Vendrán más años malos... y nos harán más ciegos

“Vendrán más años malos y nos harán más ciegos.
Vendrán más años ciegos y nos harán más malos
Vendrán más años tristes y nos harán más fríos
Y nos harán más secos
Y nos harán más torvos”
Rafael Sánchez Ferlosio.1993.

Kenneth Douglas era Consejero Delegado de una empresa líder en el mercado en 1970.Vivía una buena vida. Ganaba el equivalente a 1 millón de dólares de hoy, lo que le permitió mudarse de una casa de 3 dormitorios a una de 4, cercana a la anterior, en un barrio residencial de Chicago. Era socio de un club de campo, y su compañía había puesto a su disposición un flamante Cadillac.
Cuarenta años después, Gregg L Engles es también líder, de una simple cadena de alimentación. Pero gana más de 10 millones al año, vive en una casa de más de 6 millones de dólares, además de haber comprado un rancho de más de 64 acres en Vail,Colarado, donde es además miembro de dos clubs de golf ( además de otros dos en Dallas, donde reside); la compañía poner a su disposición, no un Cadillac, sino un jet Challenger valorado en más de 10 millones de dólares para sus actividades profesionales y lúdicas.
La información anterior está extraída de un artículo de Peter Whoriskey en  la primera página  del Washington Post de la semana pasada, en que refleja el obsceno aumento de la brecha de salarios existentes entre ejecutivos de empresa y trabajadores de las mismas. Mientras que las retribuciones del 90% de los trabajadores están prácticamente estancadas desde 1970, las retribuciones de los ejecutivos de las principales compañías americanas se han cuadriplicado. En 2008 el infinitesimal 0.1 % de los trabajadores (ejecutivos) se embolsaba el 10% de las retribuciones de trabajadores americanos ( el 1% se llevaba el 20%, poniendo en solfa toda la teoría del 80/20 del inocente Pareto).
¿Cuánto ganaba en 1970 el presidente de un banco español y cuanto gana hoy? Por lo que se sabe de las retribuciones de los altos directivos de Bankia ( aún en tiempos de crisis)  las cifras en nuestro país no parecen andar muy lejos.
En la estremecedora película Inside Job, de Charles Ferguson, se observa como la causa de la miseria de tantos personas hoy en el paro, en todo el mundo, no fue accidental sino debida  a las políticas desrregulatorias de Ronald Reagan, el gran timonel de esa derecha que comienza a salivar ante el festín que todas las encuestas pronostican. Como señala William Buiter (Economist Chief de Citigroup), “ si los bancos son muy grandes, a los estados no les queda otra que rescatarlos”. O en palabras de Andrew Cheng ( Chief Advisor del China Banking Regulatory Commission) el sistema crea “ ganancias privadas y pérdidas públicas”. Ante esa situación, hoy en Grecia y mañana aquí, no queda otra que reducir el sueldo a los funcionarios, para permitir que las cosas sigan igual. Porque lo que es evidente, como señala también la película, es que ninguno de los responsables de la situación en la que estamos, ha sido procesado, ni mucho menos encarcelado.¿ Y por qué no se investiga? le preguntan a Rubini, uno de los que alertaron de lo que se avecinaba: “pues porque se encontraría  a los culpables”.
Bancos de inversión, agencia de rating y políticos comprados aparecen como los principales sospechosos de la estafa perfecta, con la necesaria connivencia de “expertos economistas académicos” de las principales escuelas de negocios y universidades americanas como  Columbia o Harvard ( de la que era presidente el siniestro Larry Summers, uno de los principales responsables de la situación y que sigue siendo asesor de Obama).
En un determinado momento de la película se pregunta a John Campbell, Chairman del departamento de Economía de Harvard: "¿Qué pensaría de un médico que recomendara productos de un laboratorio que le genera el 80% de sus ingresos? , de la misma forma que un médico debe reflejar sus conflictos de interés en sus artículos,¿no deberían hacer lo mismo los economistas inspiradores de las políticas económicas que nos gobiernan?".Con insultante desvergüenza Campbell responde que no lo considera necesario.
Proliferan por doquier en estos días turbulentos, políticos, académicos, economistas, o tertulianos variados diciendo lo que tiene que hacer este país. Por si no tuviéramos poco, parece que el coordinador de la reforma sanitaria del Partido popular será…Aznar.
Al menos a mi, me parece cada vez más imprescindible conocer los conflictos de interés de las personas que determinan y van a determinar la política económica. Con sus decisiones o sus opiniones. Quien les paga y cuanto. Tal vez sea una aspiración ingenua. Pero ,como dice la voz de Matt Damon en Inside Job, “hay cosas por la que vale la pena luchar”.

