El caso del Sr. Liente

Fernando Liente es ingeniero y trabaja en una importante empresa de telefonía  donde desempeña un importante cargo directivo. Lector habitual de El País desde su adolescencia considera a este periódico el más riguroso y de mayor credibilidad de los existentes en España. Un buen día lee en dicho periódico una noticia de título inequívoco: “el análisis de heces detecta el cáncer como la colonoscopia”. No entiende bien si lo que quiere decir el título es que analizar las heces permite detectar cualquier tipo cáncer, por lo que lee con interés toda la noticia. Esto le permite averiguar que, según los periodistas,un simple  análisis de la sangre oculta en las heces es tan eficaz  para diagnosticar el cáncer de colon como una colonoscopia. Eso sería muy interesante, puesto que de ser así la prueba solo cuesta 2.5 euros frente a 180 de la colonoscopia ( El Pais siempre preocupado por el coste de nuestro sistema sanitario).
A dicha conclusión llegan tras leer un reciente artículo publicado en New England por un grupo de investigadores españoles en el que (según los periodistas) a la mitad de las 60.000 personas seguidas se les propuso una determinación de sangre oculta en heces, mientras que a la otra mitad se les ofreció realizar una colonoscopia. A pesar de que solo aceptaron realizarse la prueba el 34% y el 25% respectivamente, se detectaron un número similar de cánceres en estadios precoces (33 frente a 30).
Como el estudio se realizó en población de edades comprendidas entre 50 y 70 años, Fernando que ahora tiene 53, decide seguir las recomendaciones de su periódico favorito. Acude al especialista en digestivo de su aseguradora , quien le anima con entusiasmo a realizarse la prueba. El resultado de ésta es no suficientemente concluyente por lo que su médico le recomienda salir de dudas realizando una colonoscopia. Fernando acepta: el resultado le ha dejado algo preocupado. Por desgracia la colonoscopia se complica, y acaba produciéndose una perforación intestinal. En las radiografías realizadas se comprobó la existencia de aire intra y retroperitoneal, pero también (ante los persistentes molestias del paciente) la existencia de neumotorax, neumomediastino y enfisema subcutáneo. Tras una semana de ingreso el Sr.Liente, abandonó el hospital en excelentes condiciones, pero un poco escéptico respecto a la fiabilidad de las informaciones de su periódico. Eso sí, suspiró con alivio cuando le confirmaron que no tenía ninguna lesión sospechosa de malignidad en su colon.
Por supuesto cualquier parecido con la realidad de este caso es pura coincidencia. No lo son tanto los efectos adversos que puede causar la colonoscopia, como se describe en otro artículo del mismo número del New England comentado. De hecho el programa británico de screening hablaba de una hemorragia por cada 150 exploraciones, una perforación cada 1500 y una muerte cada 10.000.
Por supuesto en la citada noticia de El Pais del pasado viernes brilla por su ausencia cualquier referencia a los efectos adversos que pueden implicar la realización de este tipo de pruebas de cribado, así como al porcentaje de resultados falsamente positivos que inevitablemente conllevan.
Hace un mes, otra revista igual de prestigiosa que NEJM, JAMA, publicaba un artículo esencial (The harms of screening), en el que de nuevo se alertaba de la necesidad de comparar los supuesto beneficios de las pruebas de cribado con los inevitables riesgos que siempre conllevan: ansiedad, yatrogenia, sobrediagnóstico, de las que muchas veces hemos hablado en este blog. En dicho trabajo de Woolf y Harris se indicaba que si se usa un test con una sensibilidad del 90% y una especificidad del 96% ( resultados bastante mejores que muchas pruebas de cribado), para detectar una condición con una prevalencia del 0.6% ( típica de muchos tipos de cáncer), el 88% de los resultados anómalos serán erróneos, de cada 1000 pacientes cribado solo 6 tendrán la condición investigada, y 40 de esos resultados serán falsamente positivos. Woolf y Harris se preguntaban: si solo 1 o 2 de los  6 pacientes con la enfermedad se benefician de una prueba semejante, ¿tiene sentido someter a toda la población a screening?   
El trabajo de Quintero et al habla de detección de tumores, pero no de disminución de la mortalidad como consecuencia del cribado. No ya la mortalidad por todas las causas, sino ni tan siquiera en la mortalidad por cáncer de colon.
Difícil que el Sr. Liente puede seguir confiando en el alardeado rigor de su periódico preferido.

