La generación de histeria en salud pública: ¿a quién beneficia?

 

 Hace tres meses una oleadamundial de preocupación e histeria recorrió el mundo ante la aparición de unos casos de infección por hantavirus en un crucero de lujo, el MV Hondius. Solicitudes desesperadas para el fondeo o atraque del barco, aceptación generosa del gobierno de España para que se produjera en Tenerife, movilización de un amplio dispositivo por parte de España y de la Organización Mundial de la Salud para la recepción y traslado de los viajeros del buque, implicación de tantos países como nacionalidades había entre los pasajeros (23), además de un vistoso desfile de vestimenta Coronel Tapioca y el habitual juego de improperios y acusaciones entre partidos y medios de comunicación. Además del dispositivo de gestión inicial se mantuvieron los criterios de cuarentena para los afectados durante 42 días más. Un vistoso espectáculo de desembarco en lancha y bus por países ante el terror local en tener algún tipo de contacto con esta forma moderna de leprosos, que llegó al disparate máximo con la exigencia de cuentas periodísticas porque alguno de los pasajeros se quitó las medidas de protección.

La justificación y el fundamento de semejante alarma queda muy bien reflejado en las cifras que hoy, tres meses después, sigue dando el European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) sobre el brote ocurrido en el barco: 12 casos confirmados ( a 10 de mayo eran 10), 1 caso probable, 3 muertes. Las mismas de las que había noticia el 2 de mayo de 2026.

La operación fue considerada obviamente un éxito absoluto, de crítica y público, por los protagonistas de la intervención ( OMS, gobierno de España y su correspondiente Ministerio de Sanidad). Sin embargo, no es posible conocer el coste de la misma, aunque no parece suponerse que fuera pequeño. Implicó intervenciones tales como las evacuaciones desde el buque por vía marítima, terrestre y aérea,  la atención hospitalaria de los casos en los diferentes países y las correspondientes atenciones durante las cuarentenas, la repatriación de pasajeros y tripulación, el proceloso seguimiento de los más de 600 contactos (entre alto y bajo riesgo), además de los complejos procesos de coordinación entre instituciones y empresas.  No es posible conocer lo que costó, ni parece importar absolutamente a nadie. Tampoco es posible conocer el coste de oportunidad por lo tanto, puesto que con esa inversión se podrían haber también abordado otras necesidades que no salen en los medios de comunicación, ni permiten vestir ropa de camuflaje, ni generan alarma alguna. Por ejemplo, las necesidades de inversión en profesionales de Atención Primaria.

En un post previo de este blog ya se comentó el fundamento científico de dicha alarma. El hantavirus es sobradamente conocido en el sur de Chile y Argentina desde haca más de tres décadas. El virus se transmite fundamentalmente a través de la inhalación de aerosoles procedentes de las heces, orina y saliva de roedores portadores (fundamentalmente el ratón colilargo), que se encuentran preferentemente en lugares cerrados o en bosques de comunidades rurales. El mayor riesgo, por lo tanto, lo tienen las personas que transitan por dichos lugares, bien por vivir allí, bien por trabajar en esas zonas, o bien por realizar actividades recreativas en dichos territorios.

La hipótesis de la transmisión persona a persona ha sido reiteradamente utilizada por organismos internacionales y gobiernos de diferente signo y pelaje, pero es hartamente discutible, como bien argumentaron Joao Toledo et al. en su revisión sistemática. La referencia que se emplea como “demostrativa” de dicha transmisión es fundamentalmente el artículo de Martinezen New England sobre la existencia de super transmisores en eventos públicos celebrados en Chubut (Argentina) entre finales de 2018 y principios de 2019, y que es reiteradamente “supertransmitido” también por la inteligencia artificial y sus bucles bibliográficos. Como muy bien argumentaba Toledo en su crítica a la hipótesis de la transmisión humana , el problema principal es que en los casos de contagio no se demuestra que las personas infectadas no hubieran podido estar expuestas también a los aerosoles de los excrementos del ratón colilargo, la principal vía de transmisión existente.

Al margen de la argumentación citada de Toledo existe un fundamento epidemiológico bastante evidente: la infección por hantavirus en Chile es inusual pero no es excepcional. Cada año entre 30 y 100 personas son infectadas por dicho virus. La enfermedad es ampliamente conocida ( y temida) en el sur de Chile y Argentina.  Su forma más grave de presentación es el Síndrome Cardiopulmonar por hantavirus (SCPH) producido por el virus Andes, que tiene una letalidad elevada (entre el 18 y el 34%). En caso de que la transmisión persona a persona no fuera algo excepcional, sino habitual, el número de personas infectadas y el número de muertos sería mucho mayor constituyendo ( en este caso sí) una amenaza para la salud pública.

Sin embargo, la ciencia dominante, dominada y monopolizada por los países anglosajones, persiste en su fomento de la alarma permanente ante cualquier infección. Como ejemplo nada mejor que el artículo de autores tan reconocidos como Donald Milton, David Fisman ( consejero de Pfizer y Sqirus Vaccines) y Trisha Greenhalgh, miembro activo y combativo del grupo Independent SAGE que fomentaba medidas extremas en la pandemia Covid-19. En un artículo publicado en el BMJ el ¡12 de mayo¡ , donde se reconoce el empleo de la Inteligencia artificial (en especial en la selección de bibliografía y elementos de apoyo) se afirman cosas como ésta: “el punto de partida no debe ser minimizar el riesgo de transmisión aérea hasta que se demuestre de forma concluyente. El punto de partida debe ser la adopción inmediata de medidas de precaución para reducir la transmisión aérea, como el uso de respiradores por parte del personal sanitario, ¡los casos y los contactos cercanos; la optimización de la ventilación; evitar la recirculación de aire sin filtrar; y la filtración portátil HEPA (filtro de aire de partículas de alta eficiencia) en todos los entornos cerrados de cuarentena y transporte.” Los autores sin embargo reconocen que la transmisión persona a persona rara vez se ha investigado. Pero se considera que “La carga de la prueba no debería recaer sobre quienes abogan por la cautela, sino sobre quienes defienden su relajación”. No deja de resultar curioso que un científico considere que todo agente infeccioso es mortal mientras no se demuestre lo contrario.

