Las
fotografías que ilustran el artículo del Daily Mail sesgan ya nuestra atención
antes de comenzar a leer: en la primera de ellas se observa a una agraciada
mujer, rubia y joven, abrazando a su hijo aquejado de un síndrome de Down; en
la foto inferior se observa a una mujer negra, cubierta con un al-Amira. la
doctora Hadiza Bawa-Garba. Un día de febrero de 2011, Nicola Adcock, la madre
de Jack (ambos protagonistas de la primera foto), observó que éste no se
encontraba bien: fiebre, mareo, diarrea le llevó a la madre a llevarlo a la
urgencia del Leicester Royal Infirmary. Allí fue atendido por la entonces
residente de pediatría, Dra. Bawa-Garba, quien consideró, erróneamente, que el
cuadro era una gastroenteritis. Desgraciadamente, era una sepsis, y Jack
falleció once horas después. Denunciado el caso ante la Fiscalía británica, la Dra. Bawa-Garba fue considerada culpable de homicidio imprudente
por negligencia grave, y condenada a dos años de cárcel al igual que la
enfermera Isabel Amaro que estaba aquel aciago día también de guardia; el juez,
por si fuera poco castigo, señaló que “esa era el fin de la carrera profesional
de ambas”. Este mes de junio la Medical Practitioners Tribunal Service (MPTS),
órgano que decide si un médico está en condiciones de ejercer la medicina, consideró
tal castigo probablemente excesivo, proponiendo limitar a un año de sanción.
Sin
embargo, dos meses después, la todo poderosa General Medical Council (GMC),
responsable del registro de profesionales, apeló a esta decisión alegando que
la “confianza del público en la profesión médica podría resentirse si un médico continua
ejerciendo después de una sentencia por homicidio imprudente”. Contundencia que no aplica de igual forma en todas las
ocasiones: por ejemplo ante la acusación de consumo de pornografía infantil a
más de 100 médicos, en cuyo caso su postura fue completamente indulgente.
La
disputa entre ambas entidades, a favor y en contra de castigar sin compasión a
la Dra Bawa-Garba se encuentra ahora pendiente de decisión por la Corte Suprema
de Londres. Más de 800 médicos británicos han solicitado que el GMC reconsidere
su posición.
El caso
de la muerte de Jack presenta todos los agujeros que describía Reason en su
famoso queso: aquel 18 de febrero la residente. Bawa-Garba estaba realizando el
trabajo de dos médicos, además de atender las camas de un tercer médico que no
se había presentado a la guardia.Era su primera guardia en la urgencia de
pediatría y acababade incorporarse de la baja maternal ese mismo día; además, la
enfermera con la que trabajaba en ese momento, después de 15 horas de guardia
ininterrumpida, tenía similar grado de inexperiencia; nadie les había explicado
nada, ni transferido los pacientes de la guardia anterior, ni introducido , aunque fuera superficialmente, en lo que deberían hacer. Los resultados de la analítica que
solicitó la residente no pudieron enviarse electrónicamente porque el sistema
no funcionaba , de forma que le fueron dictados por teléfono, debiendo escribir
rápidamente en un papel más de 30 diferentes parámetros, entre los que se
encontraba una creatinina y urea anormalmente elevados. Tampoco supo apreciar estos datos el adjunto
de guardia aquel día.
La
prisa y el desconocimiento de lo que sucedía le llevó a mantener el tratamiento
con enalapril, que empeoró aún más el shock séptico. Para acabar de complicar las
cosas, y aunque no se consideró que fuera la causa de la muerte, la residente
confundió las instrucciones de no realizar las maniobras de resucitación ante
parada cardiaca de otro paciente situado en la misma habitación.
Un
ejemplo perfecto de la multicausalidad de un evento adverso grave.El informe
realizado por el propio hospital tras el grave incidente identificó hasta 90
fallos en el procedimiento de atención realizado que incluían, además del error
humano, múltiples fallos del sistema entre los que se encontraba la falta de
personal, la ausencia de información y preparación de éste, el mal
funcionamiento de los sistemas de información, la falta de accesibilidad a la
información sobre el paciente junto a la cama de éste o la ausencia de
supervisores necesarios en todo el proceso. Demasiados factores como para
considerar que todo se debió a la negligencia de una persona exclusivamente.
La Dra
Bawa-Garba siguió atendiendo pacientes desde aquel día de febrero de 2011 a
2015 cuando fue juzgada; nunca pudo reprochársele ninguna conducta errónea o
peligrosa para sus pacientes.Aún así, la GMC continuó su campaña de
culpabilización de la residente considerando que la única alternativa era un
castigo ejemplar.
Al
margen de lo que podría suponer una postura como la de la GMC para el futuro de
la seguridad en Inglaterra, en que cualquier médico podría ser excluido de la profesión
ante un error con resultados graves para sus pacientes, hay una conclusión que
parece evidente:ningún juzgado, tribunal o comité juzgará la responsabilidad de
ese ente anónimo llamado “el sistema”, el responsable de reducir plantillas,
acumular turno de guardia, considerar innecesaria la formación o la realización
de briefing y debriefing ( procedimientos de comunicación de los miembros de un
equipo de trabajo). Se considerará que
todas estas circunstancias no son responsabilidad de nadie en concreto; es más
se tomarán como consecuencia inevitable de esa entelequia llamada “optimización
de recursos”, de esa falacia llamada “eficiencia”. Y los que siempre pagarán el
pato serán los más débiles, los fácilmente identificables: los profesionales de
enfermería y medicina que están en la primera línea de fuego.
Por desgracia este hecho puede repetirse cualquier día en cualquier hospital o centro de salud en España. Y, aunque no haya negligencia, seguro que pagará el pato el soldado de infantería y los responsables del "mal estructural sanitario" siempre quedarán impunes.
ResponderEliminar