Mi vecindario y el JAMA

..." ahora todas las semanas lee en detalle las tres revistas médicas más importantes y de vez en cuando hace cursos de reciclaje de alguna técnica concreta. Pero los casos que le satisfacen son aquellos en los que se enfrenta a unas fuerzas para las que no existe una explicación previa, porque dependen de la personalidad concreta del paciente y de su historia".

Un hombre afortunado. John Berger. 1967.

Viene mi vecino a tomarse una cerveza y preguntarme por el significado de una calcitonina alta que le han detectado a su mujer. Me he convertido en una especie de asesor sanitario ante dolencias diversas (a la manera del que ayuda a hacer declaraciones de la renta del vecindario). Es una actividad cuasi delictiva, habida cuenta de que hace muchos años que no veo pacientes. El problema es que casi nadie hace, eso que antes hacía el médico: escuchar, explicar,tranquilizar... Me cuenta el vecino que su mujer lleva un año dando vueltas por síntomas diversos que nadie atiende: ganancia de peso, irritabilidad, diarrea crónica. La respuesta suele ser la misma: cosa de los nervios. Tras un año tuvo la suerte de topar con un tipo que le escuchó durante una hora y media y le hizo un estudio sencillo pero orientado de la diarrea. Le intento explicar como puedo lo que puede significar una calcitonina alta,mientras pienso en el médico. ¿Como quedará reflejada esa hora y media en su cuenta de resultados? Dudo que su sistema de objetivos valore la realización de diagnósticos complejos, la atención a sus dudas, el diagnóstico diferencial de otras posibles causas.Tampoco le da para una publiación con factor de impacto.

En el JAMA de esta semana James Harris de la Johns Hopkins rememora el célebro artículo de Francis Peabody en 1927 ( The care of the patient), ya comentado hace un mes por el amigo Julio Bonis. Peabody publicó su artículo a la vez que sobrellevaba la agonía de un leiomiosarcoma de estómago. Según Harris recuperar el enfoque centrado en el paciente es crucial para alcanzar asistencia médica... ¡de alta calidad¡. Comenta en su artículo las repercusiones que está teniendo en la relación entre médicos y pacientes la historia electrónica, así como las limitaciones de tiempo: éstas además de amenazar la relación médico paciente, promueven la simple recolección impersonal de datos basados en la enfermedad.Peabody sostenía excentricidades del tipo de "el cuadro clínico no es solo la fotografía de un hombre enfermo en la cama, sino la pintura impresionista de un paciente rodeado por su casa, su trabajo, sus esperanzas y temores". Ochenta años después el no menos raro Harris, considera que "la historia clínica no es solo diagnosticar sino entender el significado de la enfermedad para el paciente y establecer esperanzas realistas sobre su pronóstico y tratamiento". Por desgracia,me auguro un buen futuro.

Pequeñas Joyas

"Educar no es llenar sino encender"

Jorge Wagensberg

Ahora que se habla tanto de gestión del conocimiento (un término casi vacío de tan gastado), creo que es importante agradecer el trabajo de personas que sin planteamiento ostentosos, durante muchos años nos han enseñado y ayudado a acercarnos a ese objetivo imposible que es intentar estar al día. Y entre ellos tiene lugar muy destacado el trabajo del Equipo CESCA, que por desgracia no ha tenido nunca el reconocimiento que merece. Por suerte para todos desde hace poco tiempo alojan en su web parte de su extensa producción.

El equipo CESCA comenzó sus actividades hace cerca de ¡30 años¡, liderado, como tantas iniciativas fundamentales por Juan Gervas. Su objetivo , según ellos mismos dicen, era "el deseo de lograr entender lo que sucedía en la consulta del médico general, y su relación con los problemas de salud del paciente". Su nombre procede del primer proyecto FIS que consiguieron allá por 1.984, “Correlación entre las Entradas y las Salidas en la Consulta Ambulatoria". Sus líneas de trabajo principales abarcan desde la organización de servicios, a la clínica, las actividades preventivas,o la política sanitaria.

