El publireportaje del New England

Cuando comencé mi residencia hace ya muchos años, mi tutor, Santiago Aréchaga, sin duda el mejor clínico que he conocido, me recomendó leer cada semana el número correspondiente del New England. Ël así lo hacía, revista a la que estaba suscrito personalmente como hacían muchos médicos entonces. Desde entonces sigo revisando cada año todos los números de la revista para hacer el número anual de “El último año en gestión” que me encarga cada año la revista AMF. Por desgracia el número de artículos sobre Atención Primaria van menguando cada año, pero ha seguido siendo una referencia para la actualización en medicina.

Cuando en el último número vi el título de “Hantavirus: lecciones aprendidas sobre seguridad y solidaridad” inmediatamente me fui a él con la expectativa de encontrar actualizaciones científicas sobre el brote de dicha infección acaecida en la última primavera boreal. En este blog he escrito aquí, aquí y aquí sobre la ausencia de pruebas científicas suficientemente contrastadas para afirmar que la transmisión entre humanos es un mecanismo de transmisión habitual hasta el punto de justificar un despliegue de medios como el realizado ante el brote en el MV Hondius.

También como he comentado varias veces el hantavirus es sobradamente conocido en Chile y Argentina, especialmente en el sur de ambos países, donde habitualmente aconsejan a los turistas del hemisferio norte amantes de experiencias en la naturaleza, de la necesidad de extremar las precauciones en los paseos por bosques y senderos, especialmente los más tupidos, puesto que ahí es donde se encuentran los aerosoles procedentes de las excretas del ratón colilargo en donde se encuentra el virus que infecta al inhalarlos. Y te recuerdan que la infección por hantavirus no es ninguna broma teniendo una mortalidad elevada. Pero no existen pruebas suficientemente sólidas de que exista una transmisión entre humanos, lo cual tiene además un correlato epidemiológico bastante coherente: si realmente la transmisión entre humanos fuera una vía de transmisión habitual el número de casos de Chile ( donde se producen la mayor parte de casos de infección por virus de los Andes ANDV ) sería mucho mayor de los 49 casos producidos en el país hasta septiembre de este año. Aunque es cierto que el número de casos es ya mayor que el del año pasado, se encuentra aun lejos de años como 2019 (70) 0 2017 (91). Y entre las causas que se manejan se encuentra muy probablemente los cambios del comportamiento del ratón consecuencia del cambio climático y probablemente de su mayor cercanía a núcleos de población, como señala Carlos Becerra, secretario del Colegio de Médicos de Chile.

El número de casos producidos en el crucero de lujo a 31 de julio era de 12 casos confirmados , 1 caso probables y 3 muertes, los mismos existentes a 2 de mayo de 2026.

Desgraciadamente en la “perspective” del New England no se encuentra información adicional, pruebas que demuestren la transmisión humana ( en lugar de la probable infección por la habitual vía de infección por aerosoles del virus procedente de excretas) o cualquier otro aspecto esperable en una revista científica del prestigio del NEJM. Por ejemplo, una exposición pública del coste que tuvo la intervención. Lo que hay en Hantavirus-Lessons learned about security and Solidarity ni tan siquiera tiene el interés para ser publicado en la sección de noticias de dicha revista, y por supuesto nunca hubiera sido publicado por New England si sus autores no ocuparan el cargo que ocupan. Cumple en cambio los criterios de un Publireportaje, donde en lugar de la propaganda de un fármaco (como ocurría antiguamente en determinadas revistas) se describen publicitariamente las supuestas bondades de la gestión de una situación de salud pública de la mano de sus responsables. Cuesta además imaginar a ambos “autores” escribiendo borradores, subiendo a la plataforma de New England el manuscrito, y respondiendo a los comentarios de los editores, por lo que la sombra de la sospecha del ghostwriting por alguno de sus servidores está bien presente.

En cualquier caso, entre la Inteligencia Artificial capaz ya de escribir artículos enteros sin medios fiables de detección, los criterios arbitrarios a la hora de aceptar o rechazar un trabajo y la sumisión cada vez más escandalosa al poder ( o los poderes),  el fin del conocimiento científico a través de revistas está cada vez más cerca.

Imagen: El Roto en El pais

Elefantes en el camarote de los sistemas sanitarios (III): los determinantes de la salud

Las condiciones sociales, económicas y comerciales en que vivimos determinan en buena medida nuestra salud. La Organización Mundial de la Salud (OMS) así lo resalta hasta en su  modelo de Atención Primaria de Salud (APS) , sustentado en tres pilares: servicios integrados con énfasis en atención primaria y las funciones esenciales de salud pública, personas y comunidades empoderadas y políticas y acción multisectoriales, estando los determinantes sociales omnipresentes en todos sus documentos estratégicos. Sin embargo, el “olvido” respecto a los determinantes comerciales de la salud es manifiesto y notorio , quizá para no molestar a los “stakeholders” , que aparecieron en la declaración de Astana por vez primera (“Hacemos un llamamiento a todas las partes interesadas —profesionales de la salud, instituciones académicas, pacientes, la sociedad civil, asociados locales e internacionales, organismos y fondos, el sector privado, organizaciones confesionales y otras entidades…). De hecho no había en la declaración de Astana ni una referencia a los riesgos de sobre diagnóstico, excesos de tratamiento y medicalización de la sociedad a pesar de la demanda explícita de entidades como la Overdiagnosis Conference.

Nadie discute la importancia de los determinantes sociales en la salud, aunque sea discutible el peso que se le viene dando desde hace más 50 años. Desde mis primeros días de residente  llevo escuchando la importancia del clásico esquema de Dever, profusamente utilizado en el informe Lalonde y en libro de Pineault donde se señalaba que la reducción de la mortalidad dependía del estilo de vida en un 43%, la biología humana en un 27%, el entorno en un 19%, y sólo en un 11% del sistema sanitario, mientras paradójicamente en Estados Unidos se asignaba el 90% del gasto en salud al sistema sanitario, el 7,9% a la biología humana, y únicamente 1,6% y 1,%% respectivamente al entorno y los estilos de vida. Es curioso como se construye el conocimiento, puesto que no deja de ser llamativo que un estudio sobre 13 enfermedades realizado en el estado norteamericano de Georgia, a principios de los años 70, se convirtiera en el patrón oro de la distribución de los determinantes de la salud, repetido como mantra, sin cuestionamiento alguno a lo largo de 5 décadas. 

Si ya es complejo definir que es la salud (si buscamos definiciones más serias que la clásica de OMS de máximo bienestar físico, psíquico y social, adecuada para el orgasmo, pero no tanto para la salud), aún es más identificar qué factores , en qué medida y en que proporción interactúan para determinar una mejor o peor salud. La última demostración de la complejidad con que interaccionan es el interesante trabajo del departamento de psicología de la universidad de Texas liderado por Elliot Tucker-Drob en Nature sobre las asociaciones genéticas con la personalidad, donde se demuestra el peso tan relevante que sigue teniendo los genes y su continua interacción con el entorno, algo conocido desde el origen e la epigenética.

Reconociendo su relevancia es revelador quien o quienes asumen la responsabilidad de los citados determinantes, convertidos en deber para su realización y culpa por su persistencia para el sistema de salud en su conjunto, desde los ministerio de salud con sensibilidad hacia la salud pública, hasta los profesionales de atención primaria , sumamente concienciados de su responsabilidad en esta materia. Ya he comentado muchas veces que la preocupación del cardiólogo no va más allá de las enfermedades del corazón que define el DSM de turno, incluso ni siquiera esas, puesto que quizá es subespecialista solamente en trastornos del ritmo. La medicina de familia en cambio, aspira a pre-ocuparse por TODOS los problemas de salud de sus pacientes, además atendiendo a su familia y la comunidad ( sea esto lo que sea), y atendiendo a los determinantes sociales de la salud. Algo tan utópico como inalcanzable, y que inevitablemente conduce al burnout y al abandono del ejericio profesional.

