre las prioridades de las agencias de investigación

7. Cuando oigas cascos piensa en caballos…pero no olvides las cebras
Pocas cosas hay más complejas que diagnosticar bien. O mejor aún manejar adecuadamente la queja de un paciente (que no siempre implica llegar a un diagnóstico)
Segal comentaba en su blog que el diagnóstico diferencial se inicia en el momento en que el paciente entra en la consulta, observando su manera de entrar, su forma de andar,  de saludar El viejo proverbio dice: “Cuando oigas cascos piensa en caballos”. Está bien hacerlo. Pero, por desgracia, a veces el ruido lo producen las cebras.
Y aunque casi siempre los cisnes sean blancos, la forma de demostrarlo es buscar cisnes negros.

8. Practicar el arte de no hacer nada.
Aunque como comentaba Melguizo, más que no hacer nada lo que se necesita es saber esperar (watchful waiting).Pensar, esperar, observar deberían ser las competencias nucleares del aprendizaje de un buen médico ( Palfrey, New England Journal of Medicine).

9. Aprender de los errores
La Dra Stuebe descubrió en NEJM de que existen evidencias de nivel IV, lo que ella llama “Anécdotas adversas”. El nivel I de evidencia debería complementarse con nuestra experiencia previa, fundamentalmente basada en los errores cometidos. Es indispensable generar un entorno que permita recordar, no ignorar, lo que hicimos mal 

10.- Sentir.
Tradeway comentaba en el NEJM que la compasión es una habilidad que debe ser aprendida de la misma forma que el correcto examen clínico: aprender qué tenemos que  hacer con los sentimientos de los pacientes, pero también con nuestros propios sentimientos cuando estamos con ellos. Como confesaba en Lancet Adam Trosterman (uno de los médicos de emergencias  en Nueva York durante el 11/S) ¿Cómo podemos cuidar a los pacientes si olvidamos incluso pensar sobre lo que sentimos?

Para todo esto se necesita tiempo. Atender pocos pacientes en la consulta privada es señal de distinción; en la pública es muestra de ineficiencia.

Diez propuestas desde la mitad oscura

El riesgo de cualquier blog es convertirse en un instrumento más de quejas y lamentaciones. Aquí también nos hemos quejado mucho, pero revisando las diez entradas que cada mes hemos ido depositando aquí (como pequeño cebo para que picaran los peces gordos de los brillantes comentarios recibidos), el lado más oscuro del Gerente partido por la mitad, el que se ocupa del turbio mundo de la política y la gestión, ha encontrado al menos diez propuestas concretas.
1.- No innovar.
Roland y Rosen señalaban en New England a propósito de las reformas de Cameron : "las grandes reformas de los servicios sanitarios causan años de disrupción, y el sistema sanitario inglés sufrirá un proceso de desorganización durante tres o cuatro años,  antes de poder esperar que se produzca algún tipo de beneficio”.
¿Por qué no pedir entonces ,una moratoria de innovaciones en los servicios sanitarios españoles,que costarán inevitablemente mucho dinero y cuya efectividad está por demostrar, al menos hasta que pase la crisis?
2.- Evaluar los "crecepelos sanitarios" y demás innovaciones milagrosas.
Muchas de las grandes esperanzas de cambio organizativo no han demostrado aún su efectividad, al menos respecto a las expectativas generadas por sus impulsores: ya sea el e-Health ( ver  revisión sistemática  de Black en PloS), las historias clínicas electrónicas (Sittig y Singh en los Archives of Internal Medicine) , las estrategias de seguridad ( La evaluación del SPI en el BMJ),  o los modelos de atención a crónicos ( como señaló en su día Starfield  o Iona Heath este año en el BMJ), por poner algunos ejemplos. La importancia del contexto y la cultura de la organización siguen siendo determinantes.
3.- Pedir la documentación a los Evaluadores.
Como hace la llamada benemérita ante los conductores. Proliferan por cada comunidad instituciones y negociados diversos dedicados a evaluar y acreditar centros, servicios y profesionales. Al margen de la inmensa burocracia que generan, aún desconocemos si sus procedimientos han servido para mejorar el desempeño de lo que evalúan.
4.- Identificar los efectos secundarios de los sistemas de incentivos.
O como decía Richards en el BJGP “ conflicto de interés: cuando mi paga está ligada a mi desempeño”. Al margen de la discutible utilidad de los incentivos en tareas complejas con alto componente de interacción humana, no hay que olvidar los efectos adversos que tiene incentivar determinadas cosas y no otras, como señalaba el grupo de Roland  en el BMJ : “las mejoras asociadas a incentivos financieros parecen ser adquiridas a expensas de pequeños efectos en detrimento de aspectos de la atención no incentivados”. Es cada vez más necesario recuperar la necesidad de hacer las cosas bien por el simple hecho de hacerlas
5.- Estimular el "pensamiento negativo".
Como decía Atul Gawande “Si uno está luchando contra un cáncer o un grave problema en el trabajo, la sabiduría dominante es que el pensamiento positivo es la clave. Pero yo creo que la clave, sin embargo  es el pensamiento negativo, buscar y vigilar la posible aparición del fallo”. Un poco más de cautela y crítica ( en palabras de Barbara Ehrenreich) y algo menos de optimismo complaciente.
6.- Exigir wifi en los centros de salud.
A pesar de reclamarlo, sigue sin haber Internet en las consultas de AP. Algo ridículo cuando casi todo el mundo tiene ya un teléfono inteligente que le permite navegar por Internet como y cuando quiera. Wifi en los centros de salud permitirían utilizar los propios dispositivos sin depender de que las instituciones sanitarias decidan algún día dejar de pensar que los médicos emplean Internet para ver porno ( con 50 pacientes esperando)
7.- Incrementar la dosis de clínicos en la gestión y profesionalizar su desempeño.
Sí, ya se que hay que esperar a que pasen 300 años para ser como Francia, pero las pruebas sobre laos mejores resultados si hay clínicos ( Godall en Social Science and Medicine) y profesionales ( el informe del Kings Fund de este año) en la gestión sanitaria se acumulan.
8.- Proteger a los pacientes de la atención especializada y tecnificada
Los datos de Juan Simó siguen poniendo de manifiesto que las declaraciones políticas de cualquier partido sobre la importancia de la Atención primaria siguen siendo papel mojado. Razón de más, para seguir defendiendo las pruebas que estableció la añorada Barbara Starfield de que un sistema con una atención primaria fuerte, no solo es más eficiente sino también más seguro para los pacientes.
9.- Recuperar algunos principios éticos.
No todos. Con algunos ya iríamos mejor. Como analizar y exigir la declaración de conflicto de intereses en cualquier recomendación clínica, admitir que la corrupción no es un problema solo político sino también social del que apenas nadie está exento, o evitar escudarnos en la obediencia ( solo cumplo órdenes) para realizar intervenciones absurdas , como señalaba tan acertadamente Diego Gracia.
10.- No culpar a la víctima. Luchar contra la invención sanitaria
La sostenibilidad del sistema no depende tanto de “viejecitas delincuentes” como diría Juan Irigoyen al asalto de las farmacias como del permanente estímulo de la demanda, fruto de la alianza entre empresas con intereses económicos evidentes, políticos irresponsables que lo prometen todo, médicos sin escrúpulos que inventan enfermedades y tratamientos, y medios de comunicación respetables que exigen recortes mientras venden humo.
Luchar contra la invención de cribados , diagnósticos y tratamientos imaginarios debería ser el primer granito de arena para mantener un sistema público fuera de la avaricia de los mercados

