La importancia del explorador

Los indios de las praderas americanas construyeron un modelo de sociedad en torno al bisonte: era éste el que garantizaba su subsistencia, el que aportaba la mayor parte de los recursos, desde la alimentación cotidiana hasta el vestido o las paredes de los tepees en las que se cobijaban. Sabiendo que de él dependía la supervivencia de la nación, elegían cuidadosamente cuantos bisontes podían matar cada año. Cuando éstos desaparecieron de las praderas, los indios  también desaparecieron  en buena medida ( la política genocida americana y la codicia del hombre blanco también contribuyeron bastante). Pero hasta que llegó ese momento, y durante varios siglos los dakota ( más conocidos como sioux ),  sobrevivieron con un modelo social increíblemente tolerante y laxo. No solo era una cuestión de que la "jefatura" fuera más orientativa que prescriptiva, o de que diferenciaran claramente el "jefe "en tiempo de paz  del  jefe en tiempos de guerra, sino que permitían que cada uno ocupara socialmente aquel papel para el que estaba más inclinado.

De esta manera , las tribus dakota ( fueran oglalas, hunkpapa o minneconjou,)  se anticiparon varios siglos a los modelos actuales de red social, con múltiples nodos dispersos y lazos muy laxos entre las bandas.

Esas similitudes podrían también ser aplicables a las comunidades de blogs. También en ésta los individuos que la forman son más bien reacios a estructurarse , prefieren ir por libre, y solo unirse cuando el entorno es especialmente hostil. También existen , al igual que entre los dakotas, blogs "observadores" ( ahbleza), encargados de seguir de cerca lo que ocurre, de mantener una actualización casi continua de contenidos e innovaciones. Otros ejercen el papel de  "policías" (Akicitas), centrados en la denuncia de lo que sistemáticamente se incumple por parte de sus responsables. Los hay más centrados en actuar de portavoces, ( eyanpaha)  dando a conocer a la sociedad una versión alternativa de la realidad, no mediatizada por administraciones , industria y agrupaciones oficiales. Incluso hay blogs  bufonescos ("heyokas"), encargados de divertir y entretener ( el payaso siempre fue un oficio enormemente serio y necesario). O blogs "videntes" ( Wapiya) , con la capacidad de anticipar la realidad. Pero poco puede hacer una tribu que se precie sin el papel de los exploradores ( Tonweya), los que anticipaban donde estaban las manadas y donde acampaban los enemigos. 

El primer explorador de esta difusa tribu fue Rafa Bravo, cuyo blog cumplió esta semana 7 años. Y que desde entonces lleva haciendo, mes tras mes, la incansable tarea de  descubrir nuevos pastos y enseñarnos nuevas tretas. No es tarea fácil, al menos no lo es para algunos que llevamos mucho menos tiempo en esto. Gracias, Rafa.

Hasta la guerra de Vietnam, solo los indios de las praderas, una coalición  deslabazada de cheyennes, arapahoes y dakotas, habían sido capaces de derrotar al todopoderoso ejército americano en la batalla de Little Big Horn. Perdieron por la prepotencia de un general llamado Custer, que decidió ignorar la realidad y despreciar la información de que las cosas no eran como a él le gustaría  que fuera.

Por muy poderoso que se sea, conviene escuchar las opiniones ajenas, aunque no sean laudatorias. Y no debería menospreciarse la capacidad de las redes informales, aunque sean tan anárquicas como una banda de dakotas.
Fotografía: ES Curtis. Sioux chiefs

Cinco artículos de septiembre

Una de las tendencias de moda es la comparación de proveedores sanitarios; dar al consumidor sanitario la información suficiente para elegir su médico o su centro. La moda ( ¡como no¡) estaba inicialmente limitada a Estados Unidos pero la capacidad infecciosa de las innovaciones americanas desborda todas las fronteras.No es asunto fácil, como ya hemos comentado en otras ocasiones. Ahora el grupo de RAND dirigido por Rachel Reid publica en los Archives of Internal Medicine un interesante trabajo donde analizan la posible asociación entre la calidad de la atención prestada y las características de los médicos que la realizan.Analizan la relación entre 124 medidas de calidad del RAND Quality Assessment Tool de 10408 médicos que atienden a pacientes inscritos en alguno de los planes de salud de Massachussetts y una serie de características individuales de los médicos a través de una regresión lineal multivariante.  Sólo  encuentran relación estadísticamente significativa entre niveles altos de desempeño y ser mujer, estar acreditado por el American Board of Medical Specialities y haber estudiado en alguna de las escuelas médicas locales ( no olvidemos que es nada menos que Boston). Pero la relación en estos casos es muy pequeña . Y no existe relación entre número de reclamaciones y calidad del desempeño. Que un paciente conozca muchos datos de sus médicos no necesariamente significa que le permita elegir mejor.