Mintzberg,ESADE, Simó y las economías porcinas

 

“Qué cómodo sería un mundo en blanco y negro, como este pedazo de teoría económica. No existe. En el mundo real de la toma de decisiones lo económico y real andan entrelazados. Encuéntrame un economista que diga que las decisiones sociales no tienen consecuencias económicas. Entonces, ¿cómo puede decir un economista que las decisiones económicas no tienen consecuencias sociales? Todas tienen un impacto social. De modo que los hombres de negocio que se toman en serio esta separación, causan estragos con las consecuencias sociales de sus acciones. Hacen lo que les apetece para conseguir la ganancia económica y olvidan las consecuencias sociales considerándolas como "externalidades", queriendo decir con ello que las empresas generan los costes, mientras que es la sociedad quien paga las facturas”

(Directivos, no MBAs,2004)
Henry Mintzberg

Quien dijo esto difícilmente puede ser acusado de bolchevique o sindicalista ocioso. Mintzberg lleva décadas siendo uno de los pensadores más influyentes en el mundo del “Management”, además de seguir escribiendo y formando a directivos en la Universidad de McGill. Lo que también lleva años siendo, es ferozmente crítico con las escuelas de negocios y sus modelos de formación de MBAs, de los que opinaba lo siguiente en el año 2004 ,cuatro años antes del inicio de la crisis: “las mismas características que han llevado a éstos ( los MBA) a puestos tan elevados son las que han socavado su rendimiento una vez allí: son demasiado listos, demasiado rápidos, demasiado confiados, demasiado autosuficientes y demasiado desconectados”.
No debe ser casual que el Consejero Delegado de SANITAS, Iñaki Ereño, escoja  una de las escuelas de negocios más reputadas del país, ESADE, para hacer balance de la situación de una de las aseguradoras sanitarias privadas más importantes del país, según contaban ayer en Acta Sanitaria. A fin de cuentas, interesa adiestrar  a los futuros "ejecutivos agresivos" del país  en cual es la dirección correcta.
El Sr. Ereño, se lamentó de la falta de reconocimiento a la sanidad privada en este país, (pese a los grandes esfuerzos desinteresados que hacen por mantener la salud de la población), así como de la disminución de un 30% en margen desde que comenzara la crisis. Visto lo cual , sus propuestas son diáfanas para el que quiera escucharlas: recuperar la desgravación del 15% del seguro médico, “tender la mano” a la Administración para que pueda verse descargada de los gastos en Atención primaria ( siempre tan costosa) y pacientes crónicos y ,ya puestos, ampliar el sistema MUFACE a toda la población, habida cuenta de que el 82% de los funcionarios eligen sanidad privada ( eso sí , cuando ésta no quiere o no sabe resolver, es conveniente que los hospitales públicos acudan al rescate, para que sea la sociedad la que pague la factura, como decía Mintzberg).
Según sus propios datos, del 10% que este país gasta en sanidad, de su PIB, el 30% corresponde a la sanidad privada, al que hay que añadir otro 10% que asume la privada de la actividad considerada “pública”, gracias a las creativas políticas sanitarias del Partido Popular en materia de partenariados público-privados ( PPP). Total, cerca del 40%. Aún les parece poco.
Pero mientras España tiene un gasto sanitario privado del 30% ( sin contar fórmulas de provisión privada de servicios públicos), en Holanda es del 11.2% , en Reino Unido del 12.5% ( lo que quiere modificar Cameron con su proyecto de ley), y en los países nórdicos ( Dinamarca, Noruega y Suecia) no sobrepasa el 16%, según el Health at Glance de la OCDE de 2009.
El nuevo e imprescindible blog de Juan Simó ( quien se dedica ,en su tiempo libre ,a hacer el trabajo que debería hacer el Ministerio de Sanidad si éste sirviera para algo) analizaba reciente el tópico omnipresente en los medios de comunicación ( El Pais incluido) de que “habíamos vivido por encima de nuestras posibilidades). Y mientras las economías “porcinas” ( Portugal, Irlanda, Grecia, España) en los últimos 30 años han tenido siempre un gasto sanitario público por debajo de la media europea (y por debajo de su PIB) , alemanes y franceses no solo han tenido un gasto sanitario público por encima de la media europea, sino por encima también de su PIB. Se pregunta acertadamente Simó: ¿quie ha vivido entonces por encima de sus posibilidades en sanidad pública?
Y yo me pregunto, ¿invitará alguna vez ESADE a Juan Simó a dar clase? La respuesta está en Mintzberg

(Viñeta de El Roto en El País)

