El caso de Duncan

El 25 de septiembre Duncan acudió a la urgencia del hospital acompañado de su novia.. Esperó cerca de una hora a ser atendido por la enfermera encargada del triaje. Se quejaba de dolor abdominal, náuseas, mareos y dolor de cabeza. Preguntado por la intensidad del dolor , lo cuantificó en 8 en una escala de 10.  Tenia  febrícula

Unos minutos después el médico de urgencias le echó un primer vistazo, leyó lo que había escrito la enfermera en la historia clínica electrónica y solicitó las pruebas rutinarias. Poco después la enfermera completó la historia. Averiguó que Duncan había estado recientemente en África, pero no concretó en que parte del continente, porque no lo consideró especialmente relevante. Lo escribió en la historia electrónica, pero no se lo comunicó  al médico. Para éste este tipo de información sobre viajes no suele ser relevante, y generalmente ni se pregunta ni se registra.

Media hora después de llegar a urgencias, el médico completó la exploración física “ no fiebre, no escalofríos. Positivo para dolor abdominal; negativo para náusea, vómito y diarrea; positivo para cefalea, negativo para mareo, vértigo, debilidad o convulsiones; leve defensa abdominal y congestión nasal.”. En la historia electrónica escribe que el paciente niega contacto reciente con personas enfermas. Más tarde explicó que debido a ello no preguntó por la realización de viajes recientes.

Según la investigación posterior del caso, pudo comprobarse que el médico entró varias veces en el registro electrónico que la enfermera de triaje había hecho, pero  es imposible comprobar si leyó  la notación referente a la realización de un viaje reciente a África. En palabras del médico, las historias clínicas electrónicas contienen tanta información que su lectura precisa de un triaje de la misma forma que éste es necesario para atender a los pacientes que acuden a la urgencia de un hospital

Tras explorar a Duncan, el médico de la urgencia pautó la colocación de una vía y tratamiento con dosis altas de paracetamol, solicitando un TAC craneal ante la existencia de cefalea. No se apreció en ella signo alguno de sinusitis , pero ante la normalidad del escáner y la persistencia del dolor, etiquetó el cuadro de sinusitis porque “ la sinusitis es fundamentalmente un diagnóstico clínico”.

A pesar de que la fiebre había subido ligeramente, el médico decidió darle de alta con tratamiento antibiótico. En el informe recomendaba  seguimiento por su médico de atención primaria, y volver a urgencias en caso de que los síntomas empeoraran. Una coletilla habitual en los informes de urgencias de todo el mundo.Sin embargo en la casilla de “médico” de  la historia electrónica figura escrito: “no figura médico de atención primaria en el archivo”.

Dos días después, Duncan continuaba con fiebre, su cefalea había empeorado, y había comenzado con vómitos y diarrea. Su novia llamó al  número de emergencias (911) ; una ambulancia transportó a Duncan de nuevo al hospital: esta vez  la enfermera preguntó si había viajado recientemente , y confirmó que el lugar era Liberia. El médico que ese día estaba de guardia sí incluyó a la infección por Ebola entre los posibles diagnósticos diferenciales. El laboratorio confirmó el diagnóstico al cabo de dos días.  Duncan murió dos semanas después de acudir a urgencias por vez primera, el primer caso de muerte por Ébola en territorio americano.

A partir de entonces comenzó el juego de explicaciones, disculpas y excusas por parte de los máximos responsables del hospital y los profesionales implicados en el proceso. Mientras el jefe del servicio de epidemiología hablaba de que todo el personal había sido advertido de la posibilidad de sufrir un caso semejante semanas antes del ingreso de Duncan, los médicos y enfermeras consideraban que no habían sido adecuadamente formados.

El caso provocó una investigación del Congreso de Estados Unidos. El Director del hospital reconoció que se había producido un desgraciado error en el proceso diagnóstico., pero que sus profesionales estaban altamente cualificados.El proceder del médico fue inmediatamente cuestionado por la prensa, los políticos e incluso parte de la profesión. Aquel reconoció que si hubiera sabido que había estado en Liberia su conducta hubiera sido distinta. Pero en su opinión “ el enemigo es el Ebola y las enfermedades infecciosas, y no los profesionales que luchan contra ellas”.

El error es consustancial a la práctica de la medicina, aún más cuando el médico se enfrenta a enfermedades muy poco probables en su entorno. Ahora es fácil deducir que ante cualquier proceso febril hay que preguntar si el paciente ha viajado recientemente a algún país africano. Pero, ¿qué ocurre con todas las posibles enfermedades que no son el Ebola pero pueden también producir un cuadro febril? ¿ O una cefalea? ¿O un malestar abdominal difuso?

