Breve Taxonomía de incentivos perversos

“Sin trabajo la vida se pudre; pero cuando el trabajo es impersonal la vida se ahoga y muere”
Albert Camus.

Si a un médico le pagan por salario, su retribución será independiente de su carga de trabajo y de la calidad con que realice el mismo. Con lo que estará tentado de hacer lo menos posible al menor número posible de pacientes.
Si el pago es por capitación, se le retribuirá por el número de pacientes que tiene en su lista, por lo que tal vez procurará hacer lo menos posible al mayor número posible de pacientes.
Si en cambio el pago es por acto, se verá fuertemente inclinado a hacer todo lo posible, aunque lo que haga, no ayude en nada a su paciente.
Y si se le paga  por  el desempeño en determinadas condiciones incentivadas, el riesgo es que acabe haciendo solamente lo incentivado.
Aunque bien pensado éste último es en realidad un sistema de pago por registro, interesante modalidad destinada a maximizar la atención centrada en la administración, minimizando la atención centrada en el paciente, y que consiste en hacer lo mínimo posible  al mayor número posible de individuos etiquetados.
De esta manera sintetiza Martin Roland , con la apostilla de Hendrik J Beerstecher (en dos  cartas al BMJ)  los riesgos inherentes a cada uno de los sistemas de pago, cumpliendo la cínica máxima que acuñó el físico Eliyahu Goldratt de “dime como me mides y te diré como me comporto”, y que refleja la inevitable tendencia humana a maximizar sus beneficios a costa de los demás.
Roland escribe en respuesta al editorial que publicó el British sobre su propuesta de check list de Glasziou et al  para evaluar cuando un sistema de incentivos causa más daño que beneficio y que ya comentamos aquí.
Como decía Fred Hirsch, el profesor de Economía de Warwick en Social Limit to growth, “ cuanto más se escribe en los contratos , menos podemos esperar conseguir sin ellos; cuanto más ponemos por escrito, menos podremos esperar de la confianza "
En la misma línea ,Schwartz en su Practical Wisdom, recoge  los cambios de práctica que paulatinamente introducen los sistemas de incentivación en la práctica profesional americana, en palabras de  David Hilfiker :
“ el actual sistema de pago hace mucho más lucrativo indicar determinados procedimientos que realizar entrevistas en profundidad, sesiones de “counseling" o acudir al hospital a ver un paciente propio. Hay muchas actividades importantes que realizo que no tienen compensación económica. Pero a pesar de mi consciente desacuerdo con la idea del valor asociado al precio, me doy cuenta de que progresivamente aquello por lo que me pagan acaba teniendo un peso cada vez más importante en mi práctica profesional”
Para Roland ningún sistema de remuneración evitará conductas indeseables si no está adecuadamente con un sistema de valores profesionales. Es decir, hacer las cosas porque creemos que hay que hacerlas, porque entendemos que son buenas en sí mismas, aunque no nos paguen por hacerlas. Lo que en su día se entendió que era un buen médico.
Pero claro, los valores no cotizan en bolsa, ni forman parte de los criterios de rescate de la troika. Solo existen en las declaraciones retóricas de los políticos y los códigos éticos que decoran los centros sanitarios.