Adiós, 2009

2009 fue al año de la crisis que se menospreció. Y de la gripe que se sobrevaloró.
Si se revisan las hemerotecas, las autoridades oficiales en España , con la loable intención de mantener la calma e infundir confianza, negaron en un primer momento la gravedad de la recesión ( término "políticamente incorrecto" durante muchos meses), y relativizaron después la intensidad y duración de la misma. Pero seguimos siendo con Reino Unido la única de las grandes economías europeas que se mantiene en recesión, y formamos parte del insultante grupo de las PIGS ( Portugal, Ireland, Italy, Grece, Spain) que despierta sospechas entre sus socios por el volumen de su deuda. Y aunque se mantiene el optimismo de que la recuperación ya está aquí, Joaquin Estafanía alertaba en el Pais del domingo último de la profundidad de la crisis española y de su prolongada duración, en especial respecto al empleo.
Mientras el BMJ en Europa y el New England en América llevan tiempo alertando de las posibles consecuencias de la crisis para el sistema sanitario ( la útima en este mismo mes), nuestras excelentes revistas nacionales han preferido mantener sus preocupaciones centradas en sus habituales aficiones, por lo que asombrosamente no disponemos ni de informes ni de debates solventes sobre la influencia de la crisis en nuestro "excepcional" Sistema Nacional de Salud.
2009 fue también el año en que las propias autoridades sanitarias a nivel mundial generaron una alarma, tan injustificada como perseverante, respecto a la "grave"pandemia de Gripe A H1N1. Aún pese a su escaso eco en los medios de comunicación oficial, una de las noticias buenas del año fue la capacidad de crear en muy poco tiempo una red de información fiable y contrastada sobre el tema, aprovechando el crecimiento en número y calidad de los blogs españoles sobre salud y medicina ( Gripeycalma).
La Gestión y la Atención Primaria,objetos princiaples de análisis de este blog, siguen como siempre: estables, dentro de la gravedad. En el año en que la mayor parte de los sistemas sanitarios del mundo se replantean al necesidad de fortalecer su primer nivel de atención ( "primer " en todos los sentidos), como se comentó largo y tendido a lo largo del año, en España seguimos entretenidos con los dimes y diretes de nuestras sociedades y su posble unificación, mientras la situación e influencia de la Primaria se deteriora día a día.
2009 ha sido también el año de la consolidación de los instrumentos de la web 2.0 para buscar, compartir, y aprender. No solo son los blogs, sino también Twitter, Facebook, o las aportaciones crecientes al Slideshare las que nos permiten conocer cada vez más. Y más allá de eso, existen experiencias de comunidades de profesionales, que permiten albergar esperanzas de que es posble construir algo juntos sin depender de las organizaciones tradicionales.
A todo los que de vez en cuando visitan este blog y lo enriquecen con sus comentarios, mil gracias por estar ahí.
Y que para todo, 2010 sea (como en la película de Ridley Scott) Un Buen Año ( no solo por el vino)

Palabras en barbecho: Progreso

There's colors on the street
Red, white and blue
People shufflin' their feet
People sleepin' in their shoes
But there's a warnin' sign on the road ahead
There's a lot of people sayin' we'd be better off dead
Don't feel like Satan, but I am to them
So I try to forget it, any way I can
I see a woman in the night
With a baby in her hand
Under an old street light
Near a garbage can
Now she puts the kid away, and she's gone to get a hit
She hates her life, and what she's done to it
There's one more kid that will never go to school
Never get to fall in love, never get to be cool.
Keep on rockin' in the free world,

Keep on rockin' in the free world.
Freedom. Neil Young. 1989.

No puede negarse al Progreso buena fama. Calificar a algo o a alguien de progresista le otorga inmdiatamente una suerte de salvoconducto. Pero, de nuevo a base de usarlo hasta el agotamiento, el Progreso se convirtió en mantra, del que lo único que llegamos a decir es que es bueno. Pero, ¿ es siempre así?
El número de esta semana de The Economist lleva en portada a Adán y Eva escuchando su iPod en el Paraíso, mientras la inevitable serpiente acecha. Sirve de reclamo al tema principal de la revista en este número: el concepto de Progreso y sus peligros.
El concepto de progreso forma parte del telón de fondo de nuestra cultura desd el siglo XVII. La revolución francesa primero,y la industrial después, formularon la utopía de que sería posible construir un futuro en la tierra lleno de felicidad, sin tener que recurrir a promesas inciertas en el más allá.
Posiblemente sea cierto que vivamos en el mejor de los mundos, como señala el libro de dos relevantes pensadores de Tha Cato Institute (una de las organizaciones liberales americanas más influyentes), Julian Simon y Stephen Moore: nunca la esperanza e vida fue tan alta en tantos países, nunca el analfabetismo fue menor, ni mayor la extensión de la democracia. Pero a la vez, la realidad es que por todas partes se encuentran escenarios como el que retrata el clásico de Neil Young ( " gente arrastrando sus pies, gente durmiendo en sus zapatos..."). En nombre del progreso de la humanidad se desarrollaron gran parte de las aberraciones históricas del siglo XX , del nazismo al estalinismo.
Hasta una revista tan liberal como the Economist acaba reconociendo que el Progreso no puede medirse solo a través del crecimiento del PIB o de la demostración diaria del progreso tecnológico. Y requiere una reflexión en profundidad respecto a lo que realmente aporta ese progreso y las implicaciones que tiene en la vida de las personas.
Hoy gran parte del Progreso es entendido exclusivamente por Progreso material, siendo su fuente de alimentación fundamental la Ciencia. Pero ésta puede emplearse bien, pero también emplearse mal: la electricidad, la energía nuclear, internet y las grandes aficiones de nuestros políticos sanitarios ( genómica, biología molecular,,,) pueden tener usos muy beneficiosos y otros francamente perjudiciales. Y de forma similar a los "mercados", otro de los dogmas indiscutibles hasta hace poco, la Ciencia ( incluso para The Economist) precisa de dos elementos de control indispensables: gobernanza por un lado, sensibilidad moral por otro.

Hay que reconocer, en cualquier caso, que nuestro destino tal vez hubiera sido diferente de disponer de iPod Adán y Eva ( aunque Neil Young no hubiera nacido)

British Medical Christmas

Ya está aquí el número de Navidad del British Medical Journal, repleto de artículos inútiles , pero sumamente curiosos, cuyo contenido sería imposible de publicar en nuestras revistas científicas, tan serias como enormemente aburridas. Al respecto recuerdan en uno de sus artículos (Evidence Based Merriment) que el humor en medicina tiene una larga historia , pero escasos estudios randomizados, urgiendo a los investigadores a avanzar en este conocimiento, tan necesario por otro lado.

Entre sus perlas se puede encontrar desde las leyes que sustentan el por qué la tostada siempre cae al suelo del lado de la mantequilla ( fundamentado en la ley de Sod, filósofo italiano rival de Machiavelo y precursor del inevitable Murphy), hasta la demostración de la utilidad, como signo de sospecha del deterioro cognitivo de los ancianos, de la tendencia de los mismos a dormir oblicuamente, pasando por la demostración inequívoca de que la influyente revista The Economist presenta siempre una visión negativa de los ancianos ( responsables en definitiva de todo lo malo que económicamente nos ocurre, por su mala costumbre de no morirse a su debido tiempo).

Ha sido ya sobradamente comentado el artículo que considera al pobre Papa Noel ( en plena actividad en estos momentos) un mal ejemplo para la sociedad, por su tendencia a la obesidad, el tabaco y alguna que otra copita de whisky, lo que irrita sobre manera a los nuevos defensores de las buenas costumbres, llamados en nuestra época salubristas.

