Gasolineras sanitarias:¿por qué no?

Según informaba esta semana Acta Sanitaria, La Fundación Española del Corazón firmó un importante acuerdo de colaboración con la petrolera británica BP para poner en marcha una campaña de concienciación a la población, sobre la importancia  de vigilar la salud de los dos motores fundamentales de nuestra existencia: nuestro corazón y el motor del coche.
Una idea tan imaginativa sin duda alguna será firme candidata a los premios a las Mejores Ideas del año, que tanto gustan de otorgar todo tipo de instituciones públicas y privadas, siempre con el respaldo de la industria farmacéutica.
La campaña se enmarca, como no podría se de otra forma, en los fastos ligados al Día Mundial del Corazón, que se celebró ayer en toda España.
La Fundación Española del Corazón (FEC) es una entidad privada sin ánimo de lucro, promovida por la Sociedad Española de Cardiología, y cuyo objetivo principal es la prevención de las enfermedades del corazón, clasificadas en su página web en un interesante ranking de “Enfermedades destacadas” liderada por el Infarto de miocardio, pero al que siguen de cerca la Muerte súbita y la fibrilación auricular.
Durante el día de ayer, en diferentes gasolineras de Madrid, Barcelona, Valencia, Sevilla Málaga y Granada, equipos de reputados técnicos de la FEC y de la no menos prestigiosa empresa Feu Vert le chequeaban a uno el corazón y el motor del coche de forma simultánea. Es decir, si por ejemplo se me hubiera ocurrido acercarme a la gasolinera de Armilla, relativamente cerca de mi casa, me hubiera podido sentir como Fernando Alonso al entrar en boxes, y mientras diligentes expertos en el corazón  me toman las “constantes” y me aconsejan sobre mis malos hábitos dietéticos ( ¡ay,ese morcón¡), mecánicos de reconocido prestigio me revisan los niveles de aceite y la carburación del motor antes de volver a salir a pista, bien provisto del inigualable BP Ultimate,ya  que según la web de la Fundación Española del Corazón “ BP ayuda a proteger la salud del corazón del vehículo gracias a la nueva generación de carburantes BP Ultimate que tiene un poder de limpieza hasta cinco veces mayor que los convencionales y que puede eliminar los depósitos que se forman en los motores que funcionan con carburantes convencionales. Además, BP Ultimate contribuye a ralentizar el proceso de envejecimiento del motor y, por otro lado, le ayuda a recuperar su salud si ha funcionado con carburantes de inferior calidad en el pasado. En definitiva, protege el motor a largo plazo, ayuda a reducir los costes relacionados con averías y posibles fallos prematuros, proporcionando así larga vida al vehículo” (sic).
La iniciativa abre posibilidades hasta ahora insospechadas para los servicios sanitarios. Por ejemplo, los fontaneros que revisan nuestras tuberías podrían en el futuro venir acompañados de Urólogos de reconocido prestigio que nos recomienden hacernos un PSA,  mientras ellos recomiendan su Viacal. O que decir de los empleados de limpieza de nuestro pozo negro, acompañados de especialistas en Digestivo pertrechados de vistosos rectoscopios. Por no hablar de los carpinteros especializados, que a la vez que repasan nuestros deterioradas puertas, se acompañan de eruditos traumatólogos que chequean con fruición nuestras carpinterías para recomendarnos más ejercicio y un nuevo antiinflamatorio de última generación y nulos efectos secundarios.
Si ahondamos más en la idea, uno se da cuenta de las inmensas posibilidades de innovación organizativa que estamos perdiendo en las gasolineras, lugar que está sustituyendo a las plazas del pueblo, las iglesias y hasta los centros de salud, como punto de encuentro de la sociedad en su conjunto. De la misma forma que uno se puede llevar las tres películas de El Padrino comprando el País, o una vistosa colección de tazas  por comprar el Ideal , uno podría llevarse a casa un cómodo kit de PSA ( para él) y citología autoadministrada ( para ella) por el módico suplemento de 1,95 euros.
O ya puestos, los principales diarios de tirada nacional ( por eso de la cartera de servicios común) podrían incluir la compra, mediante cupones, de un paquete básico de supervivencia ( estatina, ARA II, cefalosporina de 3ª y pulsera Power Balance) al comprar cada día su diario favorito.
Por supuesto las gasolineras podrían lucir sin complejos el logo del servicios de salud de turno, en un ejemplo de productiva colaboración público-privada. Se vislumbra un futuro fascinante.

