Vuelven los Seminarios

Los Seminarios de Innovación en Atención Primaria son sin duda una de las iniciativas más meritorias e interesantes sobre aprendizaje realizadas en la última década. Y no solo en España, puesto que su enfoque y extensión abarca cada vez más países.
Comenzaron allá por el año 2005, fruto de la visión, empeño y entusiasmo de Juan Gervas,y desde entonces se han mantenido sin interrupción hasta llegar a hoy. A lo largo de estos años se han revisado asuntos tan relevantes como la coordinación entre niveles asistenciales, la capacidad de respuesta clínica de la Atención primaria, la organización de los servicios en el primer nivel de atención, la prevención clínica, el diagnóstico o la inteligencia sanitaria, siempre con la misma estructura de trabajo: dos o tres ponentes ( entre ellos la siempre añorada Barbara Starfield), preparaban sus respectivos textos para someter a discusión en el mes previo al encuentro; en éste los ponentes readaptaban sus argumentaciones sobre el tema en cuestión a los comentarios recibidos del resto de los participantes, finalizándose con una debate final entre todos los asistentes al seminario presencial. Tras éste se elaboraban las correspondientes conclusiones, y se preparaba un texto para su envío a una revista científica. Los 17 seminario celebrados entre 2005 y 2010 dejaron una cosecha de 20 artículos en revistas revisadas por pares ( y algunos más aún en proceso de revisión) y 7 monografías, además de una sólida y resistente red de contactos y amigos en torno a la atención primaria.
Este año los seminario pasaron de ser tres a uno ( la crisis es lo que tiene), amplían el foco a una dimensión global ( con la utilización simultánea de inglés, francés, portugués y español, y una importante participación de colegas de todo el mundo), y se pueden realizar gracias al  imprescindible apoyo de la semFYC/CamFYC, en cuyas instalaciones  de Barcelona se celebrará la reunión. Libre de cualquier tipo de humos industriales ( los participantes acuden sufragándose personalmente los gastos). Aún así, el local estará lleno.
El tema a debate será el de la Prevención Cuaternaria, entendiendo por tal “la evitación de servicios innecesarios y/o inapropiados, y la prevención de la medicalización”. Algo cada vez más preocupante y sobre lo que hemos discutido mucho en este blog y seguiremos haciendo.
El cartel de la reunión es de impresión:
Marc Jamoulle, General Practitioner, Gilly, Belgium ): “Quaternary prevention, concept and relevance”.
Beatriz González, Health Economist. Department of Quantitative Methods for Economics and Management, University of Las Palmas, Gran Canaria, Spain.  “Quaternary prevention, and health costs”.
Gustavo Gusso, Family Physician. Primary Health Care, Clinical Medicine Department, University of São Paulo, Brazil. President of Brazilian Society of Family and Community Medicine (SBMFC). “Teaching quaternary prevention to students and residents”.
Vicente Ortún, Health Economist. Department of Economy and Management, University Pompeu Fabra, Barcelona, Spain.“Quaternary prevention and equity”.
Juan Gérvas, General Practitioner. Equipo CESCA. Department of International Health, School of Public Health, Madrid, Spain. “Quaternary prevention and health policy”.

Algunos distinguidos colegas blogueros como Salvador Casado ( España), Rubén Roa ( Argentina) y Miguel Pizzanelli ( Uruguay) ya están animando el debate.
El que esté cerca de Barcelona no debería perdérselo. Y a los que estamos lejos nos queda de esperanza de segurilo por Twitter ( #siap2011) o, si hay suerte,verlo por streaming.
(Viñeta de El Roto en El Pais)

¿Realmente necesitas enviar ese email?

“An e mail inbox has been described as a TO-DO list that anyone in the world can add to”.
Chris Anderson.