Pero cabe destacar especialmente el artículo publicado por un grupo de psiquiatras vascos( Medrano, Malo, Uriarte y López) que publican un sugerente trabajo sobre el estigma y prejuicio que esconden las aventuras de Tintín.

Y como felicitación navideña que mejor que la representación de la situación del servicio nacional de Salud británico que llevan a cabo la gente de la British Medical Association. Cuando las barbas de tu vecino ves cortar...

Feliz Navidad a todos.

Palabras en barbecho :Estrategia

Mi táctica es mirarte
aprender como sos

quererte como sos .

Mi táctica es hablarte

y escucharte,

construir con palabras

un puente indestructible .

Mi táctica es quedarme
en tu recuerdo

no sé cómo nisé con qué pretexto

pero quedarme en vos .

Mi táctica es ser franco
y saber que sos franca

y que no nos vendamos simulacros,

para que entre los dos

no haya telón ni abismos .

Mi estrategia es,en cambio,

más profunda y más simple,

mi estrategia es
que un día cualquiera

no sé cómo

ni sé con qué pretexto

por fin me necesites

Mario Benedetti. Táctica y Estrategia

Aunque , como diría mi amigo Ramón, "non e cuesto momento parlare d'amore" hay que reconocer que el viejo maestro Benedetti tenía bien claro el significado de los conceptos, mucho más de lo que habitualmente lo tienen buena parte de los ejecutivos agresivos que pasan por las escuelas de negocio más prestigiosas.

Hoy en día no hay hoy político, directivo, periodista, futbolista o simple estrella de la televisión que no mencione en cualquier discurso, por frívolo que sea, la manoseada estrategia. Incluso el vino tiene la suya. Otra cosa es que signifique algo.

Centrándonos en el sistema sanitario ésta es una definición estratégica de un importante centro sanitario español: "Queremos ser un hospital de excelente calidad, en permanente crecimiento profesional y técnico, que logre un alto grado de satisfacción en la sociedad,las personas que lo componen y especialmente sus clientes"...
Veamos otro ejemplo, esta vez de una empresa de asesoramiento financiero americano:"Crecer hasta 10000 asesores financieros en 2012, ofreciendo consejo de confianza cara a cara a inversores conservadores que delegan sus decisiones inversoras, creando una red nacional de oficinas de un solo agente". ¿ Le parecen iguales?
Estrategia es un término de origen militar; aspira a situarse bien el terreno con el único fin de dorrotar al adversario con el menor daño posible para el propio ejército. Sun Tzu, en su Arte de la Guerra ya dio algunas claves hace más de un milenio.
Tres referencias relativamente recientes dan orientaciones interesantes respecto al planteamiento de las estrategias:
En primer lugar, no hay estrategia sin renuncia. No hay ejército que ataque desde todos los flancos , con todas las armas, a todos los frentes del adversario. La elección es la base de la estrategia, y la elección simpre es renuncia. De ahí su dificultad y su mérito. David Collis en el Harvard Business Review (HBR) planteaba unas "sencillas" preguntas que debería hacerse siempre cualquier estratega que se precie: ¿que clase de empresa queremos ser? ¿qué se perdería el mundo si desapareciera nuestra empresa? Si no lo tenemos claro , dificilmente seremos capaces de trasladarlo a los demás , otro factor clave en la materia.
En este sentido, Gary Neilson, también en el HBR, formulaba los secretos de la formulación estratégica exitosa. Los más importantes, por encima de motivaciones, cambios estructurales y demás historias, eran principalmente dos: aclarar los derechos de decisión ( quien, cuando y donde se toman las decisiones) y comunicar en pocas palabras la estrategia, de forma que todos la entiendan.
La última clave nos la da John Roberts el brillante economista de Stanford. En entornos inestables como los actuales de poco sirven grandes estrategias a largo plazo, si no sabemos si (como en el chiste de El Roto) nuestro brillante trabajo de planificación va a quedar sepultado por culaquier azar imprevisto. Solo con mucha flexibilidad ( para cambiar rápidamente la estrategia), confianza en los que tienen la mayor parte de la información fiable ( los que conocen el negocio) y suerte, se puede sobrevivir en aguas tan tormentosas.
Hasta que esto quede claro, mejor sería procurar dejar descansar un tiempo a la maltrecha "Estrategia".

Esto no es Jazz

"¡Alcalde,

todos somos contingentes,

solo tú eres necesario¡

Amanece que no es poco.1988. José Luis Cuerda.

Ocurrió en Sigüenza hace un diez días. La anécdota es conocida, puesto que apareció en diferentes medios de comunicación. Clausuraba el festival de jazz de la localidad el saxofonista Larry Ochs. Además de productor, ha formado parte de diferentes grupos y publicado media docena de discos. En medio de la actuación un hombre se levanta para poner una reclamación a la organización:"¡esto no es jazz¡", afirma rotundo." Es música contemporánea, que tengo contraindicada piscológicamente por prescripción facultativa".Ante el estupor producido y la consiguiente falta de respuesta,acudió a presentar la correspondiente denuncia al cuartelillo de la Guardia Civil, donde un número probo, ni corto ni perezoso, se personó de inmediato en el evento para confirmar los hechos. No sabemos si sometió a la prueba de la alcoholemia al pobre de Ochs, pero en una escena propia de Amanece que no es poco, el guardia civil confirmó que aquello, por supuesto "no era jazz", ( se desconoce en función de que criterios). El saxofonista no daba crédito: "yo creía haberlo visto todo, pero es obvio que estaba equivocado".

En un editorial reciente del BMJ ( Clashes between the government and its expert advisers", Gossop y Hall planteaban el problema existente cuando los políticos no aceptan los consejos de los expertos. La cuestión de "como debería utilizarse la ciencia para formular las políticas de los gobiernos ha sido un problema en múltiples ocasiones", afirman. El editorial revisa diferentes casos en los que las recomendaciones de los expertos a los que se le había solicitado la realización de informes de asesoramiento no fueron del gusto del político de turno. En especial comenta el caso del profesor Davis Nutt que fue despedido de su cargo como responsable del ACMD (Advisory Council on The Misuse of Drugs) , organismo encargado de establecer recomendaciones respecto a los efectos de la utilización de drogas: el ministerio rechazó el informe elaborado por ir en contra de la política ofical del ministerio ( en relación con los riesgos de la utilización de cannabis). Como el experto en cuestión mantuvo en público sus opiniones, el cese fue fulminante. La razón, la inevitable " pérdida de confianza".
¿Qué debería haber hecho el experto? El artículo de Gossop y Hall no deja lugar a dudas. Como científicos, los expertos tienen una serie de obligaciones con la sociedad a la que pertenecen que van más allá de de los compromisos con unas instituciones de la que no reciben a menudo otra contribución que el supuesto "prestigio" de colaborar con ellas. Según los autores, los científicos no solo tienen el derecho, sino en cierta forma el deber de mantener sus opiniones .Los riesgos que corren las instituciones no son menores: el de que los expertos más competentes renuncien a colaborar con ellas, es uno. Y el de seleccionar a los expertos en función de su grado de acuerdo con las políticas imperantes, otro no menos importante.
En España las cosas no son diferentes. Buenos ejemplos de ello hemos tenido con el eficiente uso de recursos públicos en la temida gran pandemia de la gripe.
Como en el caso del paisano de Sigüenza hay más de un político en los sistemas sanitarios que, cuando no le gusta la música que escucha, se levanta y dice: "Esto no es Jazz". También posiblemente porque lo tenga contraindicado por prescripción facultativa.

