Carl
Edward Rudebeck es uno de los pensadores más relevantes sobre los valores y los
fundamentos del trabajo en medicina general. Escribo medicina general porque
precisamente insiste en la necesidad de defender los valores del generalismo en
oposición al trabajo especializado, aún sabiendo (como todos sabemos) que la
medicina general o familiar es también una especialidad en sí misma: la
especialidad que supone ser experto en la generalidad.
Acaba
de publicar su último trabajo, un precioso artículo en el Scandinavian Journal
of Primary Health care (otra de esas revistas que no recibe la atención que
debiera). Lleva por título “ Relationship based care-how general practice
developed and why is undermined within contemporary healthcare system”. El título resume su esencia: el trabajo
de buen generalista se basa en la construcción de relaciones , esenciales para
prestar un cuidado adecuado. Y ese concepto es ignorado cuando no despreciado
por los responsables en materia de política sanitaria de la mayor parte de los
sistemas sanitarios. A éstos les reconforta la simpleza de disponer de sus
cuadros de mandos perfectamente engrasados donde puede cuantificarse la
producción exacta de los servicios sanitarios, a la manera en que se controla
la producción de recambios para la Renault. No es extraño por tanto que el
dolor, el sufrimiento y la muerte desaparezcan en estrategias (ver Astana) ,
prioridades de intervención ( léase Contratos programa) o evaluaciones:
demasiado complicado…
Tanto valor le da al generalismo Rudebeck, que considera que
su importante trasciende el campo de la medicina general para tener que
aplicarse también al ámbito de la atención especializada.
Para él esa “relación”
se establece a lo largo de las vidas de las personas, más allá de los
episodios puntuales de dolencia y enfermedad. No es un mero acuerdo formal,
sino que supone el establecimiento de una obligación personal “ y una
inagotable obligación recíproca de conocimiento mutuo, lealtad, confianza y
estima”. Como él escribe “ dentro de la esa continua confirmación y renovación
de la relación, el médico general tiene la oportunidad de sentirse
progresivamente en casa, libre de individualizar la aplicación en forma
efectiva”. Algo bien distante de la atención sanitaria moderna de protocolos e
indicadores.
Por ello Rudebeck no es especialmente optimista sobre la
supervivencia de este tipo de medicina: “una buena comunicación nunca es
inútil, pero hay poderosas indicaciones de que una medicina general basada en
la relación, en muchos países, permanecerá solo como un ideal en un adverso
mundo de olvido y escasez de compromisos a largo plazo. Las organizaciones de
atención primaria burocráticas y a gran escala evitan la realización de una
medicina general basada en la relación, y por supuesto impiden que éste se
convierta en su principio motor”.
Más adelante señala la responsabilidad que tienen los
propios médicos en ello: “el futuro de una medicina general basada en la
relación será la suma de las individualidades que tratan de llevar a cabo sus
ideales dentro de organizaciones que tienen otras agendas”. Crear islas de
independencia donde crear o proteger ese modelo.
La prueba de esa distorsión entre los principios de la buena
medicina general y las prioridades de las organizaciones es el tiempo que éstas
destinan a atender a personas. Aunque sería mejor decir a autómatas. El siempre
lúcido Allen Frances, (psiquiatra no médico de familia) lo expresaba muy bien
en Twitter hace unos días: “la principal deficiencia de la atención sanitaria
es que los médicos de atención primaria no disponen del tiempo adecuado para
atender a sus pacientes, lo que conduce a riesgos innecesarios,
sobretratamientos y elevación de los costes”. Además señalaba la necesidad de
que los médicos de familia dirigieran las facultades de medicina, siguieran
siendo el primer punto de contacto con el sistema, coordinaran el conjunto de
la atención y escribieran las normas y recomendaciones de actuación.
Lo escribe alguien que no vive en un país como el nuestro
donde se atiende un paciente cada 7 minutos en el mejor de los casos. Los
médicos ingleses pasaron recientemente de a 10 a 15, los americanos de 15 a 20.
El problema español del tiempo de atención en Atención primaria (que genera
espanto a la vez de risa en cualquier país del mundo cuando encima hablamos que
nuestra AP es de las mejores del mundo) no es responsabilidad fundamental de
las administraciones que (como escribe Rudebeck) tiene principios opuestos a
los de una buena medicina general. Es de los profesionales españoles que han
tolerado durante décadas esa situación vergonzosa sin levantar la voz.
Y que tampoco parece que la vayan a levantar nunca
Buenos días
ResponderEliminarAl leer lo que has escrito, me surge una duda: está claro que es necesario aumentar el tiempo por paciente, pero también que existe una demanda asistencial diaria, que si no se atiende va generando demora, algo que a nuestros gerentes le sienta muy mal. Y tratar de convencerlos de que esa demora es en buena parte irreal es complicado.
No hace mucho, cuando se planteo lo de los 10 minutos en Cataluña, en el área donde trabajo, la gerente contra-argumentó que "cómo iba ella a forzar agendas de minutos en AP, si con las que tienen ahora cada 5 minutos no dan a basto", que necesitaba más personal para poder hacer eso, porque era imposible con cupos de más de 1500 personas.
Yo no estoy tan seguro que el problema venga por ahí. En UK tienen tiempos de 15 minutos, pero también tiempos de consulta diarios más amplios, de 40 horas semanales. También es importante comparar cuantos pacientes diarios tienen. Yo creo que ahí es donde está el límite. ¿Cuántos pacientes diarios complejos, con sus 2 o 3 motivos de consulta, podemos llegar a ver manteniendo un grado de concentración óptimo? ¿Dónde está nuestra curva de eficiencia? A lo mejor, sabiendo esto, podríamos plantearnos cuál es la mejor manera de trabajar para mantener una AP basada en la relación, y no simplemente una cadena de montaje que al mismo tiempo impide el acceso y alimenta el hospital.
Muchas gracias por tus artículos.
Gracias de nuevo Sergio por esta reflexión. Efectivamente parece obvio que la medicina de las personas no está en la agenda de los decisores políticos y gestores de los sistemas sanitarios de los países desarrollados y es posible que esta situación se prolongue unos cuantos años más. A pesar de ello hay que seguir luchando día a día para ir arañando tiras de la piel del sistema hasta conseguir llegar a sus entrañas (aunque nos rompamos las uñas una y otra vez). Personalmente estoy convencido de que igual que la reforma de Flexner de principios del siglo XX cambió la orientación del sistema de formación y especialización y tuvo éxito porque sus propuestas iban a favor del empuje del progreso científico y tecnológico, también las nuevas necesidades de atención sanitaria y fundamentalmente sociales de nuestros países acabarán generando, evidentemente tras luchas sociales y aportaciones intelectuales de muchos, un cambio en los paradigmas del frontispicio del sistema sanitario; Cuando las contradicciones entre las estrategias dominantes y las necesidades reales individuales y colectivas sean inaguantables y la presión social y de las élites concienciadas muy alta veremos (o verán) la luz al final del túnel
ResponderEliminarCon solo 5 años en el cupo he establecido relaciones de conocimiento mutuo con mis pacientes. Ellos saben que me preocupo y me demuestran que aprecian mis conocimientos. A partir de la una, cuando me quedan 6-8 pacientes por ver, no puedo más. El cerebro se me seca. Creo que es muy injusto que digas que hemos tolerado esta situación. Trabajé años y años en continuada, viendo pacientes sin parar, el sistema no me dió otro trabajo. Soy una obrera de la cadena. O cojía ese trabajo o habia otro para poner. Ahora que no hay sustitutos, la culpa va a ser del obrero.
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