El momento de abrir cada mañana las cuentas de correo que he ido irresponsablemente abriendo a lo largo del tiempo posiblemente sea el  más deprimente del día. Sí, ya se que es cuestión de responder rápido, eliminar sin piedad y concentrar el  tiempo de atención al correo en un limitado espacio de tiempo pero, como Sísifo, cada día tengo que volver a subir la piedra que aparentemente había subido la noche anterior.
Aunque el mal de muchos ya se sabe de qué es consuelo, algo tranquiliza saber que el asunto lleva camino de convertirse en un problema de carácter mundial.
Chris Anderson, maestro de ceremonias en el TED,  escribía sobre ello el domingo en el Washington Post ( “ Do you really need to send that e mail?”). También alguien tan experto en Internet como él debe lidiar cada mañana con la colección de correos de jefes, subordinados, antiguos alumnos, invitaciones de Facebook, informaciones de Twitter y paridas diversas que atestan  las bandejas de entrada de medio  mundo.
Para Anderson una de las razones del caos estriba en que es mucho más fácil enviar un mensaje que responderlo, algo contra-intuitivo, puesto que siempre se ha considerado que leer es más rápido que escribir. Pero , lamentablemente, la lectura de un e mail no es el fin, sino el principio de una impredecible cadena (no digamos nada cuando el mensaje acaba con esa terribles preguntas del tipo “ ¿Qué pienses al respecto?”).
El asunto, parece banal, pero quizá no lo sea tanto. La primera gran amenaza que suponen los correos se relaciona con el cambio de prioridades que a menudo conlleva: todos los planes se esfuman a la misma velocidad con que comenzamos la penosa tarea de contestar cada correo que consideramos urgente. Pero a la vez, la inevitable tentación de chequear y contestar el correo cada cinco minutos (especialmente presente en los que padecemos el terrible vicio solitario de la procrastinación), a la larga representa una pérdida de tiempo y energía difícil de calcular. Al margen de la frustración que supone comprobar cada decía que buena parte de las tareas verdaderamente importantes siguen esperando ( como escribir ese artículo que llevas demorando, ayudar a tu hija con las matemáticas, o escuchar el último disco de Nick Lowe).
La desesperación ha llevado a Chris Anderson y a su colega Jane Wulf a elaborar una especie de Declaración del correo electrónico ( "The email charter") , cuyos diez puntos programáticos serían los siguientes:
1.- Respeta el tiempo.
2.- Lo corto o lo lento no es grosero. No tomes como algo personal que tarde en contestar o no responda a todo.
3.- Celebra la claridad. Ve al grano y no te andes con disertaciones, que no hay tiempo. Y si aún así eres prolijo, empieza por lo importante.
4.- Olvida las preguntas abiertas ( “¿Qué te parece?”)
5.- Evita los C/C ( con copia) innecesarias y olvida la opción de responder a todos salvo en caso de fuerza mayor ( peligro de muerte o similares).
6.- Sigue el hilo. Puede ser útil responder sobre correos previos para entender el contexto, pero sin que eso se convierta en un palimpsesto.
7.- Limita al mínimo los “adjuntos” ( attatchments), especialmente si lo único que tienen dentro es el maldito logo de tu empresa.
8.- Regala la coletilla de NNR ( No necesita responderse) o lo que es mejor, usa el "asunto” como si fuera un tweet y mete tu mensaje dentro.
9.- No envíes respuestas sin contenido simplemente por ser educado.
10.- Desconecta.
Ya se sabe la tendencia cultural americana a convertir todo en una organización de autoayuda , llena de mandamientos y buenos deseos. Pero al margen de ello , la mensajería electrónica comienza a ser, al menos para mi, una pesada molestia. Quizá la solución está en la última de las propuestas: simplemente desconectar cada vez más.
Para poner en el plato el disco de Lowe.