Malas noticias para Mr. Potato

“Comer poco, andar mucho, dormir sobre duro,
levantarse con los pájaros y con estos acostarse,
Era su regla de vida”
(Sobre Hipócrates.
Historia de los Griegos. Indro Montanelli)

En estos tiempos de verano, en que perder peso se convierte en una obsesión recurrente, y todo tipo de charlatanes promocionan sus dietas, ante el entusiasmo del personal, puede ser interesante leer el mayor estudio sobre ganancia de peso , dieta y estilos de vida realizado hasta la fecha. Lo publicaron hace solo unos días un grupo de investigadores de Harvard (con Dariush Mozaffarian como primer firmante) en New England.
Evalúan tres cohortes diferentes seguidas a lo largo de hasta 20 años de un total de 120.877 personas, todas ellas inicialmente libres de padecer obesidad o enfermedades crónicas que pudieran confundir los resultados.
La primera conclusión es que la tendencia inevitable ( al menos en Estados Unidos), es a engordar progresivamente a menos que uno luche activamente contra ello: una media de un kilo y medio cada cuatro años, lo que acababa implicando un aumento total de peso de 7.6 kilos al cabo de 20 años. Parece claro también que las mujeres tenían una mayor tendencia a ganar peso. Por supuesto el rango es amplio ( afortunadamente no todo el mundo acaba como un tonel), pero el estilo de vida americano ( y posiblemente el nuestro por sus cada vez mayores similitudes con aquel) tiene una tendencia natural a fomentar el engorde. De hecho el consumo de calorías entre 1971 y 2004 aumentó en Estados Unidos en un 22% en mujeres y un 10% en hombres.
Respecto al tipo y contenido de la dieta, se señalan claramente los principales malvados responsables de nuestro rechoncho aspecto: a la cabeza de todos el Señor Patata, en sus diversas modalidades: la peor, las patatas fritas, seguidas de las chips ( las de bolsa de chiringuito),pero sin que se libre ninguna de sus modalidades de preparación. Ello ha generado un indignado movimiento de defensa de tan distinguido personaje por parte de sus amigos de Toy Story. A este peligroso delincuente le siguen las bebidas azucaradas de cualquier tipo, y la carne ( donde poco importa si está cruda o pasada). En el lado bueno de la dieta, resplandecen  los consumos altos de verduras, cereales y frutas, destacando como grandes triunfadores las nueces y los yogures (no parece que el estudio esté patrocinado por Danone). Según los autores el efecto favorable de estos alimentos puede ser debido tanto a sus propiedades inherentes, como sobre todo al desplazamiento que su consumo genera de productos menos saludables. El efecto del yogur podría deberse  a cambios en la flora intestinal (algo no demostrado aún).
Como era previsible  el ejercicio se asociaría negativamente a la ganancia de peso (aunque el efecto no parece ser considerable, y además algunos de los estudios sobre ello son poco consistentes) ,mientras que dormir poco ( menos de 6 horas de media) o mucho ( más de 8) y ver televisión, se asocia positivamente ( no se mide, aun, el efcto de estar horas y horas ante la pantalla del ordenador).
El efecto de tabaco y alcohol sobre la ganancia de peso es de suficiente complejidad como para evitar generalizaciones: aunque dejar de fumar se asocia inicialmente a ganancia de peso, el efecto podría ser transitorio, y además los beneficios de abandonar el hábito superan ampliamente los que pudiera producir una leve ganancia de peso.
Frente a la idea clásica de que para perder peso no hay más que comer menos y hacer más ejercicio, la cuestión de la ganancia o pérdida de peso parece ser algo más complicada: de hecho, el trabajo señala la necesidad de nuevos estudios que analicen el papel del hambre, la saciedad, o el metabolismo antes de sacar conclusiones.
Parece en cualquier caso importante ,que más que hacer malabarismos en el mes previo a ponerse en cueros, conviene mantener ciertas tendencias a lo largo de los años, aunque algunas de ellas cuesten mucho. En especial parece claro que el modelo de alimentación cada vez más dominante ( el americano centrado en Burgers y McDonalds) solo lleva a acabar convertidos en vacas. Lucir modelitos sin barrigas repulsivas y disfrutar comida basura en envases de plástico no parecen ser muy compatibles.