Una revisión sistemática de gran importancia es la publicada en el BMJ en el mes de septiembre  por el grupo de Florida encabezado por la estudiante del departamento de urología Mia Djulbegovic, en la que evaluan las pruebas sobre los beneficios y riesgos del cribado de cáncer de próstata, para concluir que  la evidencia existente procediente de Ensayos clínicos randomizados no apoya el uso rutinario de determinación del PSA, con o sin tacto rectal.Aviso a navegantes y a amigos del encarnizamiento médico.

¿Por que se elige una carrera? ¿Y una especialidad? Un grupo australiano analiza en el Social Science and Medicine,en el entorno actual de escasez de médicos, desmotivación, mala distribución de profesionales y migraciones sanitarias, el ranking de especialidades en dos muestras de estudiantes de medicina australianos según dos criterios clásicos: reputación o prestigio y la comodidad con el estilo de vida ( lifestyle friendliness). ésta incluye aspectos como la posibilidad de compatibilizar la vida profesional o familiar, tener tiempo libre o jornadas regulares de trabajo . Para el primer criterio  ( prestigio) ocupan los primeros puestos las cirugías, medicina interna e intensiva, y los más bajos salud pública, medicina ocupacional y la medicina generalista. Aplicando  el otro criterio , el ranking se invierte y las más amigables serían medicina general, salud pública y dermatología, con intensivos, ginecologia y  bajos ocupando los puestos más bajos. Mientras parece ser que para la identificación del prestigio los estudiantes parecen dejarse influir por la opinión de los  expertos, para el segundo criterio utilizan sus propias preferencias personales. Sería interesante que peso tiene uno y otro aspecto también en nuestro medio.

Paradójico es el trabajo de unos profesores aragoneses (Garcia Lacalle y Martin) que analizan en Social Science and Medicine la eficiencia de hospitales ¡andaluces¡ . Analizan y comparan el desempeño de hospitales  rurales  y urbanos en eficiencia y calidad percibida , para encontrar que mientras la primera es similar , la satisfacción es mayor en los hospitales rurales. La síntesis de los dos criterios otorga una ligera ventaja a los centros rurales.  Lo pequeño es siempre más  humano .

Y por último, merece la pena echar un vistazo a dos monográficos: el del BMJ sobre los cuidados paliativos más allá del cáncer ( con el indiscutible pero ignorado título del primer trabajo: "todos vamos a morir. hazte cargo de ello"), y el de JAMA sobre educación médica. Hablaremos de ello.

Fotografía: fiordo de saguenay ( Canadá), principios de septiembre

Caballeros, rufianes y títeres

(Publicado hoy 26 de octubre en Diario Médico)

Hace unos día Elena Escala, Redactora Jefe de este periódico, formulaba una interesante pregunta. ¿Quién teme al médico “empoderado”? Mientras parece que las iniciativas para “empoderar” a los pacientes se multiplican por parte de las administraciones, las destinadas a fomentar y facilitar la autonomía profesional no pasan de ser declaraciones teóricas. Tal vez algo pueda tener que ver en ello la percepción que una sociedad (y en especial sus políticos) tiene de sus médicos. En ese sentido, Jain y Cassel publicaron recientemente un interesante comentario en JAMA. Lo subtitulaban ¿Caballeros, Truhanes o Títeres? ( Knights, Knaves or Pawns?), inspirándose en la concepción de los seres humanos como tales, según la teoría del profesor de la London School of Economics, Julian Le Grand. En función de cómo consideremos a los seres humanos (y en este caso a los médicos) las políticas públicas serán fundamentalmente permisivas, punitivas o prescriptivas respectivamente.
Si creemos que los médicos son “caballeros” ( una especie de Atticus Finch,el abogado de  “Matar a un Ruiseñor”), preocupados en su actualización permanente y en dar siempre la mejor atención posible a sus pacientes,   se debería poner en sus manos la gobernanza del sistema sanitario. Dar la prioridad más alta a dotarles de la mayor autonomía en la toma de sus decisiones.
Si por el contrario pensamos que son “Rufianes” ( del tipo del futbolista holandés de Jong conocido , entre otras fechorías, por su patada en el pecho a Xabi Alonso en la final del Mundial), la sociedad debería protegerse de ellos, sabiendo que su interés siempre será egoísta, siendo la atención a sus pacientes solo un "medio para...". En este caso bienvenidos sean monitorizaciones estrechas de su desempeño, publicidad y comparación de sus resultados, así como incentivos que fomenten lo que  deben hacer.
Por último, si se considera a los médicos como títeres (Pinocho antes de hacerse humano), de conducta impredecible puesto que depende de que vientos soplen en su entorno, siempre dispuestos a hacer lo que ordenen sus jefes o esté  de moda, la sociedad debería preocuparse de que hicieran lo adecuado ante su falta de criterio. Como señalan Jain y Cassel a este tipo de médicos si se les pide que hagan más pruebas diagnósticas las harán, y si se les pide lo contrario…también.
Obviamente la realidad es suficientemente compleja como para relativizar este tipo de categorizaciones. Pero algo también reflejan. Todos somos a la vez caballero, villanos o títeres. Pero, como en los cócteles, un componente suele predominar sobre los otros en cada caso. Y tal vez me atrevería a decir que existe una tendencia creciente por parte de las organizaciones a emplear instrumentos que son de especial utilidad en el caso de tratar con arquetipos rufianescos. Y que posiblemente han proliferado en estos últimos años comportamientos más cercanos al del títere entre los profesionales, una vez garantizados tanto el  empleo como la comodidad. Al margen de la necesidad de que los médicos aumenten su dosis de “caballeros” y de que la sociedad lo reconozca, el problema fundamental es tratar a los que son caballeros como si fueran rufianes. Y a los rufianes como si fueran caballeros. En un caso perderán el compromiso con la organización. Y en el otro se aprovecharán de ella.

