El futuro ya está aquí

"My grandpa was in World War II
He fought against the Japanese
he wrote a hundred letters to my grandma
mailed em from his base in the Philippines.
I wish they could see this now
where they say this change could go
Cause I was on the video chat this morning
with a company in Tokio"
Brad Paisley.- "Welcome to the future"

Una vez más Rafa Bravo nos ponía sobre la pista al publicar en su blog la selección de las 100 herramientas para de 2009 para el aprendizaje (Top 100 Tools for Learning 2009), elegidas por 278 profesionales de la enseñanza de todo el mundo, a traves del CLPT (Centre for Learning & Performance Technology), fundado por Jane Hart.

La lista la encabezaban en sus diez primeras posiciones recursos como Twitter, Deliciuos, You Tube o Google ( Reader, Docs o Search) además de Wordpress, Slideshare o Audacity ( un programa para grabar y editar sonido).

La mayor parte de ellos conocidos, pero muy escasamente usados cuando hablamos de aprendizaje de profesionales sanitarios. Nuestra modesta experiencia institucional con algunos de ellos ( de Twitter a Second Life, pasando por Slideshare o los blogs) ha sido suficientemente gratificante como para persistir en su uso ya que, aunque aún algunos no se han enterado de las posibilidades de la web 2.0, en los próximos años será dificil trabajar en aprendizaje sin utilizar sus numerosos y útiles recursos.

También incluye el CLPT las herramientas para 2010 entre las que destacan algunas de las siguientes:
- Prezi, con increíbles posibilidades para hacer presentaciones ( un power point de nueva generación) además de una web y blog interesantes.
- Evernote, imaginativo recurso para guardar cualquier cosa que pueda resultarte interesante ( cortas y pegas a lo grande).
-Dimdim, que permite sincronizar imagen, sonidos, o presentaciones a través de videconferencia.
- Etherpad, un procesador de texto que permite trabajar de forma colectiva en tiempo real.
- Udutu, nuevo software que permite construir cursos virtuales con gran rapidez (solo o en compañía de otros)
- Yammer, un twitter de uso interno para las organizaciones...
además del conocido Wordle, ya citado y utilizado en este video.
Aunque ya están aquí, esperemos que su introducción en el sistema sanitario no tarde lo mismo que lo que tardó en utlizarse el limón para la prevención del escorbuto

congresos ***

Esta semana la Guía Michelin ha hecho publico sus galardones para el 2010, otorgando sus famosas tres estrellas (***) a un magnífico restaurante gerundense, El Celler de Can Roca. De esta forma España ya cuenta con siete restaurantes con la máxima distinción, pero, según todos los expertos, los resultados no se correponden con el potencial culinario del país, máximo exponente de la vanguardia culinaria mundial en el momento actual. Se dirá que este tipo de restaurantes son caros, inaccesibles para la gente de la calle. Pienso lo contrario. Pagar 125 o 180 euros por cubierto ( lo que suele costar el menú degustación en cualquiera de ellos) no es demasiado, o al menos consideramos razonables pagar precios mucho más elevados para otro tipo de productos que consumimos sin tantos miramientos.

Por ejemplo, los congresos médicos. El reciente Congreso semFYC, clausurado ayer, costaba 520 euros si uno es socio ( 670 si no lo es). Es cierto que el precio se reducía unos 100 euros si la reserva se hacía con antelación al 31 de julio ( lo que no ocurre con los restaurantes), pero seguimos hablando de alrededor de 500 euros. En definitiva, el coste de oportunidad de un congreso de este tipo ( perfectamente extrapolable al de SEMERGEN, SEMI o cualquier otro) permite pagarte una cena para ti y tu pareja y además permitirte una botellita de Vega Sicilia o la Hermita del 96. Se dirá que la diferencia es que la cena la paga uno, mientras que el congreso te lo paga...otro. Pero el otro solo puede ser, o la empresa para la que trabajas ( algo dificil de justificar en tiempos de crisis) , o la inevitable industria farmaceútica ( algo aún peor). Por supuesto, algo aún más asombroso es saber como puede pagarse este tipo de lujos un simple residente de primer año.