Por supuesto ni Milton, ni Fisman ni Greenhalgh han matizado sus opiniones ante los resultados finales del brote del crucero cuatro meses después.

Pero la alarma ( y su histeria) ahí queda. Y la sombra de la influencia europea es muy alargada. Chile, acostumbrada a convivir con la infección por hantavirus desde hace décadas, con probablemente el mayor conocimiento empírico sobre la infección por hantavirus en el mundo. Sorprendentemente el nuevo gobierno, presidido por Kast, acaba de establecer laalerta por Hantavirus desde Atacama hasta Magallanes. Conviene señalar que esa zona geográfica cubre buena parte del país desde un desierto hasta las cercanías de la Antártica. Es la primera vez que se toma esta medida y estará vigente hasta el 31 de julio de 2027. Según informó la subsecretaria de Salud Pública “ estamos muy preocupados y ocupados porque este año la letalidad del virus ha aumentado, y debido a ello determinamos declarar esta alerta. Hasta la semana pasada se registraban 46 contagios y 18 fallecidos, lo que representa una letalidad del 39%”. En realidad, y según datos del propio Ministerio, el número de casos es cierto que está ya cercano a 2025 (38 frente a 44 de 2025), pero lejos de las cifras de 2023 (54), 2019(70) o 2017 (91). Nadie discute la elevada gravedad de la infección una vez se adquiere. La letalidad este año es de 34%, no muy lejana al 30% de 2021. Dichas cifras obligan a una atención inmediata una vez se conforma la infección, su traslado a centros especializados y su tratamiento intensivo. Hace una semana murió una mujer joven en la región de Palena, una de las más expuestas al ratón colilargo. El análisis de su hijo con quien convivía, fue negativo. La letalidad señala la gravedad de la infección y la urgencia de su atención, pero no su capacidad de contagio.

 ¿Justifica estos datos una alerta sanitaria? Posiblemente no, en especial en regiones como Atacama donde el registro histórico no da ningún caso de hantavirus, entre otras razones porque el reservorio no dispone de zonas boscosas para sobrevivir. La justificación escondida en el comunicado no se corresponde con el titular del propio Ministerio. No es una alerta por el hantavirus sino la existencia de una “ multiamenaza sanitaria, al presentarse simultáneamente con otros riesgos como arbovirosis (enfermedades transmitidas por zancudos como el dengue, zika, chikungunya y la fiebre amarilla); y la influenza aviar”. En un amplio cajón de sastre se meten infecciones sin relación alguna, con agentes causales, mecanismos de transmisión y manifestaciones muy diferentes. Pero se le etiqueta con el nombre de la infección de moda.

Científicos, medios de comunicación, revistas científicas, gobiernos de diverso pelaje e instituciones internacionales coinciden en su estrategia de mantener a la población permanentemente atemorizada por la llegada de nuevas infecciones, aunque se conozcan desde hace décadas. ¿Cuál es el sentido de ello¿ ¿Quién se beneficia de esta generación de la histeria? Probablemente los intereses sean muy diversos, desde supervivencia de determinadas instituciones a intereses económicos, políticos o electorales. El problema es que, si lo que se pretende es que estemos bien preparados ante una amenaza como el Covid-19 acabe todo en una nueva versión del cuento del mentiroso y el lobo.

Viñeta: El Roto en El País 

"Ratio noticias/muerte" de la enfermedad de los camarotes con terraza

El profesor del Karolinska Institute, el siempre brillante Hans Rosling ( si no la han visto aún, no se pierdan su charla sobre la lavadora como acelerador de los cambios sociales) inventó a propósito de la gripe porcina un índice para calcular en qué medida los medios de comunicación reflejan o no un problema de salud relevante. Rosling calculó la relación entre el número de noticias sobre una enfermedad concreta y la mortalidad por dicha enfermedad. La aplicó en la gripe porcina y su “ratio noticias-muertes" alcanzó la cifra de 8176 a 1, mientras que para la Tuberculosis el ratio era de 0.1 a 1. A los medios no les preocupa realmente la gravedad real del problema sino la sorpresa, incertidumbre y miedo que puede generar.

El mismo índice es retomado por Carl Hehegan y Tom Jefferson en su Trust the evidence para aplicarlo al caso de la cepa andina del Hantavirus, considerando que sin duda el índice saldría por encima del 8176/1 de la gripe aviar. No lo calculan, pero si aplicamos los mismos criterios que aplicó Rosling para la gripe aviar, mientras el ratio noticias/muerte sería de 386.111 a 1 para la cepa andina del Hantavirus, no superaría el 0.5 a 1 para la tuberculosis. Ésta se estima, según datos de la OMS, que causa más de 1.230.000 muertes año. Hoy en Google aparecen 656000 noticias sobre ella. Es un tema aburrido, aburrido, no vende ni aumenta tu visibilidad cientifica. La cepa andina del Hantavirus causó en 2025, 28 muertes en Argentina y 8 en Chile (36 en total), y en Google da la cifra de 13.900.000 noticias referidas a él. Si extremamos el cálculo del ratio y lo aplicamos a los pasajeros del MV Hondius la cifra alcanzaría más de los 4 millones y medio a 1. Frente a 0.5 a 1 para la tuberculosis.