El síndrome de Mr. Chance

En Bienvenido Mr. Chance ( Being There), la memorable película de Hal Ashby, basada en la novela corta de Jerzi Kosinski ( en el que se basó Wilco para hacer su segundo disco del mismo título), Peter Sellers interpreta de forma prodigiosa a Mr. Chance, un humilde jardinero, cuya vida se reduce a atender el jardín de un millonario y ver la televisión en su tiempo libre. Analfabeto y de muy limitada inteligencia (algo en lo que nadie parece reparar), el Señor Chance encierra una extraña capacidad de persuasión, basada en la expresión de tópicos previsibles sacados de la televisión, y que se supone encierran significados ocultos. De tal forma que las peregrinas opiniones de Chance sobre el cultivo de las flores, acaban convirtiéndose en geniales orientaciones económicas. Una serie de casualidades absurdas acaba convirtiendo al jardinero en firme aspirante a la presidencia de los Estados Unidos, de cuyas opiniones podría depender el destino del país.
Los nombramientos de los máximos responsables del Ministerio de Sanidad español parecen estar sometidos al síndrome de Mr. Chance ( lo del nombre tampoco es casual). Este extraño síndrome político(aún no incluido en la DSM, pero es cuestión de tiempo, si se encuentra adecuado tratamiento farmacológico), se caracteriza por la irrefrenable tendencia de todo Presidente de Gobierno a nombrar como Ministro de Sanidad a personas francamente ignorantes del terreno que pisan, pero con grandes habilidades sobre el cuidado de los jardines privados del partido al que pertenecen: Elena Salgado, Trinidad Jimenez, y especialmente la indescriptible Leire Pajín, son significativos ejemplos del síndrome, al que se une ahora Ana Matos, experta jardinera de eso tan feo llamado “aparato” ( en esta caso popular). Y de la misma forma que Mr. Chance, los ministros aquejados de su síndrome, acaban dando opiniones ( y lo que es peor tomando decisiones) igual de peregrinas sobre asuntos de los que apenas saben, ya sea establecer estrategias de vacunación antigripal absurdas o recomendaciones implícitas sobre pulseras Power Balance.
En la Lotería Nacional que supone  cada cambio de gobierno, otro de los número que suele salir siempre sin premio es el llamado de la Ciencia, que va dando tumbos de ministerio en ministerio a ver si alguien lo compra. Ayer escuché a un experto hablar de que acabaría en Industria( ya se sabe que la ciencia que no tiene repercusión industrial, para que diablos puede servir. .Yo en cualquier caso estoy muy tranquilo al respecto ante el comentario en Twitter del propio ministerio de que “ la ciencia importa …y encontrará el camino” ( como Marco, de inminente reposición en nuestras pantallas).
Ya sabemos que lo de la sanidad es algo que no merece conocimientos específicos, puesto que al fin y al cabo se ocupa de cosas de las que todo el mundo sabe (desde el charcutero de Albolote al bajista de Vetusta Morla): eso tan conocido de la salud y los achaques. Pero tocan tiempos un poco más complicados, en los que  en teoría el gobierno parece querer tocar temas tan "sencillos "como la sostenibilidad del sistema sanitario, la posible limitación de la cartera de servicios, el aumento de los copagos, el incremento del peso de lo privado en el sistema o la reducción del salario de los profesionales. Temas para los que quizá sea conveniente disponer de alguna capacidad más allá de los derivadas del cuidados del jardín del partido de turno, habilidades que en cualquier caso nunca desmerecen en un buen curriculum.
Sí, ya se que se me dirá que lo importante es el equipo del que se rodee “ el jardinero”. Pero aún no conozco ningún caso en que para entrenar a un equipo de fútbol se nombre a un entrenador de baloncesto, por bueno que éste sea.
Desde luego eso nunca pasa en el Ministerio de Economía donde aún está por ver que un ministro sea músico o fontanero, por poner dos respetables ejemplos. En este caso se ha nombrado, como corresponde, no solo a un experto en economía como Luis de Guindos ( consejero de Endesa, el banco Mare Nostrum,y la editora del Mundo, además de profesor del Instituto de Empresa), sino que además el hombre fue (aunque moleste un pelín) Presidente Ejecutivo de Lehman Brothers en España y Portugal, cuando éstos desataron la tormenta perfecta. Algo que en cualquier caso ayuda a entender de que va realmente esto .

Engañarse a uno mismo

Decía un amigo mío que el problema de contar mentiras no es tanto el hecho de contarlas, sino la posibilidad de que te las creas.
Dan Ariely, el investigador del MIT ( del que ya hemos hablado otras veces en este blog) publicó este año, con colegas de la Escuela de negocios de Harvard, un articulo muy interesante en PNAS sobre las consecuencias de engañarse a un mismo. Para ello definen el autoengaño como "la valoración positiva de uno mismo a pesar de existir sólidas evidencias en contra". Es sabido que todos tendemos a racionalizar nuestras conductas, especialmente aquellas menos presentables (al fin y al cabo sería inaguantable convivir las 24 horas del día con un tipo del que se tiene muy mal concepto). Pero  aunque las ganancias a corto plazo de ello puedan ser interesantes, a largo  plazo el coste que supone engañarse a uno mismo puede ser demasiado alto. Lo que en definitiva ocurre con cualquier mentira.
La originalidad del planteamiento de Ariely estriba en analizar las repercusiones que tiene el autoengaño sobre las predicciones de futuro. Para ello, Ariely y sus colegas dan a un grupo de los sujetos de estudio la posibilidad de tener un rendimiento mayor del que les correspondería, al permitirles conocer algunas de las respuestas correctas a ciertas preguntas, en un test sobre conocimientos generales. Al comparar los resultados con los que no tienen “chuleta”, el grupo de los que pueden copiar obtiene, como era previsible, mejores resultados. Comprobado lo obvio, evalúan también qué resultado prevé obtener en el futuro cada grupo (el de los que sabían las respuestas correctas y el de los que no las sabían), en otro test semejante de no tener acceso a ayudas de ningún tipo. Y en este caso los que sacaron (con ayuda) mejor resultado en el primer test, sobrevaloran su capacidad en el segundo ejercicio, minusvalorando la influencia que tuvo el haber tenido acceso a las respuestas correctas.
Como la realidad es tozuda, el hecho de creer que los resultados serían mejores no implicó que estos realmente lo fueran, como se demostró en un segundo experimento. Es más, a mayor disposición al autoengaño (medido a través de un test específico), mayor era la sobrevaloración de las propias capacidades.
Alucinación que es además refractaria a los incentivos.E n el tercer experimento, se les ofrecía un incentivo monetario por alcanzar un mayor grado de ajuste a la puntuación real obtenida en la segunda prueba de conocimiento: los tipos que se habían engañado a si mismos en la primera prueba, seguían creyendo que sus buenos resultados eran debidos a sus conocimientos (y no al acceso a información privilegiada), teniendo peores niveles de predicción de la puntuación real obtenida que los que no hicieron trampas. O dicho de otra forma, engañarse a uno mismo, parece tener beneficios en el corto plazo ( mejor resultado en el test inicial) pero no en el largo ( pierden incentivos por su visión deformada de la realidad).
Pero el autoengaño no queda reducido al ámbito privado, sino que en ocasiones acaba siendo público. Son conocidos los casos de sujetos que presumen de hazañas ( sobrevivir en campos de concentración, realizar heroicidades diversas) que nunca ocurrieron. Pero que en cambio ellos llegan a creer que fueron ciertas.
Para rematar la faena, Ariely y su gente realizan un último experimento que trata de analizar el efecto que en todo este proceso tienen el reconocimiento ajeno. Tras realizar el primer experimento (respuestas con o sin chuleta), pero antes de preveer el resultado que obtendrían en el segundo test, dan aleatoriamente a algunos participantes un certificado que reconoce “haber obtenido un resultado por encima de la media”, con su propio nombre y el resultado obtenido. El recibir el reconocimiento aumenta aún más la ilusión  de obtener un resultado aun mejor en pruebas posteriores, percepción que es exclusiva de los que tuvieron acceso a información privilegiada en el primer test. Es decir, el reconocimiento social exacerba aún más el autoengaño, algo a tener en cuenta ante tanto certificado como se emite hoy en día.
El grupo de Ariely concluye que, aunque ante un incidente mas o menos ambiguo rápidamente nos es fácil establecer juicios negativos de los demás, no solo fracasamos a a hora de juzgarnos por conductas poco éticas, sino que incluso utilizamos los resultados que obtenemos de manera fraudulenta para  valorarnos mejor de lo que somos. Una demostración empírica del dicho evangélico sobre nuestra gran capacidad de percibir la paja en el ojo ajeno y no tanto la viga en el propio.
Fotografia. Dan Ariely. Duke U.