El malestar francés

El Magazin de Le Figaro de esta semana dedica su portada y su reportaje principal a la situación de los médicos en el país vecino, con el elocuente título de “ Los médicos: la razón de un malestar”. Si es siempre difícil comparar sistemas sanitarios, aún lo es más entre dos sistemas tan sustancialmente distintos como el español y el francés. Este último sigue basándose en una concepción liberal del ejercicio profesional, en el que buena parte de los médicos (46%) son autónomos, y solamente un 42.5% son asalariados. Pero, al margen de que revisiones como la del periódico sería interesante que pudiéramos tenerlas también en España, algunos de los datos del estudio hablan también allí sobre la  dificultad creciente de ejercer la medicina en cualquier país.
En Francia la población médica se mantiene estable en los últimos años con cerca de 216.145 profesionales en ejercicio activo (un aumento del 1.2% respecto a 2010). Pero sin embargo la  cifra de médicos en retiro activo aumentó en un 30.6%. Lo que parece decir algo. Un número total que parece suficiente para satisfacer las necesidades de la población francesa, pero que tiene un importante grado de heterogeneidad según las regiones. Al igual que aquí , la tendencia creciente es a concentrarse en grandes ciudades o zonas con alto nivel de vida, despoblando las zonas rurales, donde cada vez es más difícil encontrar médicos con interés suficiente para establecerse por un tiempo indefinido. La única alternativa posible, también allí, es recurrir a médicos extranjeros ( que llegan a alcanzar el 75% en algunas zonas como Cher).
La heteregeneidad de los salarios según especialidades es la esperable en un país de ejercicio libre: desde las peor retribuidas, entre las que se incluyen (increíblemente) dermatólogos ( 64.619 euros de ingresos netos excluidos gastos profesionales), psiquiatras (67.224), o pediatras ( 75711), hasta lo que percibe un anestesista (de media  210.687). Un médico general gana alrededor de 75000 euros en el ejercicio liberal ( descontados ya gastos profesionales), mientras que trabajando como asalariado ( público o privado) el rango abarca desde los 35000 euros que puede recibir en los primeros años de su ejercicio, hasta los cerca de 80000 en los últimos años de su carrera. En cualquier caso, como se señala en el informe, en general no son retribuciones comparables a lo que puede recibir otro tipo de profesionales de similares grados de cualificación, y sin la responsabilidad personal implícita en el trabajo clínico. 
Tal vez sea por ello que en el país vecino el modelo de la práctica liberal tradicional, en la que un médico tras acabar los estudios abría consulta en un determinado lugar (cargando con los gastos de su puesta en marcha a la espera de que la afluencia de clientes fuera haciendo rentable su inversión,), está mutando hacia un modelo salarial, al que ya optan el 70% de los médicos jóvenes. La esforzada práctica de echar todas las horas necesarias, sacrificando buena parte de la vida personal y familiar es algo que parece que no convence ya a nadie.
Pero dos datos son especialmente significativos del malestar de la profesión en Francia:
En primer lugar,  el cambio de las preferencias a la hora de escoger especialidad en los últimos años hacia aquellas llamadas  menos “pénibles” ( ¿penosas?,¿pesadas?...no se que es peor). Allí parecen ser especialmente apreciadas las especialidades lo menos estresantes posible, lo más alejadas tal vez del sufrimiento humano y del contacto con la piel de otro.
En segundo lugar, la inevitable realidad de la transformación de una profesión artesanal en una industrial ( pero dos siglos después de la revolución industrial), con su inevitable séquito de reorientación de la rendición de cuentas hacia la empresa ( más que hacia el paciente), la pérdida de libertad  de ejercicio sacrificada por las intrusiones de la burocracia administrativa y sus habituales instrumentos de tortura ( protocolos, codificaciones y evaluaciones ligadas a desempeño  ( inicialmente para médicos generales con una posible recompensa de 9100 euros anuales, pero pronto para el resto de especialidades).
Una demostración más del modelo en que convergen las políticas sanitarias de medio mundo, y que magníficamente expresó en el último congreso semFYC el Dr Gómez Doblas: "el indicador, centro del sistema sanitario”.

(Fotografía: fotograma de la película "le Maladie de Sachs"De Michel Deville)

Conviene...