Las evidencias científicas sobre la influencia en la salud de poblaciones y personas de las condiciones del medio ambiente, del cambio climático, de la ausencia o mala educación, del desempleo o el empleo precario, de la pobreza, la ausencia de vivienda digna, las malas condiciones de saneamiento en donde viven, de la violencia que les rodea, es simplemente apabullante. Pero curiosamente la responsabilidad sobre su afrontamiento y mejora de cara a la salud nunca se escucha de labios de los ministro y ministras de educación, vivienda, trabajo, medio ambiente, infraestructuras, obras públicas o sobre todo de economía o hacienda. Implícitamente los determinantes DE LA SALUD acaban siendo asignados al ministerio DE LA SALUD exclusivamente. Prueba de ello es lo poco que aparece la salud en todas las políticas como prioridad absoluta de gobierno. De forma que los profesionales de la salud siguen sintiéndose culpables de la inmensa brecha existente y creciente en la actuación sobre los determinantes de la salud, que cargan sobre sus ya demolidas espaldas, mientras que el resto de los ministerios del gobierno eluden completamente su responsabilidad sobre ellos. Por supuesto , como señalaron desde Julian Tudor Hart a Iona Heath, el médico general es testigo y guardián de sus pacientes, y es su deber denunciar las condiciones en que se desarrolla la vida de éstos que deterioran su salud. Pero no son los encargados de resolverles sus problemas de vivienda, educación, trabajo o saneamiento. El responsable de la actuación sobre los determinantes de la salud nunca es solamente el ministro o ministra de la salud. Es el presidente del gobierno de la nación. Y es a él hay quien hay que imputar los avances y retrocesos en la salud de su país. 

Elefantes en el camarote de los sistemas sanitarios (II): el cubo mágico de OMS

No hay modo de asumir todas las demandas de atención concebidas en un mercado de consumidores. La competencia está degradando a la población a la que sirve el NHS , al hacer que pasen a ser consumidores preocupados por lo que les apetece, en lugar de ciudadanos que tendían a asumir su situación de coproductores de su salud”

Julian Tudor Hart. The political economy of healthcare.2006

La Organización Mundial de la Salud (OMS) dibujó su cubo mágico en 2010, como representación de su estrategia de cobertura universal en salud. Es un cubo como el de Rubick, vistoso externamente, y que encierra en su interior un difícil de dilema que, sin embargo, nunca se hace explícito. El cubo, como se ve en la imagen tiene tres dimensiones: el ancho refleja el porcentaje de la población que tiene acceso a servicios sanitarios de calidad; el alto el porcentaje de gasto sufragado por el estado, cuyo complementario sería el gasto de bolsillo que pagan los ciudadanos, total o parcialmente ( copago). Y el profundo es el rango de servicios que se prestan a la población del eje horizontal con el financiamiento estatal establecido en el eje vertical.

Posiblemente nadie discutirá en el plano teórico que un sistema sanitario ofrezca todos los servicios sanitarios a toda la población y al menor coste de bolsillo para el usuario. De hecho eso es lo que propone la OMS. Pero eso es una falacia. Porque no hay sistema sanitario en el mundo que pudiera ofrecer un servicio de todo para todos sin coste para éstos. Pero ahí seguimos, haciéndonos trampas al solitario.

Analicemos el eje horizontal: aquí está el primer problema trampa: ¿Qué población incluimos? Porque probablemente un individuo como Milei no consideraría a la población migrante irregular ni siquiera como población, a quienes definiría como “ mierdas humanas mal cagadas”. Pero coloquémonos en otro país con un presidente igual de tarado pero que lleva años deslizándose por la cuerda de este eje horizontal: Estados Unidos. Tradicionalmente este país tenía una parte importante de su población sin cobertura sanitaria, y por lo tanto que en dicho eje horizontal no llega ni de lejos a cubrirla en su totalidad. Cuando se aprobó el Affordable Care Act (Obamacare) en 2010 la aplicación de dicha ley, fuertemente cuestionada por los republicanos, estimaba la reducción del numero de personas sin seguro ( no cubiertas por tanto) de 66 millones a 22 millones…¡en 2022¡( hasta entonces seguiría por tanto habiendo entre 22 y 66 millones sin cobertura). Como era de prever Trump intentó derogar inmediatamente la ley, lo que afortunadamente no consiguió en su totalidad, pero en cualquier caso Estados Unidos no cumple en modo alguno la cobertura integral de su población. España se ha movido también en esa cuerda floja durante los últimos 20 años: antes del “rescate” oculto impuesto por la Troika al gobierno de Rodríguez Zapatero podría considerarse que España alcanzaba al 100% de su población en cobertura sanitaria. Pero la aplicación de los directrices europeas supuso la exclusión del derecho a la asistencia de 873.000 personas, en su mayor parte extranjeros sin regularización administrativa. El gobierno de Sánchez volvió a transitar por ese eje para cubrir de nuevo al 100% de la población. 

El segundo eje, el vertical, es altamente cuestionado por los partidarios de un sistema sanitario público porque alegan ( y con razón) que penaliza a los que menos ingreso tienen y tal vez más lo necesiten. Hay países con gastos de bolsillo que suponen el 35% del total (Chile), pero cuidado que España está ya por encima del 20%. 

Po último el tercer eje, indica el rango de servicios que se van a cubrir por un sistema. Y este eje, de los tres, es el más dinámico, puesto que aunque el eje de población cubierta pueda ir aumentando año tras año, nunca lo hará a la misma velocidad que el eje de profundidad de los servicios: no sólo es que cada año se introducen nuevos servicios la potentísima y corrupta industria tecnológica de la salud , sino que el crecimiento será exponencial en los próximos años con el desembarco masivo de la Inteligencia artificial.

Ya sabemos cual es la forma de resolver el dilema del cubo OMS por parte de Trump, Milei y demás monstruos: cubrir todos los servicios, (mejoren o no la salud) que quieran y exijan los que se lo pueden pagar. Y el resto serán considerados "residuos humanos" que describía Bauman con su clarividencia habitual.

¿Y los partidarios de la cobertura universal?  Pues que inevitablemente tendrán que elegir que dimensión priorizan. Y si la prioridad es ( o debería ser) que ningún habitante de un país quede fuera de la asistencia sanitaria, con el menor coste posible de su bolsillo, eso obliga inevitablemente a limitar los servicios a los que se tiene acceso. ¿Con que criterio? Pues aquellos de evidencia demostrada, sólida, incuestionable.

Pero sin embargo, los partidos que sobre el papel defienden sistemas de cobertura universal siguen demagógicamente prometiendo todo y a todos, de lo cual es buen ejemplo la forma en que todas las administraciones casi sin excepción aceptan, introducen y fomentan programas de cribado de cáncer ( como el caso de la ampliación de las edades de cribado del cáncer de mama ante la presión social sin evidencia contrastada del Ministerio de Sanidad español), prevención primaria de eventos vasculares, reducción de umbrales de enfermedad o prestaciones “modernas” publicadas en los medios basados en un estudio remoto en ratas.

La mejor forma de acabar en sistemas a lo Trump es seguir en la demagogia barata de defender un modelo que pueda abarcarlo todo. Porque como escribía Tudor Hart, no hay modo de asumir todas las demandas de atención concebidas en un mercado de consumidores

Imagen: OMS 2010

Elefantes en el camarote de los sistemas sanitarios I: el ¿triple?, ¿cuádruple? ¿quíntuple, ¿séxtuple? objetivo

 

 En la demagógica y falaz exposición de valores que suelen exponer en sus paredes muchos centros sanitarios, tanto públicos como privados, nadie podría discutir la importancia de la equidad, la transparencia, la excelencia, la calidad, la eficiencia o la orientación al usuario. El problema, que nunca se menciona en los congresos de calidad ni en los procesos de acreditación que tanto valoran este tipo de centros) , es el determinar cual es el valor que prima cuando entran en conflicto entre sí. Porque inevitablemente eso ocurre aunque nadie quiera verlo.

Hace casi veinte años el siempre brillante Donald Berwick, defenestrado de la administración Obama por las acusaciones de los republicanos de ser demasiado “rojo” ( puesto que declaró que su modelo sanitario de referencia era el NHS), dio con la tecla al afirmar una perogrullada: que el triple objetivo de un sistema sanitario es mejorar la salud, la experiencia de sus usuarios y reducir el coste.  Desde entonces no hay gurú de la gestión que no reitere una y otra vez el triple objetivo. Es más, se fueron subiendo al tren "objetival" otros nuevos, como la significación del trabajo para los profesionales de la salud ( meaning) de la mano de otro referente, Lucian Leape, la equidad , y más recientemente la sostenibilidad ambiental. En esta tendencia a incluir para cualquier cosa todo tipo de propósito o valor hasta convertir cualquier estrategia en inmanejable la Organización Mundial de la Salud y sus organizaciones satélites van siempre a la cabeza.

Nadie discute la importancia de cada uno de ellos. Pero de nuevo el elefante ignorado es determinar cual es el orden de importancia de cada uno de ellos. Porque es imposible alcanzarlos todos a la vez.