Intereses que nunca producen conflicto

Una de las noticias más leídas durante la semana pasada en las web de los periódicos españoles fue la relativa al “derroche en tratamientos inútiles“ que sufre la sanidad pública española. La noticia informaba de los resultados de un estudio publicado en BMC Musculoskeletal Disorders por un grupo de investigadores españoles, en el que éstos analizan la  efectividad de los tratamientos  realizados en 8.308 pacientes con dolor cervical crónico, 4.693 con dolor lumbar, y  5.035 con dolor de hombro ,derivados a instituciones privadas en el periodo comprendido entre 2004 y 2007 en Canarias. El nivel de efectividad de los tratamiento utilizados se establecía en función del grado de cumplimiento de los criterios de Oxman (en el caso de las revisiones sistemáticas) y del cuestionario AGREE (para guías de práctica clínica).
De los tratamiento prescritos el 39.88% se consideraron efectivos, el 23.06% inefectivos, el 23.66% insuficientemente evaluados y el 13.38% no concluyentes.
El coste total de los tratamientos ascendió a 5.107.720 euros, de los cuales solo 2.069.932 se empleó en terapias consideradas efectivas. De ahí la conclusión de la importante cantidad de dinero que podría ahorrar el sistema sanitario en procedimientos ( en este caso terapéuticos) absolutamente inefectivos.
Pocas dudas existen respecto a lo anterior. Algo que se sabe desde hace muchos años, y que por desgracia no solamente afecta a nuestro sistema. Hace una década Jane Smith decía en el BMJ : "los diferentes sistemas sanitarios siguen sin prestar tratamiento de uitlidad conocida, persisten en usar tratamientos ineficaces, continúan retrasando el momento de la atención y toleran altos niveles de error".No es excusa alguna para el uso de tratamientos inefectivos. Es algo, por desgracia, presente en la práctica clínica de cualquier especialidad y de cualquier país. Si se repitiera un estudio semejante en cualquier otra especialidad posiblemente se obtendrían resultados semejantes sobre uso de tratamientos inefectivos.
En 2.009, Jonathan Richards, un médico general británico señalaba en un artículo en el British Journal of General Practice el siguiente conflicto de interés: “ My pay is linked to my performance” ( mi salario está vinculado a mi desempeño). El hablaba en su artículo de cuantos mm de mercurio importan clínicamente,cuantos éticamente y cuantos financieramente. Los médicos españoles reciben en su mayor parte pago por desempeño, pero no entienden que eso signifique un conflicto de interés. 

Tampoco existen conflictos de interés para el Dr Francisco M Kovacs ( segundo autor del trabajo citado y presidente del patronato de la Fundación del mismo nombre) en su trabajo en BMC. En dicho artículo se señala en la discusión: “dejar de invertir en tecnologías no basadas en pruebas, podría permitir disponer de fondos para implantar tecnologías que no están disponibles actualmente en el servicio canario de salud a pesar de su demostrada efectividad y costo efectividad para el dolor cervical y lumbar en el Sistema Nacional de Salud, tales como la neuroreflexoterapia” (técnica desarrollada originalmente por la propia Fundación Kovacs). Para sustentar tal hipótesis se remiten a tres artículos, entre los que se encuentra una revisión sistemática incluida en la Cochrane Library que concluye lo siguiente:
“La Neuro-reflexo-terapia (NRT ) parece ser una intervención segura y efectiva para el tratamiento del dolor lumbar bajo crónico. La eficacia es menos clara para dolores subagudos. Sin embargo, estos resultados están limitados a tres ensayos realizados por un número pequeño de clínicos especialmente entrenados y experimentados en una limitada localización geográfica.No existen datos disponibles sobre la facilidad y el tiempo requerido para adquirir la citada experiencia. Ensayos clínicos randomizados , realizados por otros profesionales , en otros emplazamientos que replicaran los efectos reportados en la revisión son necesarias antes de recomendar un uso más amplio”.
No hace falta señalar cual es la localización geográfica,  ni quienes los experimentados clínicos. Esa era la “ demostrada efectividad” que señalaba Kovacs en su trabajo.Algo que parece no constituir un conflicto de interés.