Cinco artículos de noviembre

Además de los artículos que han ido apareciendo por el blog en este pasado mes, puede ser útil revisar algunos más.

El problema de la variabilidad en la práctica clínica, desde los lejanos en el tiempo trabajos de Wennberg, sigue siendo un aspecto muy relevante de la gestión clínica. En esste sentido trabajos como el Atlas de Variaciones en la Práctica Médica del Sistema Nacional de Salud, impulsado por el Gobierno de Aragón y el Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud han aportado luz en un asunto complejo y del que carecíamos de información fiable. En la siempre interesante sección de Head To Head del BMJ , analizaban el asunto de la variabilidad inexplicada desde dos puntos de vista diferenciados: Richard Liford argumentando sus razones para considerar que la cuestión de la variación inexplicada tiene muchas caras: por ejemplo, si se introduce la elección del paciente por medio; o por ejemplo si la evidencia no es suficientemente contrastada ( pone de ejemplo el caso de la variaciones respecto a la posición de los lactantes para dormir y como se hubiera valorado el apartarse de la norma en los tiempo en que se recomendaba dormir poca abajo). Recuerda que Semmelweiss fue ridiculizado por sus ideas respecto a la antisepsia. Por contra Stephen Richards considera necesario erradicar cualquier forma de variación inexplicada: el argumento, las implicaciones económicas, pero también respecto a la calidad de la atención. Sea siempre bienvenida la controversia.

También en el BMJ el grupo de Goyder, McPherson y Glasziou revisan el tema del autodiagnóstico (self diagnosis), la intervención del propio paciente en el proceso diagnóstico. Parte de la premisa de que el proceso diagnóstico en medicina general es insuficientemente conocido. Revisa la literatura sobre el tema, analiza cuando puede ser utilizado, cuando puede ser erróneo y como puede mejorarse. Reconoce que la relevancia y solidez de los estudios sobre el tema son débiles. pero como decía Herxheimer " cada encuentro entre un médico y un paciente es una experiencia de aprendizaje para ambos".

Siguiendo en esta órbita, el Canadian (CMAJ) un trabajo conjunto de holandeses y británicos revisa el diagnóstico de los pacientes que acuden a atención primaria por fatiga. Poco se sabe sobre los motivos de consulta tan frecuentes en primaria, de los sgnos y síntomas mál definidos. Es un estudio de cohorte prospectivo observacional de una año. solo una minoría de pacientes fueron diagnosticados de patologías graves. la mitad no recibieron ninguna explicación sobre su síntoma.Pero consideran que la fatiga es un problema que requiere atención, dada la amplia variedad de situaciones que puedn provocarlo.

En un tema radicalmente diferente José Ramón Repullo revisa el tema siempre controvertido, y de nuevo en el candelero, del copago y su necesidad, en Salud 2000, pero desde un punto de vista original: comenta las ventajas e inconvenientes de poner precio a los servicios (aunque no se cobre), de cobrar parte de su coste, y reflexiona sobre la importancia de la irracionalidad en muchas de nuestras decisiones (incluida ésta).

Por último los Annals de Medicina Interna publican una revisión sistemática sobre la efectividad del cribado del cáncer de mama. Aparentemente el screening reduce la mortalidad en mujeres entre 39 y 69 años,la exploración física y la autoexploración no reportan beneficios, los falsos positivos son comunes ( mayores en jóvenes) y el sobrediagnóstico aparece entre el 1 y el 10%.

(Imagen: Tomada de la página web del Atalas de Variación de la Práctica Médica. Gobierno de Aragón)

Tweet me in the morning

"Meet me in the morning
I'll have the motor running
Down icy lanes,
under a glass blue sky
This is living
This is living"
Meet me in the morning.( The language of life).

Everything but the girl.

Miguel Melguizo es médico de familia. Trabaja en uno de los centros emblemáticos de la Atención primaria del país, el centro de salud de Almanjayar, en Granada, donde lleva ejerciendo su profesión desde hace más de veinte años. Muy respetado y reconocido por sus propios colegas , suele aportar en sus análisis una visión sensata y prudente, pero no exenta en modo alguno de imaginación , de lo cual es buena muestra su editorial en el número de noviembre de la revista Atención primaria, en el que hace un breve pero intenso repaso de algunos retos fundamentales que tiene planteados hoy la medicina de familia.

Hace unos día el periódico granadino Ideal se hacía eco de la utilización del Dr. Melguizo del correo electrónico como medio de comunicación con sus pacientes. Es interesante echar un vistazo a los comentarios de los internautas respecto a la posibilidad de que internet pase a formar parte de la consulta; aunque predominan los comentarios favorables a la medida, no están ausentes algunos comentarios reticentes a la innovación: dudas respecto a los inconvenientes de no ver en persona al enfermo, sospechas respecto a encubrir medidas de reducción de costes, repercusiones legales,...

No es una cuestión trivial. El papel que van a representar internet y los medios de comunicación social están aún por descubrir pero, en cualquier caso, parece evidente que será importante. En un país tan aparentemente innovador como el americano, la administración Obama se marcó como objetivo conseguir que todos los registros médicos fueran electrónicos en un plazo de cinco años,como medida para mejorar la calidad, la seguridad pero también la eficiencia y el ahorro de costes. Aunque pensemos que siempre vamos por detrás, la mayor parte de los médicos americanos utilizan hoy en día registros en papel como señalaban Tang y Lee en New England.

Ejemplo de la importancia que van a representar en los sistemas sanitarios los instrumentos de comunicación de las redes sociales es el artículo publicado en Health Affairs a principios de año por Carleen Hawn , reputada analista del mundo de los negocios, con el sugerente título de " Take two aspirins and Tweet me in the Morning: how Twitter, facebook and othes social media are reshaping health care". Las formas de comunicación individuales ( de uno a uno), como el correo electrónico o los mensajes instantáneos tipo SMS , van a ser progresivamente enriquecidas con los sistemas de comunicación de uno a varios (como los blogs), o de todos a todos ( como Facebook).

Los pacientes ya pueden compartir sus dudas y comparar alternativas de tratamiento en páginas como PatientLikeMe. Y los médicos las suyas en comunidades virtaules como Sermo.

No es una cuestión de estar al día o ser modernos. Como comenta uno de los más influyentes bloggeros americanos ,Ted Eytan, estos instrumentos abren posibilidades poco conocidas hasta la fecha, de solucionar problemas y evitar errores.

Hawn señalaba algunos riesgos evidentes, también apuntados por algunos de los internautas de Ideal: el problema de la privacidad de la consulta, la necesidad de garantizar la confidencialidad absoluta de la información, la dificultad de estandarizar lo que es una buena atención "virtual" , la difuminación de las barreras geográficas ( donde se acaba la delimitación geográfica del "cupo"?), cual es el coste de todo ello....

Como dice Carleen Hawn , "en el corazón de la atención sanitaria lo que hay,en definitiva ,es comunicación entre pacientes y clínicos". Sea de la forma que sea.

Distracciones

"Te vi salir cuando yo entraba

al jardin de los imposibles.

Estabas allí, pero tu mente viajaba

a miles de kilómetros de allí.

La orquesta tocaba Moonriver

y el viento dejó de mentir

creo recordar que entonces dijiste

Algo me aleja de ti."

Algo me aleja de ti. J.I. Lapido.