En 1991 comenzaron a elaborar sus Boletines Bibliográficos CESCA (BBC), posiblemente la más importante y duradera experiencia de revisión de la bibliografía realizada en España. Su trayectoria fue una permanente lucha contra los elementos, sin ningún tipo de reconocimiento o apoyo oficial. En aquellos años de principios de los 90, yo acababa mi residencia en Madrid, y por sugerencia de mi tutor y mentor fundamental, Luis García Olmos me suscribí a unos sobres de color naranja llamados BBC ( que por supuesto conservo desde el primero), donde cada mes se me ayudaba a separar el grano de la paja en la publicación científica: los articulos de las grandes y pequeñas revistas de la medicina eran cuidadosamente cribados y seleccionados, desde los simples buenos a los excepcionales ( "los que se convertirán en un clásico," ). Aguantaron a través de sus sucriptores hasta 1995. Desde 1996 a 2005 se albergó en la revistas Semergen, y desde 2006 a diciembre de 2008 en la revista Medicina General de la Sociedad Española de Medicina general (SEMG). Allí seguían aún Mercedes Pérez Fernández, Miguel Angel Ripoll y Juan Gérvas, seleccionando y comentando artículos. Ahora parece que el camino toca a su fin. Pero dado que la esperanza es lo último que se pierde, tal vez haya aún alguna posibilidad de que vuelvan a la carga. Los que quieran consultar esta pequeña joya pueden hacerlo a través de las revistas citadas desde 1995. Los cinco años previos quedan como raros tesoros de bibliófilo para el que tenga la suerte de poseerlos.

¡ Ya está aquí Lean Expréss¡

Lean on me,
when you're not strong
And I'll be your friend
I'll help you carry on
For it won't be long'
Til I'm gonna need
Somebody to lean on
Lean On me. Bill Withers

Bill Withers ha sido uno de los grandes del soul desde que comezó a grabar sus propias maquetas allá por finales de los 60. Hastq que le llegó su éxito trabajó en múltiples oficios incluida la industria aeronáutica. Aunque no conocido en España como debiera ( es dificil que alguien recuerde sus grandes éxitos, si acaso el Just the two of Us con Grover Washington Jr) su mítico tema Lean On Me fue reconocido con el Grammy Hall of Fame.

Si bien es cierto que en este caso, Lean habla del apoyo que uno brinda, y no del magro ( en posición al gordo del filete). Las técnicas " magro" ( o Lean en inglés ) parece que se van a convertir en la última moda llegada del entorno industrial al mundo sanitario. De claro origen oriental (o japonés para ser exactos) comparte algunos de los principios tan habitales en la Gestión de la Calidad Total, a mitad de camino entre las técnicas industriales destinadas al aumento de la productividad y la filosofía zen.

Un reciente artículo de Diario médico se hacía eco de las bondades naturales de estas técnicas que también comparten el fin último ( ¿quien no lo tiene?) de rediseñar el sistema desde la perspectiva del paciente. Elementos como la definición de una visión, la homogeneidad del mensaje, la identificación de los cuellos de botella o el rediseño de todo el proceso de atención son compartidos también con otros enfoques más conocidos como la reingeniería de procesos, que fueron la moda de la última década. Según algunos autores , ha mejorado las listas de espera de forma muy significativa en radiología, tal y como publicó Lodge recientemente en Public Money & Value.

En definitiva, las técnicas Lean parecen apostar por la aplicación de un principio obvio: eliminar lo superfluo de nuestras rutinas de funcionamiento ( el gordo ) para quedarnos solo con la chicha. Por desgracia en los servicios sanitarios el gordo a veces no es tan claramente identificable. Al margen de que está por demostrar que los efectos causados por esta técnica sean imputables a ella.

Hasta más información disfruten de Bill Withers.

Cabos sueltos

El pasado 11 de marzo una Mª Eugenia Moreno, residente de medicina de familia, fue asesinada por un hombre de 74 años en la población de Moratalla ( Murcia). Al margen de las habituales declaraciones de condena, y actos de repulsa de administraciones, sindicatos y sociedades, un mes después del hecho parece diluido en la memoria, devorado por las nuevas noticias. En los días posteriores al crimen, la prensa local dio noticia también de incidentes de agresiones y amenazas verbales a médicos, con referencias al hecho en cuestión: "No me extraña que haya pasado lo de Moratalla. Sólo hacéis caso con una pistola en la cabeza". La reacción inmediata es considerar que son hechos aislados, afortunadamente excepcionales. ¿Pero lo son? ¿ Es anecdótico que sea a un médico, dado que la violencia es endémica en la sociedad? ¿ Es casual también que sea a una mujer médico y no a un hombre?