La batalla de Inglaterra (II)

“Los sistemas de atención sanitaria desarrollados en un país con uno de los sistemas sanitarios más irracionales del mundo, acabarán por exportarse a todo el planeta. Igual que cada vez un número mayor de nosotros come en cadenas de comida rápida americana, muchos de nosotros acabaremos recibiendo atención de planes sanitarios gestionados en Estados Unidos”

Richard Smith

Guillermo Bell y Miguel Melguizo son dos comentaristas habituales en este blog, cuyas reflexiones suelen ser mucho más interesantes que lo que se escribe en los post. En el último de éstos (La batalla de Inglaterra), ambos proporcionan argumentos muy sugerentes para un debate que no es fácil.
Escribe Guillermo: “en mi opinión la clave de esta discusión está en si la tesis de defensa de la sanidad pública es la premisa o es la conclusión del argumento. Este es un tema donde interviene muchas veces más la pasión o la ideología que la razón y no debería ser así. Si defendemos las bondades de la sanidad pública (sea nivel de titularidad, gestión y/o control) debería ser porque existen evidencias de que es mejor que la privada. Es decir, debería ser la conclusión de los argumentos en discusión. Pero muchas veces es la premisa. Y si partimos de esa tesis como premisa no podremos discutir racionalmente sobre el tema porque estaremos condicionados desde el origen. Y pasa exactamente lo mismo si defendemos la tesis de que es mejor la sanidad privada que la pública”.
Su argumentación es clave. Es cierto que mi comentario partía de una premisa, la  de que sistemas nacionales de salud (como hasta el momento es el británico) son “el peor de los modelos sanitarios…excluyendo todos los demás” (parafraseando a Churchill).Modelos como el americano pueden ofrecer servicios sanitarios de altísima calidad, quizá mayor que ningún otro en el mundo, pero solo para aquellos que dispongan de tanto dinero como para poder pagar su precio. El NHS británico (como en principio nuestro sistema) se basaba en un valor inexistente en modelos como el americano: la solidaridad entre los ciudadanos de un país, que permite proteger a éstos de la catástrofe personal que supondría afrontar una enfermedad cuyos gastos son enormes (desde una diabetes a una insuficiencia renal crónica). Y para esto, los sistemas nacionales de salud “financiados a través de impuestos, integrales, equitativos y gratuitos en el momento de la prestación” ( como dicen los ingleses) siguen siendo la alternativa más costo-efectiva, en base a resultados, no a premisas.
Cuestión diferente es si el provisor deba ser público o privado. Posiblemente uno de los mayores grados de desarrollo de la atención primaria en el mundo se dio en el NHS, donde la gran mayoría de los provisores (los General practitioners) son profesionales independientes, y por lo tanto, privados. Pero una cosa es que la provisión de servicios la realicen médicos aislados o en pequeñas cooperativas, bajo una regulación clara y estricta del financiador público, y otra es la entrega de la provisión a conglomerados de empresas con evidente ánimo de lucro sin salvaguardas claras para el financiador. En el caso de España los modelos de concesión administrativa, referencia organizativa del Partido Popular, son especialmente peligrosos (de cara al mantenimiento de la solidaridad entre los ciudadanos) por múltiples razones. Una de ellas es su composición, a menudo Unidades Temporales de Empresas, formadas por aseguradoras de servicios sanitarios, constructoras y entidades financieras. Los riesgos de las primeras son claramente expuestos por Melguizo en su comentario (“un familiar próximo estaba asegurado en compañías bajo el modelo MUFACE y cuando pasó a situación de cronicidad, diabético con ERC que precisaba dualización, fue "invitado" por la aseguradora que le cubría a cambiarse, o bien a abonar un suplemento de póliza extra como sobrecargo”). Los riesgos de que la asistencia sanitaria dependa de entidades constructoras o financieras, máximas responsables de la crisis que vivimos, son también evidentes: en el caso de que el provisor privado quiebre, obviamente deberá ser el “ineficiente” estado el que deberá asumir el entuerto.
En este sentido no está de más recordar los cuatro pasos esenciales para transformar un servicio público en un servicio rentable que enunció Colin Leys en 2001:
-    los servicios deben dividirse y configurarse como unidades productoras de mercancías que resulten vendibles
-    hay que convencer al público para que prefieran obtener servicios de esta forma
-    Debe motivarse a las plantillas para generar esas mercancía que generan rentabilidad al empresario.
-    Hay que mantener los servicios públicos porque los riesgos de los inversores privados deben limitarse mediante garantías continuadas por parte del estado.
De la necesidad de que al final el estado (que somos todos) pueda rescatar a los valientes emprendedores privados tenemos ejemplos muy cercanos con la banca.
Como decía Tudor Hart, “ la comercialización de los servicios públicos es un proceso de carácter mundial…La transformación de la vida misma en un artículo de consumo representa una amenaza básica para la civilización”.