“El día en que fuimos a verle por primera vez, cuando entramos y le ayudó usted a sentarse, ¿lo recuerda?. Mi mujer dijo: “Vengo a verle porque el Doctor Jardin me ha dicho que ya no puede hacer nada por mi”. Y yo, al igual que ella, me di cuenta de que eso le chocó. Contestó, lo recordaré toda la vida. Sea cual sea la enfermedad siempre se puede hacer algo y, cuando nos fuimos , se había pasado usted con nosotros mucho tiempo y curiosamente estaba mejor”
La enfermedad de Sachs. 

Martin Winckler.1998.

En su última columna de El Mirador, Juan Gervas habla de Rituales.
Rituales necesarios y rituales superfluos. Algunos de ellos es conveniente seguirlos. Aunque no siempre lo hagamos , aunque no haya tiempo:

"Conviene empezar la consulta de pie, en la puerta, dando la mano al paciente e identificándonos, si el caso lo requiere.
Conviene terminar la consulta de pie, en la puerta, dando la mano al paciente y recordando el mensaje clave, si el caso lo requiere. Conviene explicar qué hace en la consulta un residente o estudiante, y pedir permiso para mantener su presencia tras presentarlo, si el caso lo requiere.
Conviene ayudar al paciente a sentarse, a quitarse antes el abrigo, si el caso lo requiere.
Conviene aclarar la relación del acompañante con el paciente, si el caso lo requiere, con alguna pregunta sencilla ¿Es usted familiar del paciente? (no convienen las preguntas cerradas, que pueden estropear todo, del tipo, a una acompañante joven de un paciente anciano ¿Es usted la hija? No. ¿Por qué? Soy la esposa, la segunda esposa).
Conviene hacer una pregunta abierta, del estilo de ¿Qué le trae a usted por aquí? (no conviene preguntar, claro, ¿Cómo esta usted?, pues la respuesta es obvia Mal, doctor; por eso vengo a verle).
Conviene el usted, salvo que no convenga (por ejemplo, no conviene en niños).
Conviene mirar a los ojos, con afabilidad.
Conviene el lenguaje corporal acogedor, las manos sobre la mesa, haciendo sentir que no hay tiempo ni prisas. Conviene explorar siempre, de acuerdo con el paciente.
Conviene explorar con delicadeza, tras permitir el desnudo a solas, tras el biombo, tras cubrir pudorosamente las partes pudorasas, y conviene explicar la exploración, sea la que sea Voy a ver esos pies que me ha dicho que le duelen por la noche. Si no le importa vamos a ver ese picor vaginal, a ver si tiene alguna lesión; no le dolerá, lo haré con guantes y suavidad. Tengo que verle el ojo, le deslumbraré con la luz. A ver cómo tiene esa garganta que tanto le hace toser. Conviene lavarse las manos tras la exploración.
Conviene escribir poco y sustancial, casi leyendo para que el paciente participe en el proceso. Conviene explicar los hallazgos y la conjeturas diagnósticas, sin remontarse al linfoma en lo que parece gripe, pero sin excluirlo, basta un parece gripe, estamos en plena epidemia, pero si algo no va bien, vuelva.
Conviene dar nociones de pronóstico: La gripe ya sabe, siete días con tratamiento y una semana sin él, pero vuelva si algo no va bien.
Conviene sugerir conductas cuando se tuerce el proceso esperado:El dolor de espalda se mejorará con la actividad, pero venga a verme si empeora por la noche.
Conviene explicar el seguimiento, las pautas diagnósticas y terapéuticas, dónde ir y qué hacer.
Conviene escuchar al paciente, sus miedos y fantasías, sus conductas frente al problema que le trae a consulta.
Conviene entender lo que el paciente busca, explorar lo que ha encontrado, valorar lo que ha entendido.
Conviene saber que el paciente a veces no sabe bien lo que le pasa, ni lo que espera, ni lo que entiende.
Conviene ser paciente con el paciente. Conviene el respeto, la amabilidad y la dignidad en el trato.
Conviene saber convertir una consulta en sagrada cuando el paciente llora, cuando el paciente se rompe, y en todas esas ocasiones en que ser médico es serlo de verdad, humano, cercano y científico, clave en la vida de tantos que son pacientes y querrían ser sanos.
Con o sin bata, con rituales repetidos y necesarios en una, dos, tres...y hasta treinta ¡y setenta! consultas al día.
Para cada paciente la consulta es única, sagrada.
Para el médico, también."

