miércoles, 20 de julio de 2011

Evidentes debilidades

Though this be madness, yet there is method in’t
(aunque sea una locura , tiene mérito)

Hamlet Acto II, escena II. W. Shakespeare

Las buenas ideas de la gente brillante corren siempre el peligro de acabar siendo desvirtuadas. La conversión de la evidencia científica en dogma de obligado cumplimento ( algo cada vez más habitual en los servicios sanitarios de este país) está en las antípodas del planteamiento inicial de David Sackett , Brian Haynes y Muir Gray ,cuando hablaron por primera vez hace quince años de Medicina Basada en la Evidencia (o en  Pruebas).
Ray Moynihan hablaba hace poco en el BMJ de la necesidad de reconstruir la idea con un argumento contundente: Si la ciencia médica está tan contaminada de conflictos de interés, ¿en qué pruebas podemos confiar?
Dos espesos nubarrones aparecen en el radiante cielo de la evidencia ( tal y como es publicitada hoy en día). El primero deriva del hecho de que la mayor parte de los estudios en los que se basa ( como señalaba Moynihan) son estudios esponsorizados por la industria, lo que a menudo implica exagerar los beneficios y minimizar los riesgos. El trabajo de Roseman y colaboradores en JAMA ponía este año de manifiesto que la revisión de 29 metaanálisis publicado en las revistas de mayor impacto, resultado de la revisión de más de 500 ensayos  sobre tratamientos en cáncer o cardiopatías, que en  el 70% de los que declaraban el sistema de financiación del estudio ,éste estaba patrocinado por la industria farmacéutica. Sin embargo, solo 2 de los 29 metaanálisis especificaba la fuente de financiación de los ensayos, y ninguno reflejaba los vínculos con la industria de los autores. Como decía Brett Thombs , uno de los autores del estudio de JAMA, “ es difícil encontrar un área de la literatura médica que no esté contaminada”.
El segundo nubarrón, y no menor en el caso de Atención Primaria, tiene que ver con el hecho de que buena parte de los ensayos en los que se basa la evidencia que luego se exige, se realizan en el medio hospitalario, cuyos pacientes son radicalmente distintos a los atendidos en primaria. Un grupo de investigadores de Nottingham publicaron en el British Journal of General Practice hace unos meses una evaluación de tres guías de práctica clínica elaboradas por el prestigioso NICE ( ya saben que aquí este distinguido ente, ni está ni se le espera) , seleccionadas tanto por el hecho de que se utilice habitualmente en atención primaria, como porque de ellos deriven los temibles indicadores sobre los que se evalúa la buena ( o mala ) práctica de los médicos generales británicos. Las seleccionadas fueron las infecciones respiratorias, la HTA y el EPOC. El número total de recomendaciones derivadas de las prestigiosas guías del NICE fue de 206 ( 188 solo de la guía del EPOC). Mientras el 100% de las recomendaciones para las dos primeras enfermedades eran relevantes en Atención primaria, solo el 52% lo eran en el caso del EPOC. El porcentaje de estudios realizados sobre pacientes atendidos en  atención primaria fue del 80% en el caso de las infecciones, 67% en el de la Hipertensión y solo el 26% en el caso del EPOC. 
Aunque los responsables de los servicios sanitarios, en su inevitable sesgo hospitalario, sigan creyendo que no existe vida inteligente fuera de los hospitales, las recomendaciones sobre la atención que debe darse en primaria procedentes del medio hospitalario ( y que son incluidas en todo tipo de guías, protocolos o procesos) tienen muy escasa validez. Porque aún no han aprendido que las poblaciones son radicalmente diferentes ( con un enorme rango de edades y gravedades en el caso de primaria), que la probabilidad de encontrar enfermedades severas es muy baja en primaria, y que por el contrario las comorbilidades son casi generalizadas; ya se sabe que "en los hospitales las enfermedades quedan y los pacientes vienen y van ,mientras que en primaria los pacientes quedan y las enfermedades vienen y van".
A las grave tentación de los sistemas de pago por desempeño basado en objetivos  respecto a dejar de hacer aquello por lo que no nos pagan, se añade la duda razonable de que lo que se recomienda ( o exige) no sea válido.¡ Si Sackett supiera como se usa su nombre en vano¡...
Nota: el cráneo de la fotografía no es la que emplea Hamlet en su monólogo ( auqnue podría servir), sino cráneos de estudiantes de medicina trepanados para poder introducir el famoso cubo evidente del libro de Sackett, hallazgo que fue publicado en el hilarante artículo " EBM: unmasking the ugly truth" en el BMJ en 2002. Ya entonces se veía venir...

1 comentario:

  1. Este estupendo post incide en dos aspectos que creo muy importantes. Uno, el sesgo hospitalario que no sólo afecta a lo expresado en él; también a la imagen que se da de la Medicina en los medios de comunicación. Otro, el concerniente a la perversión de algo que originariamente era bueno: la aplicación de la estadística a la Medicina.
    Aunque no se relacione directamente con el post, esa perversión me evoca otra a la que acudiremos próximamente en Galicia: creo que le llaman “expediente-e”. Se trata de informatizar los currícula de todos los que trabajamos en el SERGAS y de los que aspiran a hacerlo. Ignoro hasta qué punto eso se hará bien o no y hasta qué punto será público o no (para felicidad de cotillas), pero supone algo serio: va en línea con el afán de cuantificarlo todo. Ya no se trata de una baremación para una asignación de una plaza, una promoción o una ayuda tipo FIS. Se trata de determinar la bondad profesional de un trabajador mediante un sumatorio de publicaciones, cursos acreditados, y demás actuaciones cuantificables. Me temo mucho que el hecho de que alguien sea o no un buen clínico, no importará en absoluto; ya no digamos el que sea buen médico en el sentido tradicional y noble de la palabra. Cada vez somos más tecnificados y con el beneplácito casi general, incluyendo los complacientes colegios médicos.

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