Aunque no estuve inscrito, anduve por los alrededores del citado congreso de mi sociedad donde comprobé que hay cosas que han cambiado desde que yo era residente: por ejemplo, ahora es mucho más dificil colarse sin la famosa acreditación congresual en un taller sobre Plantas medicinales y fármacos, que un concierto de Springsteen ( he intentado las dos cosas). Pero otras cosas, que tal vez precisarían de un cambio siguen igual: poco más de 200 personas de una organización de cerca de 20.000 socios elige a la junta directiva, es muy dificil encontrar entre los compromisarios a alguien por debajo de 35 años, tendemos a ignorar las cuestiones incómodas.

Hace poco más de un año el BMJ publicó en su conocida sección Head to Head un jugoso debate sobre si el planeta puede permitirse el lujo de mantener congresos médicos que desplazan al cabo del año a una cantidad nada desdeñable de personas ( llegaban a calcular que los principales congresos mundiales de las especialidades médicas podrían generar en desplazamientos en avión 600.000 toneladas de emisiones de carbono). Posiblemente la situación económica de los próximos años, las enormes posibilidades de las web 2.0, y tal vez la reflexión obliguen a analizar con calma que estamos haciendo en relación con este tipo de actividades. Máxime cuando sigue habiendo actividades fantásticas que son gratis, como el X Aniversario de la revista Gestión Clínica y Sanitaria, que se celebra el lunes 30, y del que nos hacíamos eco en el último post

El tema no es nuevo, y tiene referencias imprescindibles. En 2006 el prestigioso cirujano Antoni Sitges-Serra publicó El perímetro del Congreso, un libro tan ilustrativo como divertido en torno al tema en cuestión, que fue elogiosamente referido por Miquel Porta y Andreu Segura. También sobre este tema hay excelente bibliografía

¿Consumidores exigentes o ciudadanos responsables?

Julian Tudor Hart estará el próximo lunes en la mítica
Residencia deEstudiantes de Madrid, en el X aniversario
de la imprescindible revista de Gestión Clínica y Sanitaria, organizado por la Fundación Salud, Innovación y Sociedad que dirige Joan J Artells.

Tudor Hart es una de las personas más relevantes dentro de la atención primaria del último siglo. "General practitioner" en un pueblo de Gales (Glyncorrwg) durante más de treinta años, es capaz de escribir a los 78 años, un libro clave para comprender lo que está pasando ahora mismo en los sitemas sanitarios de los países desarrollados.

Tiene ahora 82 años. Entró en Cambridge un año antes de que se fundara el NHS a cuya existencia ha estado siempre íntimamente unido. Sus padres eran ambos médicos, familiarmente muy ligados a la izquierda británica ( su padre llegó a formar parte de las Brigadas Internacionales en la Guerra de España). Experto en epidemiología, realizando algunas de las más interesantes investigaciones en el ámbito de la Atención primaria, formuló por vez primera la famosa " ley de cuidados inversos" ( aquellos que más necesitan cuidados son los que menos los reciben) en un famoso artículo en Lancet en 1971.

Su página web es un prodigio de originalidad e imaginación,donde demuestra sus innegables dotes de dibujante, y en la que están incluidos buena parte de sus innumerables trabajos.

En 2006 publicó The political economy of health care: a clinical perspective ( hay versión en castellano), donde hace una profunda revisión de lo que significan hoy en día las reformas de los sistemas sanitarios a partir de las cambios que ha sufrido el NHS desde la llegada al poder de Margaret Thatcher y el posterior gobierno de los laboristas. En él " nada contra la marea de la moda dominante": el tema central de su libro no es otro que el de argumentar que la atención sanitaria efectiva y racional no puede seguir los patrones de la competición del mercado. Necesidades y deseos de los pacientes no son lo mismo. Los sistemas nacionales de salud deberían responder a las necesidades de la población a la que atienden , no de los deseos generados por el propio mercado. Como él dice " los pacientes han sido animados a creer que como consumidores del mercado tiene derecho a los cuidados que determina el estado del arte para cualquier problema de salud, sin considerar que las realidades materiales limitan los servicios públicos". Incluyendo el hecho de que "la buena pruebas científicas que aparentemente sustentan los nuevos avances a menudo no han sido adecuadamente investigados en grandes grupos poblacionales, o que las comparaciones entre centros no tienen en cuenta los diferentes niveles de enfermedad y de recursos sociales con los que se enfrentan." La tendencia al pensamiento único, a la introducción de mecanismos de medicina gestionada, de gestión de crónicos,.de fórmulas como las promocionadas en Madrid y Valencia de PFI o PPP, responden a iniciativas del Banco Mundial, del GATT o de la World Trade Organisation ( WTO) sin tener en cuenta las necesidades de cada sistema y de la población a la que supuestamente atienden.