Quique González tocó en Granada el domingo 6. Para el que no le conozca es un cantautor rockero madrileño, de audiencia creciente y gran reconocimiento por parte de la crítica musical española. Acaba de publicar un disco ( Daikiri Blues), de evidente influencia americana ( ha sido grabado en Nashville, cuna del country ).

González reconoce su admiración por diferentes artistas, entre los que se encuentra otro de los grandes. desde sus trabajos en los 80 con 091: el granadino José Ignacio Lapido. Cada vez que pasa por Granada, Gonzalez hace mención a ello.

El concierto del domingo era el segundo de la gira de presentación de su nuevo disco.Y tuvo que reconocer que estaban aún ajustando la coordinación del trabajo del equipo: guitarras que no se acaban de oír, problemas de afinación o de preparación de instrumentos... En algunos momentos el músico parecía estar más preocupado de reparar esos pequeños problemas, que de la razón principal por la que estaba allí: cantar. Cuando llegó uno de los momentos estelares de la noche (el de interpretar la versión de la canción de Lapido que incluye en su último disco, en la ciudad de éste y posiblemente ante su propio autor), ocurrió lo que posiblemente nunca hubiera deseado: olvidar, en dos ocasiones, en plena actuación, la letra de la canción.

Es dificil achacarlo a su mala memoria ( interpretó más de 30 canciones sin equivocación ni papel alguno), sino más bien a que cuando tenía que estra pensando en lo importante ( cantar), tal vez pensaba más bien en lo accesorio ( los aspectos logísticos).

Los errores son consustanciales a la vida. Algunos son más graves, otros absolutamente menores ( éste lo fue, el concierto fue magnífico y el público estaba entregado antes de comenzar). Pero siempre es útil reflexionar sobre ellos.

La interrupción es una causa continua de errores, sno solo en las puestas en escena musicales,sino también en la práctica clínica. La interrupción en el trabajo es una constante: llamadas por el móvil, avisos de correos urgentes, visitas inesperadas,deseadas o no.

Y no solo producen ineficiencias en nuestro trabajo; también causan daño y malgastan dinero. Hasta el punto de que una de las referencias organizativas actuales en los sistemas sanitarios ( la aseguradora americana Kaiser Permanente) identificó que gran parte de los errores de dosificación eran debidos a interrupciones durante el trabajo de preparación de las dosis por parte de las enfermeras. Ahora éstas llevan chalecos fluorescentes con la leyenda " No molestar" para permirles hacer su trabajo. Parece que los errores han disminuido.

El Instituto de Medicina americano calcula que los errores en la medicación causan 400.000 daños prevenibles en los hospitales americanos y cerca de 350.000 millones de dólares en pérdidas. No es , por tanto, un problema menor.

En las consultas de atención primaria los médicos de familia están sujetos a un importante núemro de interrupciones: pacientes que preguntan por su turno, compañeros que consultan dudas, llamadas telefónicas en fijo o móvil por motivos diversos. Si se añaden las preocuapciones inherentes a resolver los problemas de los pacientes de forma rápida ( para disminuir los retrasos), a rellenar todos y cada uno de los campos de la historia informática, a cumplir los estándares de atención para cumplir adecuadamente los objetivos fijados no es dificil suponer que a menudo se dejan pasar por alto los aspectos importantes: ese " no me encuentro bien" que esconde un síndrome constitucional con un cáncer detrás, el estreñimiento tras el que se esconde un cáncer de colon, el dolor lumbar que es una metástasis ósea...

Tom Bodenheimer en el New England advertía hace un año de la necesidad de que el médico de familia dedique su tiempo a las cosas importantes. En definitiva, que deje "los problemas del sonido "para los técnicos.

Si no se hace así, es fácil olvidar la letra de la canción.

Manifiesto por los derechos fundamentales en internet.

El infierno está empedrado de buenos propósitos. De nuevo un buen propósito ( el reconocimiento de los derechos de autor) naufraga cuando el procedimiento para alcanzarlo ( en este caso una modificación normativa en un anteproyecto de ley) no es suficientemente meditado, ajustado y negociado. A consecuencia de ello un amplio número de blogueros, cradores de internet, usuarios y profesionales se han adherido al Manifiesto por los derechos fundamentales en internet.

La utilización de internet genera escenarios no concebibles hasta ahora, para muchos de los cuales no existen respuestas. Y para algo tan complejo, una vez más no sirven las respuestas simples. Por ejemplo, en un problemas de este tipo, en un lado se sienta el gobierno, pero ¿ quien se sienta al otro lado?. No hay una parte homogénea y cohesionado al otro lado sino una multitud de pequeñas ( o grandes) voces individuales. Como se ha comprobado, el sistema habitual de acción al que estaban habituados los actores protagonistas dominantes ( políticos, periodistas, autores) ya no sirve. Y no va a ser fácil encontrar uno.

Hasta entonces conviene ser prudente con lo que se dice. La Ministra González-Sinde al defender la actividad de la Sociedad General de Autores de españa (SGAE) utilizó el caso de los potenciales derechos de autor de Mozart: " si los hubiera tenido, él y su familia habrían vivido mejor y él habría sido más libre para crear" ( ¿aún más?).

Enric González en un magistral artículo en El Pais ya le avisó de que el venerado Mozart fue autor de uno de los actos de piratería intelectual más célebres de la historia.

Con internet hay que tener cuidado. Por desgracia,todo se sabe.

Pequeñas cosas que también importan

( Publicado en Diario Médico ayer, 3 de diciembre de 2009)

Tal vez por estar acostumbrados a vivir cotidianamente con la enfermedad, a menudo creemos que somos invulnerables. E instalados en la seguridad de pertenecer a uno de los mejores sistemas sanitarios del mundo, no somos conscientes de sus grandes carencias, hasta que las sufrimos en carne propia. Tres relevantes artículos, publicados este año en el British Medical Journal (BMJ), representan un buen ejemplo de ello.

Kieran Sweeney es profesor en la Universidad de Exter, en el Reino Unido. Fue diagnosticado de un mesotelioma maligno: “tenía cerca de 57 años y medio cuando abandoné el Reino del Bien y entré irremediablemente en el Mundo de la Enfermedad”. En su artículo en el BMJ describe su experiencia con la enfermedad y la atención recibida: el proceso del diagnóstico, las artimañas para engañarse a uno mismo, la prepotencia de algunos colegas, la seriedad de sus caras, el dolor de sus hijos, la certeza de saber que dentro de poco no estará allí. En su caso, el procedimiento clínico fue impecable: las exploraciones eran pertinentes, el diagnóstico cierto, las opciones terapéuticas correctas. Pero en su recorrido por lo que llama “el territorio del sufrimiento”, apenas encontró apoyo: al margen de que se enteró de su diagnóstico mientras cenaba, al abrir el informe de alta, Sweeney señala el desamparo que producen las miradas huidizas de sus compañeros, el trato impersonal, la humillación de andar por el hospital de prueba en prueba, con toda su ropa metida en una bolsa, vestido con esas indescriptibles batas de hospital. Su oncóloga LIz Toy, señala en el artículo que podríamos hacer mucho más por facilitar a los pacientes la aceptación de su situación y acompañarles en ese incierto viaje: en definitiva, “ver a la persona en el paciente”.