Anthony Fauci, director de la unidad de enfermedades infecciosas del National Institute for Health (NIH) y uno de los editores del Harrison de Medicina Interna señalaba a propósito de este caso que preguntar en la anamnesis por viajes recientes debería ser consustancial a la realización de cualquier historia clínica.

El caso de Duncan es un buen ejemplo de que más allá de la equivocación  en el diagnóstico,  los sistemas sanitarios han optado por modelos de atención en que el error es inevitable. En donde la realización de una anamnesis completa como la que nos recomendaron en los libros no se realiza nunca, donde el trabajo de pertinaz investigación a partir de lo que cuenta el paciente es menospreciado, donde lo que prima es la realización de pruebas innecesarias que interpretamos según lo que esperamos encontrar ( anclándonos a nuestro diagnóstico de presunción y ajustando la información al mismo).

Sackett decía que el 80% de los diagnósticos de alcanzan on una buena anamnesis y exploración física. El caso de Duncan es un buen ejemplo que ninguna historia clínica electrónica podrá sustituir nunca a un buen clínico, con conocimiento y sentido común

Nota: la información completa del caso de Thomas Eric Duncan fue recopilada por el Dallas Morning News y puede consultarse aqui

Fotografía: conferencia de prensa tras el primer caso de Ebola en el Texas Health Presbyterioan Hospital de Dallas

"No es de mi competencia"

La sierra de Castril es una de las zonas de montaña más hermosas de la provincia de Granada. Al subir la estrecha carretera que acompaña al río Castril, con la intención de llegar a su nacimiento y subir a la Empanada, una placa de hielo se cruza en el camino del todo terreno y éste comienza a deslizarse lentamente como si fuese un patinador; pero a diferencia de éste no tiene control. Durante 50 largos metros el azar determina, como el que tira una moneda al aire, si su destino es el arcén de la ladera, o el barranco. Afortunadamente elige la primera opción. Y todos respiramos.

Pero el problema no acaba ahí. El coche queda situado en el arcén del camino; todos los intentos de sacarlo de allí fracasan porque el camino es una placa de hielo. Supone un peligro para cualquier vehículo que vuelva por la carretera de regreso; primero porque la pendiente es una pista de patinaje; pero también porque en caso de perder el control las alternativas son estrellarse contra el coche atascado… o caer al barranco.

Una de las vecinas del cortijo más cercano nos cuenta de que llevan tres días reclamando al ayuntamiento de que envíen algún medio mecánico para despejar el camino sin recibir respuesta. Tras un rato de caminata llegamos al camping, único lugar de la comarca con cobertura telefónica. Llamamos a la compañía de seguro, que deriva la llamada al 112, que a su vez la deriva al 112 de Andalucía; responden que no les figura Castril. Pasado un rato nos ponen en contacto con la Guardia Civil, a la que se informa del peligro que supone la situación del curso para los vehículos que pudieran descender por esa carretera. Responden que no es su competencia.

Proponen que se contacte con el Ayuntamiento. Tampoco es de su competencia.

En ese momento entra un hombre preguntando si ha pasado por allí el propietario de un vehículo averiado en el camino; ha chocado con él, pero afortunadamente sin daños personales. Apenas se han producido daños en su vehículo pero ha parado para hacer los papeles.

Ante la falta absoluta de respuesta de todos los servicios públicos, se ofrece a pasar por su cortijo para avisar a la familia de que está bien y ayudarnos a movilizar el coche; el buen samaritano tiene amigos a comer en casa; él no come pero comparte la paella con nosotros, recoge picos, palas y rastrillos y volvemos por la carretera hacia el coche bloqueado. En el camino nos cruzamos con un segundo coche con la defensa delantera destrozada que nos pregunta si somos los dueños de un coche abandonado; también se ha estampado contra él; podrían haber pasado sin dar explicaciones, pero paran para rellenar los papeles reconociendo que el coche estaba estacionado,  pero una placa de hielo les deslizó contra él; se consideran afortunados por no caer por el barranco.

En ese momento llega un coche de la Guardia Civil. Piden directamente los papeles a todo el que se mueve. Al pedirles ayuda responden que no tienen medios, que por no llevar no llevan ni cadenas, y que eso no es de su competencia; en todo caso de la Guardia Civil de montaña, que ellos son solo rurales. Eso sí, si decidimos movilizar el coche será bajo nuestra exclusiva responsabilidad. Según parece la única alternativa existente (no movilizar el vehículo, no hay medios de rescate) sería esperar al deshielo

Se dan la vuelta sin ofrecer la más mínima ayuda.

Cinco horas después, con la impagable ayuda del buen samaritano, conseguimos movilizar el coche y emprender el regreso a casa.