Una aseguradora privada, o un hospital privado, tienen claro que su verdadero objetivo es mejorar la experiencia de sus usuarios y reducir en todo lo posible los costes, para captar nuevos clientes, subir las pólizas y finalmente aumentar el precio de la acción para sus accionistas. Pero le importará poco sus  resultados en  salud ( salvo si deterioran su imagen pública) y por supuesto nada la salud de la población de la que se nutre, qué decir de la equidad o la sostenibilidad ambiental ( de nuevo, salvo que las medidas en esta materia supongan una mejora de sus resultados económicos o su imagen pública). Algo similar ocurrirá con los sistemas sanitarios basados en el mercado ( o supply state en la taxonomía de Moran), y del cual el mejor ejemplo es el sistema sanitario americano, ya completamente desbocado en su deriva hacia un sistema que ofrece todo, pero sólo a los que se lo puedan permitir.

Sin embargo el comportamiento creciente de los políticos responsable de lo público, así como las instituciones internacionales y los opinadores profesionales defensores a ultranza de los sistema sanitarios públicos, defienden con creciente frecuencia el despropósito de que todo es posible a la vez: que se puede mejorar  la salud de las poblaciones y la experiencia personal de cada usuario de los servicios de salud, mejorando cada año la equidad y la sostenibilidad ambiental y, además reduciendo los costes. El problema no es que haya expertos que digan imbecilidades, sino que nadie discuta éstas.

Un sistema sanitario público debería tener como prioridad la mejora de la salud de la población, no que cada ciudadano se encuentre satisfecho; aquí no puede aplicarse el eslogan de que el “cliente siempre tiene razón”. Porque el “cliente” puede reclamar la última necedad que acaba de ver en Instagram, en Facebook o que acaba de publicar El País. Por ejemplo, el periodista habitual de este medio en cuestiones de salud, Pablo Linde, que habla con una seguridad que asusta, publicaba hace unos meses la siguiente noticia: “Lipoproteína A: la prueba para el colesterolque todo el mundo debería hacerse y que no ofrece la sanidad pública”. Su artículo parte considerando a la lipoproteína una “grasa”, utiliza como principal fuente de información los consensos de las asociaciones americanas ( como si éstas no estuvieran contaminadas por espurios intereses económicos) , reconoce que no existe tratamiento alguno si su resultado es alto, y admite que su precio es caro pero que, puede hacerse privadamente. Esa es la forma habitual con la que todos los medios de comunicación, ya sean escritos, radiofónicos o televisivos, en especial si son dirigidos por "grandes comunicadores", ceban la máquina de presión mediática sobre los ciudadanos en una "infoxicación" que nunca es cuestionada y que, obviamente , implica que éstos verán defraudada su “experiencia como pacientes” al acudir a su médico de familia y comprobar que no les puede ni quiere hacer una determinación de Lipoproteína A. Implícitamente , y quizá también inconscientemente, un diario que presume de defender los sistemas públicos y el objetivo de mejorar la salud no solo fomenta la inequidad, sino  también el crecimiento continuo del gasto sanitario que, en Estados Unidos y cada vez más en el resto de los sistemas sanitarios, es despilfarro de recursos sin pruebas de su efectividad e en más de un tercio del total.

El cumplimiento del séxtuple objetivo es una falacia. Todas sus dimensiones son respetables. Pero lo importante es elegir cual es el gradiente de importancia de sus objetivos. Aspirar al máximo en todo ellos no solo es imposible, sino la mejor forma de demostrar la inviabilidad de lo público

La crisis de la medicina general/ de familia en Europa: un fenómeno global, con agravantes locales

 

 Hace poco más de un mes se publicó uno de los trabajos más relevantes de los últimos años en Lancet Primary Care, del que eran autores tres españoles: dos médicos de familia: Tomás Zapata (de la Oficina Regional de OMS Europa) y Sara Ares ( del centro de salud Federica Monteseny de Madrid) y una enfermera, Alba Llop ( también de OMS Europa),  junto a Giuliano Russo ( economista de la Queen Mary University of London), Sulakshana Nandi y el omnipresente Martin McKee ( de la London  School of Hygiene and Tropical Medicine).

En dicho trabajo analizan la situación de la medicina general /de familia en 43 de los 53 países de la Unión Europea a través de información procedente de OMS, OCDE y Eurostat, además de una revisión rápida de las iniciativas de los diferentes países dirigidos a mejorar la situación de la medicina general/ de familia (MG/MF) en dichos países.

El punto de partida es confirmar la situación de crisis generalizada que atraviesa la MG/MF en toda Europa ( por extensión podríamos decir que el problema no es europeo, sino mundial, pero nos centraremos en esta ocasión en la situación europea). Poco después de la publicación del trabajo, Russo Nandi y McKee ( no extrañamente los autores del trabajo no españoles) fueron entrevistados en el podcast de la sección “En conversación con The Lancet  Primary Care…” de la misma revista, por Lauren Soutwell, y todos coincidieron en que la crisis es sumamente compleja, dependiente de múltiples factores, con características comunes pero a la vez muy dependientes de cada contexto.

Las consecuencias que esta crisis está teniendo ya en las sociedades occidentales ( por centrarnos en ellas en ese caso) son enormes y, sin embargo, no reciben la atención que precisan por los gobiernos de turno.

Cada vez más los ciudadanos de zonas aisladas o remotas, o bien especialmente conflictivas y violentas se ven privadas de un médico que pueda atender sus problemas que, además cada vez más tienen un componente crónico que requiere atención continuada a lo largo del tiempo. Las alternativas que tienen son escasas y siempre dolorosas: desplazarse kilómetros para ser atendidos, o al final abandonar el territorio en busca de lugares donde sea más accesible la atención, con el abandono de extensiones crecientes de los territorios, con amplias repercusiones en la economía, la vertebración social y el medio ambiente.

Cada vez más son los médicos que abandonan la profesión antes de llegar a su jubilación, como ya hemos señalado muchas veces en este blog ( en el informe de la Commonwealth Fund del año pasado en todos los países más de un tercio de los mayores de 55 años pensaban abandonar la profesión en los próximos tres años), o que renuncian a trabajar a tiempo completo de lo insufrible que supone su carga de trabajo.

Cada vez más son los estudiantes de medicina que huyen de la atención primaria como de la peste, que se mofan de los que eligen las especialidades de medicina familiar y comunidad pudiendo elegir otra, que renuncian a la especialidad al poco tiempo de iniciarla.

Cada vez son más los especialistas en dicha especialidad que renuncian a trabajar en ella ante la explotación manifiesta de los servicios de salud, las salvajes condiciones laborales , el caprichoso maltrato en la convocatoria de procesos de selección…

La consecuencia de todo ello no es buena para nadie: las urgencias se saturan cada vez más , al ser el único medio de solucionar los problemas de salud dada la imparable demora y lista de espera en ser atendido en Atención Primaria. Las aseguradoras privadas aumentan sus asegurados y pólizas ante la demanda creciente de sus servicios dado el colapso de lo público. De hecho, el sector privado comienza a incrementar su oferta de médicos de familia/generales en muchos países ante las condiciones de trabajo que ofrece el sector público, como también se señala en el informe.

 Y sin embargo, como se pone de manifiesto en el estudio, los gobiernos apenas le dan a este problema la prioridad que merecen. La densidad de médicos generales/ de familia en la región europea fue menos del 10% en el periodo 2000-2023 mientras el aumento fue del 22% en el total de los médicos. De hecho, la ratio MG/población disminuyó a pesar del incremento de la demanda.

 Martin McKee en la entrevista del podcast de la revista pone un ejemplo interesante del problema: ante un cubo que pierde agua por un agujero, la alternativa no es continuar echando agua sino reparar el agujero. La primera medida a tomar de las múltiples que aporta el artículo debería ser mejorar las condiciones de trabajo para evitar que los que hay huyan, y el trabajo comience a ser suficientemente atractivo para atraer al menos la curiosidad de los más jóvenes.

Y dos son los responsables directos de que esto ocurra o no ocurra, que elegantemente son resumidos en el artículo como  intervenciones en la oferta y la demanda. El primero es la universidad. Ya sabemos que la universidad española no es ningún ejemplo de calidad ( basta consultar los habituales rankings mundiales) , ni mucho menos de actualización ( no hay más que revisar sus diseños curriculares, más propios de finales del siglo XIX que de comienzos del XXI), pero las más que imprescindibles recomendaciones del trabajo me temo que son muy  poco factibles en España: convertir a la Atención Primaria/Medicina de familia en contenido obligatorio del programa de medicina, generalizar la existencia de departamentos de medicina de familia con médicos de familia al frente (y no protegidos de las dinastías de cátedros endogámicos), o garantizar la rotación longitudinal a lo largo de todos los cursos en la comunidad y la Atención Primaria parecen tan de ciencia ficción, como llegar a Saturno.