Ann McPherson, Directora Médica del Departamento de Atención Primaria de Oxford, fue diagnosticada de un cáncer de mama hace más de diez años. Los avances en su tratamiento han convertido el mismo en una enfermedad crónica de excelente pronóstico. Pero no lo tiene el cáncer de páncreas que ahora padece. También ha publicado sus experiencias en torno a su vivencia de la enfermedad en el BMJ con el impresionante título de “Un tiempo extremadamente interesante para morir”. Y lo considera así, por todos los apasionantes debates que genera la atención a las enfermedades graves (los recursos empleados en los tratamientos, las resoluciones del Instituto Nacional de Excelencia Clínica del Reino Unido, los avances en cuidados paliativos, los argumentos sobre la muerte asistida…). Todos ellos aspectos interesantes, que dejan de serlo tanto, cuando el afectado es uno mismo, y más allá de morir sin dolor, lo que se aspira es a morir rápido.

Trisha Greenhalgh, una de las grandes investigadoras en servicios de salud del mundo, se hace eco de estos trabajos en un artículo que parece inspirado en aquella hermosa canción de Serrat (Investigando las pequeñas cosas que importan). Gran parte de la investigación sobre servicios sanitarios descansa en la efectividad de los procedimientos operativos: los procesos asistenciales, el seguimiento de las guías de práctica, la evolución de indicadores.

Pero, como señala Greenhalgh, el trabajo médico soporta un alto grado de excepcionalidad. El reto es adaptar nuestra intervención a esa excepcionalidad. Hacer buena medicina va mucho más allá de ajustarse a los protocolos. Y como señala Greenhalgh en esa atención no solo influyen los médicos y las enfermeras: también lo hace la información que da el administrativo, el trato que se recibe del celador , la información del técnico de rayos en el momento de hacer la prueba.

En su opinión deberíamos investigar más sobre las pequeñas cosas que importan. Aunque imagino que éstas nunca estarán en las prioridades de investigación de nuestro sistema, tan deslumbrado como está por la biología molecular, las terapias avanzadas, o la medicina regenerativa. Las grandes cosas que (estas sí), importan.

(Fotograma de la película La maladie de Sachs de Michel Deville. 1999)

Palabras en barbecho

"Algunas veces es necesario sacar una expresión del lenguaje y mandarla limpiar:
después se la puede volver a poner en circulación"


Ludwig Wittgenstein.

Wittgenstein fue uno de los pensadores de mayor influencia en el campo de la filosofía del lenguaje. Sus ideas respecto a la relación entre lenguaje y realidad son especialmente relevantes. ¿Representa lo que decimos, lo que de verdad es? ¿ Responde a la realidad, lo que expresamos respecto a ella?

El lenguaje de la gestión está lleno de palabras, giros, frases hechas, que, a fuerza de repetirlas , significan cada vez menos. Los tópicos de la gestión, como la maleza, han ido invadiendo la práctica cotidiana, hasta convertir el lenguaje en una letanía, mantra para adormecer conciencias.

No hay hoy en día declaración institucional, discurso, artículo, o presentación de power point que no incorpore palabras como liderazgo, valor añadido, excelencia, estrategia, "sin precedentes", calidad, innovación, progreso, moderno, vanguardia ( ya no hay retaguardias) ... Variaciones con repetición de n elementos tomados de diez en diez . ¡Qué decir del ciudadano, el cliente, "poner en valor", " apoderamiento...¡

Cuando uno acaba de asistir a una de estas intervenciones, sea quien sea su autor, además de la posibilidad de haber desconectado a las primeras de cambio, se corre el riesgo de no saber que es exactamente lo que se pretende: ¿cual es la estrategia? ¿Qué tipo de liderazgo se procura implantar? ¿que modernidad es la que se nos augura?

Tal vez por eso hay palabras que sería conveniente dejar en barbecho; como los campos exhaustos. Iremos metiendo en el cajón del barbecho ciertos tópicos de la gestión. Empezaremos con la estrategia, de la que hablaremos mañana.

El futuro ya está aquí

"My grandpa was in World War II
He fought against the Japanese
he wrote a hundred letters to my grandma
mailed em from his base in the Philippines.
I wish they could see this now
where they say this change could go
Cause I was on the video chat this morning
with a company in Tokio"
Brad Paisley.- "Welcome to the future"

Una vez más Rafa Bravo nos ponía sobre la pista al publicar en su blog la selección de las 100 herramientas para de 2009 para el aprendizaje (Top 100 Tools for Learning 2009), elegidas por 278 profesionales de la enseñanza de todo el mundo, a traves del CLPT (Centre for Learning & Performance Technology), fundado por Jane Hart.

La lista la encabezaban en sus diez primeras posiciones recursos como Twitter, Deliciuos, You Tube o Google ( Reader, Docs o Search) además de Wordpress, Slideshare o Audacity ( un programa para grabar y editar sonido).

La mayor parte de ellos conocidos, pero muy escasamente usados cuando hablamos de aprendizaje de profesionales sanitarios. Nuestra modesta experiencia institucional con algunos de ellos ( de Twitter a Second Life, pasando por Slideshare o los blogs) ha sido suficientemente gratificante como para persistir en su uso ya que, aunque aún algunos no se han enterado de las posibilidades de la web 2.0, en los próximos años será dificil trabajar en aprendizaje sin utilizar sus numerosos y útiles recursos.

También incluye el CLPT las herramientas para 2010 entre las que destacan algunas de las siguientes:
- Prezi, con increíbles posibilidades para hacer presentaciones ( un power point de nueva generación) además de una web y blog interesantes.
- Evernote, imaginativo recurso para guardar cualquier cosa que pueda resultarte interesante ( cortas y pegas a lo grande).
-Dimdim, que permite sincronizar imagen, sonidos, o presentaciones a través de videconferencia.
- Etherpad, un procesador de texto que permite trabajar de forma colectiva en tiempo real.
- Udutu, nuevo software que permite construir cursos virtuales con gran rapidez (solo o en compañía de otros)
- Yammer, un twitter de uso interno para las organizaciones...
además del conocido Wordle, ya citado y utilizado en este video.
Aunque ya están aquí, esperemos que su introducción en el sistema sanitario no tarde lo mismo que lo que tardó en utlizarse el limón para la prevención del escorbuto

congresos ***

Esta semana la Guía Michelin ha hecho publico sus galardones para el 2010, otorgando sus famosas tres estrellas (***) a un magnífico restaurante gerundense, El Celler de Can Roca. De esta forma España ya cuenta con siete restaurantes con la máxima distinción, pero, según todos los expertos, los resultados no se correponden con el potencial culinario del país, máximo exponente de la vanguardia culinaria mundial en el momento actual. Se dirá que este tipo de restaurantes son caros, inaccesibles para la gente de la calle. Pienso lo contrario. Pagar 125 o 180 euros por cubierto ( lo que suele costar el menú degustación en cualquiera de ellos) no es demasiado, o al menos consideramos razonables pagar precios mucho más elevados para otro tipo de productos que consumimos sin tantos miramientos.

Por ejemplo, los congresos médicos. El reciente Congreso semFYC, clausurado ayer, costaba 520 euros si uno es socio ( 670 si no lo es). Es cierto que el precio se reducía unos 100 euros si la reserva se hacía con antelación al 31 de julio ( lo que no ocurre con los restaurantes), pero seguimos hablando de alrededor de 500 euros. En definitiva, el coste de oportunidad de un congreso de este tipo ( perfectamente extrapolable al de SEMERGEN, SEMI o cualquier otro) permite pagarte una cena para ti y tu pareja y además permitirte una botellita de Vega Sicilia o la Hermita del 96. Se dirá que la diferencia es que la cena la paga uno, mientras que el congreso te lo paga...otro. Pero el otro solo puede ser, o la empresa para la que trabajas ( algo dificil de justificar en tiempos de crisis) , o la inevitable industria farmaceútica ( algo aún peor). Por supuesto, algo aún más asombroso es saber como puede pagarse este tipo de lujos un simple residente de primer año.