Ningún cartel advertía de que la carretera estuviera cortada o restringida al uso de cadenas. Ningún medio mecánico había limpiado la carretera para los habitantes de la zona. Si alguno de los vehículos se hubiera precipitado por el barranco este anecdótico incidente hubiera sido ampliamente recogido por los medios; administraciones y servicios públicos se habrían enzarzado en un cruce de acusaciones porque “la  competencia era del otro”. Se propondrían establecer medidas de prevención de  este tipo de accidentes, destinadas a la mejora de la seguridad vial.

Es interesante el contraste entre el comportamiento de la gente anónima que uno encuentra en la montaña y los llamados servicios públicos. El por qué un buen hombre que baja de la montaña es capaz de renunciar a una comida de domingo con familia y amigos que no conoce de nada. Y por qué todos los dispositivos cuya función fundamental es dar un servicio público no encuentran razones para hacerlo porque “no es de su competencia”.

Salvar la sanidad pública

Ayer viernes un grupo de reconocidos intelectuales y expertos en el sistema sanitario (Victoria Camps,Adela Cortina An,tonio Elorza, Santos Juliá, Javier Marías, Nicolás Redondo Urbieta, Fernando Savater, Vicente Verdú, Enrique Costas Lombardía, Mercedes Pérez Fernández, Juan Gérvas, Javier Rey del Castillo y Cayetano Rodríguez Escudero), publicaron un manifiesto en El Pais en el que alertan de la necesidad urgente de salvar la sanidad pública. Conviene leerlo y difundirlo.

Como se señala en él, la degradación de nuestro sistema sanitario se inició  hace tiempo, pero se ha intensificado de manera brutal desde el inicio de la crisis y la adopción de las órdenes de la Troika, ejecutadas con suma docilidad por los gobiernos de José Luis Rodriguez Zapatero y Mariano Rajoy.

Quizá el principal problema es que esa degradación pasa desapercibida para buena parte de la población. Aparentemente los servicios siguen funcionando: los centros de salud están abiertos, en las urgencias se atiende sin tener que pagar ( salvo que uno sea emigrante en situación irregular), y más tarde que temprano los pacientes acaban siendo atendidos en algún momento de su proceso ( si antes no se han quedado por el camino).

Cuando creó su Sistema Nacional de Salud España optó por un mecanismo de racionamiento típicamente hispano: la cola. Las alternativas que pusieron en marcha otros países a los que pretendíamos parecernos ( entidades de evaluación real de procedimientos y tecnologías, definición explicita de prestaciones, etc) podían tener un coste político que nadie estaba dispuesto a asumir. Lo nuestro fue siempre la picaresca, manipular las listas de espera con criterios ficticios, esconder los datos reales a resguardo de la utilización política del adversario, pagar a los especialistas por la tarde lo que no hacen en su horario de trabajo… Pero eso sí, como en el caso de MUFACE los privilegiados siempre encontraron la forma de saltarse la lista de espera; al fin y al cabo forma parte de nuestra cultura colarse en la cola para el pan.

 Aunque todos los partidos con responsabilidades de gobierno declaran en público su compromiso con el sistema sanitario público los hechos vienen a ser muy diferentes. La magnífica gestión de la crisis, de la que presume el gobierno, se ha basado únicamente en recortar la financiación de los servicios públicos, en su mayor parte a través de la reducción escandalosa de  los gastos de personal: por un lado reduciendo los salarios de todos los profesionales a los que no podían despedir; por otro , explotando de forma miserable a los que estaban en situación de aceptar cualquier cosa, cualquier contrato por indigno que fuera. Por eso Cortina y Camps, dos de nuestras más prestigiosas pensadoras en el campo de la ética, hablan de una exigencia moral. Porque las actuaciones de los gobiernos en esta materia incumplen los más elementales principios éticos.

En este año en que florecieron todos los procesos electorales a la vez, seguirán argumentando todos los partidos con responsabilidades de gobierno su compromiso con un sistema sanitario público de calidad  Pero , como en el anuncio, el algodón no engaña. Y mientras se continúen amortizando plazas en el sistema sanitario público de forma masiva, se sigan reduciendo las retribuciones de los profesionales sanitarios ( entre las más bajas de Europa antes de iniciarse la crisis) y se utilice el contrato eventual precario como único instrumento para cubrir las necesidades del sistema ( además de emplearlo como arma de extorsión de los que no están en condiciones de exigir) se seguirá participando de forma activa en la demolición del sistema sanitario.