El segundo responsable son los respectivos servicios de salud y responsables ministeriales. Y ya conocemos, al menos en España, el desmedido interés que por la Atención Primaria que siempre han tenido. De su imaginación sólo sale algo  cuando se ven presionados, la encomienda de le enésima estrategia para la APS en el siglo XXI ( o XXII), o la promesa de ampliar las plazas MIR cuando lleguen al gobierno. Y mientras tanto, en sus feudos respectivos , siguen convocando oposiciones al albur de sus necesidades electorales, ofreciendo contratos miserables, manteniendo presiones asistenciales imposibles de atender o, generando rebosaderos de tarde haciendo creer que limitar el número de citas en la mañana resuelve algo.

La crisis precisa de medidas integrales en el ciclo de vida de un MF/MG: que impacten en su formación como médicos y especialistas, en su incorporación al mercado de trabajo, en su mantenimiento en el mismo y en su salida al final de su carrera profesional. Comenzando por ofrecer no solo contratos indefinidos para mantener la longitudinalidad, sino salarios desproporcionadamente mayores que en hospitales y en especial si se mantienen en el mismo lugar de trabajo. O beneficios no económicos ( casa, oportunidades educativas y de conciliación) para los que trabajan en medio rural. Siguiendo por infraestructuras atractivas, mantenidas y amigables, con carga asistencial razonable, con burocracia limitada y distribución del trabajo entre profesionales ( que no pseudo-médicos). Con aumento sideral de la autonomía en la organización del trabajo, dejando de ser piezas de la cadena de montaje del proceso asistencial. Y finalizando con la existencia de una carrera profesional en Atención Primaria adaptada a los tiempos, flexible, que permita compatibilizar actividades asistenciales con las de formación e investigación, adaptable a las necesidades personales y que conforme se cumplan años permitan reducir la carga asistencial y aumentar las de asesoría y mentoría.

Lo describe magníficamente el artículo. ¿Posible?  En otros países quizá sí. En España casi imposible. No solo porque no interesa a ningún político el problema de la Atención Primaria, sino porque medidas de ese tipo no son compatibles con esa “reforma de la Atención Primaria”, una de las mejores del mundo, a la que tanto se agarran los nostálgicos de los 80

La generación de histeria en salud pública: ¿a quién beneficia?

 

 Hace tres meses una oleadamundial de preocupación e histeria recorrió el mundo ante la aparición de unos casos de infección por hantavirus en un crucero de lujo, el MV Hondius. Solicitudes desesperadas para el fondeo o atraque del barco, aceptación generosa del gobierno de España para que se produjera en Tenerife, movilización de un amplio dispositivo por parte de España y de la Organización Mundial de la Salud para la recepción y traslado de los viajeros del buque, implicación de tantos países como nacionalidades había entre los pasajeros (23), además de un vistoso desfile de vestimenta Coronel Tapioca y el habitual juego de improperios y acusaciones entre partidos y medios de comunicación. Además del dispositivo de gestión inicial se mantuvieron los criterios de cuarentena para los afectados durante 42 días más. Un vistoso espectáculo de desembarco en lancha y bus por países ante el terror local en tener algún tipo de contacto con esta forma moderna de leprosos, que llegó al disparate máximo con la exigencia de cuentas periodísticas porque alguno de los pasajeros se quitó las medidas de protección.

La justificación y el fundamento de semejante alarma queda muy bien reflejado en las cifras que hoy, tres meses después, sigue dando el European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) sobre el brote ocurrido en el barco: 12 casos confirmados ( a 10 de mayo eran 10), 1 caso probable, 3 muertes. Las mismas de las que había noticia el 2 de mayo de 2026.

La operación fue considerada obviamente un éxito absoluto, de crítica y público, por los protagonistas de la intervención ( OMS, gobierno de España y su correspondiente Ministerio de Sanidad). Sin embargo, no es posible conocer el coste de la misma, aunque no parece suponerse que fuera pequeño. Implicó intervenciones tales como las evacuaciones desde el buque por vía marítima, terrestre y aérea,  la atención hospitalaria de los casos en los diferentes países y las correspondientes atenciones durante las cuarentenas, la repatriación de pasajeros y tripulación, el proceloso seguimiento de los más de 600 contactos (entre alto y bajo riesgo), además de los complejos procesos de coordinación entre instituciones y empresas.  No es posible conocer lo que costó, ni parece importar absolutamente a nadie. Tampoco es posible conocer el coste de oportunidad por lo tanto, puesto que con esa inversión se podrían haber también abordado otras necesidades que no salen en los medios de comunicación, ni permiten vestir ropa de camuflaje, ni generan alarma alguna. Por ejemplo, las necesidades de inversión en profesionales de Atención Primaria.

En un post previo de este blog ya se comentó el fundamento científico de dicha alarma. El hantavirus es sobradamente conocido en el sur de Chile y Argentina desde haca más de tres décadas. El virus se transmite fundamentalmente a través de la inhalación de aerosoles procedentes de las heces, orina y saliva de roedores portadores (fundamentalmente el ratón colilargo), que se encuentran preferentemente en lugares cerrados o en bosques de comunidades rurales. El mayor riesgo, por lo tanto, lo tienen las personas que transitan por dichos lugares, bien por vivir allí, bien por trabajar en esas zonas, o bien por realizar actividades recreativas en dichos territorios.

La hipótesis de la transmisión persona a persona ha sido reiteradamente utilizada por organismos internacionales y gobiernos de diferente signo y pelaje, pero es hartamente discutible, como bien argumentaron Joao Toledo et al. en su revisión sistemática. La referencia que se emplea como “demostrativa” de dicha transmisión es fundamentalmente el artículo de Martinezen New England sobre la existencia de super transmisores en eventos públicos celebrados en Chubut (Argentina) entre finales de 2018 y principios de 2019, y que es reiteradamente “supertransmitido” también por la inteligencia artificial y sus bucles bibliográficos. Como muy bien argumentaba Toledo en su crítica a la hipótesis de la transmisión humana , el problema principal es que en los casos de contagio no se demuestra que las personas infectadas no hubieran podido estar expuestas también a los aerosoles de los excrementos del ratón colilargo, la principal vía de transmisión existente.

Al margen de la argumentación citada de Toledo existe un fundamento epidemiológico bastante evidente: la infección por hantavirus en Chile es inusual pero no es excepcional. Cada año entre 30 y 100 personas son infectadas por dicho virus. La enfermedad es ampliamente conocida ( y temida) en el sur de Chile y Argentina.  Su forma más grave de presentación es el Síndrome Cardiopulmonar por hantavirus (SCPH) producido por el virus Andes, que tiene una letalidad elevada (entre el 18 y el 34%). En caso de que la transmisión persona a persona no fuera algo excepcional, sino habitual, el número de personas infectadas y el número de muertos sería mucho mayor constituyendo ( en este caso sí) una amenaza para la salud pública.

Sin embargo, la ciencia dominante, dominada y monopolizada por los países anglosajones, persiste en su fomento de la alarma permanente ante cualquier infección. Como ejemplo nada mejor que el artículo de autores tan reconocidos como Donald Milton, David Fisman ( consejero de Pfizer y Sqirus Vaccines) y Trisha Greenhalgh, miembro activo y combativo del grupo Independent SAGE que fomentaba medidas extremas en la pandemia Covid-19. En un artículo publicado en el BMJ el ¡12 de mayo¡ , donde se reconoce el empleo de la Inteligencia artificial (en especial en la selección de bibliografía y elementos de apoyo) se afirman cosas como ésta: “el punto de partida no debe ser minimizar el riesgo de transmisión aérea hasta que se demuestre de forma concluyente. El punto de partida debe ser la adopción inmediata de medidas de precaución para reducir la transmisión aérea, como el uso de respiradores por parte del personal sanitario, ¡los casos y los contactos cercanos; la optimización de la ventilación; evitar la recirculación de aire sin filtrar; y la filtración portátil HEPA (filtro de aire de partículas de alta eficiencia) en todos los entornos cerrados de cuarentena y transporte.” Los autores sin embargo reconocen que la transmisión persona a persona rara vez se ha investigado. Pero se considera que “La carga de la prueba no debería recaer sobre quienes abogan por la cautela, sino sobre quienes defienden su relajación”. No deja de resultar curioso que un científico considere que todo agente infeccioso es mortal mientras no se demuestre lo contrario.