No son tiempos de ética

Este verano Diao, Wright Cundiff y Gueyffier publicaron una revisión Cochrane en el que revisaban la efectividad de tratar hipertensiones leves ( sistólicas entre 140 y 159 mmHg y diastólicas entre 90 y 99 mm Hg) en pacientes sin antecedentes previos de enfermedad cardiovascular. La conclusión fue suficientemente comentada en la red: de 11  ensayos clínicos randomizados que estudiaban un total de  8. 912 pacientes, el tratamiento hipotensor durante 4 a 5 años no reducía la mortalidad ni la morbilidad, sin observarse reducción de enfermedad coronaria, Ictus o eventos cardiovasculares. Además un 9% de los pacientes debían interrumpir el tratamiento debido a  efectos secundarios.
Como comentaban en el BMJ la ausencia de beneficio por tratar hipertensiones leves es aún más relevante por el hecho de que pacientes con otros factores de riesgo ( diabetes por ejemplo) no estuvieran excluidos del estudio.
La mayor parte de las guías de práctica clínica sin embargo recomiendan este tipo de tratamientos. ¿Significará un cambio en las recomendaciones de éstas la publicación de esta revisión?  Y de ser así , ¿Con cuanto tiempo se incorporarán las nuevas “pruebas” a la práctica clínica? Y sobre todo, ¿Qué harán los médicos si parte de su salario está determinado por tratar hipertensiones leves?
Edmund Willis, un médico general británico sintetiza bastante bien, también en el British, las alternativas que se le plantean al conocer los resultados de la revisión Cochrane. Tiene dos alternativas posibles:
-    la Opción 1 consiste en tomar la Presión arterial con regularidad, discutir cambios en el estilo de vida, acordar un plan de seguimiento y no tratar la hipertensión. Pero si el paciente sufriera un ictus seríamos considerados responsables de ello.
-    La opción 2 implica iniciar tratamiento hiptensor ante la hipertensión leve siguiendo las recomendaciones de algún protocolo y derivar al paciente para su seguimiento y control a enfermería. Si el paciente sufriera un ictus no sería culpa nuestra: hicimos lo correcto. Si aparecen efectos adversos tampoco sería responsabilidad nuestra: la culpa es del fármaco. Además nos pagarían más, tanto por el hecho de que es un caso más que añadir a nuestra prevalencia de HTA ( acercándonos a la prevalencia que “deberíamos tener”) como por cumplir los objetivos establecidos en el Quality Outcomes Framework ( el sistema de pago por desempeño de los británicos)
Pocas dudas debe de generar un debate tan desigual. Aferrarnos a nuestros principios, a los valores que tanto repetimos de Primum non nocere y demás implica pagar el precio de ganar menos dinero y ser vistos por nuestros jefes con un cierto recelo. No son buenos tiempos para la ética.
Esto ocurre si miramos dentro de los sistemas públicos. En el sector  privado, que  por lo que parece se acerca inexorablemente, las revisiones Cochrane no existen. Me cuenta un familiar que le han detectado en un reconocimiento de empresa una hipertensión leve. Inmediatamente le han pedido un MAPA para confirmarla ,iniciando tratamiento hipotensor.
Por lo que se ve, el peligro de sobretratamiento es una discusión de salón.
(Viñeta de el Roto en el País)

¿Espoleando a un caballo muerto? ( 2ª parte)

"When you discover that you are riding a deade horse, the best strategy is dismount" 
(Dakota proverb)