La desesperación por el desmantelamiento del Servicio Nacional de Salud británico ( en el que tanto han contribuido conservadores y laboristas) llevó a muchos ciudadanos en aquel país a organizarse en la defensa de su sistema sanitario ( KeepNHS Public).al comprobar que los partidos clásicos renunciaban a mantener realmente un sistema público digno . Tal vez tengamos que acabar haciendo lo mismo

MUFACE: atado y bien atado

Una de las razones por las que fue especialmente criticada la reforma liberal de Margaret Thatcher en los años 90 (que aspiraba establecer un mercado interno en el sistema nacional de salud británico) fue la existencia de lo que llamaron Two tiers ( dos niveles), es decir la existencia de dos modalidades de prestación dentro de un sistema de salud que se definía como universal, único y orientado a la equidad. Al fin y al cabo en los últimos años del mandato conservador de Major existía en Inglaterra dos modalidades de prestación: médicos general gestores de presupuestos ( GP Fundholders) y médicos generales sin apellido. Pero a fin de cuentas todos ellos eran médicos generales que trabajaban para el NHS.
En España la amenaza a la equidad nunca ha sido un problema, ni para los ciudadanos, ni para los profesionales ni mucho menos para los políticos. El maravilloso sistema nacional de salud del que nos dotamos desde la Ley General de sanidad arrastra desde 1986 un pecado original que nadie se ha preocupado nunca en subsanar. Nuestro sistema sanitario está realmente partido en dos: un sistema para el ciudadano normal y otro para los llamados funcionarios del estado, que incluye a todos los que realmente tienen capacidad de influencia y poder en el país: jueces, fiscales, profesores, militares, políticos... Mientras que para los españolitos solo hay una opción en el sistema público ( el servicio regional de salud con sus centros y hospitales correspondientes) para los privilegiados existe MUFACE. MUJEJU e ISFAS, Regímenes especiales diferentes del Régimen General de la Seguridad Social, que les otorga la capacidad de elegir si desean recibir asistencia por el sistema público o si prefieren ser atendidos por una panoplia de aseguradoras privadas que les aseguran habitación individual (y elevalunas eléctrico). Nada menos que 2 millones de personas disfrutan de estos privilegios, cerca de un 5% de la población.
Además, cuando las cosas se ponen complicadas en esos excelentes centros privados siempre queda el sistema público para derivar de manera discreta al paciente, en otra puerta giratoria de la que se habla poco. De forma que al final estos privilegiados tienen lo mejor de los dos mundos
Que los partidos de la derecha ( PP, CiU, PNV) defiendan este modelo entra dentro de le separable; al fin y al cabo los modelos de competencia entre proveedores ( público o privados) es consustancial con la ideología liberal). Cuesta más de entender en partidos que se autodenominan socialdemócratas como el partido socialista Obrero spañol. Este partido estuvo en el gobierno nada menos que 21 años sin que corrigiera en modo alguno esta flagrante vulneración de la equidad del sistema en que unos (los menos influyentes) no pueden elegir, y otros ( los poderosos de siempre) eligen ( mayoritariamente además asistencia privada)
Juan Simó ha publicado en repetidas ocasiones en su blog información sumamente interesante sobre la evolución del gasto sanitario público y del mutualismo administrativo. Mientras los recortes se cebaron en el sistema público desde 2009 el gasto mutualista se vio mucho menos afectado. Como titulaba Simó “ los políticos cuidan su sistema sanitario, pero recortan el de los demás”. Y lo dice porque la mayoría de diputados del congreso y de buena parte de los parlamentos regionales son miembros de MUFACE.
El Instituto para el Desarrollo e Integración de la Sanidad ( IDIS), que con ese bonito nombre engloba a las entidades interesadas en liberalizar el sistema sanitario, lleva años alertando de que con esta financiación MUFACE es insostenible. En noviembre último ya adelantó que de mantenerse lo que entienden como un problema de insuficiente financiación de las aseguradoras, muchas de ellas podrían abandonar el modelo MUFACE o reducir las prestaciones.
El diario El Economista advertía de las graves consecuencias de ello: “ los funcionarios dejarán de poder ir a los mejores hospitales”. No son los ciudadanos españoles los que se verán privados de ese privilegio, son solo los señores funcionarios que eligen sanidad privada. El maravilloso Hospital Quirón (ese que gusta tanto a la familia real) incluso llegó a informar a sus paciente oncológicos de que solo podrían prorrogar su asistencia durante un año , debiendo pagar de su bolsillo la atención a partir de entonces ( el estadio o el pronóstico les importa un bledo).
El grupo parlamentario del PSOE en el Congreso de los Diputados español lamenta estos días la reducción de la financiación a MUFACE  que “no solo es un recorte más para los empleados públicos, es además un recorte más en la prestación sanitaria para personas que ven mermada su atención médica”. Sobre la falta de equidad que la existencia de MUFACE implica en el conjunto del sistema no se pronuncian. Al fin y al cabo son muchos los votos de funcionarios que están en juego
En cualquier caso es bueno saber que el Partido Socialista no ha variado un ápice su modelo sanitario en treinta años: un sistema de privilegios para políticos y funcionarios de élite, y otro para el resto del personal.

Las bases para la creación de MUFACE se establecieron en 1963 ( Ley 109/1963) hace más de 50 años . Hay cosas que Franco sí dejó atado y bien atado

La eterna juventud

“Ser joven es hacerse viejo más despacio.