Cuarenta y cuatro días después de que el barco zarpara de Ushuaia ( superando el periodo de incubación máximo en un contagio normal por el virus) el número de casos confirmados es de 8 (y 2 probables), con tres fallecimientos, los mismos que se produjeron antes del desembarco final del barco. Con razón Henegan y Jefferson denomina al caso como “la enfermedad del camarote con terraza”.

Por supuesto es lamentable que hayan muerto esas tres personas. Igual de lamentable que las muertes de las 8 personas que fallecieron en Chile y las 28 en Argentina el año pasado por la misma enfermedad, sin que entonces se les diera el más mínimo eco en todos esos medios que hoy alborotan con la grave amenaza que sobre nosotros se cierne, según escriben los que tienen acceso directo (tenga o no sentido) a las revistas de alto impacto, prácticamente siempre de países ricos.

Ninguno de los contactos potenciales, ni de los profesionales sanitarios que les atendieron en Chile y Argentina fueron confinados en hospitales, recluidos en sus domicilios y atendidos con materiales de alta protección como si se tratara del Ébola, aunque conocían sobradamente la letalidad de la infección. Simplemente porque a diferencia de la siempre prepotente Europa, en Argentina y Chile se conoce el virus desde hace mucho tiempo, y se sabe sobradamente cual es el medio de transmisión habitual de la infección.  El sesgo implícito de la atención al brote del barco es descomunal: nos importa un bledo las enfermedades que afectan a los países que no son ricos ni dominan los medios  mundiales de comunicación(como la tuberculosis y el hantavirus, hasta el año pasado) pero sí llegan a afectar a un solo europeo, blanco y suficientemente rico como para pagarse un crucero así, saltan todas las alarmas.

Se reitera una y otra vez la gran evidencia disponible sobre la transmisión entre humanos que refieren hasta la saciedad todos los sabios mundiales que establecen la “evidencia científica”. Se ignoran las críticas a dicho estudio (Martinez et al en New England), en el que además de plantear hipótesis escasamente plausibles (como que se pudiera infectar una persona por cruzarse con un infectado en el camino al baño, mientras los que estaban junto al caso índice febril no lo hicieran ), no demostró que los pacientes infectados no hubieran estado expuestos también a los aerosoles de las excretas del ratón colilargo. Como desconocemos si los casos confirmados hasta la fecha en el crucero estuvieron expuestos también a los aerosoles del ratón colilargo.

Medios de comunicación europeos y las principales revistas siguen dar voz a los que más saben de la infección por ANDV. : los profesionales de Argentina y Chile. Anteayer, tres investigadores chilenos dan su opinión sobre la mejor forma de prevenir la infección: de producirse la transmisión entre personas ésta sería extremadamente rara, y necesitaría un contacto muy estrecho, como parece indicar la evidencia disponible realmente. Y recomiendan fundamentalmente que “cuando se alquila una cabaña o una casa que ha estado mucho tiempo abandonada en zonas rurales al sur de Chile se debe ventilar abrir las ventanas, por lo menos dos horas antes de ingresar, ventanas y puertas; limpiar los pisos y las superficies con agua con soluciones cloradas; mantener la basura y la comida en recipientes herméticos para que no lleguen ratones. Esas son las principales formas de prevenir".

Para atender la enfermedad de los camarotes con terraza no hay límite de gasto. Pero mejorar la Atención primaria española es otra cosa. Como la tuberculosis. A pocos importan.

MÁS ATENCIÓN PRIMARIA, menos virus

“No somos héroes, no necesitamos del aplauso de las y los ciudadanos, somos profesionales comprometidos con ellos (no ahora, desde siempre) y nos basta con su cotidiano reconocimiento, nuestro mejor premio, a falta de otros que ni nos reconocen como merecemos ni saben aprovechar nuestro enorme potencial profesional”.

Albert Planes.

Esto escribía Albert Planes, director de la revista AMF el pasado jueves en una sección extraordinaria, en abierto a cualquier persona, sobre la urgencia de fortalecer a la Atención Primaria ante la pandemia COVID-19. Los profesionales de Atención Primaria está soportando buena parte de la atención ante el COVID-19, mediante la identificación de casos, el seguimiento de los mismos, la derivación cuando es necesario que sus pacientes reciban atención por parte de otros colegas del sistema sanitario. Sin ellos no hubieran estado ahí, si sus centros hubieran estado cerrados a cal y canto (como algunos políticos y gestores absolutamente nefastos pretenden) el impacto de la pandemia en vidas humanas hubiera sido aún mayor. A lo que se hubiera añadido sensación de abandono que hubieran sufrido sus pacientes, que siguen teniendo necesidades de salud tan importantes como cualquier infección por COVID 19. Pero aún así la Atención primaria sigue siendo invisible. Ni en televisiones, ni en medios escritos su mención pasa más allá de reflejar fríamente que buena parte de los profesionales sanitarios muertos por COVID-19 eran médicos de familia.

No es una cuestión de protagonismo ni reconocimiento. Son otros los que buscan focos. Pero sí es esencial insistir cuantas veces haga falta, en que sin Atención Primaria será imposible superar la pandemia. Lo ha sido ahora pero aún lo será más en los próximos años, cuando haya que establecer una estrategia para aprender a vivir con ella de forma indefinida. Y en ese escenario no van a servir ya el permanente menosprecio de autoridades y medios de comunicación.

En el último número de AMF se incluyen tres artículos sobre la pandemia: el de Antonia Raya y María José Fernández de Samamed sobre “Prevención de enfermedades altamente infecciosas en trabajadores y trabajadoras sanitarias”, la revisión de Enrique Gavilán sobre los “Aspectos sociales de la pandemia y sus efectos sobre la Atención Primaria en España” y mi justificación de por qué contra el COVID-19 necesitamos más Atención Primaria que nunca.