Descubierta la velocidad de crucero de la Sra. Muerte

La velocidad al andar es una medida objetiva de la capacidad física en personas de cierta edad, pudiendo predecir la supervivencia a medio plazo en algunos estudios de cohortes.  Studenski y sus colegas publicaron de hecho un metanálisis este año en JAMA, en el que aquellos pacientes situados en el cuartil más bajo en velocidad de paseo tenían una mortalidad tres veces mayor. De hecho parece que la relación entre ir despacio a cierta edad, y la  mortalidad parece consistente, independientemente del grupo étnico, teniendo además una relación dosis-respuesta. Pero sigue sin estar claro cual es la relación biológica más plausible para explicar tal fenómeno.
Para aclarar el enigma, un grupo de brillantes investigadores australianos han publicado en el BMJ un estudio prospectivo poblacional entre 1705 hombres australianos mayores de 70 años participantes en el CHAMP( Concord Health and Ageing in Men Project). Evalúan si la relación entre caminar lentamente y la mortalidad es resultado de un aumento en la probabilidad de ser atrapado por Ms Grim Reaper (la Señora Muerte), sobradamente conocida por su siniestra capucha y peligrosa guadaña. El grupo de Fiona ( no confundir con otra Fiona famosa) Stanaway y colaboradores parte de la hipótesis de que es posible determinar la velocidad media de Ms Reaper , lo que sería de importancia capital en el mundo de la salud pública, preocupada hasta la fecha en investigar menudencias.
Sus conclusiones son relevantes: la velocidad de paseo preferida por la muerte es 0.82 metros por segundo (unos 3 kilómetros por hora), eso sí siempre en condiciones de trabajo ( una de las limitaciones del estudio,según sus autores, es que no fue posible discernir si la velocidad en situaciones de ocio es distinta). Como ninguno de los sujetos de estudio  que anduvieron a más de 1.36 metros por segundo fallecieron, parece evidente que la velocidad máxima que puede alcanzar la Señora Muerte es ésta. Por lo tanto aquellos que quieran escapar a su influjo, ya saben que deberían correr por encima de esta mágica velocidad
Por supuesto el estudio tiene sus limitaciones como ya se ha comentado. Entre ellas,  el efecto que pueden tener amuletos y objetos mágicos diversos, e incluso la posible protección de algunas cancioncillas ( ver la web del BMJ al respecto).
Tampoco se ha investigado adecuadamente si Ms . Reaper (Sra. Muerte) es hincha habitual del Manchester United, o más bien del City. Lo saco a colación por otro papel publicado en el mismo número del BMJ en que se demuestra que el Manchester United induce crisis adisonianas, especialmente en esta su temporada más aciaga. Si ello es debido a la influencia perniciosa de Ms Reaper o no, deberá ser materia de futuros estudios.
Como habrán podido comprobar , el número de Navidad del British Medical Journal ya llega. Seguiremos informando

Si es posible, esperar

(Publicado hoy en Principios para una Prescripción Prudente: 24 principios para una prescripción más segura) 

El cuarto principio de una prescripción Conservadora:
Siempre que sea posible usar el tiempo como un test diagnóstico y terapéutico.

Debemos ser especialmente prudentes cuando abordemos síntomas sin un diagnóstico definido o patologías potencialmente autolimitantes, ya que ceder al reflejo de prescribir un medicamento puede contribuir a confundir el cuadro clínico y crear incertidumbre. A menudo, la reevaluación del caso y un estrecho seguimiento del mismo son tan efectivos y aceptables para el paciente como la prescripción de un fármaco. 

La presentación está disponible aquí,...
y la narración de la misma en Present.me

El arte de la prudencia

“Para curar una enfermedad, no busques un remedio que produzca dos.
…el peor de los pleitos es aquel en que tus propias armas se vuelven contra ti.
La más mala de las debilidades es la que abre la puerta para que entren otras.
En un error puede caer hasta el más sabio, pero caer en dos, eso no.
Es mejor quedarse con la enfermedad, si el remedio que la cura producirá dos peores”.
 
Oráculo manual y arte de la prudencia. 
Baltasar Gracián.
1647

 

 

 

El pasado 13 de junio, los Archives of Internal Medicine publicaron un artículo  de Schiff, Galanter . Duhig , Ledolce, Koronkowski y Lambert de la Escuela de Medicina de Harvard y la Universidad de Illinois en Chicago sobre los “principios de la prescripción conservadora”, dentro de la indispensable sección de la revista de “Less is more”. Como comentaban en el inicio del mismo “es a menudo imposible para médicos y pacientes imaginar un encuentro clínico sin prescripción de algún tipo de fármaco. Y para la mayor parte de los médicos es igualmente inimaginable no utilizar la más moderna droga en el intento de hacer lo mejor para los pacientes”. Algo que, como señalaban, es congruente con los mensajes e intereses de la industria farmacéutica.
Los principios de la prescripción conservadora representan un intento de demostrar que otro enfoque es posible. Y eligen deliberadamente un adjetivo (conservadora) que quizá para muchos tenga un matiz negativo. Pero lo seleccionan por encima de juicioso, racional cuidadoso, escéptico o prudente, precisamente porque consideran que debe avanzarse aún más allá del viejo aforismo de “ primum non nocere”: los fármacos no solo se están empleando excesiva e inapropiadamente, causando efectos adversos de forma muy significativa, sino que  es necesario replantearse de forma completa la necesidad de emplear sistemáticamente fármacos ante un problema de salud. Para ello recomiendan seis principios fundamentales: no solo pensar en fármacos cuando se aborde un problema, practicar una prescripción más estratégica, vigilar cuidadosamente la aparición de efectos adversos, ser muy escéptico ante nuevos tratamientos, trabajar con los pacientes para establecer una agenda compartida y considerar los efectos a largo plazo del uso de fármacos.
Un grupo de brillantes profesionales españoles ( Rafa Bravo, Cecilia Calvo, Carlos Fernández Oropesa, Enrique Gavilán y Asunción Rosado) ha constituido el Grupo Iniciativa para una Prescripción Prudente (IPP) que aspira a difundir dichos principios a través de un blog y de las inevitables redes sociales. Desde el pasado lunes y hasta el próximo día 22 irán apareciendo en el mismo editoriales y comentarios desde diferentes puntos  de vista, por parte de un amplio grupo de profesionales con  el que tengo el honor de  participar. Sigo también en esto las enseñanzas de Gracián: “trata con quien puedas aprender…haz de tus amigos maestros, aprovechando el  gusto de conversar para el útil aprendizaje”.

 

Toda la información aqui

(Viñeta de El Roto. El País)

Desigualdad. Un problema menor

El suplemento de Negocios del periódico el País dedicaba ayer su portada y un extenso reportaje interior al problema de la Desigualdad, tras la reciente publicación del informe de la OCDE sobre la materia (Divided we stand: why inequality keeps rising). Y se titula así porque las distancias entre ricos y pobres, puestas de manifiesto en el anterior informe de la OCDE de 2008 ( Growing Unequal?. Income distribution and poverty in OEDC countries), no han dejado de aumentar, abriéndose cada vez más la tijera de la desigualdad entre los más ricos y los más pobres en el mundo en general, y en España en particular. En este sentido la renta media del 10% más rico en los países de OCDE es 9 veces la del 10% más pobre, principalmente debido a la a la diferencia en rentas salariales (que actualmente pueden llegar a representar el 75% de los ingresos medios de un hogar). Pero mientras en países como Dinamarca, Alemania o Suecia la relación es de 5 a1 , en Estados Unidos  lo es de 14 a 1, y en Méjico o  Chile de 25 a 1. En España no estamos para presumir, porque andamos por 12 a 1 ( habiendo aumentado en el ratio 80/20 de 5.4 a 6.9 en los dos últimos, según Eurostat).
Sin embargo para algunos éste no parece ser un grave problema. El País, un periódico considerado progresista, busca consejo sobre el tema nada menos que en la persona de Martin Fedstein, asesor económico de Ronald Reagan, y presidente en las últimas décadas del National Bureau of Economic Research (NBER),según algunos uno de los tres hombres más influyentes del mercado. Fedstein es un entusiasta de la desregulación financiera y de la privatización de los sistemas de protección social, como señalaba en este artículo en el Wall Street Journal. Pero mientras tan distinguido profesor escribía sus artículos como académico de Harvard, a la vez cobraba seis millones de dólares de AIG como miembro de su consejo director, compañía que acabó en la ruina, según contaba  Charles Ferguson, el director de Inside Job ( Oscar al mejor documental de 2011). No es extraño, por tanto que el profesor Fedstein considere ( como señala en el País), que el aspecto importante es la miseria y no la desigualdad en si misma, censurando lo que llama “igualitarismo rencoroso”, es decir el sentimiento de rechazo de aquellos que aunque vean mejorar sus ingresos, protestan porque los ricos se alejan más. Suponemos que lo dice por él mismo.
Pero hay otros aspectos que también brillan bastante por su ausencia en el artículo de El País, y que en cambio estaba muy presente tanto en el informe de OCDE de 2008 como en este último.
En los dos informes de OCDE (organismo que no puede ser tildado de izquierdista) la base para luchar contra la desigualdad no es otra que  la intervención del  estado como redistribuidor de ingresos (como hacen los países del norte de Europa). Para ello resultan imprescindibles las políticas fiscales en que los ricos paguen más. Pero de especial importancia, según la OCDE, es también el papel como reductor de desigualdades que tienen los servicios públicos ( sanidad, educación y atención a domicilio especialmente): “dependiendo del indicador utilizado, los servicios sociales prestados públicamente, reducen la desigualdad en ingresos entre una quinta parte ( si se esa el coeficiente Gini) y una tercera parte ( usando medidas alternativas de desigualdad).” Si se considera el asunto desde este punto de vista, como señala el informe, la posibilidad de acceder a servicios públicos en sanidad o educación, incrementaría los recursos  existentes enlos hogares en un 30% de media.
Si hace unas semanas fue el inefable Boi Ruiz el que se fue de la lengua considerando que ldeberían contartarse seguros privados,anteayer fue el popular Bestard desde Baleares el que recomendaba algo parecido, tal vez anunciando el modelo sanitario que pretende aplicar su partido en los próximos año. Al fin y al cabo nunca han sido ocultas las connivencias entre la derecha española y las compañías aseguradoras privadas.
No está de más, por ello,  recordar lo que significaría continuar reduciendo el gasto en servicios públicos, fomentando la contratación de seguros privados sanitarios:  mayor aumento de la desigualdad, en un país que no ha hecho mucho por disminuirla. Aunque tal vez, como dice el experto consultado por el País, en el fondo ésta no sea tan importante.