Ser joven es ver reinar el fuego
Y esperar la madrugada camuflado de alegría.
Ser joven es perder cuanto labramos,
Hundirse, estar salvado…es un tanteo atroz
Huyendo, huyendo siempre,
Traficando con quincalla en los tejados,
Resumiendo en al amor nuestra agonía”
Querella. Los desengaños. Antonio Lucas

Una amiga psicóloga  me comenta que la adolescencia se ha prolongado ya hasta casi los 30 años. De hecho, la BBC informaba hace ya un año, de que en Reino Unido los psicólogos británicos reciben indicaciones de prolongar dicha edad hasta, al menos, los 25 años. Se justifica, una vez más, por los estudios de neurociencia realizados mediante Resonancia Magnética Nuclear, en los que parece observarse que la corteza prefrontal ( supuestamente responsable de la madurez emocional) no se desarrolla completamente hasta esa época. Esa vieja idea de que a los 15 años un masai se hace hombre cazando su primer león, o que ( sin tanta exposición física) a los 18 años se alcanza la mayoría de edad, adquiriendo todos los derechos de una persona adulta y las correspondientes responsabilidades, parece por tanto trasnochada. El argumento en que se sustenta este cambio de criterio no deja de ser sorprendente: según Laverne Antrobus de la Tavistok Clinic de Londres “encuentro jóvenes de 16 a 18 años en que la actividad hormonal es tan grande que imaginar que se calmará a los 18 años es realmente un error”. Conozco algunos que no se les calma a los 60 , por lo que a este paso pronto veremos prolongar la adolescencia tal vez hasta estas edades. Con un poco de suerte mi padre verá cumplido así su sueño de volver a ser considerado un “joven maduro”.

Habría que ir pensando en las consecuencias de este cambio de criterio. Porque de la misma forma que a Woody Allen escuchar a Wagner le producía unas ganas irrefrenables de invadir Polonia, a los pediatras escuchar la palabra adolescente les genera un deseo irresistible de aumentar el cupo. Quizá pronto veremos a los pediatras atendiendo pacientes de 29 años, con lo que la medicina de familia  verá reducido su ámbito de competencia a la atención del joven adulto (entre los 30 y los 60 años), puesto que a partir de esa edad se iniciará el reinado de los geriatras ( especialistas en el joven anciano).

Este generalizado proceso de "infantilización" del que habla Frank Furedi tiene también sus repercusiones profesionales . Aunque el sistema de castas en la India se abolió en 1950, sigue funcionando en buena parte de dicha sociedad. La medicina en general y la medicina de familia en particular, sigue teniendo también su propio modelo de castas. Pueden diferenciarse al menos cinco grandes niveles: estudiantes, residentes, jóvenes médicos de familia, propietarios y brahmanes. Éstos últimos, salidos directamente de la boca de Brahma de Alma Ata, se encargan de establecer la fe. El concepto de paria, aunque aceptado universalmente para la clase más inferior de los estudiantes, se extiende de forma flexible por las tres categorías inferiores, aunque con modernizaciones evidentes ( pueden por ejemplo emparejarse con gente de las clases superiores).

Uno de los mejores hallazgos del sistema de castas profesional es haber acuñado el concepto de “Joven Médico” o “Joven Médico de familia”. En sus orígenes podía referirse a un residente recién acabada de su especialidad, pero ahora se extiende ampliamente hasta los 35, 40 años y casi los 45 años. Indudablemente supone un halago para la persona que lo recibe  puesto que pocos calificativos son mejor recibidos que  el de joven ( aunque esto se produzca en el momento de ingresar en la residencia, no en la del programa MIR, sino en la de ancianos).

Operativamente tiene dos utilidades evidentes: la primera es que permite mantener las obligaciones derivadas de estar aprendiendo durante mucho más tiempo. Y de esta forma al igual que cualquier buen becario, residente o aprendiz , los jóvenes médicos de familia deberán continuar pagándose los congresos de su bolsillo, incluida, estancia y desplazamientos, para continuar con su periodo de formación que (en estos tiempos que nos ha tocado vivir)  dura ya décadas. Mientras el bramán no se mueve sino es con todos los gastos pagados, el joven aprendiz de pintor ( que cantaba Sabina antes del acicuaco) deberá poner de su bolsillo si quiere seguir en esa meteórica carrera hacia el éxito. La segunda ventaja ( especialmente para las castas superiores), es que como se comentaba al principio la juventud suele llevar aparejada la consideración de “inmadurez”. Cognitiva, emocional o profesional. Del joven pensamos inconscientemente que está verde., que necesita un hervor. Y de esa forma los bramanes pueden seguir dictando su doctrina unas décadas más.