Como decíamos ayer, el panorama de elaboración y uso de guías de práctica clínica en Europa dista de ser envidiable, si nos atenemos a los trabajos del grupo de Helena-Legido-Quigley. El citado grupo ha publicado, también en Health Policy, dos revisiones sistemáticas, una sobre la calidad  de las guías para la gestión de enfermedades crónicas en Europa, y otra sobre la efectividad de las estrategias de implantación de las mismas.
En la primera, comienzan identificando atributos clave de una guía de alta calidad: validez,  fiabilidad, reproductibilidad, aplicabilidad, claridad, elaboración mutidisciplinar, programación de su revisión  y documentación. Incluyen únicamente en su estudio aquellas guías de una serie de condiciones crónicas, elaboradas con posterioridad a 2002 en países de la Unión Europea, y evaluadas mediante AGREE. De 867 estudios identificados inicialmente obtienen tras el proceso de cribado 9 trabajos que incluyen un total de 28 guías. Existe una gran variabilidad en su calidad, alcanzando los mejores resultados en las aspectos de ámbito y propósito y claridad de presentación, y los peores en independencia editorial y aplicabilidad. El valor medio respecto a la independencia es de 41% con solo 6 de los 28 guías por encima del 80%; y el valor medio de la aplicabilidad es de 44% con solo 3 de 28 por encima del 80%.
Por lo tanto, parece evidente que la calidad de las guías de práctica que se utilizan en Europa es francamente mejorable.
Pero una vez elaboradas y difundidas , ¿ llegan a implantarse?
Para responder a la pregunta, el grupo de investigación de Legido-Quigley realiza otra revisión sistemática respecto a la implantación , aspecto especialmente relevante, puesto que en la revisión sobre al efectividad de estrategias para la implantación  de Guías de Jeremy  Grimshaw de 1998, solo el 15% de los estudios eran europeos.
En esta  nueva revisión, de 2562 citaciones obtienen 21 estudios tras la aplicación del cribado, todos ellos realizados en atención primaria e implicando a médicos generales. Los resultados son “alentadores”: la estrategia de implantación fue realmente efectiva en el 19% (4 estudios), parcialmente efectiva en 8 (38%) y no efectiva en 9(43%). Es decir, casi en la mitad de los estudios sobre implementación de guías, la estrategia de implantación utilizada no sirvió para nada.
Solo 8 de los estudios (de 21)  evaluó la salud sobre los pacientes (objetivo último para el que se inventaron las guías) y de ellos solo 2 obtuvieron mejora en los resultados, mientras que en 5 se obtuvieron mejoras en el proceso de atención sin repercusión en la salud de los pacientes.
Solo 4 estudios incluían un análisis de costes y ninguno realizó un estudio de coste efectividad.
Aunque siempre se había dicho que el análisis de barreras era una de las escasas medidas efectivas para la implantación, solo 1 de los estudios la incluyó. Y aunque desde Grimshaw creíamos que la combinación de múltiples estrategias era más efectivo que usar una sola, este estudio lo pone también  en cuestión.
En resumen,  desde hace 20 años la Unión Europea dedica una gran cantidad de tiempo y dinero a elaborar guías de baja calidad, que no sabemos como implantar de forma efectiva, sin regulación apenas sobre su uso y que rara vez se utilizan (quizá como resultado de todo lo anterior).
La preocupación por el coste de cualquier intervención sanitaria no afecta curiosamente a este instrumento, que no es precisamente barato.  Y lo que es aún peor, existen dudas razonables de que mejoren realmente la salud de los pacientes.
Todo ello sin mencionar que tradicionalmente han sido elaboradas en centros hospitalarios para aplicarse en pacientes de atención primaria muy diferentes de los habitualmente atendidos en aquel medio. O que la inevitable tendencia a la multimorbilidad de las poblaciones hace difícilmente practicable la aplicación de 10 guías distintas para patologías diversas a un mismo paciente
En el hipódromo sanitario, las guías de práctica fueron  durante años el pura sangre en que estuvieron depositadas  buena parte de las esperanzas de mejora de la calidad asistencial. 20 años después, mientras aún seguimos espoleando al penco, cabría preguntarse si el espléndido caballo quizá esté muerto.

¿Espoleando a un caballo muerto ? ( 1ª parte)

Las guías de práctica clínica (Guidelines) llevan siendo la gran esperanza blanca para la mejora de la calidad asistencial  desde hace 20 años. Tarro de esencias extraídas de la medicina basada en pruebas y antídoto ideal para atajar la desaforada variabilidad en la práctica clínica, no existe innovación organizativa que no las incorpore en un lugar preferente. La última ha sido el modelo de atención a crónicos que considera imprescindible su uso para mejorar la atención a este tipo de pacientes.
Ante  semejante relevancia teórica, el grupo de Helena Legido- Quigley ( de la London School of Hygiene and Tropical Medicine) ha publicado tres trabajos esenciales en Health Policy sobre el asunto, revisando el panorama de su diseño, implantación y evaluación en los países de la Unión Europea.
En el primero de ellos analiza el marco en que se elaboran las mismas, sintetizado en 5 dimensiones clave: regulación, desarrollo, control de calidad, uso y evaluación.  Para ello  recogen la información a través de un cuestionario estructurado de preguntas muy concretas, en el que analizan tanto la información publicada como literatura gris y entrevista con informadores clave.
El resultado es más que discreto:
-    respecto a su regulación, y partiendo de la base de que el desarrollo es enormemente heterogéneo en los diferentes países, la mayoría de éstos no disponen de bases legales para el desarrollo de las guías.
-    En su desarrollo y uso pueden diferenciarse tres escenarios: un primer grupo con larga tradición en su diseño, cuya responsabilidad recae en algún tipo de agencia ( del que sería muestra Inglaterra con su NICE); un segundo en el que existe una regular producción de guías coordinadas centralmente y procedentes de múltiples organizaciones, como sociedades profesionales ( Noruega, Francia, Holanda o Alemania); y un tercer grupo donde múltiples actores producen guías sin ningún tipo de planificación o control central ( Bélgica, Grecia, Polonia).
-    En relación con la calidad de las guías, y aceptando el AGREE como gold standard existirían también tres tipos de estados: los que utilizan de manera generalizada dicho instrumento ( Reino Unido, Alemania), los que emplean otros ( Austria) y los que no tienen ningún proceso formal de evaluación de la calidad ( Chipre, Lituania)
-    En lo referente a su evaluación el grupo de países con procesos formales y reglados de evaluación de las guías se reduce a Alemania, Inglaterra, Dinamarca, Finlandia, Suecia e Italia
-    Finalmente en cuanto a su adopción por parte de los profesionales, los investigadores también diferencian tres grupos: un primero que incluye a aquellos estados con actividades establecidas desde hace tiempo ( de nuevo Inglaterra, Alemania y los países nórdicos como referencia), otros que hacen pequeños progresos ( Irlanda, Hungría o Luxemburgo) y otros recién llegados a la “innovación” y en fase de planificación aún, 20 años después de la invención del instrumento ( Grecia).
¿Y España? Pues  en general o no sabe o no contesta. Los autores no encuentran información suficiente para ubicarla en ningún grupo, y la escasa información que aparece referida a nuestro país es claramente discutible (decir que en España existen bases legales  que regulan el desarrollo de las guías o que se emplea sistemáticamente  el AGREE antes de la implantación de una guía debe responder a la ensoñación de algún alma cándida).
Las conclusiones de este primer trabajo son contundentes: aunque unos pocos países han conseguido admirables progresos, la mayor parte se mantiene en procesos opacos y esporádicos; pero incluso en los países con mayor desarrollo en la elaboración de guías los sistemas de evaluación de las mismas son sumamente débiles.
Si 20 años después de su introducción en los sistemas sanitarios, las guías han alcanzado tan pírricos resultados en cuanto a su regulación, diseño y uso, la evidencia respecto a la calidad de las mismas y su nivel de implantación es aún más deprimente. Hablaremos de ello mañana