Como complemento a esta argumentación incluyo el link al seminario de debate organizado por la Organización Panamericana de la Salud en Brasil sobre dilemas, desafíos y oportunidades de la Atención primaria en esta situación con el profesor Adriano Massuda.

Sin Atención Primaria no hay solución a la pandemia

“Las cifras de la actividad sanitaria y las portadas se cuentan en ingresos hospitalarios y en UVI. Pero los miles y miles de seguimientos que hacen los profesionales de Atención Primaria a los pacientes en aislamiento domiciliario están sosteniendo el sistema. AP es imprescindible”

Pablo Pérez Solís Médico de familia y comunidad.

Las estadísticas son también personas; parece obvio pero hoy más que nunca es necesario recordarlo. Lo escribía en el blog del BMJ hace unos días William Cayley, a propósito de la obsesión ( lógica por otra parte) de aplanar la curva, de llegar al pico máximo de casos; cada una de esas cifras, de esos datos que se esperan cada mediodía son personas, con su propia historia, sus temores, angustias e incertidumbres. Los hijos, hermanas, parejas, amigos de alguien.

Las médicas, enfemeras,administrativas de los centros de Atención Primaria (AP) saben de esas historias únicas, conocen sobradamente las pequeñas miserias y grandezas de cada uno de ellos, sus preocupaciones crónicas, sus consultas ridículas, sus dramas cotidianos. Y ellos, conscientes de que corren tiempo difíciles, que el horno sanitario no está para muchos bollos, limitan sus consultas a lo imprescindible, casi pidiendo perdón por molestar si su consulta no es por el coronavirus.

Esa capacidad de escuchar y atender, de aguantar y pelear, recibe el pomposo nombre técnico de longitudinalidad, una forma extraña de llamar al simple hecho de estar ahí; de estar siempre ahí. La evidencia sobre su efecto en la calidad del servicio, la satisfacción de las personas, la reducción de la mortalidad es apabullante. Ya quisiera cualquier fármaco, cualquier reforma organizativa tener la mitad de efecto. Y aún así, ni Angels Barceló ni Jordi Évole ni Julia Otero dedicarán nunca uno de sus rutilantes programas a hablar de ello. No vende, no es vistoso hablar de alguien que lo único que ha hecho es atender durante 40 años a las mismas personas: cuando eran niños, cuando fueron jóvenes, cuando son ancianos o están incluso muertos. Algo tan simple, pero tan difícil.Gente como Rafa Olalde, Miguel Melguizo, Lorenzo Arribas. Gigantes desconocidos para la opinión pública, pero a los que nunca olvidarán sus pacientes, en los que confían antes que en cualquier especialista de relumbrón, por mucho que venga de Harvard.

Madrid  está cerrando sus centros de Atención Primaria; seguirían detrás otros servicios regionales de salud con la excusa de atender a los pacientes de manera “eficiente”, en grandes naves industriales; lo que aparentemente sirve para la población general ( quedarse en casa) no sirve cuando esa población se infecta , aunque confinarlos a todos juntos suponga un riesgo añadido, tanto para ellos como para los sanitarios que les atienden.

La efectividad de un modelo de Arca de Noé en países diferentes de aquel donde se implantó (China) como España está por demostrar. Lo que ya está demostrado es la efectividad y eficiencia de ésta para dar respuesta a TODAS las necesidades de la población.  

Sólo un absoluto ignorante en materia de organización de servicios de salud puede pensar que el trabajo de un centro de AP es equivalente al del servicio de dermatología durante una pandemia, y que puede cerrarse como se cierra la tienda de todo a 100 de la esquina. Es precisamente ahora cuando más necesaria es su existencia. Países que están siendo también golpeados por la pandemia refuerzan y potencian su Atenciön primaria, no la eliminan. En Reino Unido está más activa que nunca, reorientando su modelo de atención a atender a sus pacientes mediante consultas en video. Trisha Greenhalgh lleva semanas informando en Twitter de cómo hacerlo y publicó anteayer un excelente artículo en BMJ sobre cómo hacerlo (que sería bueno difundir y traducir aquí). En España también muchos centros están realizando la mayor parte de sus consultas a través del teléfono, e incluso por video, con la impagable colaboración de los ciudadanos que entienden que de esa forma se protegen y protegen a sus profesionales y a sus convecinos.

Para más escarnio en la comunidad de Madrid el proceso de desmantelamiento se está produciendo sin planificación previa. Simplemente los centros ver reducido el número de profesionales, unos porque caen infectados, otros porque se trasladan a IFEMA, hasta que , como en la novela de Diez negritos de Agatha Christie, no quede nadie en los centros de Atención Primaria.

Cuando así ocurra, televisión, radio y prensa podrá informar del gran índice de ocupación del hangar de IFEMA, y reyes y autoridades podrán volver a hacerse fotos. Pero los ciudadanos no tendrán a donde acudir buscando el consejo de alguien que les lleva atendiendo toda su vida, para consultar ese dolor en el pecho que puede ser nada o les puede matar, para volver a curar esa úlcera tórpida en la pierna…cosas sin importancia porque no salen en el telediario.

Los genios que cierran centros de AP tampoco han debido pensar qué hacer cuando los infectados vuelvan a sus domicilios, cuando sea preciso levantar progresivamente la cuarentena, cuando los pacientes necesiten tanta o más información y cuidado que ahora. Porque, como señala este trabajo de Grawosky y Maddox en JAMA , el seguimiento tras la infección es tan importante como durante ella.