El oscuro atajo de aceptarlo todo

“Nunca antes vimos de igual modo planear el miedo

Nunca tanto anuncio de ciudades saqueadas:
El concierto de las grandes carestías
El oscuro atajo de aceptarlo todo
Y asumir la humillación como anticipo”
Sumisión. Los desengaños (2014). Antonio Lucas

Imaginemos que es usted profesor de instituto y que  en un alarde de prepotencia comunica a sus adolescentes alumnos que para aprobar su asignatura se necesita un notable. Imaginemos que embriagado de esa misma soberbia decide poner un examen que no solo es difícil, sino que nadie entiende. Supongamos que tras corregir los exámenes, solo un número muy reducido de alumnos consigue pasar el corte, y que el director del colegio, alarmado, le insta a bajar la nota de aprobado a…aprobado. Y en este ejercicio de fabulación consideremos que al final no le queda más remedio que desdecirse, rectificar y aprobar a un buen número de alumnos situados por debajo de esta nota de corte que insensatamente había establecido. No solo usted, sino buena parte de sus alumnos, colegas y el propio director del instituto  pensarían que es usted idiota, porque, ¿qué necesidad tenía de complicarse la vida de esa forma?

Algo parecido acaba de hacer el siempre sorprendente  Servicio Madrileño de Salud, en la que va camino de convertirse en la OPE de todas las OPES.

Ya comentamos hace meses la vulneración flagrante del principio de igualdad  (imprescindible junto al de mérito y el de capacidad en cualquier proceso selectivo) en el examen de las pruebas selectivas para el acceso a la condición de personal estatutario fijo en la categoría de médicos de familia. Un examen que atenta contra dicho principio porque determinadas preguntas solo podían ser contestadas por los que trabajaban o habían trabajado para el Servicio Madrileño de Salud (SMS), algo inadmisible en un concurso libre. Porque solo en ese caso era posible conocer el funcionamiento interno de la historia clínica electrónica del SMS, al margen del desatino de las preguntas.

Pero como escribe el poeta Antonio Lucas, nunca antes vimos de igual modo planear el miedo, y unos por el temor de perder una de las escasas oportunidades de conseguir un trabajo digno (los opositores), y otros  entretenidos en cosas más importantes (las organizaciones profesionales), al final todos siguieron el oscuro atajo de aceptarlo todo.

Hace unos días se publicaba el listado de aspirantes aprobados del primer ejercicio en la modalidad de acceso libre, de las pruebas selectivas para el acceso a la condición de personal estatutario fijo en la categoría de médicos de familia de Atención primaria. En las bases de la citada convocatoria se establecía en su base 6ª, punto 6.2.4, que “podrán superar la fase de oposición hasta un 50 por 100 de aspirantes más que el número de plazas convocadas, por lo que la nota mínima para superar el ejercicio vendrá determinada en función de este criterio, sin que en ningún caso la nota inferior mínima pueda ser inferior a 30 puntos. Este nivel será común para todos los aspirantes, con independencia del turno y cupo por el que concurran”. En ese listado de aprobados, sin embargo, nada menos que 142 aspirantes presentan una nota inferior a 30 puntos, alcanzando el último aspirante aprobado la nota de 27.10.

Imaginamos que los sabios y competentes miembros del tribunal ( y por ende los responsables sanitarios de la Comunidad de Madrid), se sentirán hondamente defraudados con la baja cualificación de los aspirantes , incapaces de sacar un miserable aprobado ( la puntuación máxima es de 60 puntos por lo que la nota de 30 equivale a un 5 sobre 10).No se les habrá pasado por la cabeza por supuesto que en cualquier país civilizado ello sería motivo de seria preocupación, habrían revisado muy detenidamente el tipo de examen realizado, y probablemente hubieran dimitido (los más dignos) o hubieran sido cesados (los más desahogados).Pero España no es un país civilizado.

Existe amplia jurisprudencia (por ejemplo la sentencia 420/2014 del Tribunal Superior de Justicia de Valencia), que demuestra que irregularidades semejantes en otros procesos de selección  han acabado en la anulación del proceso,  por modificaciones a posteriori en el número de preguntas netas necesarias para alcanzar la puntuación mínima exigible en un concurso oposición. Porque es de sentido común reconocer que no se pueden cambiar las reglas del juego cuando el partido ha comenzado, sobre todo cuando los organizadores tienen toda la libertad para establecerlas antes de que comience el proceso.

Pero como suele ser habitual, la indiferencia respecto al ordenamiento legal y al acatamiento de las normas que ellos mismos establecen impide a este tipo de personajes revisar sus procedimientos. El proceso sigue su curso. La autoridad sanitaria de la comunidad de Madrid sigue encantada de haberse conocido. Y los profesionales y las asociaciones que en teoría les representan prefieren asumir la humillación como anticipo, siguiendo el oscuro atajo de aceptarlo todo. Las razones son humanas: mejor pájaro en mano que ciento volando. Mejor consolidar a unos pocos que enzarzarse en un proceso incierto. Pero así nos va. Viviendo cada vez más de rodillas a la espera de que alguien nos deje una limosna.