El tigre saliva

Salir fuera sirve para apreciar lo que se tiene dentro. Lo que la rutina diaria impide valorar adecuadamente. Conocer las enormes dificultades que tienen los países latinoamericanos para construir sistemas de salud universales, eficientes y transparentes, permite poner en valor las evidentes fortalezas del sistema nacional de salud español. Máxime cuando países de alto nivel económico, pertenecientes al círculo exclusivo de los países más desarrollados ( Canadá, Australia, Nueva Zelanda) , lejos de meterse en los pantanosos terrenos del fomento del mercado sanitario, persisten en aquellos elementos que hicieron grandes a sus respectivos sistemas sanitarios: cobertura universal, financiación abrumadoramente pública ( más del 80% ) a través de impuestos, protección financiera ante contingencias de salud, con gratuidad en el momento de recibir el servicio. Todo ello a través de una atención primaria fuerte basada en el trabajo de médicos generales altamente cualificados, reconocidos socialmente y bien pagados.
En el avión de regreso leo el suplemento de El Mundo sobre salud del 7 de diciembre, donde se aprecian bien las huellas del tigre que nos acecha. Como suele ser habitual en este tipo de  suplementos de los periódicos españoles, éste también es un compendio de las maravillas que nos tiene reservadas la ciencia: un futuro con más transplantes, con grandes avances en el tratamiento del cáncer ( cada vez más individualizado), lleno de  “recetas para la innovación” ( por supuesto farmacéuticas), con énfasis abrumador sobre la importancia que la tecnología jugará en el futuro ( “¿cada vez más cerca del médico robot?”), para rematar con la inevitable propaganda de las nuevas revoluciones ( secuenciación genética, terapia celular y medicina a la carta).
Todas ellas, intervenciones de efectividad ( y sobre todo eficiencia ) por demostrar ,y de un coste altísimo. Por supuesto sin referencias a los efectos adversos que podrían tener. Aunque el Director del suplemento, Jose Luis de la Serna, acaba por reconocer que pueden existir algunas sombras en todo ello, ante las abrumadoras evidencias de los efectos adversos de la sobre intervención diagnóstica y terapéutica ligada a las intervenciones preventivas ( chequeos, cribados). Su recomendación al respecto, es clara como el agua: “lo mejor, por lo tanto es que los individuos promocionen su salud de forma activa”. Por favor, que alguien me explique que significa.
Paralelamente a este maravilloso abanico de promesas científicas, el suplemento trata inevitablemente de los problemas de sostenibilidad del sistema. Y la alternativa encubierta, es fácilmente identificable: los modelos de colaboración público-privada “ totalmente normalizados hoy en día”. El suplemento de El Mundo habla de las excelencias del modelo Alzira ( con un gasto hasta de un 25% inferior a los centros de gestión directa, según su Director), magníficos resultados que nunca han sido publicados en una revista suficientemente solvente ( en medios propagandísticos si existe abundante “evidencia”).
 Pero donde se luce El Mundo es en la descripción de la situación de los hospitales privados (responsables de toda la publicidad del monográfico), a los que definen como  "el valor añadido que mejor aguanta la crisis”. Según sus propios datos la sanidad privada representa ya el 27.5% del gasto sanitario, superando los 26.000 millones de euros (2.5% del PIB), habiendo crecido un 2.5% en dos años ( especialmente como es lógico en comunidades gobernadas por la derecha). Con 8 millones de personas que tienen ya un seguro privado, lo que para el Mundo representa “un alivio para el sistema público”( aunque muchos de los  pacientes más complejos acaben siendo derivados , con nocturnidad y alevosía, a los hospitales públicos).
El interesante reportaje sobre la privada española de Javier Munera en el suplemento, dibuja un complicadísimo escenario de compras y fusiones de fondos de capital riesgo y aseguradoras extranjeras (la sueca Capio, la americana KKR, la portuguesa Mello, la francesa PAI Partners).Para el Mundo que los principales fondos de capital riesgo ronden el mercado es señal “de la buena salud del sector”: “hay que estar pendiente a las oportunidades”, señala en el artículo Abarca, de la cadena Hospital de Madrid. Aunque las oportunidades no sean otras que desmantelar un sistema público que aún es ejemplo para muchos países americanos.
Estamos recorriendo el camino de vuelta hacia el lugar del que muchos sistemas pretenden salir: una sanidad privada para ricos, rellena de prestaciones innecesarias, en las que calmar las necesidades de crecimiento de los grandes grupos económicos; y una especie de beneficencia para pobres, con prestaciones limitadas.
La presa está distraída. Y el tigre saliva.

(Viñeta de El Roto, en el Pais)

¿Por que llamarlo amor cuando queremos decir sexo?

Asisto en Chile a un Encuentro Internacional para el Fortalecimiento de la Atención Primaria de Salud, organizada por la Organización Panamericana de Salud y el Ministerio de Salud del gobierno de Chile. Pretende dar una panorámica general de diferentes modelos de reformas sanitarias en el mundo. Se presentan las experiencias de Nueva Zelanda, Australia, Reino Unido, Bélgica, España, Argentina y Brasil, además de Chile, país anfitrión. Como suele ser preceptivo en estos casos la inaugura el Ministro de Salud correspondiente, Jaime Mañalich. Y como también suele ser habitual en estos casos, éste se remonta a la declaración de Alma Ata de 1978 para ponderar la importancia de la Atención Primaria en los sistemas sanitarios. Sin embargo rápidamente se comprueba que el modelo que defiende el señor ministro está muy lejos de lo que dice. Su primera propuesta es cambiar el nombre. En vez de “atención primaria” llamémosle “salud esencial”, porque el término “primario” tiene un cierto tinte “peyorativo” (ya se sabe, conducta primaria, individuo primario…).
La segunda propuesta es aún mejor: la formación de los médicos en atención primaria no es una prioridad para su país, por lo que en atención primaria en lugar de médicos de familia altamente cualificados, prestarán la atención un rico espectro de especialistas hospitalarios, desde el ginecólogo al psiquiatra, del oftalmólogo al otorrino.
Algo que sería muy del gusto del Sr Consejero de Sanidad de Cataluña, Don Boi Ruiz, quien también considera que la clave para la mejora del sistema es acercar a la población a los especialistas de una vez por todas (en sus propias palabras “estamos hablando de solapar especialistas en la atención primaria”). Le faltó decir que, en el fondo todos aspiramos a que nos vea un especialista “ de verdad” y no ese “sucedáneo” llamado médicos de familia.
Una vieja película española ( no muy buena por cierto) llevaba por título ¿Por qué lo llaman amor cuando quieren decir sexo?. Al fin y al cabo el sexo puede ser tan bueno ( si no mejor) que el amor. Con las declaraciones de ciertos políticos ocurre  algo semejante: ¿para qué inaugurar congresos de atención primaria cuando realmente la atención primaria ni es ni va a ser una prioridad en sus agendas? España ( y por lo que veo también otros países de América) hace más de una década que no prioriza el fortalecimiento de la atención primaria. Como muy bien señalaba Repullo hace unos días, ésta es más bien la papelera de reciclaje del sistema, que ve como su presupuesto se congela año tras año en menos del 15% del total, mientras el de los hospitales crece del 53 al 57% en ocho años. Las comparecencias de los responsables políticos españoles en los congresos de las sociedades científicas de Atención primaria, ponderando sus excelencias cuando la ignoran permanentemente, suponen un permanente ejercicio de hipocresía: ¿para qué van a hablar de primaria cuando su modelo es otro?
La otra cara de la moneda en este Encuentro es la experiencia de los países de la Commonwealth asistentes ( Reino Unido, Canadá, Australia y Nueva Zelanda). Alcanzan muy buenos resultados tanto en indicadores de salud , como de satisfacción y coste. Sus ciudadanos se sienten orgullosos de sus sistemas ( en palabras de la canadiense Mónica Riurot, mientras otros países se sienten orgullosos de sus bandera, ellos lo están de su sistema sanitario). La mayor parte de su gasto sanitario es público ( por encima del 80%). Y a pesar de tener posiblemente los sistemas sanitarios del mundo con una atención primaria más fuerte , siguen apostando claramente por colocar a la atención primaria al mando del sistema. Ninguno de ellos se plantea la posibilidad de que el paciente pueda acceder a los especialistas sin previa consulta a su médico de cabecera. En todos los casos los médicos de familia tienen el mismo nivel de cualificación en su especialidad que otros especialistas en la suya.  La especialidad de medicina de familia es una de las más valoradas por los estudiantes, y en el caso del Reino Unido, sus salarios además son entre un 50 y un 200% más altos que los de sus colegas. Como señaló el profesor Salman Rawaf del Imperial College de Londres, en su magnífica conferencia, una sociedad moderna aspira a disponer de un sistema sanitario en el que la protección de la salud sea un derecho, en que sea posible acceder a servicios de calidad, en que se disponga de protección financiera ante sus problemas de salud, con acceso gratuito en el momento de necesitar acudir al sistema. Y aspira también a disponer de alguien a quien llamar “ mi médico”, alguien que le da una atención personal y continuada en el tiempo. Mientras algunos países avanzan en la senda que les hizo grandes, nosotros parece que queremos desandar el camino que tanto costó empezar.

