La primera vez que vi a Gurpreet Dhaliwal fue en una sesión de Mortalidad y Morbilidad, tan habitual en los hospitales americanos. Era fascinante observar el proceso de razonamiento clínico de alguien que ha convertido esa rutina en un arte. En el amplio artículo que le dedicó el New York Times al profesor de medicina clínica de la Universidad de San Francisco, comparaban sus sesiones a observar a Steven Spielberg rodando una película o a McIllroy jugando al golf. Él desdramatizaba la cuestión, señalando que solo aspiraba " a elevar la estatura del pensamiento”. En un mundo en el que a los médicos se les evalúa y paga por el número de veces que registran la hemoglobina glicosilada, Dhaliwal considera que "el pensamiento es el procedimiento clínico más importante de todos”. En su opinión “ mejorar en el diagnóstico no es diagnosticar enfermedades raras; es reducir el daño para el paciente con las decisiones que tomamos. Es saber diferenciar la señal del ruido”.Hace unos meses Dhaliwal publicó un articulo en Academic Medicine que intentaba explorar las razones por las que determinadas personas son expertas en el proceso diagnóstico. Aquellas que no son las más famosas, ni las que tienen un mayor factor de impacto, pero son las que todo el hospital busca cuando un familiar cae enfermo. Como Dhaliwal.
El grupo de investigación un estudio basado en entrevistas destinado a contribuir al desarrollo de una teoría explicativa de la práctica diagnóstica experta. En seis grandes centros clínicos americanos ( Mayo Medical School, University of Michigan, University of California, University of Toronto, McMaster y Otawa) seleccionaron, a partir de la nominación de sus pares, a un grupo de 34 clínicos excelentes tanto en el proceso diagnóstico, como en la atención clínica general ( 20 y 14 respectivamente). 76% hombres, de 55 años de edad media, y 24 años de experiencia; la media de jornada semanal era de 61 horas. Mediante entrevistas semiestructuradas grabadas identificaron cuatro características esenciales que conceptualizan su explicación de la expertez en el proceso diagnóstico.
La primera de ellas es la posesión de un extenso conocimiento a través de una implicación continua en la práctica clínica: “ ver pacientes. Estar interesados en el trabajo clínico. No puedes ser un buen clínico solamente leyendo. Ver más pacientes. Ver una gran variedad de pacientes”.
La segunda de las características es la de poseer habilidades para reunir de forma efectiva las historias de los pacientes. No las historias clínicas ele ctrónicas, sino su narrativa: “ creo que lo más importante del aprendizaje es escuchar. Es la habilidad de de realmente escuchar lo que el paciente quiere contar y no lo que te gustaría oír. Creo que los médicos menos habilidosos, los menos experimentados son los que interrumpen, preguntan continuamente, dirigen al paciente en vez de escuchar lo que dice. La mayor parte del diagnóstico sucede a través de tus oídos, no de tus ojos”
La tercera clave es la de integrar reflexivamente conocimiento e historias, siempre pendientes de buscar más causas que pueden explicar los síntomas, sin ignorar los síntomas que no cuadran en nuestra hipótesis.
La última característica es el aprendizaje continuo en la práctica clínica: “ Hay que ser humilde. Creo que la humildad significa aprender de tus errores. Eso forma parte también de ser un experto”.
Esas cuatro características clave no sirven de nada aisladas. Es su integración la que las convierten en poderosas. La capacidad de integrar lo aprendido con otras pacientes en el pasado mientras se construye nuevo conocimiento enfrentándose a nuevos casos difíciles. Llaman a esa situación “el pasillo de adaptabilidad óptimo ( optimal adaptability corridor)". El marco de juego que han aceptado los clínicos de todo el mundo dificulta en gran medida la realización de esta forma excelente de ejercer la medicina. La obsesión por una supuesta eficiencia, impulsada desde sectores que desconocen profundamente lo que es practicar la medicina, empuja a ver cada vez más pacientes en menos tiempo: atender 50 en vez de 40, dedicarles 7 minutos en vez de 15 se consideran signos de excelencia. El “buen médico” ha pasado a ser el que es capaz de diagnosticar sin dejar apenas hablar, porque ya se sabe que los pacientes siempre se enredan. Nuestra arrogancia ha convertido las viejas virtudes de escucha, silencio y paciencia en una pérdida de tiempo.
Este post, en la línea de sensatez habitual del blog, me parece tan interesante como necesario en nuestro tiempo y, en concreto, en nuestro país. Mi opinión no es la de un clínico, por el hecho elemental de que no veo enfermos (excluyendo casos muy aislados). Trabajo en el laboratorio de mi hospital. Eso me impide la perspectiva que se puede tener desde la clínica, pero a la vez me facilita una postura de observador “desinteresado” y generalista sobre el modo en que se practica la medicina en mi medio.
ResponderEliminarCuando he tenido necesidad de acudir a un compañero, exceptuando situaciones de enfermedades raras, nunca se me ha ocurrido pensar ni remotamente en su currículum, sino en si es o no un buen médico. Y para reconocerlo, nada como las características que citas: interés (vocación es un término en desuso), escucha, aproximación integral y humildad.
El contexto industrial que invade nuestra profesión supone lo que es esencial en él: una métrica, que se aplica a algo que llaman productividad, con todos sus indicadores, y que implica algo intrínseco a todo lo industrial, un tiempo de reloj, que no tiene nada que ver con el tiempo clínico. El respeto a ese tiempo clínico, al saber real, supondría que las pruebas complementarias fueran tales y no pasaran al primer plano que ocupan en demasiadas ocasiones, olvidando el ruido que conllevan. Por poner un ejemplo ya conocido, es difícil que una analítica básica comprenda menos de 30 parámetros. Asumiendo límites de referencia del 95% la probabilidad de que al menos un resultado de ese “básico” sea anómalo en una persona sana se aproxima al 80%. El problema de los falsos positivos en imagen tampoco es precisamente despreciable. Ningún instrumento puede reemplazar las manos y el oído de un médico que reúna las condiciones anteriores; sólo puede servirle de ayuda.
Como siempre, muchas gracias Javier por tu comentario, en el que abordas dos cuestiones esenciales: por un lado algo que hemos tenido la oportunidad de comentar en otras ocasiones: el monopolio de la metáfora de la máquina en la actividad clínica. A las teorías industriales que infectaron el ejericicio clínico en los 90, los clínicos no supieron o no quisieron responder. Preocpuados por otro tipo de cuestiones ( a menudo más espúreas) no se dieron cuenta de que su ejercicio profesional y la forma de valorarlo estaba cambiando radicalmente, abanadonando la razón de ser para la que habían estudido esa disciplina. Gestión por procesos, medición de resultados, certificación y acreditación de cualquier actividad vital son algunas de sus consecuencias.
ResponderEliminarPor otra parte señalas otro elemento fundamental que tu conoces mejor que nadie: el inmenso peligro de los resultados falsamente postivos a los que aboca la generalización de peticiones de laboratorio. La cadena de petición de nuevas pruebas, tratamientos farmacológicos innecesarios y generación de ansiedada ante sus resultados no es desdeñable.Pero no es una prioridad en la gestión sanitaria
Completamente de acuerdo, copio y pego para pasarlo a algunos compañeros, supongo que la esperanza es lo último que se pierde...
ResponderEliminarUn saludo
Montse