Por supuesto ni Milton, ni Fisman ni Greenhalgh han matizado sus opiniones ante los resultados finales del brote del crucero cuatro meses después.

Pero la alarma ( y su histeria) ahí queda. Y la sombra de la influencia europea es muy alargada. Chile, acostumbrada a convivir con la infección por hantavirus desde hace décadas, con probablemente el mayor conocimiento empírico sobre la infección por hantavirus en el mundo. Sorprendentemente el nuevo gobierno, presidido por Kast, acaba de establecer laalerta por Hantavirus desde Atacama hasta Magallanes. Conviene señalar que esa zona geográfica cubre buena parte del país desde un desierto hasta las cercanías de la Antártica. Es la primera vez que se toma esta medida y estará vigente hasta el 31 de julio de 2027. Según informó la subsecretaria de Salud Pública “ estamos muy preocupados y ocupados porque este año la letalidad del virus ha aumentado, y debido a ello determinamos declarar esta alerta. Hasta la semana pasada se registraban 46 contagios y 18 fallecidos, lo que representa una letalidad del 39%”. En realidad, y según datos del propio Ministerio, el número de casos es cierto que está ya cercano a 2025 (38 frente a 44 de 2025), pero lejos de las cifras de 2023 (54), 2019(70) o 2017 (91). Nadie discute la elevada gravedad de la infección una vez se adquiere. La letalidad este año es de 34%, no muy lejana al 30% de 2021. Dichas cifras obligan a una atención inmediata una vez se conforma la infección, su traslado a centros especializados y su tratamiento intensivo. Hace una semana murió una mujer joven en la región de Palena, una de las más expuestas al ratón colilargo. El análisis de su hijo con quien convivía, fue negativo. La letalidad señala la gravedad de la infección y la urgencia de su atención, pero no su capacidad de contagio.

 ¿Justifica estos datos una alerta sanitaria? Posiblemente no, en especial en regiones como Atacama donde el registro histórico no da ningún caso de hantavirus, entre otras razones porque el reservorio no dispone de zonas boscosas para sobrevivir. La justificación escondida en el comunicado no se corresponde con el titular del propio Ministerio. No es una alerta por el hantavirus sino la existencia de una “ multiamenaza sanitaria, al presentarse simultáneamente con otros riesgos como arbovirosis (enfermedades transmitidas por zancudos como el dengue, zika, chikungunya y la fiebre amarilla); y la influenza aviar”. En un amplio cajón de sastre se meten infecciones sin relación alguna, con agentes causales, mecanismos de transmisión y manifestaciones muy diferentes. Pero se le etiqueta con el nombre de la infección de moda.

Científicos, medios de comunicación, revistas científicas, gobiernos de diverso pelaje e instituciones internacionales coinciden en su estrategia de mantener a la población permanentemente atemorizada por la llegada de nuevas infecciones, aunque se conozcan desde hace décadas. ¿Cuál es el sentido de ello¿ ¿Quién se beneficia de esta generación de la histeria? Probablemente los intereses sean muy diversos, desde supervivencia de determinadas instituciones a intereses económicos, políticos o electorales. El problema es que, si lo que se pretende es que estemos bien preparados ante una amenaza como el Covid-19 acabe todo en una nueva versión del cuento del mentiroso y el lobo.

Viñeta: El Roto en El País 

La ampliación del cribado del cáncer de mama: ¿basado en criterios científicos?

El Ministerio de Sanidad español aprobó la semana pasada la ampliación del cribado por cáncer de mama desde los 45 años a los 74 años. El Ministerio está dirigido por profesionales muy capacitados, sin duda, que además defienden con vehemencia la importancia de basar en la ciencia sus decisiones, por lo que era esperable que una decisión semejante tuviera un inequívoco respaldo científico.

Sin duda los expertos ministeriales conocen (desde los ya antiguos trabajos de Welch, Schwartz y Woloshin) , que no todas las células cancerosas crecen, ni que todas ellas causan enfermedad o muerte: mientras algunas tienen un crecimiento tan rápido que incluso con mamografías anuales no da tiempo a detectarlas entre la realización de una y la siguiente, en otras ocasiones el crecimiento es tan lento que la persona puede morir de cualquier cosa antes de que esas células se repliquen. Y sin duda los expertos ministeriales saben que no es lo mismo el riesgo que supone la aparición de algún síntoma (un cambio en la piel o en el pezón, un dolor no usual) que un hallazgo casual en una prueba en una persona asintomática.

Escribía Petr Skrabanek que “estamos sanos porque no nos hacen suficientes pruebas”. Si escudriñáramos con intensidad nuestros cuerpos encontraríamos todo tipo de anomalías y espantos que, afortunadamente, pasan desapercibidos porque estamos distraídos viviendo. Yo imagino que nuestros expertos ministeriales conocen sobradamente el trabajo en autopsias en Detroit en donde se describe que existía cáncer de próstata en un 45% de las autopsias de hombres en su cincuentena, y más del 70% en sus sesenta y tantos. Si se hubiera intensificado el esfuerzo para detectar esos cánceres ocultos, mediante determinaciones de PSA, ecografías y biopsias, el precio a pagar no es pequeño: hasta en un tercio de ellas podrían acabar en incontinencias urinarias o disfunciones eréctiles, que quizá haya que poner en la balanza de beneficios y riesgos.

Aciertan sin duda los expertos ministeriales al considerar, como sus asesores de la Asociación Española contra el Cáncer, (AECC) que el cribado aumentará la detección de tumores, que inevitablemente vendrá acompañada del aumento de cirugías, quimioterapias y radioterapias. Incluso argumentan que se reducirá el porcentaje de muertes, algo inevitable si se mantiene estable el numerador de las defunciones y se aumenta el denominador de los casos identificados (obviando que un número no menor de éstos nunca hubieran producido síntomas).

Pero sorprende un poco que expertos tan cualificados no hayan contemplado que esos supuestos beneficios tienen su lado más oscuro, en forma de sobrediagnóstico entre un 10 y un 30% de los casos. Sorprende que no valoren el trabajo de Ilana Richman que identifica un sobrediagnóstico del 30% en mujeres mayores de 70 que podría llegar al 54% en edades por encima de 80. Sorprende que menosprecien que dicho sobrediagnóstico genera pruebas innecesarias, en ocasiones cirugías mutilantes y en cualquier caso importantes niveles de ansiedad o depresión ante la incertidumbre de un diagnóstico de cáncer.

Una ampliación del cribado poblacional ( que no individual ante la circunstancia concreta de un paciente), por los efectos adversos que genera y el coste que supone debería venir adecuadamente acompañado de la determinación de cual es su impacto real en la mortalidad por todas las causas. No se encuentra este dato esencial en la justificación del mismo; en su lugar, según informa El País, la Comisión de Salud Pública (toda ella formada por grandes expertos) argumenta que cerca de un 10% de los casos de cáncer de mama aparecen en menores de 50 años. Nadie lo duda, la cuestión es si ese es el dato clave para ampliar el cribado.

También resulta algo extraño ignorar que los metanálisis sobre el cribado de cáncer de próstata , colon y mama (tan del interés de nuestras sociedades de AP) apenas demuestran que las poblaciones sometidas vivan más.

En la noticia de la ampliación se reconoce que no hay un completo consenso sobre el tema, debido a que frente a los supuestos beneficios hay también riesgos en forma de efectos de la radiación o de la detección de falsos positivos. Incluso uno de los expertos consultados, el Dr. López Jiménez de la AACC, reconoce que “no está claro que los cribados mejoren las estadísticas de mortalidad en las franjas en que se amplía, en especial en las más jóvenes”. Otra experta partidaria de la ampliación de la edad (Dª Isabel Echaverría de la Sociedad Española de Oncología Médica)  aporta una opinión de peso: “sigue sin haber pruebas concluyentes de que un aumento de los cribados mejore la mortalidad, pero es posible que sí”…Es posible que sí…. Sin duda un argumento sólidamente científico.

Desde hace décadas se conoce bien cual es la pirámide que construye la evidencia científica. Los informes, por muy acreditados que estén quienes lo realicen , no estuvieron nunca en la cima de la pirámide. El Ministerio español, sin embargo, se basa en el informe de RedETS, en donde cumple 14 de los 17 criterios. Y hasta el propio informe reconoce que la ampliación tan solo cumple parcialmente los criterios de reducción de morbi-mortalidad y el ratio beneficio-riesgo. Curioso, cuando son los criterios fundamentales que justifican un cribado.