Fotografía:  7 tazas. Chile

Seis minutos

 

“El futuro de un sistema sanitario sostenible parece descansar, más que nunca , en la atención primaria, pero sin embargo pocos quieren trabajar en ella. ¿Cuál es entonces la respuesta?”
 

Quienes se hacían la pregunta son un grupo de académicos de la Universidad de Melbourne en un reciente editorial del BMJ. El problema parece ser universal. La mezcla letal de incremento incontrolable del  gasto sanitario (con previsiones de representar más del 20% del PIB en la mayoría de países desarrollados en 2020) y estrés económico brutal es tan generalizada, como las expectativas escasamente realistas que sobre el sistema sanitario alimentan los propios responsables políticos que envían cada día mensajes apocalípticos a los medios. Y por desgracia también es generalizada la escasa atracción que parece tener la medicina de familia y la atención primaria en buena parte de los países occidentales, desde Reino Unido a Australia, de Estados Unidos a Canadá.
Por no hablar del nuestro, donde es difícil que algún estudiante de medicina en su sano juicio decida hacer una especialidad como la medicina de familia, sin asumir  un grave riesgo para su salud mental. Por ejemplo, en Cataluña su excelentísimo Señor Consejero, Don Boi, propone  que  "los médicos de familia hagan de especialistas para bajar las listas de espera ( como comentaba Vicente Baos), eso sí , mediante la introducción de cinco especialidades ( oftalmología, ORL, dermatología, traumatología y salud mental) en los centros de salud, para “ poder tratar en este nivel asistencial el 30% de las necesidades sin necesidad de acudir a un centro de especialistas” (¿?).

Este hombre en cualquier caso, lleva varios cuerpos de distancia a los demás competidores a los premios 2012 de Farmacriticxs y No Gracias a la Persona más irresponsable del año , con su hilarante objetivo de aumentar la esperanza de vida hasta un 5% en Cataluña en 2015, ( ya de por si por encima de la media europea), suponemos que a través de sus ocurrentes propuestas.
Pero Madrid, suponemos que contagiada de la competitividad futbolística omnipresente,  no va a la zaga. De las condiciones de trabajo para un joven médico de familia daba buen muestra, con su brillantez habitual, Roberto Sánchez en su blog hace unos días, en el que reproducía una carta de una joven médica que terminaba afirmando: “no me extraña que la gente no quiera ser médico de familia.”
Trumble y compañía, los editorialistas del BMJ, hablaban en su artículo de la imprescindible redirección de la financiación desde los hospitales hacia la atención primaria, de incrementar la “alfabetización sanitaria” de la comunidad y de colocar a los médicos generales al mismo nivel en la jerarquía sanitaria que los especialistas, como “ especialistas cognitivos "de amplias y valiosas habilidades ( centradas en el proceso diagnóstico y terapéutico más que en la habilidad de realizar procedimientos técnicos).Para lo cual consideraban imprescindible promover “la formación en atención primaria en todas las etapas de la educación médica”.  Como se ve, todas ellas medidas que van en la misma dirección que las de Don Boi y demás compañeros de la alta política sanitaria de este país.
Hay pocas dudas de la necesidad de dignificar el trabajo del médico de familia, de atraer a una especialidad tan necesaria y hermosa a los estudiantes más aventajados como decía Lane. No lo harán nuestros políticos. Por eso un grupo de médicos de Atención Primaria de Madrid se han reunido con el objetivo de rodar un documental  ( 6 Minutos) para difundir la importancia de tener un médico de familia y de la Atención Primaria dentro del Sistema Sanitario. Para algo así no encontrarían apoyo alguno de las autoridades sanitarias. Mucho menos de las agencias de financiación de la investigación, tan preocupadas como están  de financiar relevantes trabajos sobre las dendritas de la rata de agua de los innumerables doctores Bacterio de este país. Triste ver, una vez más, que son tiempos en que “es preciso demostrar lo evidente”, como decía Sócrates.

¿Recuerdas?

 

What do I do to make you want me
What have I got to do to be heard
What do I say when it's all over
And sorry seems to be the hardest word
Sorry seems to be the hardest word. 
Elton John & Bernie Taupin.1976

“Equivocarse es humano, encubrirlo imperdonable y no aprender de ello inexcusable”.Éstas elocuentes palabras pronunciadas por Sir Liam Donaldson ( uno de los más entusiastas adalides del movimiento por la Seguridad de los pacientes en el mundo), dirigida a fomentar una cultura en la que los clínicos declaren abiertamente los errores que cometen, sigue siendo una simple declaración de buenas intenciones. En el Reino Unido, el gobierno conservador-liberal insiste en la misma línea, estableciendo el compromiso explícito de los hospitales de declarar todo aquello que pueda ser considerado un error. Pero como en tantas otras cosas, el reconocimiento de los errores en una profesión en la que tradicionalmente se ocultan, no es algo que pueda conseguirse simplemente a través de leyes, normas y circulares.Requiere de una cultura diferente, de la que hoy carecemos.
Brian Goldman es un médico del servicio de urgencias del hospital Mont Sinai en Toronto. Además de ello, tiene un programa de radio en la CBC ( White coat, Black art) y escribió hace unos años un interesante libro ( The Night Shift) sobre la vida cotidiana en un servicio de emergencias hospitalario.
Hace unas semanas hablaba en TED sobre la necesidad de “redefinir la práctica de la medicina” si queremos cambiar la cultura existente con respecto al error. Goldman predica con el ejemplo. Cuenta el primer error grave que cometió, siendo residente: aquel paciente con insuficiencia cardiaca al que mandó a casa, tal vez porque es lo que se esperaba que hiciera. Describe la sensación de desazón que le acompañó durante un par de días, dudando sobre si  había hecho lo correcto; al mandarle a casa. Y  la sensación de angustia que se siente cuando alguien, un colega, una enfermera, pronuncia las tres palabras fatídicas: Do you remember?. ¿Recuerdas? ¿Recuerdas a aquel paciente que mandaste a casa ayer ? Pregunta que casi siempre se acompaña de la confirmación de la desgracia. En el caso de Goldman el paciente con insuficiencia cardiaca volvió y al cabo de unas horas murió.
Lo que sigue tras ello no suele ser lamentablemente el proceso de aprendizaje que recomendaba Donaldson: no se acompaña de un análisis de lo ocurrido, una discusión franca y sin tapujos con los colegas. Más bien se ignora y se oculta. A veces queda la sombra de la sospecha sobre el que se equivocó: no es un médico que cometió un error, sino tal vez un inepto, un incompetente.
En los sistemas sanitarios actuales hay, en opinión de Goldman, dos tipos de médicos: los que cometen errores, y los que no lo hacen nunca. Curiosa distinción cuando todos los días se producen ( según Goldman mueren 20.000 personas al año por errores clínicos en Canadá y más de 100.000 en Estados Unidos); los cometen los residentes y los médicos de enorme experiencia. Pero la cultura sigue siendo la misma de siempre: ignorar, ocultar, culpar.
Es indispensable generar un entorno que permita recordar, no ignorar, lo que hicimos mal. En palabras de Goldman sustituir el Do you remember? por el I remember ( …” yo recuerdo…”. Reconocerlo y discutirlo abiertamente con los colegas. Enseñarlo a los demás para que no vuelva a producirse.
Jane Feinmann escribía sobre esto también en el BMj en un artículo que inevitablemente recuerda aquella maravillosa canción de Elton John ( Why Sorry doesn´t need to be the hardest words).  Habla de la necesidad de extender las conversaciones con los pacientes más allá de la información previsible, “cuando es necesario reconocer que las cosas fueron mal”. Obviamente para ello resulta imprescindible contar con una organización que respalde a sus médicos en esos difíciles momentos. Que no les culpabilice y persiga.
Cuando un 777 de British Airways se estrelló en el aeropuerto de Heathrow en enero de 2008  el Jefe Ejecutivo de la compañía , sin información alguna de lo ocurrido, dijo: “estoy muy orgullososde la tripulación”. Feinmann señala que queda aún mucha distancia por recorrer en el NHS en ese sentido. No digamos nada aquí.

