El dilema del Dr. Schiff

Gordy Schiff es una de las personas más respetadas en la investigación sobre el error y sus causas. Profesor de la escuela de medicina de Harvard, trabaja en el departamento de medicina interna y atención primaria del Brigham and Women Hospital en Boston, y es el autor de algunos trabajos esenciales para el fomento de una prescripción razonable, que publicó en JAMA en 2009 y 2011, y que sirvieron de inspiración para la creación de Principios para una prescripción prudente, la magnífica iniciativa de Rafa Bravo, Cecilia Calvo, Carlos Fernández Oropesa, Enrique Gavilán y Asun Rosado.
Comentando precisamente este proyecto, me envía uno de los últimos artículos que acaba de publicar en la sección de A Piece of my mind de JAMA ( Crossing boundaries, violation or obligation?).
Una tarde de viernes, tras dos horas de gestiones infructuosas para conseguir que el plan de seguro aceptara pagarle las medicinas a uno de sus pacientes, el Dr. Schiff decidió echarse mano al bolsillo y darle los 30 dólares que costaba la renovación de los fármacos. Le parecía más honrado hacer eso que enviarle a casa diciendo que él no podía hacer nada. Unos días después el Dr Schiff, recibió una amonestación formal por“ haber atravesado las fronteras con su conducta poco profesional”. No era la primera vez que el Dr Schiff atravesaba las fronteras de lo permitido cuando se trataba de atender a pacientes pobres, sin seguro sanitario. Es más, a lo largo de los años había ido explorando la percepción de sus colegas respecto a este tipo de “irregularidades” cuando no existe otro tipo de alternativas, como pueden ser ayudarles a pagar sus fármacos, encontrar un trabajo o acercarles a casa. Muchos médicos consideraban aceptables este tipo de actuaciones, con más frecuencia los que trabajaban en hospitales públicos. Otros en cambio consideraban que sobrepasaban ampliamente los límites de una actuación profesional.
Gordon Schiff no cuestiona, en modo alguno,  la necesidad de establecer límites en la atención a un paciente. Pero se pregunta si ciertas fronteras no se han convertido en cómodas barreras tras las que escondernos para abdicar de otro tipo de obligaciones más importantes, como son las nuestras responsabilidades profesionales y en definitiva humanas de responder al sufrimiento de un paciente y las injusticias sociales que soporta.
Analizado desde la comodidad de un despacho, la conducta del Dr Schiff parece al menos irregular. Su actuación, como él mismo reconoce, entraña riesgos: el paciente podía utilizar el dinero para otros fines, por ejemplo comprar alcohol o drogas, o tal vez convertirse en un pedigüeño ante próximas necesidades que pudieran aparecer. Pero la práctica de la medicina supone siempre un difícil equilibrio entre riesgos y beneficios. Tenemos claro este balance a la hora de indicar un fármaco un procedimiento quirúrugico, pero no tanto en otras situaciones.
Schiff se pregunta quien establece los riesgos, quien establece los límites, si las fronteras que dibujamos protegen a los pacientes, o nos protegen a nosotros, nuestro valioso tiempo, y en especial nuestras propias conciencias, evitándonos tener que responder embarazosas preguntas sobre la equidad y el deber moral.
Las recomendaciones del código ético de la American Medical Association (“ la práctica de la medicina es fundamentalmente una actividad moral  que emana de la del imperativo de cuidar a los pacientes y aliviar su sufrimiento “ ) son consideradas por muchos como una forma nostálgica de profesionalismo, que necesita ser reemplazado por formas más desapasionadas de relación , centradas en modelos de negocio modernos , donde en ningún caso podemos ser amigos o abogados de nuestros pacientes. Schiff,sin embargo,  señala la necesidad de establecer compromisos con los pacientes, que vayan más allá de considerarlos clientes, usuarios o consumidores; en definitiva,, valorarlos como personas con las que establecer relaciones provistas de significado.
Gordon Schiff tiene claras  las diferencias entre caridad y solidaridad que describe tan bien Eduardo Galeano. Es cómodo refugiarse en los problemas clínicos ignorando las circunstancias sociales que condicionan la vida de los pacientes,. La obligación moral afecta también a esta dimensión de actuar contra los factores económicos y sociales que  subyacen en gran parte de los problemas de salud de nuestros pacientes. Pero ignorar los problemas concretos de personas únicas, aludiendo a los riesgos que entraña implicarse demasiado en relaciones personales, no deja de ser también una magnífica excusa para evitar hacer lo que debemos hacer . Aunque esto implique  atravesar determinadas fronteras.
(Fotografía. Gordon Schiff en la V International Conference ond Diagnostic Error in medicine)