Aunque no estuve inscrito, anduve por los alrededores del citado congreso de mi sociedad donde comprobé que hay cosas que han cambiado desde que yo era residente: por ejemplo, ahora es mucho más dificil colarse sin la famosa acreditación congresual en un taller sobre Plantas medicinales y fármacos, que un concierto de Springsteen ( he intentado las dos cosas). Pero otras cosas, que tal vez precisarían de un cambio siguen igual: poco más de 200 personas de una organización de cerca de 20.000 socios elige a la junta directiva, es muy dificil encontrar entre los compromisarios a alguien por debajo de 35 años, tendemos a ignorar las cuestiones incómodas.

Hace poco más de un año el BMJ publicó en su conocida sección Head to Head un jugoso debate sobre si el planeta puede permitirse el lujo de mantener congresos médicos que desplazan al cabo del año a una cantidad nada desdeñable de personas ( llegaban a calcular que los principales congresos mundiales de las especialidades médicas podrían generar en desplazamientos en avión 600.000 toneladas de emisiones de carbono). Posiblemente la situación económica de los próximos años, las enormes posibilidades de las web 2.0, y tal vez la reflexión obliguen a analizar con calma que estamos haciendo en relación con este tipo de actividades. Máxime cuando sigue habiendo actividades fantásticas que son gratis, como el X Aniversario de la revista Gestión Clínica y Sanitaria, que se celebra el lunes 30, y del que nos hacíamos eco en el último post

El tema no es nuevo, y tiene referencias imprescindibles. En 2006 el prestigioso cirujano Antoni Sitges-Serra publicó El perímetro del Congreso, un libro tan ilustrativo como divertido en torno al tema en cuestión, que fue elogiosamente referido por Miquel Porta y Andreu Segura. También sobre este tema hay excelente bibliografía

¿Consumidores exigentes o ciudadanos responsables?

Julian Tudor Hart estará el próximo lunes en la mítica
Residencia deEstudiantes de Madrid, en el X aniversario
de la imprescindible revista de Gestión Clínica y Sanitaria, organizado por la Fundación Salud, Innovación y Sociedad que dirige Joan J Artells.

Tudor Hart es una de las personas más relevantes dentro de la atención primaria del último siglo. "General practitioner" en un pueblo de Gales (Glyncorrwg) durante más de treinta años, es capaz de escribir a los 78 años, un libro clave para comprender lo que está pasando ahora mismo en los sitemas sanitarios de los países desarrollados.

Tiene ahora 82 años. Entró en Cambridge un año antes de que se fundara el NHS a cuya existencia ha estado siempre íntimamente unido. Sus padres eran ambos médicos, familiarmente muy ligados a la izquierda británica ( su padre llegó a formar parte de las Brigadas Internacionales en la Guerra de España). Experto en epidemiología, realizando algunas de las más interesantes investigaciones en el ámbito de la Atención primaria, formuló por vez primera la famosa " ley de cuidados inversos" ( aquellos que más necesitan cuidados son los que menos los reciben) en un famoso artículo en Lancet en 1971.

Su página web es un prodigio de originalidad e imaginación,donde demuestra sus innegables dotes de dibujante, y en la que están incluidos buena parte de sus innumerables trabajos.

En 2006 publicó The political economy of health care: a clinical perspective ( hay versión en castellano), donde hace una profunda revisión de lo que significan hoy en día las reformas de los sistemas sanitarios a partir de las cambios que ha sufrido el NHS desde la llegada al poder de Margaret Thatcher y el posterior gobierno de los laboristas. En él " nada contra la marea de la moda dominante": el tema central de su libro no es otro que el de argumentar que la atención sanitaria efectiva y racional no puede seguir los patrones de la competición del mercado. Necesidades y deseos de los pacientes no son lo mismo. Los sistemas nacionales de salud deberían responder a las necesidades de la población a la que atienden , no de los deseos generados por el propio mercado. Como él dice " los pacientes han sido animados a creer que como consumidores del mercado tiene derecho a los cuidados que determina el estado del arte para cualquier problema de salud, sin considerar que las realidades materiales limitan los servicios públicos". Incluyendo el hecho de que "la buena pruebas científicas que aparentemente sustentan los nuevos avances a menudo no han sido adecuadamente investigados en grandes grupos poblacionales, o que las comparaciones entre centros no tienen en cuenta los diferentes niveles de enfermedad y de recursos sociales con los que se enfrentan." La tendencia al pensamiento único, a la introducción de mecanismos de medicina gestionada, de gestión de crónicos,.de fórmulas como las promocionadas en Madrid y Valencia de PFI o PPP, responden a iniciativas del Banco Mundial, del GATT o de la World Trade Organisation ( WTO) sin tener en cuenta las necesidades de cada sistema y de la población a la que supuestamente atienden.

En la época de la gestión por procesos, y de la estandarización de intervenciones, Tudor Hart comenta:"ninguna de las decisiones y poco de los procedimientos puede ser completamente estandarizados; todas las decisiones entrañan algún grado de incertidumbre y duda y todos estos procedimientos operan dentro de un contexto continuamente cambiante de conocmioento creciente".

Aire fresco a los 82 años. Si tiene ocasión de poder ir a la Residencia de Estudiantes, por él y el resto de brillantes participantes, no se lo pierda.

Cinco artículos de octubre

Además de los trabajos ya reseñados en el blog, puede resultar interesante echar un vistazo a algunos trabajos recientes que abordan temas tan diversos y relevantes como el screening, la seguridad, la formación, o la evaluación de las actividades en atención primaria .

En primer lugar, Esserman, Shieh y Thompson, de las Universidades de California y Texas, publicaron una comunicación especial en JAMA en relación con la necesidad de replantaer el screening del cáncer de mama y de próstata. Tras revisar los resultados de 20 años de cribado en estas patologías encuentran tres hechos significativos: tras la introducción del screening, la incidencia de este tipo de cánceres aumentó, pero nunca regresó a los niveles previos a la introducción del cribado; segundo, ha aumentado el porcentaje relativo de diagnósticos en la fase inicial; tercero, la incidencia de cánceres regionales no ha disminuido. Apuntan una posible explicación: el screening aumenta el peso de cánceres de bajo grado sin reducir significativamente la carga de cánceres más agresivos, con lo que no están consiguiendo una reducción precoz de la mortalidad por cáncer. En definitiva, en su opinión los cribados para este tipo de cánceres precisan de una revisión en profundidad .

En otro ámbito, el "gurú" de la Seguridad Peter Pronovost ( ya reiteradamente comentado en el blog), junto a Robert Watcher ( de la Universidad de California) publican en New England una interesante reflexión respecto a la necesidad de obtener un equilibrio entre la cultura de "no culpar a los profesionales" en materia de seguridad de los pacientes, pero también "exigir que rindan cuentas" ( "accountability"). Es conocido que uno de los modelos de referencia de las estrategias de seguridad del paciente, siempre ha sido la seguridad aérea. Ésta se basa en buena medida en la declaración voluntaria y anónima de los errores por parte de los pilotos, sabiendo que éstos no determinarán castigos ejemplares. Pero , como comentan los autores, nadie toleraría ( empezando por el segundo de a bordo) que un piloto se negara a hacer el check list antes del despegue. Utilizando el ejemplo del lavado de manos aportan argumentos para el debate.