(Viñeta de El Roto en El Pais)

No es una equivocación decir no

Imagen tomada del blog 2Dudan de Txema Coll

“ I have made my own individual decision. Other women, with a different perception of their individual risk, family context, or degree of risk aversion, will quite appropriately make a different decision. It is not wrong to say yes, but neither is it wrong to say no”
Iona Heath.

Hace unas semanas una amiga me pidió consejo sobre la carta que había recibido del Servicio Andaluz de Salud en el que se le notificaba la citación para realizarse una mamografía dentro del Programa de detección precoz de cáncer de mama en Andalucía. Se le indicaba el día, la hora y una serie de recomendaciones sobre los documentos que se requieren para poder realizarla, aunque curiosamente se señalaba que “ puede acudir aunque no tenga asistencia sanitaria por el Servicio Andaluz de Salud”. Ya se sabe que la prevención no tiene precio ( ni por lo que se ve coste).

Se le informaba así mismo de que  se le notificará si se encuentra algo anómalo, lo que ya genera un primer elemento de incertidumbre: si no hay información en un mes, ¿significará que es normal, que aún no se ha estudiado, que se ha traspapelado? Porque no se informa por ninguna parte que el médico de cabecera se pondrá en contacto para entregar los resultados.

Se despiden indicando que “ en la seguridad de que por su propio interés acudirá a nuestra cita, le saludamos atentamente”. Se da por seguro su asistencia, no se contempla la posibilidad de dudar sobre su pertinencia, ni mucho menos rechazarla.

Sin embargo, no es un error decir no a este tipo de invitaciones. No lo digo yo, sino Iona Heath, la antigua Presidenta del Royal College of General Practitioner y una de las personas más respetadas del mundo en el estudio del sobrediagnóstico. En el British Medical Journal escribía en 2009: “Amablemente he declinado durante años las invitaciones del NHS para acudir a las citas para realizarme una mamografía. Mi temor es que yo he tomado mi decisión sobre información que no es fácilmente accesible a mis pacientes”

Señalaba que en el Reino Unido la información sobre el cribado se realizaba a través de un folleto ( Breast cancer, the Facts) que omitía cualquier mención a los posibles daños o efectos adversos, indicando solo los beneficios y despreciaba olímpicamente los resultados de la revisión Cochrane más reciente : de cada 2000 mujeres invitadas a realizarse el cribado durante diez años, se evitará una muerte por cáncer de mama, pero 10 mujeres sanas serán sobrediagnosticadas de cáncer, es decir 6 tumorectomías y 4 mastectomías innecesarias, además de 200 mujeres con riesgo de sufrir daño psicológico derivado del conocimiento de los resultados. La probabilidad de supervivencia a los 10 años siguiendo el programa de cribado era de 90.25% ( 1800 mujeres)  y de 90.2% (1799) si no se seguía

Ya en 2006 Karsten Jorgenssen y Peter Gotzsche estudiaron el contenido de la información contenida en los dípticos y panfletos distribuidos a las mujeres en los programas de cribado europeos. No se incluía información sobre los efectos adversos, induciendo a las mujeres a pensar que la prueba era completamente inocua. Debido a ello, consideraban que existía un auténtico conflicto de intereses en la información dirigida a las mujeres sobre los programas de cribado, puesto que las administraciones publicas tienen un interés evidente en conseguir altos niveles de cobertura, como se observa en la carta antes citada .

En todos los servicios regionales de este país, miles de mujeres siguen participando en programas de cribado de cáncer de mama sin tener la suficiente información para tomar una decisión autónoma.  Hablamos continuamente de que los pacientes son el centro del sistema, de que hay que fomentar la toma de decisiones compartidas, pero a la hora de la verdad seguimos actuando como si solo nosotros supiéramos lo que de verdad les conviene; sin reconocer que nuestro punto de vista puede estar completamente en entredicho.

Txema Coll lleva tiempo explicando en su magnífico blog, de una manera veraz y honesta, los pros y contras de seguir un programa de cribado con mamografía; empleando la mejor evidencia disponible , la explicación más accesible para alguien lego en la materia, y utilizando recursos útiles tan útiles como la infografía: por ejemplo aquí (explíquemelo como si fuera una niña de 4 años) o aquí ( la info-mamografía en el cribado del cáncer de mama).

¿Por qué es imposible emplear estos recursos (que además hacen desinteresadamente profesionales altamente cualificados) en la información suministrada a las mujeres, para que sean ellas las que decidan? ¿Tal vez porque disminuirían nuestros indicadores de cobertura? ¿O porque seguimos creyendo que solo nosotros sabemos lo que conviene a los pacientes?