Difícil resumir mejor lo que es una buena consulta.

El error de Descartes

“En esto consiste  la belleza del funcionamiento de las emociones a lo largo de la evolución: permite que los seres vivos reaccionen con inteligencia sin tener que pensar de manera inteligente”
El error de Descartes (Prólogo). Antonio Damasio.

El error de Descartes consistió en  la separación abismal de cuerpo y mente, estableciendo la primacía del pensar sobre el hecho de ser:" cogito, ergo sum " Antonio Damasio descubrió la falacia de la idea en su clásico libro del mismo título, lectura que debería ser obligada en las facultades de medicina, pero que imagino ,apenas será mencionado en estos días de presentación de asignaturas, concentradas en modelos mecánicos de fisiología y patología. Damasio incidía especialmente en los daños provocados por el cartesianismo en la enseñanza de la medicina, empleando mecanismos de relojería como modelo de procesos biológicos, o  metáforas de la mente como programa informático introducido en el hardware del cerebro. A consecuencia de ello se ignoran las consecuencias psicológicas de  las enfermedades del cuerpo ( las “reales”), y aún se desatienden más los efectos en el cuerpo físico del conflicto psicológico. La medicina ha quedado reducida,en definitiva, al diagnóstico y tratamiento de órganos y sistemas enfermos, como bien publicitan los modelos de Gestión de Enfermedades. Para Damasio, “el resultado de todo esto ha sido una amputación del concepto de humanidad con el que la medicina realiza su trabajo”.
El error de Descartes es una de las más comunes causas de error en la práctica clínica, como señalan (en un clarividente post en Kevin MD) uno de los editores más relevantes que tuvo JAMA , George Lundberg  y un endocrinólogo de la Escuela de Medicina de Vanderbilt, Cllifton Meador. Dicho error nos hace creer que la ausencia de pruebas de enfermedad en el cuerpo de un paciente sintomático implica necesariamente el diagnóstico de enfermedad mental, esa etiqueta de funcional con la que uno respira tranquilo si está de guardia ( “ no te preocupes, está todo en tu cabeza”)
Pero ese error no es único. Lundberg y Meador seleccionan veintidós, todos ellos  relevantes. Me quedo con diez:
- la incapacidad de la medicina para reconocer lo que puede tratar efectivamente y lo que no, admitiendo que algunas enfermedades no tienen tratamiento.
- Desconocer el poder de la prevalencia ( la probabilidad pre-test) en el proceso diagnóstico, lo que conduce a frecuentes falsos positivos y sobrediagnóstico.
- Ignorar el poder oculto de la persuasión física, como pone de manifiesto el efecto placebo.   
- No entender que muchos procesos son graduales y progresivos, y no fenómenos de todo/ nada ( on/off).
- Confiar exageradamente en informaciones indirectas proporcionadas por las pruebas radiológicas y analíticas, y no tanto en las observaciones personales directas.
- La falacia de asignar a cualquier lesión encontrada la causa de los síntomas, aunque quizá no tenga ninguna relación.
- Ignorar las ganancias secundarias de enfermedad.
- La incapacidad de conocer suficientemente a los pacientes ,como para saber cuales son sus deseos en situaciones sin esperanza.

- La incapacidad de reducir al mínimo el numero de fármacos .
- Y especialmente la abdicación de la responsabilidad profesional para evitar cualquier reclamación .
Antonio Damasio concluye su libro con una afirmación de aplicación universal , pero con especial significado para los que cada día bregan con el sufrimiento ajeno: “quizá la cosa más indispensable que podemos hacer como seres humanos cada día es recordarnos a nosotros mismos y a los demás que somos complejos, frágiles, finitos y únicos” . Complejos, frágiles, finitos y únicos. En definitiva, preciosos.