Sí que consideran los expertos ministeriales que la razón de que haya comunidades autónomas ampliado sus edades cribado es una razón de peso para ampliarlos en todas. Sorprende que a los decisores políticos expertos del Ministerio de Sanidad español aprueben en cualquier caso la ampliación con una argumentación científica tan cuestionable.

Quizá por ello haya que pensar que en la decisión final ministerial hay otros criterios más determinantes. Lo cual no está mal, simplemente hay que ser honestos con las argumentaciones.

El Ministerio y sus expertos reconocieron como interlocutora a una paciente aquejada de cáncer de mama, que emprendió una campaña de recogida de firmas para solicitar la ampliación del cribado. Sin duda es una opinión muy respetable, con un alto grado de implicación personal; la duda es si a partir de ahora las decisiones de inclusión de servicios en la cartera de prestaciones del Sistema Nacional de Salud se va a realizar en función de la opinión ciudadana, de encuestas de opinión, de manifestaciones populares o de recogidas de firmas. El cliente siempre tiene razón es un excelente lema para el Corte Inglés, pero no para un sistema sanitario público. No deja de ser llamativo que la única vez que la Sra ministra Mónica García haya sido valorada positivamente por el diario El Mundo (tan favorable a la privatización del sistema) haya sido al aprobar esta medida.

Por ello es sorprendente que aparentes defensores de sistemas de salud públicos basados en la solidaridad entre clases sociales y generaciones, sigan abrazando principios que son propios del mercado,  de la consideración de que éste debería determinar qué se presta y qué no. Todos los sistemas de salud pretenden mejorar la salud, usando con eficiencia los recursos limitados y mejorando la experiencia del paciente. El problema está en que ningún sistema puede alcanzar los tres objetivos a la vez. Y la base de los sistemas solidarios es que si hay que elegir entre salud y satisfacción , la salud va primero. Porque no todo cabe, ni hay recursos para todo. Ampliar el cribado supondrá inevitablemente que personas que sí necesitan una mamografía urgente porque tienen alteraciones o síntomas tengan que esperar en listas de espera anónimas por falta de recursos, en especial profesionales con capacidad de atender su problema.

El Ministerio destinará 534 millones a la iniciativa hasta 2029. Al igual que con las amenazas de epidemias recientes, su priorización define lo que se considera importante y lo que no lo es. Es una decisión legítima. Pero demuestra claramente la importancia real que se da a cada necesidad. De poco sirven declaraciones grandilocuentes de que la Atención primaria es el eje de los sistemas sanitarios en reuniones internacionales si a la hora de la verdad la financiación va siempre para otro lado.

Menospreciando al elector

Maria Jesus Montero, candidata del partido socialista a la presidencia de la Junta de Andalucía, anunció hace una semana en un mitin de su campaña electoral que “la primera medida que va a adoptar el nuevo gobierno de la Junta de Andalucía presidido por mi  será eliminar por ley las listas de espera, al médico de familia, al especialista, a las intervenciones quirúrgicas”.

Las listas de espera son consustanciales, en mayor o menor medida, a la mayor parte de organizaciones sanitarias, públicas o privadas. En cualquier caso, son especialmente habituales en los prestadores públicos, y de forma habitual en los modelos de sistema nacional de salud: la “cola” es el medio más habitual de racionamiento de servicios en los sistemas públicos, debido a que a menudo suele existir una falta de adecuación de la oferta existente en los servicios sanitarios a la demanda de la población a la que atiende.

Ningún sistema sanitario está exento de este problema. En el Sistema Nacional de Salud británico (NHS), modelo de referencia clásico para los partidarios de un sistema sanitario público, según NHS England la lista de espera “se ha reducido” a 7,11 millones ( de 7,8 en 2024), y con cerca de dos millones de personas esperando para una prueba diagnóstica según Statistics  (la página del NHS se encuentra información actualizada de la prestación del servicio en Inglaterra que por supuesto aquí ni se plantea tener). Son múltiples los planes, informes de centros de conocimiento (tcomo éste del Nuffield Trust) y artículos científicos que analizan el problema. Porque éste es un problema complejo y las intervenciones para gestionarlas múltiples.

En España todos los servicios regionales de salud presentan listas de espera, en Atención Primaria, en pruebas diagnósticas, en consultas externas, en intervenciones quirúrgicas…Aunque la información sobre su dimensión exacta no siempre es fiable, ante la opacidad con la que los diferentes servicios de salud presentan dicha información: la lista y los tiempos de espera es un arma arrojadiza que suele utilizar la oposición para atacar al gobierno de turno, de forma que éstos tienden en general a ocultarla, cuando no a maquillarla directamente utilizando diferentes mecanismos.

El elevado tiempo de espera para ser atendido ha sido una constante en la atención hospitalaria o en especialidad focales, tanto para consulta, como para procedimientos diagnósticos o quirúrgicos, por supuesto también en los tiempos en que la Sra. Montero fue Consejera de Salud en Andalucía. En Atención Primaria en cambio, había sido muy escasa en España hasta hace relativamente poco tiempo. No así en otros países: en la mayor parte de los sistemas sanitarios europeos , incluso con una Atención Primaria “fuerte” es habitual desde hace años la existencia de tiempos de espera elevados para ser atendido por su médico de cabecera. Valga como ejemplo este artículo de van Loenen en que comparaba los tiempos de espera hace diez años en Alemania, Reino Unido y Países Bajos y solo la mitad de los pacientes conseguían una cita en los dos días siguientes. O este informe de la Commonwealth Fund donde cerca del 20% esperaban más de una semana en ser atendidos en AP en Canadá, Nueva Zelanda, Suecia o Reino Unido.

El tiempo de espera para ser atendido en AP en España llega a las tres semanas en muchas comunidades autónomas, y por supuesto, desacredita cualquier opinión (de políticos, sociedad científicas o sindicatos ) de que nuestra AP es accesible. Son múltiples la causas de este deterioro: en primer lugar, del lado de la oferta las políticas de racionamiento y reajuste exigidas desde Bruselas en la crisis financiera del 2008 sirvió de excelente excusa para dejar sin cubertura plazas en AP de forma temporal (ante bajas laborales, vacaciones o formación de sus profesionales), o de forma indefinida ( inicialmente por imposición gerencial y más tarde por la falta de disponibilidad de profesionales ante los contratos eventuales miserables, precarios y de corta duración que se les ofrecía). A ellos contribuyeron políticos a los que no tembló el pulso para aplicar con rigidez extrema ese recorte, entre ellos la Sra. Montero durante su desempeño como consejera de Hacienda de Andalucía entre 2013 y 2018.

Del lado de la demanda, suele emplearse el tópico del envejecimiento de la población y la multimorbilidad que lleva asociada. Es cierto que la población española está cada año más envejecida, pero no hay que olvidar que el factor más determinante del incremento de la demanda es la innovación tecnológica y la propia generación de demanda desde los servicios de salud. Nadie quiere hablar de la permanente inflación de estímulos para acudir al sistema que realizan al unísono políticos de todo signo y estirpe, medios de comunicación, empresas tecnológicas y por supuesto los propios profesionales y sus sociedad científicas tan amantes de cribados y chequeos ante cualquier problema que aparezca en nuestras vidas. Este es otro de los “elefantes en la habitación” que nunca aparecen cuando se habla de listas de espera.

Por último, no hay que olvidar que la demanda en AP depende también en buena medida de la forma de gestionar cada cupo de paciente, en donde de nuevo mantener la continuidad de la relación a lo largo del tiempo entre  el médico de familia y el paciente es esencial, otro aspecto descuidado endémicamente en nuestro sistema. Para mejorar la  gestión de la propia demanda en AP, España hemos tenido auténticos maestros, como demostraron desde Juan Bellón a Pep Casajuana o Angel Ruiz Tellez

Los políticos capacitados, honrados y sensatos no niegan la realidad del problema. Baste como ejemplo estas declaraciones de la ex Ministra de salud de Chile cuando se le preguntaba inquisitivamente sobre las listas de espera en su país.

Declaraciones como la de la Sra. Montero solo pueden deberse a ignorancia o a manipulación.