En la época de la gestión por procesos, y de la estandarización de intervenciones, Tudor Hart comenta:"ninguna de las decisiones y poco de los procedimientos puede ser completamente estandarizados; todas las decisiones entrañan algún grado de incertidumbre y duda y todos estos procedimientos operan dentro de un contexto continuamente cambiante de conocmioento creciente".

Aire fresco a los 82 años. Si tiene ocasión de poder ir a la Residencia de Estudiantes, por él y el resto de brillantes participantes, no se lo pierda.

Cinco artículos de octubre

Además de los trabajos ya reseñados en el blog, puede resultar interesante echar un vistazo a algunos trabajos recientes que abordan temas tan diversos y relevantes como el screening, la seguridad, la formación, o la evaluación de las actividades en atención primaria .

En primer lugar, Esserman, Shieh y Thompson, de las Universidades de California y Texas, publicaron una comunicación especial en JAMA en relación con la necesidad de replantaer el screening del cáncer de mama y de próstata. Tras revisar los resultados de 20 años de cribado en estas patologías encuentran tres hechos significativos: tras la introducción del screening, la incidencia de este tipo de cánceres aumentó, pero nunca regresó a los niveles previos a la introducción del cribado; segundo, ha aumentado el porcentaje relativo de diagnósticos en la fase inicial; tercero, la incidencia de cánceres regionales no ha disminuido. Apuntan una posible explicación: el screening aumenta el peso de cánceres de bajo grado sin reducir significativamente la carga de cánceres más agresivos, con lo que no están consiguiendo una reducción precoz de la mortalidad por cáncer. En definitiva, en su opinión los cribados para este tipo de cánceres precisan de una revisión en profundidad .

En otro ámbito, el "gurú" de la Seguridad Peter Pronovost ( ya reiteradamente comentado en el blog), junto a Robert Watcher ( de la Universidad de California) publican en New England una interesante reflexión respecto a la necesidad de obtener un equilibrio entre la cultura de "no culpar a los profesionales" en materia de seguridad de los pacientes, pero también "exigir que rindan cuentas" ( "accountability"). Es conocido que uno de los modelos de referencia de las estrategias de seguridad del paciente, siempre ha sido la seguridad aérea. Ésta se basa en buena medida en la declaración voluntaria y anónima de los errores por parte de los pilotos, sabiendo que éstos no determinarán castigos ejemplares. Pero , como comentan los autores, nadie toleraría ( empezando por el segundo de a bordo) que un piloto se negara a hacer el check list antes del despegue. Utilizando el ejemplo del lavado de manos aportan argumentos para el debate.

También en JAMA, Eric Campbell ( del Massachusetts General Hospital) y Meredith Rosenthal ( de la Escuela de Salud Pública de Harvard), abogan por la reforma de la Educación Médica Continuada en Estados Unidos con tres argumentos de peso: primero, su excesiva comercialización ( con márgenes de beneficio de hasta el 23.5%), segundo, la falta de curriculum estandarizados ( con lo que al final cada uno se forma en lo que quiere y no en lo que necesita, algo sobre lo que David Sackett ya hablaba hace quince años), y finalmente la falta de impacto de la formación en la salud de los pacientes ( conocido desde la publicación al respecto de las revisiones sistemáticas de la Cochrane ). Aspectos como la existencia de incentivos para la autoformación, la necesidad de los procesos de recertificación, y la importancia de la utilización de la experiencia clínica en el proceso formativo ( a menudo a través de portfolios) podrían estar en la agenda de soluciones.