Cuando los gigantes caen, los enanos nos quedamos sin sombra

Pocas personas en España conocieron mejor a Barbara Starfield que Juan Gervas y Mercedes Pérez. Por eso creo especialmente relevante el siguiente texto, escrito por ambos en el momento de la muerte de la inolvidable profesora de Hopkins. Donde se esclarecen algunos equívocos, y se dan a conocer algunas infamias, dignas de figurar en el famoso libro de Borges, como la realizada por la Universidad de Zaragoza, negándole la posibilidad de participar en un tribunal de tesis por no ser doctora.Pasará el tiempo y nadie sabrá de aquel tribunal, pero dificilmente se olvidará la contribución de la profesora Starfield al análisis de los sistemas sanitarios y a los fundamentos de la atención primaria.

Cuando un gigante cae, los enanos nos quedamos sin sombra.

Dicen que en la guerra los ancianos entierran a los jóvenes.Puesto que es la paz y somos viejos, los jóvenes nos han de enterrar.Dicen que todos somos buenos después de muertos. Algunos muertos fueron buenos antes de muertos. Buenos, generosos y honrados, sabios y cercanos, realmente humanos. Algunos muertos nos dieron sombra acogedora y protectora y su caída nos deja a la intemperie, solos ante el peligro.Hace muchos años nos preguntó uno de nuestros hijos: “cuando muere un viejo sabio, a dónde va su conocimiento y su experiencia”.No supimos bien qué responder.
“Si tiene familiares y amigos, todos aprendemos unos de otros. Mucho quedará en nuestro corazón y en nuestra mente, y su bondad, su cultura, su sabiduría y sus hechos formarán parte de la memoria que transmitimos de generación en generación, desde que la especie humana empezó a serlo”.
“Si tiene actividad registrada, por escrito o en imágenes, serán sus propias palabras, su propia persona la que podrá ser vista y re~vista, una y otra vez. A veces sin saber quién fue, como el autor anónimo del poema de Gilgamesh. Otras sabiendo quien fue, pero ya con la pátina del olvido, como Aristóteles. Otras con viveza, por la cercanía, como la obra de Albert Einstein”. No pensamos entonces, pero pensamos ahora, que nos quedamos sin sombra cuando muere un gigante.
Ha muerto Bárbara Starfield, una gigante de la Atención Primaria, y su sombra protectora nos ha abandonado. Era una mujer sabia y anciana, aunque parecía joven y estudiante.Bárbara Starfield tuvo amigos y familiares capaces de pasar a  generaciones futuras su tesoro de conocimiento, bondad, cultura y sabiduría, incluso muchos de sus hechos y anécdotas.Bárbara Starfield deja registros múltiples, en artículos, libros y presentaciones, que servirán de puente para que otros lleguen más allá.Bárbara Starfield fue buena antes de muerta.
Ahora es el tiempo de los homenajes, de los panegíricos y epitafios, de los obituarios laudatorios, del recuerdo público en que se mezcla el miedo a la muerte de quien escribe, su propia exhibición y el ansia de olvido de los errores cometidos y de los daños provocados a quien tanto se alaba.Ahora es el tiempo del culto a la muerte y a los muertos.Hubo un tiempo para amar, para querer, para la amistad, para compartir, para el respeto amable, pero muchas veces no hubo tiempo, y ya es tarde para dar marcha atrás, ya es tarde para reparar daños y errores.