También en JAMA, Eric Campbell ( del Massachusetts General Hospital) y Meredith Rosenthal ( de la Escuela de Salud Pública de Harvard), abogan por la reforma de la Educación Médica Continuada en Estados Unidos con tres argumentos de peso: primero, su excesiva comercialización ( con márgenes de beneficio de hasta el 23.5%), segundo, la falta de curriculum estandarizados ( con lo que al final cada uno se forma en lo que quiere y no en lo que necesita, algo sobre lo que David Sackett ya hablaba hace quince años), y finalmente la falta de impacto de la formación en la salud de los pacientes ( conocido desde la publicación al respecto de las revisiones sistemáticas de la Cochrane ). Aspectos como la existencia de incentivos para la autoformación, la necesidad de los procesos de recertificación, y la importancia de la utilización de la experiencia clínica en el proceso formativo ( a menudo a través de portfolios) podrían estar en la agenda de soluciones.

Dos interesante artículos aoprtna luces respecto a la medida de la calidad en atención primaria: por un lado, el trabajo de Friedberg y colaboradores en los Annals de Medicina Interna establecen relación entre algunas capacidades estructurales de la atención primaria americana ( fundamentalmente la disponibilidad de historias clínicas electrónicas) y la obtención de mejores resultados en indicadores de calidad ( empleando los estándares HIDIS americanos). Es decir, parece que el uso regular y sensato de la historia electrónica, podría influir en lós resultados de los indicadores de calidad . En un entorno sustancialmente diferente, el grupo de Martin Roland publica en el BMJ un estudio de evaluación de la fiabilidad de utilizar como instrumento de medida para el pago de incentivos variables a los médicos generales algunos items de las encuestas de satisfacción realizadas a muestras representativas de la población inglesa. su conclusión es relevante: hay pocas pruebas que soporten las dudas de los generalistas respecto a la fiabilidad y validez del uso de estos instrumentos para evaluar la actividad de los médicos de Atención primaria. Asunto controvertido, que tal vez merezca más debate.

Juan Simó y los techos de cristal

Instalados como estamos en la autocomplacencia de creer que tenemos uno de los mejores sistemas sanitarios del mundo (aunque trabajos recientes lo cuestionen en buena medida), el artículo del mes de octubre de Juan Simó en Atención Primaria resulta un baño de agua fría, ciertamente saludable.
Simó lleva años peleando contra molinos de viento. Porque es un molino de viento conocer lo que el sistema sanitario español se gasta realmente en atención primaria, e intentar averiguarlo no deja de ser una tarea heroica. En cualquier otro país civilizado causaría asombro saber que la fuente de información más fiable para aproximarse al conocimiento de la evolución de la financiación de Atención primaria en las últimas décadas procede de los artículos de un médico de familia español que se dedica en sus ratos libres a analizar concienzudamente las bases de datos de la OCDE a falta de registros oficiales fiables que consultar.
Ya demostró en su momento que en nuestro país, las tendencias son preocupantes: la presupuestación en gasto ambulatorio público ha descendido en los últimos veinte años, ha crecido significativamente el gasto ambulatorio privado y el gasto hospitalario aumenta por encima de lo que hace la media de los países europeos.
En su último trabajo ( “el techo de cristal de la atención primaria”), Simó desarrolla los argumentos que lleva años defendiendo Jose Manuel Freire respecto a las escandalosas amenazas a la equidad e igualdad que representan para un sistema como el español la posibilidad de elección entre el sistema sanitario público y ciertas aseguradoras privadas, que tiene una parte significativa y muy influyente de este país ( mutualidades de funcionarios públicos como los jueces y fiscales, periodistas a través del convenio de la Asociación de la Prensa).
Según el trabajo de Simó, a mitad de 2008 ocho millones de españoles ( 17.4%) tenían un seguro de asistencia sanitaria privada, representando el gasto privado el 28.6% del gasto sanitario global ( cinco puntos por encima de la media europea). ¿ Es España un sistema sanitario público?.
Desde luego los datos aportados generan dudas, máxime si se valoran además los ingresos que el estado deja de percibir al permitir la desgravación fiscal por suscribir pólizas de seguros privados de empresas y trabajadores, con la consiguiente pérdida de financiación que comporta.
No es de extrañar por todo ello que, mientras el resto de los países civilizados andan pensando como fortalecer a la Atención Primaria,aquí vayamos como vamos. Como dice Simó “ se abona el terreno para el crecimiento del gasto y el aseguramiento privado cuando desde el gobierno se incentivan deducciones fiscales , se mantienen bajos niveles de calidad en todos sus sectores y los médicos mantienen niveles altos de compatibilidad asistencial público-privados”.
En un país en el que la llamada familia real acude a “hacerse chequeos” de dudosa efectividad en clínicas privadas, en el que los políticos de uno y otro signo recurren a la sanidad privada para resolver sus problemas, y en el que los periodistas mantienen sus privilegios de atención sanitaria a través de su asociación, aún nos extraña que la Atención primaria no salga nunca en la prensa ( salvo para señalar que está desbordada)

El Valor de lo inútil

"ESTAMOS LISTOS PARA BRINDARLE TODO GÉNERO DE ASISTENCIA,
SALVO AYUDA EFECTIVA".
(Extraído del libro de Bioy Casares " De jardines Ajenos").

Esta máxima, que en nuestro despacho del 21, procuramos aplicar a rajatabla , pondera el valor de lo ineficiente, cuando no de lo puramente inútil. Deslumbrados por la necesidad de lo altamente efectivo, eficiente y productivo, vivimos tiempos en los que la holgazanería, el aburrimiento y la pérdida deliberada de tiempo han pasado a ser forajidos sociales, perseguidos y amenazados por los sheriffs de la Corrección Política. Pero sigue habiendo , afortundamente, reductos de lo absurdo .

¿Qué decir de esa magnífica obra de arquitectura urbana que se aprecia en la foto, donde los ingenieros municipales de mi pueblo, han inventado los pasos de peatones sobre jardines? Ni Foster hubiera concebido algo semejante.

¿ Y qué decir del maravilloso último número del BMJ dedicado a la publicación de investigaciones curiosas?. A la espera de conocer el próximo número de las navidades de 2009, ( del que daremos la difusión que merece), puede disfrutar aún de las inútiles investigaciones del del año pasado,desde "la influencia del rugby en la iglesia católica ( ¿podría estar equivocado el papa Benedicto "?, a la efectividad de las duchas vaginales con coca cola como contraceptivo , sin olvidar el estudio de los riesgos de traumatismo en cerebro y cuello derivados del bailoteo asociado a la música heavy ( ¡en cuyo estudio se analiza en profundidad las consecuencias para la salud de gente tan poco recomendable como Ozzy Osborne, AC/DC, Guns & Roses, Led Zeppelin, los macarras de Whitesnake o los míticos Ramones¡).

Animados de ese espíritu, y para celebrar la Semana de la Ciencia que está tenido lugar estos días en toda Europa , se convocó en nuestra escuela el premio i+i a la Investigación Improbable.

Resultó ganadora la investigación de Bermudez, Jimenez, Olry, García y Martin sobre "factores relacionados con la Incapacidad de decir no de los profesionales de la EASP".

Fueron finalistas los trabajos " Las fantasías sexuales con enfermeras: ¿Mito o realidad?", "el estudio de la precisión de lanzamiento entre cocineros y jugadores de petanca en Granada" y "el Síndrome de Desobediencia Obsesiva (SDO): estudio de prevalencia entre profesionales de la salud pública con enfoque/a de género/a y análisis/as de determiantes/as".

