(Publicado en Diario Médico el 2 de marzo de 2012)
not why we are right, but why we might be wrong”
Iona Heath
El pasado mes de noviembre moría a los 71 años el billonario americano Ted Forstmann; había fundado la empresa de capital privado Forstmann, Little &Co y tenía además importantes participaciones en grandes corporaciones como Dr. Pepper o Gulfstream. Según contaron algunos en su obituario, contribuyó de forma relevante a cambiar el modelo de negocio en Estados Unidos. Es fácilmente entendible por todo ello, que los amigos y conocidos de Forstmann fueran gente como Diana de Gales, Elizabeth Hurley o Tiger Wood.
Forstmann murió de un glioblastoma cerebral , tumor similar al que le produjo la muerte a otro Ted (en este caso Kennedy). La noticia podría haber quedado ahí, otra desdichada muerte más, si no fuera porque Forstmann comentó a sus amigos que el tratamiento de su enfermedad se vio irreparablemente retrasado por el error diagnóstico de su médico. Expertos consultados por los principales medios de comunicación americanos se apresuraron a valorar el caso, resaltando la incompetencia del colega que había sido capaz de confundir una meningitis con un glioblastoma ,cuando todo el mundo sabe que son cosas muy distintas, muy fáciles de diferenciar con el arsenal diagnóstico adecuado. Pero lo más interesante de la noticia es la indignación que produce en algunos comprobar que los ricos y poderosos no solo no están exentos de morir ( algo que ya se intuía), sino que además pueden desaparecer por el error de un miserable incompetente. Como se preguntaba la ABC News, “¿cómo es posible que pueda pasarle esto a un millonario, a un tipo que puede permitirse los mejores médicos, la mejor tecnología y los mejores test diagnósticos?” En definitiva, “¿Cómo es posible que un millonario no tenga un diagnóstico perfecto?”
La razón, como decían en aquel anuncio de pizzas, está en la masa. En la masa con la que se fabrica la “pizza” de la atención sanitaria. Y esa masa está formada por personas que inevitablemente se equivocan. Aunque no lo entiendan los millonarios.
El excelente e imprescindible libro de Jerome Groopman sobre como piensan los médicos ( How doctors thinking), comienza con la narración del caso de Anne Dodge, una paciente que pasó quince años de su vida dando tumbos de un médico a otro en busca de alguien que fuera capaz de escucharla: etiquetada de anorexia, fue empeorando progresivamente hasta llegar a pesar 38 kilos a pesar de ingerir más de 3000 calorías al día. Hasta que un día le sonrió la suerte, y encontró a un médico que sigue pensando que “el lenguaje sigue siendo la piedra angular de la práctica clínica “, como decía Groopman. Que los algoritmos y protocolos en lugar de expandir el pensamiento de un médico, acaban por limitarlo; que el estado de animo de un médico influye mucho en su juicio; y que para diagnosticar bien a un paciente (como para la ternura) siempre debe haber tiempo ( aunque se pretenda que un médico de cabecera atienda pacientes en cinco minutos). El médico que diagnóstico a Ann Dodge de celiaquía se llama Myron Falchuk y señalaba en el libro de Groopman: “Osler decía que si escuchas al paciente él mismo te dará el diagnóstico. En cuanto te alejas de la historia de un enfermo dejas de ser un médico de verdad”.
Falchnuk publicaba hace unos días en Kevin MD cinco recomendaciones para los pacientes destinadas a reducir (que no eliminar) errores diagnósticos cuando van al médico. Son los siguientes:
- Conoce bien tu historia familiar y recuérdasela al médico
- Plantea preguntas.
- No asumas que la tecnología te salvará.
- No confíes siempre en las pruebas diagnósticas
- Busca una segunda opinión.
También para los pacientes es bueno disponer de un tiempo humanamente razonable para cada consulta. Algo más del que se emplea en atender a una oveja.
Forstmann murió de un glioblastoma cerebral , tumor similar al que le produjo la muerte a otro Ted (en este caso Kennedy). La noticia podría haber quedado ahí, otra desdichada muerte más, si no fuera porque Forstmann comentó a sus amigos que el tratamiento de su enfermedad se vio irreparablemente retrasado por el error diagnóstico de su médico. Expertos consultados por los principales medios de comunicación americanos se apresuraron a valorar el caso, resaltando la incompetencia del colega que había sido capaz de confundir una meningitis con un glioblastoma ,cuando todo el mundo sabe que son cosas muy distintas, muy fáciles de diferenciar con el arsenal diagnóstico adecuado. Pero lo más interesante de la noticia es la indignación que produce en algunos comprobar que los ricos y poderosos no solo no están exentos de morir ( algo que ya se intuía), sino que además pueden desaparecer por el error de un miserable incompetente. Como se preguntaba la ABC News, “¿cómo es posible que pueda pasarle esto a un millonario, a un tipo que puede permitirse los mejores médicos, la mejor tecnología y los mejores test diagnósticos?” En definitiva, “¿Cómo es posible que un millonario no tenga un diagnóstico perfecto?”