 

El secreto está en la constancia

En 1985 la Fundación Rockefeller publicó un relevante informe titulado Good Health at low cost. Se pretendía responder con él a una pregunta crucial: ¿por qué hay países en desarrollo que alcanzan buenos resultados en salud y otros no, teniendo similares niveles de ingresos? Veinticinco años después  Balabanova, McKee y Mills, un grupo de investigadores de la London School of Hygiene and Tropical Medicine (LSHTM), acaba de publicar una nueva actualización de dicho informe, en que vuelven a hacerse la misma pregunta, estudiando en profundidad cinco países.
Su trabajo no es solo de gran interés  para los estudiosos de las reformas sanitarias de los llamados países “en desarrollo” , sino que permite también analizar si los factores que determinan mejores resultados en salud en dichos países, son también claves en los llamados países “ desarrollados”. Según señalaba ayer en The Guardian  Martin McKee, uno de los más prestigiosos investigadores sobre servicios de salud, la respuesta es claramente afirmativa. De hecho, las actuales reformas de Cameron en el Reino Unido posiblemente estén abocadas al fracaso precisamente por ignorar dichas claves.
¿Y cuales son los factores críticos de éxito para que un sistema consiga buenos resultados? Al margen de que en todos ellos se apostó por fortalecer la atención primaria ( otra prueba más, por si fuera necesario) el factor más importante de todo es…la continuidad. Los sistemas sanitarios,  son sistema adaptativos complejos, y por ello requieren recursos que lleva tiempo producir, incluyen instituciones que lleva tiempo cambiar y personas a las que lleva tiempo aprender. Y que además están profundamente condicionados por lo que se ha hecho hasta entonces, la llamada dependencia de senda. En sus propias palabras:  “los sistema sanitarios no pueden cambiarse de la noche a la mañana, y aquellos que creen que pueden hacerlo mediante algún tipo de “big bang” se están engañando a sí mismos”.
Es decir, justamente lo contrario que se lleva haciendo en nuestro sistema sanitario en las últimas décadas, en el que cada cambio de ministro o consejero de turno suele implicar el replanteamiento completo de lo que hizo el anterior, aunque sea del mismo partido. De forma que a los profesionales cada cuatro años se les cambia sistemáticamente de prioridad ( de la competencia a la cooperación, de la calidad total a la gestión clínica, de la gestión por procesos a la atención a crónicos, de la gestión por competencias a la dirección por objetivos, de los institutos a las áreas integradas…) dejándoles “exhaustos de tanto cambio”, como señalaba el antiguo trabajo del BMJ sobre las causas de infelicidad entre los médicos.
Junto a la imprescindible necesidad de “continuidad” el trabajo de los investigadores de la LSHTM señala otras tres “Cs” esenciales : Capacitación de  individuos e instituciones, adecuación al Contexto en que se realizan, y  Catalizar los procesos de cambio ( aprovechando las ventanas de oportunidad que se presenten). Y en materia de capacitación, para que un sistema sanitario alcance buenos resultados  no solo se necesitan líderes, sino fundamentalmente…burócratas. Sí, los apestados funcionarios, perseguidos como las ratas por los economistas del Banco Central Europeo y el Fondo Monetario Internacional, esa pandilla de vagos que llegan tarde y se van pronto, son indispensables para que las cosas cambien. Porque ellos son los que las cambian. Y de hecho aquellos países que no las tengan deberían crear burocracias profesionales y estables si quieren construir un sistema sanitario exitoso.
Todo parece indicar que 2012 será un año de importantes cambios en la política sanitaria de este país. Volveremos a inventar la rueda. Se considerará que todo lo hecho hasta ahora es anticuado e ineficiente. Aparecerán en el horizonte nuevos (o nuevas )"timoneles", que ellos sí que sabrán lo que hay que hacer (entre otras cosas reducir el número y sueldo de funcionarios inútiles.) Es decir, todo lo contrario de lo que lleva a los sistemas sanitarios al éxito. Y que no es otra cosa que disponer de profesionales e instituciones competentes, ser constante en las líneas emprendidas y tener muy en cuenta que no todos los cambios son posibles en cualquier contexto.

Reivindicación de la poesía

“ Así mi tío Medardo volvió a ser un hombre entero, ni bueno ni malo, una mezcla de maldad y bondad, es decir no diferente en apariencia a lo que era antes de que lo partieran en dos. Pero tenía la experiencia  de una y otra mitad refundidas juntas, y por tanto debía ser muy sabio”.
El Vizconde demediado. Italo Calvino.1960.

Cuando Medardo de Terralba consiguió ensamblar las dos mitades que quedaron separadas tras recibir el brutal cañonazo en las llanuras de Bohemia, comprendió que no era solamente él quien estaba partido por la mitad, sino que todos estábamos en cierta forma “cortados y arrancados”. Este blog anda siempre a vueltas con caballeros demediados, gestores y clínicos, generalistas y especialistas,ciencia y arte. Y en este sentido, pocas lecturas son más esclarecedoras que la escrita por Iona Heath para  la Harveian Oration de este año, la conferencia anual que se dicta en el Royal College of Physician (RCP) desde 1656, año en la que la instauró William Harvey ( descubridor de la circulación sanguínea). Ceremonia que se realiza siempre el día de San Lucas y que va dirigida a hacer elogio y alabanza de los benefactores del colegio, así como a exhortar a sus miembros en el  estudio e investigación experimental de los secretos  de la naturaleza. Este año tal honor recayó en Iona Heath, médico general y presidenta del Royal College of General Practitioner, paradójicamente alguien que se considera “constitucionalmente irreligiosa”.
Su Oración lleva por título Divided we fail ( Divididos, fracasamos), y debería ser distribuido con urgencia entre los estudiantes de medicina y residentes de este país, como antídoto ante los venenos inoculados en estas últimas décadas en la enseñanza y el ejercicio de la medicina. Como Heath señala, éste es “un ejercicio que no es un lugar puro y simple, sino algo tan complejo como creativo, definido por la interacción de los opuestos”. Y  opuestos son (si se habla de profesión), generalistas y especialistas. Como opuesta es también la biología y la biografía, cuando hablamos del cuerpo humano.
Gracias a su privilegiada posición, el médico de cabecera  observa que “la enfermedad afecta a una sucesión de individuos únicos, y acaba por entender la extensión con la que individualidad modula la enfermedad, por lo que nunca dos individuos experimentarán el enfermar y la enfermedad de la misma forma”, algo que pocos describieron mejor que Tolstoi . En palabras de Iona Heath “ cuanto más trabajo en medicina general más escéptica me vuelvo respecto a las etiquetas y categorías diagnósticas que usamos continuamente. Pacientes individuales con diabetes, asma esclerosis o cáncer difieren tanto entre sí que a menudo me pregunto sobre la utilidad de tales etiquetas”.
Pero si esto es así,¿cómo es posible que continuemos permitiendo que la medicina se vaya convirtiendo, lenta pero inexorablemente, en una actividad industrial más, en la que se pretende estandarizar, protocolizar y acreditar la atención a  personas únicas, como si fuera la producción de licuadoras?
Cada individuo expresa de forma diferente la vivencia de sus síntomas. Heath lo describe magistralmente a través de las palabras de William Carlos Williams, el extraordinario poeta americano (también médico de cabecera): “comenzamos a ver que el significado subyacente de todo lo que quieren contarnos y pocas veces consiguen, es el poema, el poema con el que sus vidas han sido vividas…”. Iona Heath intenta ( y consigue ) demostrar que el conocimiento poético es tan importante como el conocimiento científico en el territorio (que no mapa)  del sufrimiento humano. Como ella describe magistralmente “las palabras empleadas en el diagnóstico, como si fuera una clase de revelación biomédica quedan fijadas en el tiempo; las palabras usadas en la narrativa, como si fueran una revelación de la condición humana, se extienden a lo largo del tiempo”.
En vez de intensificar la estandarización de procedimientos, asesorados por agencias de acreditación diversas, deberíamos aceptar, modestamente, la complejidad de la vida y el sufrimiento humano. Para ello, pocas asignaturas mejores que la poesía. De su importancia para superar brechas habla la Oración (indispensable) de Iona Heath, en la que recuerda las sabias palabras de  Vladimir Nabokov:
“ While the scientist sees everything that happens in one point of space,
 the poet feels everything that happens in one point of time”