Éste último está coordinado por mi compañero y amigo José Francisco García Gutiérrez . Metodológicamente es sumamente innovador al ser un estudio descriptivo de corte transversal con componentes cuanti-caulitativos y casi-cuantitativos. Como se señala en el abstract " una encuestilla con cuestionario preferentemente copiado del inglés y validado al español y unos grupillos de discusión , aderezados según arte, cuarto y mitad de Ballin, y pizca de focales". Dado que la naturaleza de estos "trabajos" pueden herir ciertas sensibilidades, se recomienda a los interesados solicitar copia individual al autor de este blog.

La Corona Británica y sus joyas

" La joya de corona del National Health Service

es la fortaleza de su Atención Primaria

y de sus Médicos Generales".

DJ Kerr & M Scott.

New England Journal of Medicine.

24 septiembre 2009.

Tras la trabajada aprobación por el Senado americano de " una radical revisión del sistema sanitario americano" , según publicaba el New York Times , y pese a las controversias que sigue provocando, parece evidente que les llegó el momento de ponerse manos a la obra. Y uno de los lugares donde miran no es España ( pese a las declaraciones de algún pasado ministro) sino uno que admiran y del que recelan, casi a partes iguales: el sospechoso de socialista sistema británico.

En el artículo reciente de Kerr y Scott en New England se vuelve a comparar los resultados aceptables del NHS (8.4% del PIB dedicado a salud, con mejoras evidentes en listas de espera , grado general de satisfacción y mejoras evidentes en indicadores de resultado ) frente a los más que mediocres indicadores del sistema americano ( 8 17% de gasto sanitario en porcentaje de PIB, indicadores de salud más que discretos y amplia franja de la población sin cobertura sanitaria). Lo ya sabido.

Pero Kerr y Scott identifican dos factores clave en ese aceptable desempeño británico: el primero es el papel del NICE tanto a la hora de " acabar con las diferencias regionales inaceptables en el acceso a atención médica" ( bastante diferente a lo que ocurre por aquí ), como en su papel de ofrecer de verdad guía a los profesionales respecto a la salud pública, la valoración crítica de las tecnologías y el ejercicio de la práctica clínica.

El segundo es la Joya de la Corona: la Primaria y sus General Practitioners. ( y todo ello pese a lo que está cayendo, allí también). Textualmente señalan: " estos médicos altamente cualificados contribuyen a la salud de la población británica poniendo el énfasis en la persona completa más que en un órgano concreto, poniendo el énfasis en la prevención , lo que podría reducir el "gap" entre ricos y pobres que es de más del 13% en el Reino Unido; actuando como "gatekeepers" , tanto controlando los costos al derivar solo pacientes que requieren la opinión del especialista, y prestando coordinación de la atención en el conjunto del sistema, siendo permanentes acompañantes de los pacientes en el ámbito de los servicios de salud. Como resultado los pacientes tienen un alto grado de confianza en sus médicos". Y señalan que la situación de debilidad de la medicina general americana en el momento actual no es muy diferente de la que había en el Reino Unido en la década de los 50. Si hay volentad política y social el cambio es posible.

En este sentido, el Diario Médico se hacía eco el pasado miércoles de la intervención en el congreso de la SEDAP de Isabel García Gimeno, GP española del Rushey Green Group Practice contando su experiencia allá. Y lo que cuenta es sencillo: los trámites burocráticos están enormemente simplificados ( nada que ver con los " vales de descuento" para medicamentos que nombra Lorenzo Arribas, con una receta por envase, nada que ver con números interminables de partes de bajas...), los pacientes siempre pagan 7 libras por cada medicamentos ( lo que les hace pensar que no les es rentable ir a por el paracetamol, que lo tienen más barato en la parafarmacia).

Las " cartas de derivación al especialista son simplemente cartas, cordiales y directas, bien cumplimentadas por ambas partes. Las consultas pueden ser de 10 minutos o del doble, y hay un límite de pacientes: entre 12 y 18 por sesión de consulta.

En la noticia se dice textualmente : "Sobre la comunicación, García ha dicho que allí el paciente espera del médico una educación exquisita y una explicación detallada y, a cambio, muestra una gran gratitud, "pero si no está contento no duda en presentar una reclamación escrita, que el médico debe responder también por escrito". Facultativos y pacientes usan con frecuencia el teléfono y las cartas para comunicarse (en vez de la consulta presencial)."

Aunque sea impensable aquí, otro mundo es posible.

Sosiego

Maybe I will drink a little less
Come home early

and not complain about the death

And give you flowers from the graveyard

now and then

For your lover give some time

For your lover give some time.
Truelove's Gutter.
Richard Hawley.2009

Richard Hawley nació en Sheffield, Inglaterra, ciudad especialmente querida desde que comenzamos nuestro Máster europeo, el Europubhealth. Considerado uno de los mejores guitarristas de estudio del Reino Unido, formó parte de la última formación de la banda de Jarvis Cocker, Pulp , al final de su trayectoria. Buena muestra de la admiración que le profesan sus colegas es la afirmación de Arctics Monkeys, cuando, al recibir el premio Mercury en 2006 al mejor disco del año, exclamaron: "han atracado a Richard Hawley".

Éste abandonó su dependencia de senda ( ese término tan querido por los economistas) pasando de ser un brillante guitarrista de britpop a uno de los más grandes "crooners" del mundo, en la estela de Sinatra, con cuya hija Nancy fue de gira (.. y .en la que el que triufó fue él).

En mi modesta opinión, posiblemente el mejor disco de este azaroso año 2009 sea el último suyo ,Truelove's Gutter, ocho enormes canciones llenas de sensibilidad y belleza, al margen totalmente de las modas. A él le da igual. Como comentaba recientemente " se que este disco no es comercial y posiblemente no venda".

En este entrevista afirma: " Vivimos en un mundo de bocadillos sonoros. No sé si es porque estoy viejo, pero mi atención está siempre despierta. Leo libros enteros, escucho discos enteros y veo películas enteras. Puedo tener una conversarión entera. Pero me preocupa que culturalmente nuestra capacidad de atención sea cada vez más reducida. Cada vez nos venden más cosas y tenemos menos y menos espacio para asimilar esa información".
Remorse Code, tal vez la mejor canción del disco dura casi diez minutos, fuera de la moda actual de canciones cortas y olvidables. La grabaron en una sola toma, utilizando las manos como baquetas para hacer la percusión. Aún es posible hacer hoy artesanía ( en este caso musical) sin prisa, con pausas.

En la época del "Multitasking", en la que a la vez asistimos a una reunión, mandamos un correo por la Blackberry, respondemos con un sms al jefe o interrumpimos a nuestro interlocutor para atender la llamada entrante, sorprende que haya gente aún que se toma las cosas con calma, para producir un producto ( en este caso un disco) simplemente perfecto.

El tiempo es limitado, y no todo cabe en él. Van den hombergh y colegas, del grupo del inmenso Richard Grol, uno de los mayores sabios en calidad ( de la buena, no de la de papeles y formularios) analizaron en un artículo reciente del BMC el impacto de la sobrecarga de los médicos y el estrés laboral en la calidad y resultados de la prestación sanitaria, a través del análisis secundario de los datos procedentes de 239 prácticas de medicina general en Holanda recogidas entre 2003 y 2006. Los resultados son concluyentes: proveer más tiempo en la consulta y más tiempo por paciente y experimentar menos estrés laboral se asocia con percepción por parte de los pacientes de mejora asistencia y mejor desempeño profesional. Y recomiendan ajustar el tamaño de los cupos para ello.

¿Nos preocupan de verdad los pacientes y su atención? Y si es así, ¿ a qué esperamos para resolver la situación?

Para el amor, la amistad, la vida y por supuesto el trabajo, se necesita tiempo.