Dos interesante artículos aoprtna luces respecto a la medida de la calidad en atención primaria: por un lado, el trabajo de Friedberg y colaboradores en los Annals de Medicina Interna establecen relación entre algunas capacidades estructurales de la atención primaria americana ( fundamentalmente la disponibilidad de historias clínicas electrónicas) y la obtención de mejores resultados en indicadores de calidad ( empleando los estándares HIDIS americanos). Es decir, parece que el uso regular y sensato de la historia electrónica, podría influir en lós resultados de los indicadores de calidad . En un entorno sustancialmente diferente, el grupo de Martin Roland publica en el BMJ un estudio de evaluación de la fiabilidad de utilizar como instrumento de medida para el pago de incentivos variables a los médicos generales algunos items de las encuestas de satisfacción realizadas a muestras representativas de la población inglesa. su conclusión es relevante: hay pocas pruebas que soporten las dudas de los generalistas respecto a la fiabilidad y validez del uso de estos instrumentos para evaluar la actividad de los médicos de Atención primaria. Asunto controvertido, que tal vez merezca más debate.

Juan Simó y los techos de cristal

Instalados como estamos en la autocomplacencia de creer que tenemos uno de los mejores sistemas sanitarios del mundo (aunque trabajos recientes lo cuestionen en buena medida), el artículo del mes de octubre de Juan Simó en Atención Primaria resulta un baño de agua fría, ciertamente saludable.
Simó lleva años peleando contra molinos de viento. Porque es un molino de viento conocer lo que el sistema sanitario español se gasta realmente en atención primaria, e intentar averiguarlo no deja de ser una tarea heroica. En cualquier otro país civilizado causaría asombro saber que la fuente de información más fiable para aproximarse al conocimiento de la evolución de la financiación de Atención primaria en las últimas décadas procede de los artículos de un médico de familia español que se dedica en sus ratos libres a analizar concienzudamente las bases de datos de la OCDE a falta de registros oficiales fiables que consultar.
Ya demostró en su momento que en nuestro país, las tendencias son preocupantes: la presupuestación en gasto ambulatorio público ha descendido en los últimos veinte años, ha crecido significativamente el gasto ambulatorio privado y el gasto hospitalario aumenta por encima de lo que hace la media de los países europeos.
En su último trabajo ( “el techo de cristal de la atención primaria”), Simó desarrolla los argumentos que lleva años defendiendo Jose Manuel Freire respecto a las escandalosas amenazas a la equidad e igualdad que representan para un sistema como el español la posibilidad de elección entre el sistema sanitario público y ciertas aseguradoras privadas, que tiene una parte significativa y muy influyente de este país ( mutualidades de funcionarios públicos como los jueces y fiscales, periodistas a través del convenio de la Asociación de la Prensa).
Según el trabajo de Simó, a mitad de 2008 ocho millones de españoles ( 17.4%) tenían un seguro de asistencia sanitaria privada, representando el gasto privado el 28.6% del gasto sanitario global ( cinco puntos por encima de la media europea). ¿ Es España un sistema sanitario público?.
Desde luego los datos aportados generan dudas, máxime si se valoran además los ingresos que el estado deja de percibir al permitir la desgravación fiscal por suscribir pólizas de seguros privados de empresas y trabajadores, con la consiguiente pérdida de financiación que comporta.
No es de extrañar por todo ello que, mientras el resto de los países civilizados andan pensando como fortalecer a la Atención Primaria,aquí vayamos como vamos. Como dice Simó “ se abona el terreno para el crecimiento del gasto y el aseguramiento privado cuando desde el gobierno se incentivan deducciones fiscales , se mantienen bajos niveles de calidad en todos sus sectores y los médicos mantienen niveles altos de compatibilidad asistencial público-privados”.
En un país en el que la llamada familia real acude a “hacerse chequeos” de dudosa efectividad en clínicas privadas, en el que los políticos de uno y otro signo recurren a la sanidad privada para resolver sus problemas, y en el que los periodistas mantienen sus privilegios de atención sanitaria a través de su asociación, aún nos extraña que la Atención primaria no salga nunca en la prensa ( salvo para señalar que está desbordada)