No disponemos de estudios científicos que permitan conocer la respuesta a esta pregunta, y evitar basarnos en opiniones personales sean alarmistas o contemporizadoras. El primer número de este año del International Journal of Occupational and Environmental Health publica un trabajo del grupo de la Escuela Profesional de Medicina del Trabajo de la Universidad de Zaragoza liderado por Santiago Gascón. La metodología empleada se basó en la distribución de un cuestionario a una muestra estratificada de 1.826 profesionales sanitarios de 3 hospitales y 22 centros de salud del norte y este de España. Un 64% de los respondientes había estado sometido a agresividad verbal, insultos o amenazas. Un 11 % había sufrido alguna agresión ( 5% en más de una ocasión).

Se podrá decir que el trabajo adolece de las limitaciones de estudios de este tipo ( representatividad de la muestra, sesgo de los respondientes,...). No permite sacar consecuencias definitivas y se precisan más estudios. Pero los datos son suficientemente preocupantes como para considerar que hechos como el citado son son circunstancias excepcionales.

Mientras tanto, el Diario Médico daba cuenta esta semana de dos noticias interesantes: el 14 de abril informaba de que solo la mitad de las Facultades de Medicina de España pensaban incluir como asignatutura obligatoria la Medicina de Familia en los nuevos planes de estudio, en un momento tan crucial como la puesta en marcha del Espacio Europeo de Educaión Superior. Por otro lado, el 16 de abril conocíamos que solo 55 aspirantes al examen MIR de este año elegían una plaza de Medicina de Familia entre los 2.575 primeros. La primera de ellas es valorada comoe esperanzadora: la Academia de semFYC considera que podría llegarse incluso al 75%. Respecto a la segunda , se argumenta que otras especialidades de mayor solera tampoco andan mucho mejor. Son argumentos rezonables, pero no hay que olvidar que treinta años depués del inicio de la especialidad de Familia aún estamos así.

¿ Para que nos sirven los fracasos?

Es difícil entender como se puede cometer un error de la magnitud del cometido por el responsable de la sección antiterrorista de Scotland Yard, al presentarse tranquilamente en la reunión de trabajo del 10 de Downing Street con la hoja de ruta ( " la lista de los malos", vamos) de una importante operación contra la red de AlQueda en el Reino Unido, la llamada operación Pathway, a la vista de cualquier cotilla (y mira que hay desde que irrumpió internet). Las consecuencias no son menores, especialmente para él ( obviamente le ha costado el puesto), pero sobre todo para la propia estrategia antiterrorista de su gobierno, obligado a precipitar la operación. La primera idea que viene a la cabeza es la de ¿ como se puede cometer un error así?. Algo más propio de Anacleto agente secreto que de uno de los servicios secretos de más prestigio en el mundo. La chufla es inevitable,como puso de manifesto un reciente articulo de el País. Y es cierto que llama la atención cometer errores tan infantiles: podría habérsele caído o perdido. Pero al margen de la proporción de los errores , nadie está libre de pecado en este terreno. Y si no que revise la conciencia.
Sabemos poco de por qué cometemos errores. Algo tiene que ver el exceso de confianza, del que en algún momento hemos hablado, y que depende mucho de factores actitudinales. Como comenta Eta S. Berner en ocasiones es la arrogancia, en otras los errores de cognición, en otras la autocomplacencia ( nadie es perfecto). En definitiva, necesitamos cuidado, prudencia, reflexión.
Pero no sabemos tampoco si de los fracasos aprendemos lo suficiente. Una de los dogmas reiteradamente enseñados en las escuelas de gestión está también en entredicho: aquella de que " cada fracaso es un tesoro". En un reciente trabajo del grupo de la Harvard Business School de Paul Gompers, en estudios realizados en proyectos ahora tan en entredicho como los de capital riesgo, la media de éxito de los emprendedores principiantes es del 22%. En los que han fracasado previamente es del 23%, y en los que han tenido éxito previo es del ¡34%¡. A los investigadores lo que más les llama la atención es la gran diferencia de porcentaje de éxito entre unos (triunfadores) y otros (perdedores). La sugerencia es tentadora: acércate a los triunfadores y huye de los fracasados. Más que ello, si que puede ser interesante investigar si el éxito se aprende. Aprender a interpretar el entorno, a aprovechar el momento, a perseverar en el trabajo.