“Hasta el infinito y más allá”, como dicen los nietos al columpiarlos y al pedir que los abuelos empujemos con más fuerza. “Hasta el infinito y más allá”. Llegarán otros más allá, pasarán años y décadas, y siglos y milenios, y la pátina del tiempo nublará el recuerdo de una gigante cuya sombra ha dejado de proteger a los enanos (entre los que nos encontramos).Ahora somos conscientes de cuán enanos éramos, expuestos al ambiente abrasador de una Medicina arrogante, que desprecia cuanto ignora, e ignora casi todo.
Ahora somos conscientes de que hicimos mucho daño, de que conseguir una visa fue un inconveniente constante para Bárbara Starfield en sus viajes a Brasil. ¡Con lo merecido y fácil que hubiera sido nombrarla ciudadana brasileña de honor!
Ahora somos conscientes de que hicimos daño, mucho daño, cuando en Zaragoza (España) se le negó formar parte de un tribunal universitario de tesis doctoral por no ser doctora en Medicina. ¡Con lo merecido y fácil que hubiera sido nombrarle doctor honoris causa!
Ahora somos conscientes de su escaso impacto en la política sanitaria de los EEUU, su patria. No hay santo que haga milagros en casa, ni gigante que dé sombra a sus los convecinos. ¡Con lo fácil que hubiera sido seguir sus recomendaciones en la política sanitaria, para lograr una Atención Primaria fuerte en un país que la necesita más que ninguno entre los desarrollados!
Fue Bárbara Starfield mujer de izquierdas. Fue siempre sensible al sufrimiento ajeno, activista contra la injusticia.
Conoció a su futuro esposo, también estudiante de Medicina, en un acto a favor de los veteranos de la Brigada Lincoln, una de las Brigadas Internacionales que apoyaron a la República Española contra la barbarie nazi.  Fue pediatra de formación, internacionalista de acción. Se inició en la investigación de la organización de servicios con KL White, maestro y amigo, el de “la ecología de la atención médica”, el de “más vale acertar por aproximación que equivocarse con precisión”. Este gigante le acompañó en los EEUU, como le acompañaron en el Reino Unido gigantes dispares, desde John Fry a Julian Tudor Hart.Tuvo una actitud crítica positiva, señaló los errores de una atención sanitaria basada en especialistas, y demostró sus peligros (a destacar  su texto sobre la actividad médica como causa de muerte evitable), pero al tiempo desarrolló un aparato teórico impresionante de defensa de la Atención Primaria como mejor respuesta a los excesos de la Medicina y de la prevención.
Supo analizar los excesos de la incorrecta aplicación de la metodología estadística, y lo resumió en su artículo sobre “elegancia interna, irrelevancia externa”.Supo comparar países, supo abrir caminos, supo dar respuestas a los cambios tecnológicos y sociales. Nunca olvidó el impacto de la desigualdad en la salud.Muchos son los que citan su nombre en vano. Muchos los que justifican barbaridades en nombre de Bárbara Starfield. Muchos los que confunden Atención Primaria con soluciones exclusivas para pobres, de pobre calidad y de programas verticales. Da vértigo pensar en la manipulación de sus ideas por quienes carecen de ellas.Ya no cabe el recurso a escribir cosas juntos para señalar caminos nuevos, para reivindicar su trabajo y trayectoria.
Ahora queda su recuerdo, el consuelo del rezo en alguna sinagoga, el seguir la senda que abrió, “hasta el infinito y más allá”. “Hasta el infinito y más allá”.
Juan Gérvas y Mercedes Pérez Fernández
Brasilia, Brasil, Junio de 2011

(Fotografía: Starfield B,Gervas J.Prevención de la población al paciente y viceversa:¿es la prevención una función de la atención primaria. El Médico, nº 1104.nov 2009)