Hay que exigir que sigan abiertos los centros de Atención primaria. Sus profesionales merecen mucho más que aplausos de atardecer. Ni un profesional sanitario sin protección. Ni un centro de Atención primaria sin sus profesionales.

Lecciones desde Italia: mensaje en una botella que nadie escucha

“There is no such thing as society”

Margaret Thatcher. Woman’s Own.1987.

No existe eso llamado sociedad; lo dijo en una entrevista la política conservadora Thatcher y fue convertido en mantra de los políticos neoliberales del mundo entero. Desde su punto de vista existían individuos, hombres y mujeres. Lo demás son abstracciones inútiles.

Trece médicos italianos publicaron el pasado 21 en New England una impresionante reflexión sobre lo que ha ocurrido en Italia con sugerencias implícitas sumamente valiosas para lo que va a ocurrir en el resto del mundo.

Y para ellos, tras llevar semanas atendiendo de forma desesperada a gente que muere cada día colgados de un respirador, concluyen que no sólo sí existe esa abstracción que supera al individuo sino que uno de los grandes errores cometidos por los modelos sanitarios occidentales ha sido precisamente centrar la atención en el paciente, otro bonito mantra repetido sin descanso ni pudor por expertos, sociedades científicas, “innovadores” sanitarios de todo tipo. Escriben: “ los sistemas sanitarios occidentales han sido construidos en torno al concepto de atención centrada en el paciente, pero una epidemia requiere un cambio de prespectiva hacia el concepto de atención centrada en la comunidad. La dolorosa enseñanza es que lo que necesitamos expertos en salud pública y epidemias, y ese no ha sido el enfoque de autoridades locales y nacionales”.

Comunidad y salud pública han sido desde hace décadas conceptos denostados, despreciados y perseguidos. Y no sólo por partidos neoliberales de diverso cuño, sino por buena parte de políticos “socialistas” que veían en la salud pública y la comunidad un excesivo tufo a rancio, a cubano. La decisión tomada por el grupo Popular en el parlamento de Andalucía a principios de año se alinea bien con esa idea: eliminar la Escuela Andaluza de Salud Publica, y sustituirla por un Instituto de Investigación de Andalucía, término mucho más adecuado a los tiempos. Quizá esta brutal pandemia haga entender a algunos por qué Salud Pública no es sinónimo de Sanidad Pública.

La segunda gran enseñanza del trabajo de Mirco Nacoti y colegas, que trabajan en un hospital de referencia en el país, el Juan XXIII de Bérgamo, el epicentro real de la epidemia, es también muy interesante para esos políticos, periodistas y expertos de cualquier signo que también desprecian y ningunean a la Atención Primaria:”estamos aprendiendo que los hospitales pueden ser los principales vehículos de transmisión del covid-19. rápidamente  sobrecargados de pacientes infectados que pueden contagiar a los que no lo están. Los pacientes son transportados por nuestro servicio regional, que también contribuye a diseminar la enfermedad, convirtiendo rápidamente a profesionales y ambulancias en vectores. Los trabajadores sanitarios son vectores asintomáticos o enfermos sin vigilancia; algunos pueden morir, incluso los más jóvenes, incrementando la presión sobre los que están en primera línea”. La desesperación de la situación en Madrid lleva a ignorar sistemáticamente la situación respecto al covid-19 de los profesionales sanitarios ( a los que no se ha realizado la prueba de detección salvo presentar síntomas claros); muchos de ellos siguen trabajando ante la situación con síntomas claramente sospechosos; mientras tanto autobuses trasladan grupos de pacientes infectados de unos hospitales a otros ante la  saturación de las ambulancias. Y creemos que con los aplausos de las 8 de la tarde basta.

“Este desastre podría haberse evitado con un despliegue masivo de servicios ambulatorios. La solución a la pandemia precisa de servicios para toda la población, no sólo para los hospitales.. La atención domiciliaria y dispositivos móviles de atención evitan movimientos innecesarios y reducen la presión sobre los hospitales. Oxigenoterapia temprana, pulsioxímetros y nutrición adecuada pueden ser prestados en los domicilios de enfermos leves y convalecientes, estableciendo un amplio sistema de vigilancia con aislamiento adecuado aprovechando los sistemas de telemedicina existentes. Este enfoque podría limitar los internamientos a los pacientes severos, disminuyendo el contagio, protegiendo a los trabajadores sanitarios y a los pacientes, y minimizando las necesidades de equipos de protección”.

¿Alguien escuchó? ¿Alguien leyó? Nadie. Madrid se apresta a desmantelar su Atención Primaria, con el beneplácito de todas las administraciones de la región, trasladando pacientes, médicas, enfermeras y personal de apoyo a una gigantesca cadena de producción de enfermos en un palacio de ferias y congresos. El resto de servicios de salud se apresuran a construir factorías semejantes, cerrando sus centros de Atención Primaria pensando que “realmente” solo atienden "bobadas". Los beneficios son indudables. Como señalaba el consejero de Madrid esta mañana en la cadena SER , los pacientes en IFEMAS podrán hacer ejercicio.

“ Esta pandemia es mucho más que un fenómeno de cuidados intensivos; más bien es una crisis humanitaria y de salud pública. El Coronavirus es el Ébola de los ricos y requiere de un esfuerzo trasnacional coordinado. No es particularmente letal pero es muy contagioso. Cuanto más medicalizada y centralizada está la sociedad más rápidamente se transmite el virus”

Una pandemia que se debe afrontar con enfoque comunitario, atención domiciliaria, Atención primaria. No con medicalización, centralización, desmantelamiento de lo más cercano. De persistir en esa deriva lo pagaremos todos.