La Sra Montero fue Consejera de salud en Andalucía durante 8 años, tras los cuales pasó a desempeñar la Consejeria de Hacienda otros 5 años antes de convertirse en Ministra de Hacienda. Con ella al mando la Atención Primaria nunca fue una prioridad en Andalucía, Y Juan Simó lo demostraba entonces con la evolución de la distribución de presupuestos en AP y en hospitales. Parte del desastre actual en Andalucía se comenzó a construir en aquellos años cuando dirigía los servicios sanitarios en Andalucía, con un seguidismo incomprensible de las sociedades científicas andaluzas. Porque en aquel tiempo, las prioridades eran la competencia nacional por ver quien trasplantaba más órganos y realizaba más cirugía de vanguardia. 

Por el ejercicio de sus variados cargos políticos la Sra.Montero sabe perfectamente que las listas de espera no se pueden eliminar por ley. En el mejor de los casos se podrían establecer (al igual que ocurrió durante su ejercicio de poder) decretos de demora máxima en atención especializada (no en AP) que permitían ser atendido en instituciones privadas si no se había realizado la atención en los centros públicos en un plazo determinado. 

Pero al margen de que éstos pudieran volverse a introducir si la Sra. Montero llegara a gobernar, la introducción exclusivamente de medidas legales para solucionar un problema tan complejo equivaldría a bajar la fiebre a un enfermo sin buscar la causa: y la causa es múltiple y compleja, depende de demanda y oferta, donde de poca ayuda es la demagogia con la que los políticos tratan temas de tal complejidad.

Descartada la causa de la ignorancia solo queda la posibilidad de la manipulación. Una afirmación así, con esa vehemencia y rotundidad menosprecia a los ciudadanos, al considerar que no tenemos ni información, ni memoria ni criterio para valorar sus afirmaciones, seres incapaces de entender los problemas, meros objetos depositarios de papeletas, que ejercitamos ese derecho, de la manera irracional del hooligan que apoyaba su equipo de fútbol.

No es menor desprecio a la ciudadanía lo que hace el actual presidente de Andalucía cuando afirma que “los andaluces tenemos una semana para pensar: queremos que Juanma gobierno solo o acompañado”. Debe pensar que es una gran ocurrencia, pero de nuevo se menosprecia al elector, puesto que no es lo mismo (según él mismo dice) votarle a él o votar a Vox. Porque votar a Voz es votar la repugnante propuesta de la prioridad nacional, tan alejada del mínimo principio ético cuando se habla de salud. Con semejante afirmación cualquier elector normal entendería que votarle podría llegar a suponer aplicar dicha prioridad.

No todo vale. Y los electores no son niños a los que poder embaucar.

(Imagen de El Roto en el Pais)

"Ratio noticias/muerte" de la enfermedad de los camarotes con terraza

El profesor del Karolinska Institute, el siempre brillante Hans Rosling ( si no la han visto aún, no se pierdan su charla sobre la lavadora como acelerador de los cambios sociales) inventó a propósito de la gripe porcina un índice para calcular en qué medida los medios de comunicación reflejan o no un problema de salud relevante. Rosling calculó la relación entre el número de noticias sobre una enfermedad concreta y la mortalidad por dicha enfermedad. La aplicó en la gripe porcina y su “ratio noticias-muertes" alcanzó la cifra de 8176 a 1, mientras que para la Tuberculosis el ratio era de 0.1 a 1. A los medios no les preocupa realmente la gravedad real del problema sino la sorpresa, incertidumbre y miedo que puede generar.

El mismo índice es retomado por Carl Hehegan y Tom Jefferson en su Trust the evidence para aplicarlo al caso de la cepa andina del Hantavirus, considerando que sin duda el índice saldría por encima del 8176/1 de la gripe aviar. No lo calculan, pero si aplicamos los mismos criterios que aplicó Rosling para la gripe aviar, mientras el ratio noticias/muerte sería de 386.111 a 1 para la cepa andina del Hantavirus, no superaría el 0.5 a 1 para la tuberculosis. Ésta se estima, según datos de la OMS, que causa más de 1.230.000 muertes año. Hoy en Google aparecen 656000 noticias sobre ella. Es un tema aburrido, aburrido, no vende ni aumenta tu visibilidad cientifica. La cepa andina del Hantavirus causó en 2025, 28 muertes en Argentina y 8 en Chile (36 en total), y en Google da la cifra de 13.900.000 noticias referidas a él. Si extremamos el cálculo del ratio y lo aplicamos a los pasajeros del MV Hondius la cifra alcanzaría más de los 4 millones y medio a 1. Frente a 0.5 a 1 para la tuberculosis.

Cuarenta y cuatro días después de que el barco zarpara de Ushuaia ( superando el periodo de incubación máximo en un contagio normal por el virus) el número de casos confirmados es de 8 (y 2 probables), con tres fallecimientos, los mismos que se produjeron antes del desembarco final del barco. Con razón Henegan y Jefferson denomina al caso como “la enfermedad del camarote con terraza”.

Por supuesto es lamentable que hayan muerto esas tres personas. Igual de lamentable que las muertes de las 8 personas que fallecieron en Chile y las 28 en Argentina el año pasado por la misma enfermedad, sin que entonces se les diera el más mínimo eco en todos esos medios que hoy alborotan con la grave amenaza que sobre nosotros se cierne, según escriben los que tienen acceso directo (tenga o no sentido) a las revistas de alto impacto, prácticamente siempre de países ricos.

Ninguno de los contactos potenciales, ni de los profesionales sanitarios que les atendieron en Chile y Argentina fueron confinados en hospitales, recluidos en sus domicilios y atendidos con materiales de alta protección como si se tratara del Ébola, aunque conocían sobradamente la letalidad de la infección. Simplemente porque a diferencia de la siempre prepotente Europa, en Argentina y Chile se conoce el virus desde hace mucho tiempo, y se sabe sobradamente cual es el medio de transmisión habitual de la infección.  El sesgo implícito de la atención al brote del barco es descomunal: nos importa un bledo las enfermedades que afectan a los países que no son ricos ni dominan los medios  mundiales de comunicación(como la tuberculosis y el hantavirus, hasta el año pasado) pero sí llegan a afectar a un solo europeo, blanco y suficientemente rico como para pagarse un crucero así, saltan todas las alarmas.

Se reitera una y otra vez la gran evidencia disponible sobre la transmisión entre humanos que refieren hasta la saciedad todos los sabios mundiales que establecen la “evidencia científica”. Se ignoran las críticas a dicho estudio (Martinez et al en New England), en el que además de plantear hipótesis escasamente plausibles (como que se pudiera infectar una persona por cruzarse con un infectado en el camino al baño, mientras los que estaban junto al caso índice febril no lo hicieran ), no demostró que los pacientes infectados no hubieran estado expuestos también a los aerosoles de las excretas del ratón colilargo. Como desconocemos si los casos confirmados hasta la fecha en el crucero estuvieron expuestos también a los aerosoles del ratón colilargo.

Medios de comunicación europeos y las principales revistas siguen dar voz a los que más saben de la infección por ANDV. : los profesionales de Argentina y Chile. Anteayer, tres investigadores chilenos dan su opinión sobre la mejor forma de prevenir la infección: de producirse la transmisión entre personas ésta sería extremadamente rara, y necesitaría un contacto muy estrecho, como parece indicar la evidencia disponible realmente. Y recomiendan fundamentalmente que “cuando se alquila una cabaña o una casa que ha estado mucho tiempo abandonada en zonas rurales al sur de Chile se debe ventilar abrir las ventanas, por lo menos dos horas antes de ingresar, ventanas y puertas; limpiar los pisos y las superficies con agua con soluciones cloradas; mantener la basura y la comida en recipientes herméticos para que no lleguen ratones. Esas son las principales formas de prevenir".

Para atender la enfermedad de los camarotes con terraza no hay límite de gasto. Pero mejorar la Atención primaria española es otra cosa. Como la tuberculosis. A pocos importan.

Hantavirus: ciencia y desmesura

El Hantavirus es bien conocido en Chile y Argentina, especialmente en las zonas cercanas a la cordillera de los Andes. En Chile el número de casos osciló entre 2015 y 2024 entre 29 (2024) y 91 (2017), con una tasa de incidencia entre 0,1 y 0,5 por cien mil habitantes. Poco prevalente, por tanto, pero con una letalidad media del 24%; este año se han producido ya 28 casos, habiendo aumentado la letalidad al 36% con diez fallecimientos. En la Región donde vivo (los Lagos) en lo que llevamos de año se han notificado 6 casos de los cuales han fallecido 3. El síndrome cardiopulmonar por hantavirus (SCPH) (una de las dos enfermedades que produce el virus) es por tanto una enfermedad muy severa. Sin embargo, cada vez que se produce un caso no se ven escafandras y trajes de protección, ni los responsables ministeriales dan ruedas de prensa ante la gravedad de la situación, ni los  políticos de una región prohíben la entrada a los conciudadanos de aquella donde apareció el caso.

