El sliencio de los corderos

“Las razones sobre la variabilidad en los patrones  de derivación permanecen oscuras.  No sabemos por ejemplo, si si los médicos generales con altas tasas de derivación son usuarios despilfarradores de recursos hospitalarios caros,  exponiendo de esa manera a sus pacientes a múltiples inconvenientes y riesgos potenciales. Y de forma alternativa, tampoco sabemos si los pacientes con bajas tasas de derivación son privados de recursos hospitalarios de los que podrían beneficiarse, sufriendo daños a consecuencia de ello. Por lo tanto no tenemos pruebas que sugieran que la tasa media de derivación sea en ningún sentido “correcta”, o que las derivaciones de médicos cuyas tasas se ajustan a la media sean más apropiadas que las de colegas en los extremos del espectro”

Martin Roland. Hospital Referrals. 1992.

De Martin Roland ya hemos hablado otras veces en este blog. Profesor de Health Service Research en la Universidad de Cambridge es sin lugar a dudas uno de los investigadores más prestigiosos en servicios de salud de Europa. Roland escribió en 1992 un libro titulado Hospital Referrals que sigue siendo el mejor texto escrito sobre la derivación de pacientes desde Atención primaria a los servicios hospitalarios. Lo hizo en colaboración con Angela Coulter, otra excepcional investigadora, desde hace ya tiempo en Oxford, tras haber sido Directora ejecutiva del Picker Institute, una de las instituciones de referencia en materia de implicación de los pacientes en el sistema sanitario.

Aquel libro nunca fue traducido al español, y apenas tuvo difusión más allá de algunos círculos esotéricos. Pero sus conclusiones siguen plenamente vigentes, y pueden resumirse de una forma muy simple: no existe evidencia alguna que relacione la tasa de derivación de un médico o un centro de Atención Primaria con la calidad o el resultado en salud.

En su libro revisaron las pruebas existentes sobre los factores que explican la variabilidad de las derivaciones. Analizaron factores dependientes del paciente ( edad, sexo, clase social, casuísitica) , del proveedor ( experiencia, formación, áreas de destreza, tamaño del cupo, organización del centro) y del sistema sanitario ( medio rural o urbano,  accesibilidad de la atención especializada, listas de espera, servicios ofertados…).  Sus efectos respecto a la calidad, la eficiencia, o el estado de salud era desconocida, indicando simplemente la falta de acuerdo sobre determinadas decisiones clínicas. Como señalaba David Wilkin otro de los autores del libro, la mayor parte de las características estudiadas solo explicaban un porcentaje muy pequeño de la variabilidad, considerando que era preciso avanzar en la investigación sobre las variables psicológicas  (tolerancia a la incertidumbre por ejemplo) y sociales  ( entorno) que pudieran influir en ello, a pesar de la dificultad de su recolección.

Ya en aquellos tiempos, en que la participación y opinión del paciente distaba de estar generalizada, Roland diferenciaba entre razones de derivación “aceptadas “  (búsqueda de diagnóstico, realización de pruebas complementarias, consejo sobre el mejor método de tratamiento) de otras no explícitas, como la búsqueda de una segunda opinión, el temor a las consecuencias legales, la necesidad de repartir la carga de trabajo o de reforzar su criterio ante el paciente, por no hablar de la “vergonzante “ a petición propia”.

Además de la determinación de tasas de derivación Coulter recomendaba utilizar criterios cualitativos tales como si la derivación es realmente necesaria, si es oportuna ( se realiza en el momento adecuado), si tenía en consideración la opinión del paciente , si era efectiva ( alcanzaba sus objetivos) o si generaba las menores molestias posibles para el paciente .

Ningún artículo científico ha modificado sustancialmente estas conclusiones. Sin embargo desde mitad de las décadas de los 90, haca cerca de 20 años, los servicios regionales de salud de este país continúan midiendo sus tasas de derivación, estableciendo estándares en función de las medias obtenidas y penalizando a aquellos distritos, centros o médicos que superaban la tasa media.

La necesidad de reducir listas de espera en los servicios hospitalarios ha llevado, una vez más, a dar otra vuelta de tuerca a los centros de atención primaria, cuando la mayor parte de las consultas especializadas no son secundarias a las derivaciones de los médicos de familia, sino a menudo a la propia inducción de la demanda por parte de los servicios hospitalarios. La justificación no puede ser otra que la atención primaria y sus profesionales es de una docilidad ilimitada.

Que una parte importante de los responsables de la gestión sanitaria de este país ignoran y desprecian las pruebas existentes en materia de servicios es, por desgracia, público y notorio. Pero lo que es sencillamente asombrosa es la capacidad de aguante, tolerancia y sumisión de los médicos, sociedades y responsables de la atención primaria. Una docilidad que se mantiene a lo largo de décadas. E lsilencio de los corderos a veces atruena.