La batalla de Inglaterra

En el Reino Unido se está librando una batalla. Y como la que tuvo lugar allí durante la Segunda Guerra Mundial, de su resultado dependerá posiblemente algo muy valioso: salvando las distancias, si en aquellos tiempos era la victoria sobre el nazismo, ahora lo que está en juego es la  supervivencia de los sistemas nacionales de salud como modelo de organización sanitaria. En los últimos años parecía poco cuestionable que estos últimos eran en cierta forma el modelo a seguir; incluso el gobierno Obama comenzó tímidamente a dar pasos en esa dirección, que se vieron inmediatamente bloqueados por el partido republicano americano y los correspondientes grupos de presión.
Pero han cambiado las tornas y lo que pretende Cameron en el Reino Unido es sustituir progresivamente el NHS por un modelo a la americana, con múltiples proveedores de servicios privados en competencia descarnada por los clientes. En definitiva, privatizar el sistema.
Una idea aproximada de la batalla en juego puede obtenerse en este video.

Simplificando mucho, los argumentos fundamentales que justificarían un cambio de tales proporciones serían dos: por un lado, la competencia entre proveedores, como en cualquier otro sector del mercado, aumenta la eficiencia en la provisión y la satisfacción de los clientes ( en palabras de Cameron: “hablando claramente, la competición es el único camino que existe para conseguir trabajar mejor para los pacientes”). Por otro lado, en los últimos años para el gobierno conservador era evidente el declive de la productividaden la pasada década en el NHS.
Respecto al primero de ellos , un grupo de prestigiosos investigadores británicos con Allyson Pollock a la cabeza ya publicó en Lancet a finales de 2011 que no existen pruebas de que la elección por parte del paciente del proveedor en el NHS salve vidas.
Y con respecto a la segunda razón (la supuesta disminución de la productividad del NHS) un artículo de anteayer, 13 de febrero, del profesor Nick Black (London School of Hygiene and Tropical Medicine) en Lancet pone de manifiesto que este argumento más que una prueba  es un mito. La justificación de la idea procede de la ONS (Office for National Statistics) que comparaba el aumento de los gastos en el periodo 2000-2008 ( 46.8 %) con el aumento de los “outcomes” en el mismo periodo (44.3%), de tal forma que, relacionando uno con otro, aparecía una diferencia entre gastos y outputs de 0.4% al año. Pero, como señala Black, la validez de la comparación depende de lo que entendamos por output. En relación con la “cantidad” de la atención sanitaria, la ONS la reduce a tres dimensiones (número de admisiones hospitalarias y consultas externas, número de consultas en atención primaria y número de recetas dispensadas). Con respecto a la calidad, se mide también a través de tres dimensiones: efectividad, seguridad y experiencia de los pacientes, medidas a través de un único indicador ( la seguridad, por ejemplo, a través del ratio de mortalidad hospitalaria estandarizada , y la efectividad en atención primaria a través del grado de control de presión arterial y colesterolemia en pacientes con enfermedad cardiovascular).
Es decir , incluye todas las falacias que cometió Robert McNamara en la guerra de Vietnam y que tan bien explicó Iona Heath la semana pasada en mi escuela:
-    Primero: mide cualquier cosa que pueda ser fácilmente medida.
-    Segunda: desprecia lo que no puede ser fácilmente medido o dale un valor arbitrario ,si no queda más remedio.
-    Tercera: asume que lo que no puede ser fácilmente medido no es importante.
-    Cuarta: di que lo que no puede ser medido no existe ( mandamiento especialmente amado por los algunos “calidólogos”).
Hay una última razón para justificar que a nadie se le debería ocultar: los notorios conflictos de interés entre el gobierno conservador británico y las empresas que saldrían especialmente beneficiadas de un cambio de modelo semejante: más de 40 de los miembros del gobierno Cameron tendrían intereses evidentes en privatizar el NHS, comenzando nada menos que por la baronesa Virginia Bottomley of Nettlestone, Directora de BUPA, la aseguradora británica más importante, propietaria también de la española SANITAS.
Cameron no lo tiene fácil; la mayor parte de los profesionales sanitarios y líderes de opinión británicos están frontalmente en contra. Ayer se anunciaba en Twitter la superación de las 100.000 firmas en contra del proyecto legislativo que sustenta el cambio de Lasley: the Health and Social Care Bill (HSCB). Algo que el gobierno Cameron desprecia.
No estaría de más permanecer alerta: Inglaterra no está tan lejos, ni en distancia ni en modelo. Y aquí también comienzan a sembrarse las mismas ideas sin evidencia, y son evidentes los mismos conflictos de interés que allí