La reforma americana: atascados en la encrucijada

Como comentábamos en el último post, Estados Unidos se encuentra este año en pleno diseño de su última reforma sanitaria. Para los presidentes americanos abordar una reforma sanitaria es de una complejidad similar a la conquista de Rusia. Y como le ocurrió con esta empresa a Napoleón y a Hitler, casi todos los presidentes que lo intentan fracasan. Le ocurrió a Clinton y posiblemente también le pase a Obama.
Aunque las soluciones propuestas sean diferentes a las que pudieran plantearse en España, los problemas a los que se enfrentan ambos sistemas son similares, y podrían resumirse en tres: incremento constante del gasto, excesiva variabilidad  y calidad deficiente en ciertos dimensiones de la atención y ausencia de una adecuada coordinación entre proveedores, este último especialmente grave dada la enorme fragmentación del  sistema americano, disperso en múltiples organizaciones y proveedores de servicios, sin apenas conexión entre ellos. Algo que en cambio si tenemos la mayor parte de los países europeos y que quizá no apreciamos suficientemente.
Dentro de un complicado proceso que incluye también otras iniciativas, como Patient-Centered Medical Homes ( nueva forma de trabajo en Atención primaria), Bundled Payments ( especie de pagos cerrados por episodios), Programas de Reducción de Admisiones y Abordaje de las Condiciones adquiridas en el hospital, el  primer paso de la reforma ha sido la creación de las llamadas Accountable Care Organizations, que acaba de cerrar el plazo de recepción de aportaciones al  modelo, y que podrían entrar en funcionamiento en enero de 2012.
Estas “ organizaciones que rinden cuentas” pretenden agrupar y coordinar proveedores dispersos, fundamentalmente a través de tres modelos ( simplificando mucho las cosas): hospitales que “absorben” médicos de primaria, formación de redes de profesionales que trabajan individualmente, o constitución de equipos de atención primaria. Pero el núcleo de todo ello tiene similitudes con lo que fue nuestro proceso de reforma: centrado en Atención primaria, y orientada a una población definida (  alrededor de 5000 beneficiarios de Medicare)
A diferencia de las reformas españolas que suelen tender a homogeneizar ( un único modelo para todo el sistema) , la reforma americana, según comentaba su propio impulsor ( Don Berwick) en New England,  garantiza el respeto a la diversidad de experiencias existentes. Pero éste aspira a ser compatible con el compromiso de alcanzar determinados objetivos en cuanto a gasto y calidad. Para el primero se establecen dos velocidades: asunción progresiva de riegos económicos (el primer año solo de las ganancias y a partir del tercero también de las pérdidas) para los proveedores pequeños, y asunción directa de riesgos ( beneficios y gastos) para las grandes organizaciones.
Para mejorar la calidad de los servicios se pretende establecer un conjunto común de 65 estándares para todos los proveedores , destinados a mejorar la atención ( estándares sobre  experiencia entre el paciente y el profesional , coordinación de la atención y de los sistemas de información, y seguridad del paciente) y a mejorar la salud ( a través de objetivos en actividades preventivas, diabetes, insuficiencia cardiaca, cardiopatía isquémica, hipertensión , EPOC y atención al anciano frágil). Por cierto, algunos estándares sin ningún fundamento científico.
La observación del proceso permite sacar algunas conclusiones preliminares:
La primera, la enorme dificultad que tiene cualquier proceso de reforma, y la tenaz resistencia al cambio que genera, incluso en un país tan innovador como el americano.
La segunda , los intentos de centrar el sistema en atención primaria son casi imposibles si el poder de los hospitales sigue siendo inmenso y apenas hay incentivos ( no solo económicos) para ejercer la de la medicina en atención. También son evidentes los riesgos de centrar la asistencia en determinados estándares, abandonando intervenciones tal vez más necesarias, si tu desempeño solo está evaluado por el cumplimiento de aquellos.
La tercera sería que el liderazgo de los mejores no es ninguna garantía de éxito. Pocas personas podía haber mejor cualificadas para llevar a cabo el proceso que Don Berwick, uno de los mayores expertos en calidad y seguridad. Todo aquello por lo que se le admiraba cuando escribía en New England o BMJ, es ahora motivo de crítica cuando intenta llevarlo a la práctica.
Y por último,¿ están realmente interesados los médicos en asumir riesgos? Me refiero a los económicos, obviamente. De otro tipo los asumen todos los días