Fotografía: pulsetoday.co.u

Olvidos electorales crónicos

El Kings Fund , uno de los más importantes “think tank” existentes en el Reino Unido, publicaba recientemente un documento muy interesante (“The future of Leadership and Management in the NHS. No more heroes”). En él se analiza la situación de la gestión sanitaria en el Reino Unido y hacia donde debería dirigirse ante los retos que tiene planteados. Porque, como escribe su director Chris Ham en la presentación, éstos son de tal calibre que serían inabordables sin una gestión sanitaria muy cualificada. Para sus autores,  denigrar a los gestores y el papel que juegan, daña al NHS y también a los pacientes a largo plazo. Y ante los planes de recortar un 33% los gastos administrativos y reducir en un 45% el número de gestores en el NHS del gobierno Cameron, se insiste en  la ausencia de pruebas de que el sistema esté sobregestionado ( más bien lo contrario). Lo que si parece estar, en cambio, es sobreadministrado (que no es lo mismo), con muchas personas haciendo tareas redundantes. Para sus autores, el tiempo de los liderazgos heroicos individuales ( el líder carismático)  ha pasado ya.  Y además de insistir en la idea de que la gestión y el liderazgo necesita ser compartido entre gestores y clínicos,, se propone fortalecer el liderazgo y la gestión en la organización, incluso mediante un centro, de carácter nacional dedicado a dichas funciones.
El BMJ publicaba un editorial también sobre este tema hace unas semanas, en las que Stephen Gilliam avalaba la necesidad de crear algún tipo de institución nacional ( Leadership Academy ) que evalúe, acredite  e investigue los efectos de la inversión sobre formación en gestión.
En otro estudio, publicado también en el BMJ por dos investigadores de la London School of Economics ( Bevan y Skellern) se revisa la evidencia existente respecto a  la efectividad de la competencia entre hospitales para mejorar la calidad asistencial. Su conclusión es que no existen suficientes pruebas sobre ello, para lo cual además sería interesante conocer cual es el coste efectividad de intervenciones de este tipo, así como poder compararlas con otro tipo de intervenciones destinadas a mejorar la calidad hospitalaria, por lo que no es posible apoyar las ideas del gobierno conservador de ampliar la competencia.
¿Sería posible en España profesionalizar la gestión y disponer de instituciones independientes que evalúen las reformas que se pongan en marcha? Evidentemente no. En más de 30 años no ha sido posible disponer de gestores profesionales, protegidos de su arbitraria sustitución por el afiliado de turno al que hay que reconocer los servicios prestados, cada vez que hay cambio de gobierno. No lo ha hecho ninguno de los partidos que han gobernado en España en algún momento y lugar ( PSOE, PP, CiU y PNV). Tampoco existe  capacidad de construir “Inteligencia Sanitaria” sobre la que tomar decisiones, más allá del esfuerzo por investigar de algunos francotiradores heroicos: no existen evaluaciones sólidas sobre  las concesiones administrativas PP, ni las “maravillosas” áreas integradas, ni tampoco las habrá posiblemente sobre los nuevos modelos de “atención a la cronicidad”.
Por supuesto ni la cuestión de la profesionalización de la gestión, ni la necesidad de disponer de evaluaciones rigurosas de las intervenciones en gestión son materia de debate en las campañas. Siempre se olvidan. Parecen cuestiones menores. Pero no lo son en modo alguno. Nadie delegaría la gestión de su negocio en personas sin cualificación. Y nadie sensato prescindiría de evaluar la rentabilidad de lo que inverte.
Elegir entre Rubalcaba, Rajoy y Lara supone para mi un esfuerzo semejante a elegir entre Dyango, Braulio y Juan Bau para ir a un concierto ( para los nacidos después de 1970 consultar Wikipedia). No digo que no tengan una carrera respetable. Por supuesto ,los tres tienen su público. Pero creo que ahora la  música va en España por otros derroteros ( de Juan Perro a Lapido, desde Russian Red a  Vetusta Morla, según gustos y colores). Tres  candidatos, los tres hombres y ninguno por debajo de los cincuenta y cinco años. Cuando las empresas que están cambiando el mundo ( léase Facebook, Google o Twitter) están lideradas por tipos que apenas alcanzan la treintena.

(Viñeta de El Roto en El Pais de ayer)

Medicalización de la sociedad. Premios 2011

Cuentan que hay gente que se reúne la noche de los Oscar para conocer de primera mano los galardonados con el premio al mejor actor o la mejor actriz. Incluso hay  gente, francamente rara, que sigue con detenimiento la ceremonia de loa Goya. En cuestión de premios, prefiero sin duda conocer los resultados de dos eventos sumamente interesantes. 

El primero de ellos es el Ig Nobel Prize  que otorga a finales de septiembre Improbable Research  ( Research that makes people laugh and then …think). En sus brillantes ceremonias interviene gente tan relevante como el escritor Orhan Panuk o el economista Paul Krugman ( en la foto en la entrega de premios del año pasado porbando un sujetador que al avez es mascarilla antigripal)) . Este año  2011 el premio Ig Nobel Prize de Medicina fue otorgado a un grupo de investigadores holandeses, americanos y australianos por demostrar que “ la  gente toma mejores decisiones sobre ciertas clases de cosas , pero peores decisiones sobre otra clase de cosas, cuando tienen una extrema necesidad de orinar”. No menos interesante es el premio Ig Nobel  Prize del año en Psicología, otorgado al trabajo de Karl Halvor Teigen de la Universidad de Oslo, por su brillante trabajo titulado “¿ Es un suspiro nada más que un suspiro? ( Suspiros como señales emocionales y respuestas a tareas difíciles)”.
Hoy se publican los Premios 2011 en torno a la medicalización de la sociedad y de los pacientes ( Invención de enfermedades y Disease Mongering), concedidos por No Gracias y Farmacriticxs)
Los premios dulces (miel) reconocen los trabajos dirigidos tanto a promover una mejor salud y un buen uso de los recursos, como por limitar el daño de la medicalización.
Entre los ganadores de este año se incluye a Andreu Segura ( Persona más responsable), Vicente Baos (Vídeo más relevante y oportuno por su entrevista en YouTube, sobre los blogs-bitácoras de-y-para profesionales) o Rafa Bravo ( En la categoría de Frase más repetible por su “ Lo estás haciendo muy bien” relativa al control de la hipertensión)
Por su parte, los premios amargos (acíbar) señalan aquello que más avergüenza a los convocantes,  como profesionales sanitarios y estudiantes de medicina.
La lista es larga y sustanciosa, en la que salen retratados organizaciones “científicas” y profesionales, laboratorios farmacéuticos y autoridades sanitarias. Señal evidente de que la medicalización de la sociedad y la invención de enfermedades goza de una excelente salud, casi tan grande como el nivel de disparates que se pronuncian anualmente en España sobre cuestiones sanitarias. Destacaremos algunos.
El Premio a la Frase más irrepetible se marcha a Argentina, concretamente a su Ministro de Salud Juan Manzur, autor de la inolvidable “ Con la vacunación gratuita y obligatoria [contra el virus del papiloma humano] de las niñas de 11 años se evitarán muchas muertes". 

La Sociedad más imprudente del año ha sido la Sociedad Española de Cardiología, por su apoyo a droneradona y la eliminación de los comentarios que advertían sobre su hepato-toxicidad.
No puede quedar al margen una institución que tanto hace por la causa de la medicalización como la televisión, en este caso el primer canal de TVE con su incitación desaforada al cribado del cáncer de próstata como cabecera del telediario.Un justo merecedor del premio a la Mayor Falsedad en Medio de Comunicación
Merecido es el premio en la categoría de Persona más irresponsable, otorgado a Máximo Gómez Jurado, Presidente del Consejo General de Colegios de Enfermería de España, por proponer la vacunación antigripal obligatoria de todos los profesionales sanitarios ( imaginamos que mediante el uso de la fuerza pública).
Mención especial debe tener el premio al Video más irrelevante y equívoco concedido al laboratorio Pfyzer por su imaginativa campaña "Las españolas desean mantener relaciones sexuales al menos una vez en semana", en la que señalaban que la halitosis y la disfunción eréctil son las principales barreras para ello, con lo que supone de deterioro manifiesto de la reputación española. Este país no tiene límites.
Enhorabuena a los premiados.