No es país para pobres ( ni tampoco para clínicos)

That is no country for old men . The young

in one another's arms, birds in the trees .

-those dying generations-  at their songs.

Sailing to Byzantium. W.B. Yeats.

Esta semana el gobierno británico conservador liberal presentó en la Cámara de los Comunes  el mayor recorte en el gasto público  desde el final de la Guerra Mundial, por encima de los 90.000 millones de euros de recorte, que afecta en más de 20.000 a las políticas de bienestar social. y que según ha recogido una institución poco sospechosa de bolchevique , como es el Institute of Fiscal Studies (IFS), puede suponer que la mitad más pobre del país soporte la parte más considerable del esfuerzo.The Guardian, parafraseando a Yeats, titulaba su crónica con el significativo título de No country for poor people? ( no es país para pobres)

Y no hay que esperar mucho para ver las consecuencias. Ayer Jane Smith, deputy editor del BMJ , analizaba los recortes con la primera paradoja: la semana que la revista publica un interesantísmo trabajo respecto a la necesidad de mejorar la seguridad en la administración de insulina por las graves consecuencias que tiene para los pacientes, se hace público que uno de los organismos que primero desaparecerá con los recortes es la antaño prestigiosa National Patient Safety Agency. En Seguridad parece que es posible ahorrar ahora que habíamos descubierto que era algo importante.

En este mismo número la siempre vigilante Iona Heath analiza los "cantos de sirena" del nuevo gobierno, algo con los que los gobiernos procuran siempre seducir a los clínicos. En su opinión,  los últimos gobiernos británicos reiteran siempre al llegar su compromiso inquebrantable con el NHS, pero a la vez todos sucumben a la tentación de cambiar radicalmente el sistema. Algo que tampoco es raro escucharlo por aquí. 

Los propósitos del nuevo gobierno, en cuanto a construir el sistema de abajo arriba, a partir de las opiniones de pacientes y clínicos son sin duda loables. Pero Heath se plantea si la honradez política no es un oximoron. Porque hay pruebas que hacen desconfiar siempre de su mensaje: si los politicos realmente tienen tanto interés en contar con los profesionales, ¿como es posible que apenas hayan participado clínicos en el diseño de la nueva reforma birtánica? ¿Como puede ser implantado sin haber sido discutido? ¿Como seguir apostando  por el mercado para solucionar los problemas, cuando tanto Gales como Escocia optaron por abandonar esa vía ,dados sus escasos éxitos? ¿Por qué Inglaterra sigue siendo el campo de juego de los experimentos que vienen de América, no caracterizada precisamente por la eficiencia de su sistema?

Para Heath, los elogios a la medicina general, el interés del nuevo gobierno en reorientar el trabajo de los médicos de atención primaria hacia las tareas de gestión burocrática de "commissioning service" ,esconden una vez más la escasa valoración que se tiene por el trabajo clínico del generalista ( ya se sabe que es el especialista hospitalario el que hace la verdadera medicina):para hacer lo que hacen , mejor que se dediquen al papeleo. Tambien allí los medicos generales están cada vez más desbordados por las crecientes necesidades que de los pacientes, a menudo  generadas por los propios politicos. Pero los grandes desafíos del sistema, como bien señala Heath, requieren de excelentes médicos generales: el coste creciente del uso tecnológico, la medicalización, la creciente futilidad e incluso crueldad de muchos tratamientos médicos inapropiados en especial al final de la vida ( cuando se consume la mayor parte de los recursos que consume un paciente por cierto) ,el equilibrio proporcional y no disparatado entre curación y paliación por un lado,  y prevención por la otra. 