(Imagen: UCI del hospital Juan XXIII de Bérgamo)

¿Desmantelar la Atención Primaria para frenar al covid 19?

"Qué poco heroico es llamar a cientos de pacientes a su domicilio para contener, tranquilizar, evaluar y actuar en consecuencia, pero qué útil amigas"

Iciar Valero.

Tan contagiosa como la pandemia de covid-19 es la estupidez. Desconocemos su R0 pero muy probablemente esté muy por encima de 10. La Comunidad de Madrid tiene el dudoso honor de gestionar de manera especialmente penosa la avalancha. Comenzando por poner al frente del equipo coordinador a una persona  (Burgueño) , que no sólo NO es experto en este tipo de situaciones sino que , además, generó un sorprendente grado de rechazo profesional por su activo papel en el proceso de privatización de hospitales. Y siguiendo por la última ocurrencia del equipo de Díaz Ayuso, inmediatamente “contagiada” a otros servicios de salud, y que no es otra que el cierre total o parcial de la Atención Primaria para concentrarla en los nuevos hangares hospitalarios.

Los responsables políticos que han gobernado la Comunidad de Madrid en estos últimos 20 años centraron su política en dos estrategias claras: reducir el presupuesto público (aumentando las formas de transferencia de fondos al sector privado), y ahogar progresivamente a la Atención Primaria. En esto último es cierto que no están solos: prácticamente todas las comunidades autónomas, de uno u otro color político, lo llevan haciendo desde hace más de dos décadas, deslumbrados por los brillos del oropel hospitalario, sus ruedas de prensa vistosas para celebrar cualquier hito quirúrgico y sus promesas sistemáticas de acercar un nuevo hospital a cada pueblo, en la cual hay que reconocer que la actual Ministra de Hacienda es consumada maestra.

La forma de entender el sistema sanitario que tienen los políticos españoles queda perfectamente reflejada en su modelo organizativo frente a la pandemia: ante la avalancha de casos, nada mejor que cerrar los centros de Atención Primaria y utilizar a sus profesionales de carne de cañón en los macrohospitales tipo IFEMA, a donde están desviando a médicas y enfermeras sin información oficial alguna, más allá de la comunicación que realizan los propios profesionales por sus grupos de whatsapp. Ignoran tanto lo que es y por qué es imprescindible la AP, que sólo le encuentran utilidad para ordenar el tráfico de pacientes; podrían sustituirlos perfectamente por policías locales.

Una de las razones del confinamiento social es precisamente la de evitar la de aglomeraciones masivas que faciliten la difusión del virus. Para ello nada menos adecuado que hacinar a pacientes leves en grandes naves industriales, como ya vienen haciendo con las residencias de mayores.

Cerrar centros de salud supone acabar con la accesibilidad y la longitudinalidad de la atención: palabras sin sentido ni importancia para políticos modernos, pero que nunca como ahora han sido tan esenciales para la población. Una población que se ha adaptado sin apenas problemas a las instrucciones de permanecer en casa y no acudir al centro sanitario, que se ha dado perfecta cuenta que no es tiempo de acercarse por “naderías”, pero que hoy más que nunca necesita consejo ante tanta información sesgada y dañina, tranquilización ante sus angustias por lo que pueda ocurrirles a ellos y a los suyos, y por supuesto atención ante sus sospechas respecto a un posible contagio y asistencia para todos esos problemas ( de la insuficiencia cardiaca al trastorno del ánimo)que, aparentemente, han dejado de tener importancia, en un contexto en el que sólo parecen merecer atención las personas con covid-19;.

Es ilimitada la actividad que puede realizar un centro de Atención Primaria en esta era de cuarentenas. En primer lugar como puerta de entrada una vez más para identificar precozmente y aislar adecuadamente a nuevos casos de la pandemia. Sin necesidad de confinarlos y acumularlos en naves industriales, sino manteniéndolos en el lugar donde pueden estar mejor, recuperarse más pronto y:  apenas contagiar a nadie; su propio domicilio. Ayudándoles a soportar y superar su enfermedad mediante un apoyo diario y continuado, a distancia  o en el domicilio si fuera preciso, recuperando además su lugar preferente de trabajo, el hábitat natural del paciente: su casa. Pero sin olvidar que su territorio no sólo comprende la residencia de los que están contagiados, sino de todo el resto de su “lista”, su comunidad, y que más aún en estas circunstancias, precisa del cuidado de sus profesionales de cabecera.

Una vez más se impuso la metáfora de la máquina en la organización de los servicios de salud, convirtiendo a las personas en tornillos que precisan de corrección: se precisa reducir el imput para mejorar el outcome, ,manteniendo en su capacidad productiva óptima a la unidad de cuidados intensivos, convertida circunstancialmente en el centro del sistema.

Olvidando que cada una de las personas que estamos bajo esta amenaza, la padezcamos o no, necesitamos apoyo, atención ante los problemas y acompañamiento. Lo que hace mejor que nadie la Atención Primaria pero nunca tendrá el más mínimo interés para periodistas y políticos, que nunca apreciaron ni apreciarán el precioso cometido( en el doble sentido del término) de la Atención Primaria.

No podemos permitir que ocurra. Sería tanto como reconocer que La Atención Primaria es superflua.

Lationoamérica quizá aún está a tiempo.

El Ministro de Salud de Chile, Mañalich, declaró ayer sobre la pandemia de covid-19: “estamos hablando de una partícula que se ve solo al microscopio electrónico, que no podemos predecir su comportamiento, quué pasa si este virus muta de una forma más benigna; que pasa si el virus muta y se pone “buena persona”.