La mirada del gorila

El Museo de Historia Natural de Washington lleva unos meses exhibiendo las mejores fotografías de 2010 del Nature Best Photography Magazine, una espléndida muestra de trabajos sobre la naturaleza, uno de cuyos premiados fue el español Mingorance. En una de ellas, realizada por Tom Warren, un inmenso gorila observa con interés al pequeño pato que osa sentarse en su tronco, tal vez sorprendido por su osadía o incluso por su mera existencia.
El "gorila" ( dicho con el mayor de los respetos) hospitalario ha puesto también sus ojos en el pequeño "pato" de la Atención primaria. Es significativo que la portada del Washington Post del lunes, incluyera una interesante noticia sobre la evolución de la atención primaria americana ( Primary care is shifting to hospitals, titular que cambiaron al más amable de Hospitals courting Primary care doctors en la edición digital) ).
En aquel país los esfuerzos de la administración Obama por acercar su sistema sanitario al de los países civilizados se concretó, desde el punto de vista organizativo, en the Patient Protection and Affordable Care Act, entre cuyos objetivos está el de constituir en cada región del país las llamadas Accountable Care Organizations ( organizaciones sanitarias que rinden cuentas). Los objetivos de éstas son los de siempre: mejorar la calidad de la asistencia sanitaria y reducir sus costes. Dada la enorme fragmentación del sistema sanitario americano, desperdigado en una amplia fauna de proveedores de servicios ( la mayoría privados y algunos públicos), la reforma tiene como una de sus metas prioritarias la de mejorar la integración (algo que afortunadamente  tenemos bastante mejor organizado aquí). Podría ser una ACOs casi cualquier forma de organizatión, desde sistemas de atención integrados ( algo parecido a las Organizaciones sanitarias integradas españolas) a grupos médicos multiespecializados ( tipo clínicas privadas), asociaciones de prácticas independientes ( especie de cooperativas) e incluso redes virtuales de médicos. Aunque el modelo dominante no sea otro ( y más en un país tan hospitalocéntrico) que el de los sistemas de prestación basados en hospitales, a los que se refería fundamentalmente la noticia del Post. ¿Por qué merece la portada una noticia así? Pues porque puede implicar cambiar drásticamente la forma en que han trabajado los médicos de cabecera americanos durante décadas, pasando de profesionales independientes centrados en la comunidad, a asalariados del hospital encargados de aplicar sus directrices.
Como señala en el artículo un médico de familia de Montgomery es algo parecido a cambiar el café del pueblo por un Starbucks (si fuera así , me quedo con el modelo de pueblo como ya comenté en este blog).
Para algunos generalistas americanos, la integración en hospitales puede tener sus ventajas, en cuanto a acceso a determinadas tecnologías, en especial la historia clínica electrónica, enormemente costosa para prácticas pequeñas. También podrían tener hipotéticamente un mejor conocimiento de los intervenciones hospitalarios que sufren sus pacientes. Pero pagando el precio de ver bastante reducida su autonomía profesional y ( lo que es más preocupante) la relación que han venido manteniendo con sus pacientes.
Como señalaban Kocher y Sahni en New England, la clave estará en quien lidere las ACOs, hospitales o médicos. Una victoria de los primeros llevaría a convertir a los médicos en trabajadores por cuenta ajena, perdiendo buena parte de su autonomía profesional. Si predomina el segundo enfoque  permitiría a los médicos mantener su criterio profesional sobre el pero les obligaría a asumir más riesgos y responsabilidades.
El americano es un sistema muy diferente al nuestro, poco comparable. Pero las claves del "partido" que actualmente se juega en el sistema sanitario creo que son comunes. También aquí el "gorila " hospitalario mira con atención al "pato" de la Primaria. No se cuales son sus intenciones pero algo de miedo da.
(Fotografía del autor, tomada en el Smithsonian American Musuem of Natural History)