La razón, como decían en aquel anuncio de pizzas, está en la masa. En la masa con la que se fabrica la “pizza” de la atención sanitaria. Y esa masa está formada por personas que inevitablemente se equivocan. Aunque no lo entiendan los millonarios.
El excelente e imprescindible libro de Jerome Groopman sobre como piensan los médicos ( How doctors thinking), comienza con la narración del caso de Anne Dodge, una paciente que pasó quince años de su vida dando tumbos de un médico a otro en busca de alguien que fuera capaz de escucharla: etiquetada de anorexia, fue empeorando progresivamente hasta llegar a pesar 38 kilos a pesar de ingerir más de 3000 calorías al día. Hasta que un día le sonrió la suerte, y encontró a un médico que sigue pensando que “el lenguaje sigue siendo la piedra angular de la práctica clínica “, como decía Groopman. Que los algoritmos y protocolos en lugar de expandir el pensamiento de un médico, acaban por limitarlo; que el estado de animo de un médico influye mucho en su juicio; y que para diagnosticar bien a un paciente (como para la ternura) siempre debe haber tiempo ( aunque se pretenda que un médico de cabecera atienda pacientes en cinco minutos). El médico que diagnóstico a Ann Dodge de celiaquía se llama Myron Falchuk y señalaba en el libro de Groopman: “Osler decía que si escuchas al paciente él mismo te dará el diagnóstico. En cuanto te alejas de la historia de un enfermo dejas de ser un médico de verdad”.
Falchnuk publicaba hace unos días en Kevin MD cinco recomendaciones para los pacientes destinadas a reducir (que no eliminar) errores diagnósticos cuando van al médico. Son los siguientes:
- Conoce bien tu historia familiar y recuérdasela al médico
- Plantea preguntas.
- No asumas que la tecnología te salvará.
- No confíes siempre en las pruebas diagnósticas
- Busca una segunda opinión.
También para los pacientes es bueno disponer de un tiempo humanamente razonable para cada consulta. Algo más del que se emplea en atender a una oveja.
Efectivamente, los ricos también lloran y la muerte sigue siendo la gran igualadora de la condición humana; no por una supuesta justicia sino precisamente por su contingencia; ante el azar, a veces letal, acabamos siendo iguales. Y ni Houston ni House pueden salvar a millonarios. En el mejor de los casos, retrasar lo inevitable.
ResponderEliminarLa apelación constante al sentido común por parte de este blog es muy necesaria en esta época de protocolos y algoritmos. Me llama la atención el caso comentado de la celiaquía, porque conozco alguno más. Es uno de tantos ejemplos de enfermedad infradiagnosticada quizá porque en muchos casos, tal vez la mayoría, no se ajusta a lo que se espera de ella y, sobre todo, porque no se habla.
Me parecen también muy interesantes esas recomendaciones a pacientes, especialmente la relativa a la conveniencia de preguntar. No sólo en muchos médicos se da un afán mecanicista; también en pacientes que, como bien dices, esperan una tecnología salvadora para su organismo – máquina.
Aprovecho para agradecerte, Sergio, todas las referencias bibliográficas con que, casi sin querer, iluminas tus posts. He de decir al respecto que gracias a este blog he descubierto y empezado a leer a Skrabanek, por ejemplo.
Un afectuoso saludo
Muchísimas gracias por tus comentarios Javier, que son un estímulo muy importante para seguir escribiendo. Y disculpael retraso en subirlo debido a una inoportuna gripe. Es cierto lo de la celiaquía. Aunque no sea significativo, he vivido de cerca casos bastante clamoroso en mi entorno de niños en que se pasaron por alto determinados indicios a pesar de seguir escrupulosmente sus controls del niño sano ( otra intervención sin evidencia)
ResponderEliminarSkrabanek sigue siendo una enorme luz en el panorama que nos rodea. Algo que el tiempo no apaga.
Un saludo muy cordial
Mis mejores deseos de un pronto restablecimiento, Sergio.
EliminarMuchisimas gracias Javier. ya estoy mucho mejor
EliminarUn saludo afectuoso