El problema no es sólo que un individuo con semejantes argumentos sea el Ministro de salud de un país como Chile, sino que de sus decisiones puede depender la vida de miles de personas. En Estados Unidos el presidente Trump anda entretenido tachando en las conferencias de prensa el nombre de covid-19 para poner en su lugar el adjetivo de “virus chino” creyendo que quizá así contendrá la pandemia, cuyo crecimiento en su país es exponencial. En Brasil el presidente Bolsonaro celebró el resultado negativo de la prueba que le fue realizada abrazando y estrechando manos, como hace sistemáticamente el presidente de Mexico. Mientras tanto Italia mantiene una tendencia creciente de más de 6000 casos y cerca de 700 muertes al día, y España alcanza hoy la cifra de casi 30.000 infectados con un aumento en el último día de más de 3000 y más de 300 muertos. 1785 personas se encuentran en Unidades de Cuidados Intensivos en España cuando la capacidad total del país en estos servicios supera escasamente las 5000. Un 10% de los contagiados son sanitarios, y ha sido preciso movilizar a futuros residentes, estudiantes y médicos retirados. Madrid se encuentra ampliamente sobrepasada en su capacidad sanitaria.

Latinoamérica se enfrenta a un escenario enormemente amenazante, puesto que a la propia pandemia se añade niveles de inequidad y de pobreza aún mayores que en Europa, sistemas sanitarios mucho más frágiles ( aunque sólo sea por el porcentaje de su PIB dedicado al sistema sanitario, especialmente al público) y mecanismos de protección social claramente insuficientes. Sin embargo, quizá aún están a tiempo de evitar que la catástrofe sea todavía mayor.

Asia y Europa, que han soportado hasta la fecha de forma secuencial el mayor peso de la pandemia, han establecido medidas que , en algunos países, parecen haber contribuido a reducir el impacto de la pandemia, pero también han cometido importantes errores de los que sería beneficioso aprender para no repetir. Algunos de ellos son los siguientes:

-      Considerar que esta epidemia es una epidemia más, derivado del hecho cierto de que sólo el 5% de los más de 200.000 casos son graves. Ésta NO es la pandemia del virus influenza H1N1 de 2009, un proceso sobrevalorado e ineficientemente gestionado por las autoridades internacionales, en especial la OMS. Aquella pandemia no paralizó a la mayor parte del mundo, no colapsó los sistemas sanitarios ni alteró sustancialmente la vida de la gente. Europa minusvaloró la importancia de lo que se venía encima cuando estaba afectando a Asia, considerando exageradas las medidas que allí se tomaban. América no debería caer en el mismo error.

-     Buena parte de los gobiernos de tendencia neoliberal ( Estados Unidos, Reino Unido, Chile, Brasil, Uruguay,…) y algunos supuestamente socialdemócratas han considerado completamente innecesarias medidas de aislamiento social inicialmente , quizá porque el mantenimiento de la actividad económica es el valor más importante; algunos de ellos han tenido que comenzar a implantarlas posteriormente de forma apresurada, cuando el crecimiento exponencial de la pandemia ponía en evidencia sus excesos de optimismo. 

-      Es cierto que la comunidad científica no tiene una respuesta unánime respecto a qué estrategia obtendrá mejores resultados. John Ioannidis por ejemplo, considera que no existen evidencias suficientes para implantar medidas de aislamiento social radical. Richard Horton el director de Lancet, hace llamadas continuas  al aislamiento social severo. Lo que es cierto es que no tomar medidas es una medida en sí misma, como respondía Marc Lipsich a Ioannidis recomendando que el confinamiento social es un buen punto de partida. Aunque la mayor parte de los casos sean leves algo hay que hacer para evitar que los sistemas sanitarios colapsen por su incapacidad de atender a pacientes graves. En ese sentido los efectos derivados de tomar medidas contemporizadoras parecen devastadores, como han argumentado desde el Imperial College a Tomas Pueyo. Se puede dudar de sus datos, pero día a día la realidad les da la razón. En ese sentido llaman la atención pronunciamientos irresponsables como el  del representante de la OPS en Chile, Leanes, considerando que las medidas de aislamiento social no se pueden recomendar porque “ no se pueden sostener porque la gente las incumple”, cuando al mismo tiempo señala que "estas medidas se tienen que tomar cuando el número de casos es muy alto”, momento en que probablemente sea tarde, como argumentaba Pueyo ayer.

-      Sin información no es posible actuar adecuadamente. Eso afecta tanto a la disponibilidad de medios para saber quien está infectado mediante una detección temprana de casos  (imprescindible para su aislamiento), como a la necesidad de contar con información completa , adecuada y transparente de lo que está ocurriendo. Ninguna de las dos condiciones se cumplió en España, que arrastra una penosa historia de opacidad informativa desde hace décadas y donde aún ayer era imposible saber la distribución por edades de los casos y muertes.

-     Sin duda urgencias, hospitales y unidades de vigilancia intensiva son puntos críticos de la capacidad de un país de afrontar la pandemia. Pero ignorar el papel absolutamente clave de la Atención Primaria para contener la propagación de la infección y garantizar el cuidado próximo a las personas es un error garrafal, como ya comentaremos en detalle.

El que todas las ciudades de Europa estén hoy completamente vacías debería hacer pensar a los políticos de América que esto no es un juego que puede ser resuelto esperando que el virus se vuelva una buena persona. Quizá aún están a tiempo.

Gráfico: Financial Times

El efecto Dunning- Kruger

 “The fool doth think he is wise, but the wise man knows himself to be a fool”

(“El bufón piensa que es sabio, pero el hombre sabio sabe que es un bufón”)

As You Like It Act 5.Scene 1. William Shakespeare.