(Viñeta de El Roto en El Pais)

Internet, espacios privados y humor negro

¿Podría hoy escribirse una novela como la Casa de Dios? Posiblemente no. Ya en 1995 el escritor John Updike ( el creador de Conejo),  en su prólogo a la edición de entonces decía: “ La Casa de Dios  no podría escribirse hoy en día, probablemente no de una forma tan descarada, al menos; su pródigo uso de la caricatura libre y multiétnica, se vería hoy inhibido por términos actuales de descalificación  tales como racista, sexista y ancianista”.

Para el que no la haya leído aún, La Casa de Dios fue una novela de enorme éxito de Samuel Shem, cuyo verdadero nombre es Stephen J Bergman, psiquiatra americano de la Facultad de Harvard, y que tuvo una secuela , aún más brutal en 1997, Monte Miseria.
En esta última pasaba revista a las miseria de Freudilandia o Prozaquistán , y en ella se decía que "cuando un paciente parecía estar mejor  es que está peor." En la primera Shem describía pormenorizadamente las calamidades que pasa cualquier residente durante ese periodo iniciático. Es cierto que se le iba mucho la mano, y las andanzas de El Gordo y sus compañeros de residencia acababan pareciéndose más a las de John Belushi y Dan Aykroyd en Granujas a todo ritmo, pero con mucha más actividad sexual (algo bastante alejado de la residencia que yo conocí).Pero dejaron para la posteridad algunas descripciones de la práctica médica que escandalizarán hoy en día a las mentes políticamente correctas. Por ejemplo, la acepción de colador: “interno de la sala de urgencias que admite demasiados ingresos, que no ACICALA NI LARGA pacientes a la calle. Lo contrario de Muro” ( para el Gordo, el protagonista de la novela, “Acicalar y largar es la esencia de la asistencia médica: el concepto de la puerta giratoria”). Tampoco es manca la definición de “lamedores” ( "miembros del personal médico ávidos de lamer a sus superiores para ir ascendiendo, cucurucho arriba, en la jerarquía”) o la  categorización de las especialidades SCP ( Sin cuidados del paciente), enormemente apreciadas porque no es preciso cuidar a los pacientes, y entre las que se incluyen Dermatología, Radiología, Anestesia, Anatomía Patológica u Oftalmología. Sin olvidar su clásica definición de GOMER (Get out of my emergency room): “ ser humano que ha perdido –normalmente a causa de le edad- los elementos que le identificaban como tal”.
En los últimos meses ha aparecido en algunos medios británicos, un agrio debate ante la realización de comentarios chuscos y de franco humor negro ( cuando no de mal gusto), entre médicos  a través de Twitter. Para unos dichas expresiones no dejan de ser formas de escapar de la presión existente en un trabajo tan sumamente extenuante como es el de atender diariamente a pacientes. Otros, como la profesora de la Universidad de Cardiff y habitual tweetera, Anne Cunningham, además de considerarlos sumamente ofensivos e improcedentes, se planteaba si este tipo de humor cínico y despectivo es tolerable, y si no puede dañar considerablemente la confianza de los pacientes en sus médicos.
Margaret McCartney, la brillante médico general escocesa, y otra de las grandes comentaristas del BMJ , daba su versión personal del asunto ( Online is not a private space). Con su habitual sentido común, comenzaba reconociendo que sí, que es cierto que nos quejamos, criticamos y maldecimos diariamente nuestro trabajo, nuestros pacientes y nuestros gestores. Y los pacientes  saben que no es corrección todo lo que existe tras las puertas de las consultas o os quirófanos. La cuestión, para McCartney, es que eso nivel de conversación gruesa antes quedaba sellada en el espacio cerrado de los cuartos de guardia o las salas de quirófano. Pero ahora lo que “nocente y trivialmente comenta alguien en la red puede tener una repercusión que nunca sospechó. 

Por supuesto la confidencialidad de la información sobre sus pacientes es una de las precauciones imprescindibles que uno debe guardar. Pero la imagen pública de uno mismo, de lo que dice y publica, es ya una cuestión personal. Cada uno es responsable de lo que escribe. Pero es evidente,como dice McCartney, que internet no es un espacio privado.
Otra cuestión distinta es la creación literaria. A principios de año se informaba que la editorial NewSouth Books iba a sacar una edición de Huckleberry Finn, de Mark Twain ( una de las novelas más importantes de la literatura universal) desprovista de términos que pudieran considerarse racistas. Si seguimos la tendencia nos quedaremos sin Shakespeare, Cervantes o Tolstoi. Eso sí, con algunas obras impecablemente correctas, que no dicen nada.

Otra manera de hacer las cosas

Las inauguraciones de los congresos de las sociedades cientificas en este pais, se parecen cada vez mas a una  rueda de prensa de Shakira para anunciar el lanzamiento de su nuevo disco, con Piqué incluido en el menú. Independientemente de la sociedad cientiíica que lo organice, y la comunidad autónoma en que se celebre, lo habitual suele ser que a la hora prevista para la inauguración  el salon de actos de turno se encuentre lleno de un nutrido grupo de espectadores expectantes ante la inminente llegada del político de turno.

Este suele hacerse esperar, bastante más allá del  margen de cortesía, como solían hacer las antiguas estrellas del rock'n roll ( las nuevas en cambio suelen exhibir una  puntualidad britanica, no hay más que ver a Wilco). Ya se sabe que las agendas de nuestros esforzados "servidores públicos" están tan repletas  de actvidades ineludibles, que es inevitable que casi siempre lleguen tarde. Aunque el retraso  habitualmente altere toda la programacion del primer dia del evento de turno, sin duda es un escaso precio  a pagar con tal de  contar con determinadas estrellas. 

A menudo la entrada en el recinto  de éstas suele ir precedido o seguido de un considerable bullicio, puesto que las estrellas politicas acostumbran a ir acompañadas,no de una cuadrilla, sino mas bien de un séquito: la  versión 2.0 de "la corte de los milagros" formada por subsecretarios, directores generales, jefes  de gabinete, jefes de prensa,  y demas familia, muchas veces enredados en negociar el protocolo de intervención, mientras los fotógrafos disparan sin descanso al artista.
Gracias a la invitacion de OSATZEN, la sociedad vasca de Medicina de Familia, y en especial a Idoia Alcorta, Eulali Mariñelarena y Rafa Rotaeche, he tenido la suerte de participar en su actual congreso, donde he comprobado, atónito, que puede haber formas distintas de hacer las cosas.
Para empezar, la inscripcion cuesta 60 euros, que se reducen a 30 para residentes y es gratis para los estudiantes, lo que permite una participacion importante de estos. Cuando tanto nos lamentamos del escaso conocimiento que tienen los estudiantes de la especialidad de medicina de familia ,no está de más hacer sano proselitismo, y dar a los futuros médicos un protagonismo que mete aire fresco a nuestras organizaciones, donde cada vez es más intenso el olor a rancio. Si ademaá participa algún miembro de Farmacriticxs ( en este caso, y de forma muy  brillante Sara Calderón) es inevitable que uno vuelva a casa  con ideas nuevas.

Con este tipo de planteamiento, lo que uno no encontrará es el habitual bazar de expositores de la industria farmaceútica ( con plano incorporado para identificar correctamente el financiador de nuestro proximo viaje en globo para ver la ciudad de forma panorámica, aprovechando la coyuntura), ni el usual trasiego de participantes peleando desaforadamente por un paraguas de propaganda. Tampoco hay cena de gala, en "marcos incomparables". El recinto de Osatzen  tiene en cambio, la sobriedad de los lugares de celebracion de algunos "workshop" británicos, en los que se va , esencialmente a escuchar, opinar y debatir.
Y para acabar de demostrar que hay otras maneras de hacer las cosas, a la hora exacta prevista para la inauguracion, se presenta el Consejero de Sanidad y Consumo del Gobierno Vasco, Rafael Bengoa, sin acompañante ni séquito alguno, quien tras realizar una breve, concreta e interesante intervención, se queda en la sala para escuchar la primera de las intervenciones ! y tomar notas!. Algo que, según me comentan ,  acostumbra a hacerlo.
Se pueden  hacer congresos dignos e interesantes sin vender el alma al diablo. Sin patrocinio industrial, con precios populares ( ¿quien no se gasta cada fin de semana 60 euros de su bolsillo en cenar con los amigos sin que nadie le financie el vicio?). Con politicos sanitarios que se comportan como personas normales,  y no como divos del espectáculo.Y que además de hablar, escuchan.

Fuente: Irekia - Gobierno Vasco