Aquí también tenemos nuestros particulares cantos de sirena: los discursos cargados de guiños a los profesionales respecto a la necesidad de potenciar su autonomía y descentralizar las decisiones. Pero la realidad es que en muchos servicios regionales apenas un 20% de los objetivos pueden ser propuestos por los clínicos, las agendas de citación están centralizadas en un " Gran Hermano" y las capacidad de selección de personal sigue siendo una quimera. 

No es país para clínicos.

Foto: Dr Iona Head. Pulse

Salirse del marco

"Hay que hacer algo nuevo, 

para ver algo nuevo".

Georg Christoph Lichtemberg

Hace una semana se celebró el último de los Seminarios de Innovación en Atención Primaria, tras seis años de trabajo regular y ¡21¡ seminarios realizados ininterrumpidamente. Aunque otros amigos blogueros ya han dado cumplida información sobre los mismos, para el que no los conozca, los Seminarios son una idea genial de Juan Gervas, médico general de  Canencia de la Sierra , Garganta de los Montes y el Cuadrón, profesor invitado en diferentes escuelas ( de la Escuela Nacional de Sanidad a Johns Hopkins) y actualmente jubilado. Fueron organizados por la Fundación de Ciencias de la Salud que preside Diego Gracia, y  albergados por la Fundación para la Formación de la OMC. Tuvieron el patrocinio de GSK y del Ministerio de Sanidad y Consumo.

Tenían un objetivo concreto: presentar, analizar y proponer cambios en la organización y prestación de servicios en Atención Primaria que supongan innovación, con la premisa de que, a priori, toda experiencia analizada debería ayudar a tomar decisiones ( en un sentido u otro).

El método de trabajo era tan sencillo como poco empleado: en cada seminario ( se realizaban 3 o 4 en cada año) se elaboraba un documento inicial por cada uno de los dos o tres ponentes invitados, al que debían contestar todos los participantes; en la sesión presencial posterior, los ponentes debían responder a las aportaciones de las participantes y,tras el encuentro, elaborar un documento final destinado a  alguna revista científica.

En los seminario han participado a lo largo de estos seis años  todo tipo de perfiles profesionales: médicos (incluidos residentes), gestores, académicos, políticos, enfermeras, farmacéuticos, sociólogos o economistas, pero también ingenieros, informáticos o psicólogos. De casi todas las coimunidades autónomas . De un amplio espectro de edades: desde recién licenciados hasta jubilados.

Los resultados,  en este país donde tan poco se publica y tan dificil además es hacerlo ( con pocas revistas y esotéricos procesos de aceptación de manuscritos), no son desdeñables:  23 artículos publicados en revistas revisadas por pares ( de Medicina Clínica o Atención Primaria, de Gaceta Sanitaria al British Journal of General Practice), más unos cuantos más en prensa. Además de 7 monografías y cuatro jornadas complementarias.

Por los seminario han pasado algunos de los expertos más relevantes en el campo de la Atención Primaria:  Enrique Bernal,Josefina Caminal, Antonio Durán, Josep Figueras, Jose Manuel Freire,, Joan Gené,Diego Gracia,Iona Heath, Albert Jovell, Blanca Lumbreras, Amando Martin Zurro, Ricard Meneu,Vicente Ortún, Olga Pané,Salvador Peiró,Ana Rico, Andrés Segura,incluso Barbara Starfield (la maestra de buena parte de los que aún creemos en la Atención primaria) además de los habituales asistentes  a los seminarios.

Los seminario fueron una valiosa experiencia de trabajo en red, que desbordaba los límites establecidos por la edad, la experiencia, la dedicación o la geografía. En el que la heterogeneidad de puntos de vista no solo era permitido sino especialmente apreciado, donde todo es discutible siempre que se discuta con suficiente respeto..En los que se fue produciendo de forma creciente la transmisión del testigo de los más experimentados a los más jóvenes ( pero igual o más brillantes). Por eso fue tan insólito, y también tan valioso.

El conocimiento individual de profesionales expertos se multiplica cuando se pone en común. superando las fronteras de las organizaciones para las que trabajan.Todo lo contrario de lo que ocurre en las organizaciones jerárquicas tradicionales, en las que los coyunturales jefes determinan y filtran lo que debe ser conocido.Necesitamos salirnos del cuadro en el que nos han puesto. El futuro es demasiado complejo, como para esperar que los nuevos  mesías nos señalen el camino