El efecto Dunning-Kruger es un sesgo cognitivo que afecta por igual a personas competentes e incompetentes; a los primeros les lleva a sobreestimar las capacidades ajenas; a los segundos, les induce a creer que son más competentes de lo que realmente son, incluso que son más inteligentes que los verdaderamente expertos. Fue descrito por dos psicólogos de la Universidad de Cornell en 1999 y su vigencia es cada vez más notoria. Hay dos sectores en que este sesgo es especialmente evidente: el primero es el de los llamados analistas políticos (los tertulianos); el segundo sector es el de los políticos

En la primera negociación entre Unidas Podemos y el Partido Socialista Obrero Español para formar gobierno el pasado verano, el primer partido rechazó la propuesta del segundo de asumir la responsabilidad del Ministerio de Sanidad considerando que formaba parte de los Ministerios “vacíos”, aquellos desprovisto de competencias reales. Es decir, según ellos la salud pública, o la regulación de la autorización y el precio de medicamentos no son relevantes. El gobierno actual demostró tener similar valoración que su socio de gobierno al nombrar como Ministro de Sanidad a uno de sus hombres de confianza, el señor Illa, para el  que parece que no había otro hueco donde poder ubicarle; mientras el presidente del gobierno se preocupaba muy mucho de nombrar como Ministra de Economía a Nadia Calviño o de Asuntos Exteriores a Arancha González por sus amplios conocimientos sobre la materia, para Sanidad elegía un filósofo con nulos conocimientos de la cartera en cuestión. Debió creer que para una cartera tan vacía servía cualquiera y allí que fue don Salvador pensando tal vez que nadie mejor que él para asumir tal encargo, seguidor de ese grupo de brillantes ejemplos del efecto Dunning-Krugger en el mismo Ministerio: doña Maria Luisa Carcedo, doña Dolors Montserrat, doña Fátima Báñez, don Alfonso Alonso, o las inefables Leire Pajín o Ana Mato. Cualquiera sirve para una cartera vacía, cualquiera se cree sobradamente preparado en sanidad… hasta que aparece un “pequeño problema de salud pública” (el virus del Ébola en el 2014 o el coronavirus en 2020). Entonces los políticos comienzan a darse cuenta de que esa cartera vacía es más compleja de lo que parecía, y comienzan a pensar que tal vez hubiera estado mejor elegir a alguien capaz de diferenciar un virus de una bacteria sin necesidad de recurrir a asesores de postín. Todos los partidos tienen en su ámbito de simpatía personas sobradamente preparadas en salud; pero casi nunca se nombran. Tal vez porque no hay empresarios que seducir ni poderes económicos que calmar.

La Salud Pública es algo que el mundo político español ignora, desprecia y confunde desde hace décadas: ignora, puesto que sólo cae en la cuenta de su importancia cuando se presenta una epidemia de histeria colectiva ante carnes infectadas, gripes exóticas, misioneros enfermos o chinos con mascarilla. Desprecia, como se desprecia el nombre de Salud Pública en la institución en la que trabajo ( Escuela Andaluza de Salud Pública) a la que se pretende sustituir por un nombre que evite el peligroso término de “Público”, como es Instituto Andaluz de Salud. Y confunde, porque los gobiernos, especialmente los de centroderecha españoles, confunden sistemáticamente la salud pública con la sanidad pública, como recientemente hizo el presidente andaluz (“los enfermeros soportan los defectos de un sistema de salud pública que evidentemente tiene carencias”). Aquella atroz afirmación de un consejero de sanidad de la Comunidad de Madrid (“ Yo soy partidario tanto de la salud pública como de la salud privada”) sigue siendo lugar común en nuestra geografía, sin haber aprendido nada sobre el hecho de que la salud y sus determinantes desborda el ámbito del individuo, que se precisa de una buena salud pública ( y formación  adecuada en ella) para combatir algunas de las mayores amenazas para nuestra salud individual y que las mejores escuelas de salud pública del mundo no están en Venezuela o Cuba sino en…Estados Unidos ( aunque , como en el caso de Johns Hopkins lleve el nombre de un millonario como Bloomberg). Salud pública, que no es lo mismo que sanidad pública.

Ya recogíamos en este blog la preocupación en la comunidad científica internacional ante la posible “extinción y disolución de la Escuela Andaluza de salud pública, tal y como señalaba textualmente la proposición de Ley registrada en el parlamento de Andalucía el 30 de diciembre de 2019. Más de 1500 académicos de todo el mundo, más de 15000 firmas de ciudadanos, una multitudinariainiciativa específica del mundo académico y profesional de Chile, la presidencia de la Federación Mundial de Asociaciones de Salud Pública (WFPHA) y hasta la propia Organización Mundial de la Salud ( en carta al Consejero de Salud de Andalucía) han reiterado de forma explícita la necesidad de que esta institución ( la única escuela que sigue llevando en España el apellido de Salud Pública) siga existiendo sin perder su identidad propia y diferenciada.

Como respuesta a tantas voces autorizadas el Parlamento de Andalucía publicó el día 4 de febrero la citada proposición de Ley en el Boletín Oficial del Parlamentode Andalucía. Poco más de un mes después de registrarlo. Sin cambiar una coma. Incluyendo la disposición final primera que señala que se autoriza a la Consejería de Hacienda, Industria y Energía para adoptar todas aquellas medidas necesarias para la puesta en marcha del Instituto Andaluz de Salud “incluyendo todas las operaciones jurídicas conducentes a la extinción y disolución por fusión y transformación de la Fundación Progreso y Salud, y la Empresa Andaluza de Salud Pública, S.A”.

Si realmente se pretende mantener la esencia de la institución nada más fácil que eliminar esa disposición.El efecto Dunning-Kruger sigue haciendo estragos.