Hoy 12 de abril se celebra el día de la Atención Primaria que, como en buena parte del resto de los llamados “Días de..” , quiere dar una llamada de atención, más o menos desesperada, sobre la situación de enfermedades graves, abandonadas o incurables. En ese sentido tiene su sentido un día de la Atención Primaria puesto que su situación se equipara al de esas enfermedades catastróficas.
El lema de este año de la Jornada organizada por el Foro de la Atención Primaria es “con Atención Primaria, los números cuadran”. Bonito lema, pero, como comenté en mi presentación, depende del contexto de la frase. Es decir, si la frase va en el contexto de lo que son sistemas sanitarios sostenibles es evidente que “para garantizar la sostenibilidad de un sistema sanitario, con AP los números cuadran”. Pero si el contexto es el del Sistema Nacional de Salud (denominación que en España es una falacia) "con Atención Primaria los números NO cuadran”.
Intentaré sintetizar los argumentos que comenté en la jornada para justificar la afirmación:
1) ¿Cuánto deberíamos invertir en AP?
La respuesta es difícil: en primer lugar, resulta muy complicado comparar resultados de países distintos por los diferentes sistemas de imputación del gasto; y además, como muy acertadamente explicó Beatriz González López-Valcárcel, de poco sirve hablar de lo que inviertes si no analizas también lo que hay al otro lado de la balanza, es decir lo que obtienes a cambio. Pero aún así, los organismos internacionales acaban realizando recomendaciones y comparando países. Ya hemos comentado en este blog , desde que fue publicado en septiembre de 2019 las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud(OMS) en Naciones Unidas, tres meses antes del inicio de la pandemia COVID-19, de que los países ( independientemente de su nivel de ingresos) deberían invertir un 1% adicional de su producto Interior Bruto (PIB) en Atención Primaria, ya fuera con recursos adicionales o redistribuyendo los ya existentes ( en definitiva, retrayéndolo del gasto hospitalario). Tras la pandemia, la OCDE elevó el porcentaje al 1,5%. En el caso de España eso significaría del orden de 15.000 millones de euros…adicionales. El Banco Mundial (que durante cuatro décadas mantuvo que un modelo de APS integral era insostenible) defiende ahora ese modelo y recomienda una inversión financiera significativa en APS en su informe Walking the talk sobre Atención Primaria. El último “estado del arte” de la propia OMS (el PRIMER publicado en verano de 2024) clasifica los países en cuatro sectores (ingreso bajo, medio bajo, medio alto y alto) y establecer que ningún país debería dedicar menos de un 30% en AP (en especial los de ingresos altos)
OMS, OCDE, Commonwealth Fund, Banco Mundial, …por primera vez todos coinciden en que sin AP los sistemas sanitarios no son sostenibles y que para ello es preciso invertir significativamente en ella ( olvidemos si es el 1,el 1,5 o el porcentaje que sea, hablamos de verdadera inversión, no migajas).
2) ¿Cuánto se invierte en Primaria?
Dada nuestra habitual afición al ocultismo y la opacidad ( no sea que utilice la información en contra la oposición) es difícil saber cuánto invierte realmente los 17 sistema sanitarios que incluye el término España. Con datos de la Federación de Asociaciones para la Defensa de la Salud Pública (FADSP) el gasto per cápita de las comunidades autónomas oscila entre los 150 euros de Madrid y los 300 de Castilla y León, muy por debajo de lo que son los países de nuestro rango de ingresos y en el caso de Madrid más propio de los países de ingresos bajos.
¿En qué invertimos?
Como reiteradamente también a demostrado Juan Simó, en atención hospitalaria que es lo que al final es rentable electoralmente, sea cual sea el color político del gobierno de turno.
Las últimas inversiones del Gobierno de España según el portal de la Moncloa establecer tres grandes inversiones en AP:
- en 2023, dentro del Plan de Mejora de Infraestructuras de Atención Primaria (MINAP), se destinaron 493 millones de euros ¿Para qué? Mejora de las infraestructuras de los centros y ampliación y renovación de su equipamiento clínico. Además de los 85, 3 millones de euros en el Marco Estratégico de Atención Primaria y comunitaria.En 2024 172 millones en el marco de la Comisión de Atención Primaria y Comunitaria (CAPYCO) para Formación de los profesionales, mejora de la coordinación y adquisición de nuevo equipamiento médico.Apenas 700 millones, bastante lejos de lo que recomiendan las instituciones internacionales y dedicadas íntegramente a aparatajes diversos, digitalizaciones no integradas y protocolos de escasa implementación. Para profesionales nada. El argumento es que eso depende de las comunidades autónomas y éstas obviamente prefieren invertir (al no tener obligación de hacerlo en AP9 en otras inversiones que rindan más. Y obviamente AP no rinde. Además, no protesta.
Es interesante en cualquier caso observar como desde el gobierno del estado las escasas inversiones en Atención Primaria van dirigida a todo tipo de artefactos , salvo a personas. En una lógica de que el sistema sanitario consta esencialmente de aparatos a cual más complejos (Resonancia Magnética, estudios genómicos, robots Da Vinci) es entendible que las mentes pensantes crean que en AP también hay que invertir en aparatos, pero claro más sencillitos.
Sin embargo si revisamos los datos de evolución de la inversión en personal que aporta Juan Simó vemos la escandalosa situación de que el gasto en personal hospitalario aumentó un 41% más en términos reales ( no nominales) que el gasto en personal en AP para todas las categorías profesionales.
Es decir, se mire como se mire, el gasto en personal está acotado para la AP, pero para hospitales.
¿En qué deberíamos invertir en Primaria?
La respuesta es muy simple: en personas. En profesionales. No hay nada más prioritario : porque el instrumento esencial indispensable de la AP es un profesional experto escuchando a una persona con un problema de salud.
La capacidad de resolución no aumenta por tener TACS en el centro de salud y acceso a coronariografía directo. Está en disponer de profesionales que se mantienen durante años en el mismo lugar de trabajo. Que conocen a sus pacientes y saben medicina, porque (como demostró Sackett hace más de 30 años y ratificó Kroenke mucho más recientemente) del 73 al 94% del diagnóstico se alcanza preguntando al paciente y explorándolo bien. Pero para eso se precisa tiempo. Y ningún protocolo, equipamiento o infraestructura lo va a conseguir.
Otros países no dudan en ello. El NHS Long Term Worforce Plan de 2023 en Inglaterra identifica una brecha a cubrir para 2036 de 15000 médicos generales y 37000 enfermeras. Una promesa que queda muy bien en el papel pero que, ante el retraso en su puesta en marcha el ACGP( Accountable Committee for General Practice) inglés, la asociación profesional de la British Medical Association consiguió hace un mes del gobierno la aplicación inmediata de una inversión de 889 millones de libras ( más de 1100 millones de euros) para los dos próximo años, “para empezar a hablar”.
Aquí en cambio optamos por celebrar el Dia de la Atención primaria en la que todos los responsables sanitarios de comunidades autónomas, se colocan “chapitas” y hacen pomposas declaraciones sobre su compromiso con la Atención primaria. Y mientras tanto listas de espera para ser atendido por tu médico de familia de más de 10 días, consultas de 7 minutos y profesionales huyendo por la frontera.