Porque tan respetable es la decisión de una mujer de realizarse una mamografía como de rechazarla, siempre que haya sido informada completamente y no tratada como si fuera una niña.

Iona Heath mencionaba en su artículo en el BMJ el famoso artículo de David Sackett ( el padre de la Medicina Basada en La Evidencia) sobre la arrogancia de la medicina preventiva. Y es arrogante por tres razones: es agresivamente asertiva (diciéndole a la gente lo que tienen que hacer para seguir sanos), es presuntuosa (confiada en que las intervenciones que recomienda producen beneficios pero no daños), y  es autoritaria , (atacando a quien cuestiona sus decisiones).

La medicina preventiva sigue siendo arrogante presuntuosa y autoritaria. Y las mujeres siguen sin tener la información necesaria para tomar sus decisiones.

2015: ahora o nunca

“Pedimos a lo imprevisible que frustre lo esperado”

René Char

No hay nada más cansino que empezar el año llorando por la leche derramada. Por esa Atención Primaría que debió ser y se perdió por el camino. Llevamos demasiado tiempo lamentándonos como plañideras desde la comodidad del sofá.  El análisis de situación ya está hecho: no hay más que remitirse a lo que llevan años escribiendo Juan Gervas, Rafa Bravo, Vicente Baos, Juan Simó, Salvador Casado, Javier Padilla o tantos otros colegas para verlo.

Pasan los años y la atención primaria se va desvaneciendo como el recuerdo de los sueños de un adolescente: disminución constante e indisimulada de presupuestos, cierre de centros y consultorios, reducción continuada de salarios, desaparición del concepto de “sustitución”, explotación generalizada de eventuales, indiferencia ante la sangría que supone la emigración obligada de tantos profesionales para los que aquí no hay futuro.

Los clásicos atributos de Barbara Starfield que hacen a la atención primaria imprescindible en un sistema sanitario, y que llevamos años repitiendo como una letanía( accesibilidad, longitudinalidad, integralidad, coordinación) van pervirtiéndose y abandonándose sin que hagamos el más mínimo esfuerzo por evitarlo.

Entramos en 2015 donde, como comentaba Rafa del Pino en su comentario al último post, “ nos espera un año multielectoral de desmedidos ladridos o  de bolsillos rebosantes de confeti”. La práctica totalidad de las comunidades autónomas (de cuyas decisiones dependerá la resucitación cardiopulmonar o la muerte definitiva de la Atención primaria) , tendrán elecciones durante este año.

Tristemente, los políticos españoles solo son relativamente sensibles a las demandas sociales en los meses que anteceden a una consulta electoral. El resto del tiempo desprecian cualquier opinión, propuesta o reivindicación que no se alinee con sus propios intereses. Ignoran las peticiones de reformas , negociaciones  o acuerdos, en especial si tienen mayorías absolutas, ya sea directas o consolidadas con pactos de gobierno. Pero en los meses previos aparece una grieta en la muralla de sordera de la que se rodean. Surge el miedo a la exposición pública de sus vergüenzas, a sus incumplimientos  electorales flagrantes, a sus recortes indiscriminados y salvajes, a sus políticas de deterioro  y menoscabo del sistema sanitario público. Y ahí se abre una brecha, una pequeña ventana de oportunidad, que se cerrará tan pronto como se constituyan los nuevos gobiernos, cuando volverá a cerrarse la muralla, redoblándose la dotación de la guardia para evitar cualquier asalto.

Durante los escasos meses que restan hasta las respectivas elecciones, prodigarán sus halagos a la atención primaria, dirán una vez más que ellos siempre han sido sus más firmes defensores, hasta es posible que vuelvan a sacar algún viejo conejo de la chistera, como aquella lastimosa estrategia AP XXI del año 2006.

Parafraseando a Allan Moore en V de Vendetta, “La Atención primaria no debería temer a sus gobernantes; son los gobernantes los que deberían temer a la Atención primaria”.

Esta  es una buena oportunidad, tal vez la última, de demostrar a todos los partidos políticos de este país  de que los profesionales de Atención primaria están hartos, de que no se va a dar un paso atrás para evitar su deterioro irreparable. De que cuestiones como la recuperación de la verdadera autonomía profesional (no la que ellos proponen), la mejora de las condiciones de trabajo ( incluidas las retributivas) o la apertura de procesos regulares, transparentes y racionales de ofertas de trabajo estable para tantos profesionales explotados y maltratados es sencillamente innegociable.

La responsabilidad que tienen en ello las sociedades científicas de atención primaria, los colegios profesionales o los sindicatos es enorme. Pero también lo es la que tenemos cada uno de nosotros para decir basta ya.

Podemos no hacerlo por supuesto, pero entonces deberemos dejar de lamentarnos de lo que hemos contribuido a perder.