A pesar de que la ANDV del virus (Hantavirus strain Andes virus), solo aparece en Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Paraguay, Panamá o Uruguay, ningún medio de comunicación consulta a los expertos de éstos países, que son los que tienen más experiencia en el tema, prefiriendo los “expertos de cabecera habituales” que aparecen en dichos medios cada vez que hay un brote.

Tampoco la OMS (en sus solemnes ruedas de prensa) recurre a expertos latinoamericanos, prefiriendo a los “sabios habituales” europeos o norteamericanos, una demostración más del sesgo implícito de desprecio a los países que no son los que “verdaderamente saben”.

Desde la primera vez que llegué a Chile hace ya muchos años me advirtieron de que era importante tener cuidado con el ratón colilargo (Oligoryzomys longicaudatus), reservorio del ANDV. Especialmente con una actividad aparentemente tan inocua como dar un paseo por el campo, aún más a primera hora de la mañana. Uno no imagina que haciendo algo tan inocente, pueda ocurrirle algo. Sin embargo, las excretas nocturnas del ratón colilargo (un animal simpático que se mueve dando saltitos como un cangurito) generan aerosoles que, en el amanecer especialmente, asciende en los caminos, especialmente si son muy tupidos, siendo inhalados por el paseante que se aventura por esos territorios. Junto a ello, el ratón colilargo vive y excreta especialmente en todo tipo de lugar cerrado en dichas zonas, como bodegas, graneros o cabañas. Como ejemplo, los factores de exposición relacionados con adquirir la infección por hantavirus en el 2026, corresponden en Chile a ser residente de sector rural, trabajador agrícola y/o forestal y realizar excursiones al aire libre. Una vez contagiado por el ANDV la situación es de extrema urgencia, puesto que requerirá muy a menudo ventilación mecánica e incluso ECMO.

Medios de comunicación y la propia OMS han insistido en que ésta es la única cepa capaz de transmitirse entre personas, de donde viene toda la parafernalia de los últimos días. Se remiten con frecuencia al trabajo de Martinez et al publicado en New England en 2020 sobre la posible transmisión a través de tres personas que participaron en eventos multitudinarios ocurrido en Argentina en 2018-9. El artículo llega incluso a ser reproducido ayer por El Mundo con vistosa infografía, y uno de sus autores (eso sí, investigador del Monte Sinaí) fue entrevistado a toda página en el diario El País. El argumento de la transmisión persona a persona ha llevado a interpretar todos los posibles contagios  del crucero MV Hondius como causados por el caso 0, el hombre sudafricano que fue el primero en fallecer, sin tener en cuenta que dadas las características de la expedición y el elevado periodo de incubación de la enfermedad (hasta 8 semanas), los escasos casos confirmados ( 7 hasta la fecha en un barco con 147 personas a bordo) podrían haberse producido por contagio de los aerosoles del ratón en alguna de sus excursiones, para cuya confirmación se precisaría una detallada revisión epidemiológica de los recorridos de todos y cada uno de ellos. Porque no sólo podrían haberse contagiado en las zonas cordilleranas, sino incluso en cualquier lugar de Argentina, puesto que el aumento de los casos en la zona del gran Buenos Aires de los últimos años ha podido ser consecuencia de la migración de esta fauna derivada de los brutales incendios forestales ocurridos en los últimos años en Argentina y Chile.

Es un mantra recurrente utilizado por políticos, periodistas, y expertos mundiales recurrir a la expresión de que sus decisiones se basan en la evidencia científica. Pero, ¿qué evidencia?

En 2022, un grupo de investigadores liderados por Joao Toledo, de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), publicó una revisión sistemática de la literatura  en el Journal of Infectious Disease sobre la transmisión persona-persona de la cepa andina del hantavirus. Sus resultados fueron los siguientes: “ 22 estudios cumplieron los criterios de inclusión. No fue posible realizar un metaanálisis debido a la heterogeneidad. Con la excepción de un estudio de cohorte prospectivo sobre el virus de la androstenediona (VHAN) en Chile, que presentaba un riesgo de sesgo grave, la evidencia de los estudios comparativos (el nivel de evidencia más sólido disponible) no respalda la transmisión de la infección por hantavirus de persona a persona. Los estudios no comparativos, con un riesgo de sesgo considerado como crítico, sugieren que la transmisión de VHAN podría ser posible”. La conclusión fue la siguiente:” El conjunto de la evidencia no respalda la afirmación de la transmisión de VHAN de persona a persona. Se necesitan estudios de cohorte y de casos y controles bien diseñados que controlen la co-exposición a roedores para fundamentar las recomendaciones de salud pública”. Entre los artículos incluidos en la revisión se encontraba el famoso trabajo de Martinez et al de New England. Ésta fue la valoración del mismo por parte de Toledo et al: “a pesar de las limitaciones conocidas en las investigaciones de casos (sin un grupo de control adecuado), algunos autores han formulado afirmaciones bastante alarmantes, como la existencia de "superpropagadores", término que actualmente está de moda debido a la pandemia Covid 2019, pero que también se utilizó para brotes causados ​​por el virus del Ébola, el coronavirus del síndrome respiratorio de Oriente Medio y el del síndrome respiratorio agudo grave; todos virus cuya transmisión de persona a persona está comprobada y que presentan modos de transmisión combinados. Este no es el caso del hantavirus, según el conocimiento actual y los datos disponibles. Los autores del artículo sobre "superpropagadores" investigaron un grupo de 34 casos y afirman que los 33 casos derivados del caso índice se debieron a la transmisión de persona a persona, pero no consideran explicaciones alternativas para los casos. No parece haberse realizado ninguna investigación sobre la posible co-exposición a las excretas/secreciones de roedores infectados en el ambiente, y la posibilidad de exposición ambiental ni siquiera se considera como una posible limitación del estudio. Además, a pesar del hallazgo de Ferres et al. en Chile de que la infección por contacto interpersonal es rara y solo se encontró entre parientes cercanos en su estudio (9 de los cuales eran parejas casadas o que convivían), Martínez y colegas incluso sugieren que cruzarse de camino al baño en una fiesta sin contacto físico fue suficiente para provocar la transmisión. Sin embargo, no se explica por qué la persona sentada junto al caso índice febril no se infectó, ni las otras más de 6 personas sentadas a menos de un metro de distancia en la fiesta”.

Por lo tanto, la transmisión entre personas es al menos, discutida, fundamentalmente por la escasa calidad de los estudios realizados hasta la fecha.

¿Por qué esta referencia que cuestiona la hipótesis de que esté demostrada la transmisión entre personas no se menciona? Incluso en el artículo  del BMJ (Hantavirus: what you need to know), al que ya hemos respondido, no se hace referencia al mismo. 

¿Quién establece qué evidencias sirven y cuales no? Para impulsar la loable intención de OMS de mejorar la confianza en la ciencia y luchar contra la desinformación, primero habrá que saber cómo vamos a determinar cuál es la evidencia. Y en este caso no parece que esté sobre la mesa toda la evidencia disponible. 

Desde el famoso artículo del New England de Martinez (de 2020 sobre un brote de 2018) no han aparecido nuevas evidencias determinantes de la transmisión entre personas. En el caso de producirse, los estudios que hasta ahora apoyan esta vía de transmisión sostienen que la transmisión sería consecuencia de contactos muy cercanos, generalmente de convivientes con relaciones muy estrechas, puesto que la vía de transmisión sería en este caso la saliva. En todo caso, el riesgo de transmisión humana sería muy bajo: si realmente  fuera más alta, la incidencia de casos en países como Chile no sería de 0,5 por 100.000. 

En cualquier caso, y aceptando la hipótesis de la transmisión humana difícilmente se justifica el inmenso gasto que ha supuesto en todo el mundo la gestión de la crisis del MV Hondius, la alarme generada a la población, y por supuesto las respuestas histéricas de presidentes como el de Canarias y sus teorías de “ratones nadadores”. El problema de no responder de forma adecuada a la verdadera magnitud de un  riesgo es que, cuando aparezca un riesgo real, quizá no se valore adecuadamente. En definitiva, el viejo cuento del mentiroso y el lobo.