La sabiduría del Dr. John

Hi John,
I have a friend in his 60′s with no health insurance experiencing symptoms like great pressure on his chest and can’t get to a doctor because he can’t afford it. Is there a service in Louisville (a public health clinic or something like that) that you know of where he can get looked at by a doctor?
 
My e-response:
I don’t know. I think. Maybe.  He could go to the ER. I could see him for free, but of course, there would be tests–that are not free.
I’ll get back to you.
What can we learn about health car froem Europe?. Kevin MD

El Dr. John que responde a este correo electrónico no es  “Mac” John Rebeneck Jr, el mítico Dr. John de Nueva Orleans, leyenda viva del blues y el rock psicodélico. Se llama John Mandrola , es cardiólogo en Louisville ( Kentucky)  y mantiene un interesante blog llamado precisamente Dr. John M.
El Dr. John (M) acaba de participar en el congreso de la European Society of Cardiology, donde le llama poderosamente la atención, la escasez de mesas y paneles dedicados en los congresos europeos a la política y gestión sanitaria. Tal vez porque (hasta ahora) eran asuntos que estaban lo suficientemente resueltos como para poder dedicar la atención a otros temas.
Al Dr. John le maravilla que en Europa (hasta ahora) no sean imaginables correos como el indicado. Que cualquier persona (no solo los ciudadanos) puedan recibir asistencia sanitaria digna, con sus procedimientos diagnósticos incluidos, sin necesidad de recurrir a la caridad ajena o a tener  algún conocido que sea médico y se apiade de uno.
Al Dr. John (M) le sorprende que los pacientes británicos salgan del hospital con un informe y recomendaciones al alta pero sin pagar factura, de esas que están implantándose ya en nuestro (antes) sistema sanitario “universal”.
El Dr. John vuelva a su país con algunas enseñanzas preciosas en su morral:
-    en un país de la riqueza y sabiduría del nuestro (se refiere, claro está, al americano) no debemos aceptar un sistema sanitario que no cubra a todas las persona. Y digo personas, no solamente ciudadanos. Hacer esto no es hacer política; es más que eso: es hacer lo correcto.
-    Todos deben empezar a ver lo obvio (si no lo están viendo ya): que los recursos sanitarios no son infinitos. Y que nosotros, como personas y como comunidad médica, debemos aceptar límites. Esto no va a ser fácil: va a requerir un giro de 180º en nuestra manera de pensar.
-    Sea cual sea la reforma emprendida, la relación médico-paciente debería ser protegida por encima de todo. La decisión médica no debería venir procedente de ningún panel de expertos ni aseguradora del tipo que sea.
-    La idea de que son humanos y no máquinas los que practican la medicina debería ser recordada. Y los seres humanos cometen errores.
Cuatro principios de una sensatez deslumbrante. Aunque aquí se discutan.
The Lancet dedicó su número del 7 de septiembre a concienciar a la población pública de la necesidad de potenciar la cobertura universal como "el más poderoso concepto que la salud pública puede ofrecer", en palabras de Margaret Chan.
En el editorial de esta semana, de título suficientemente elocuente (Europe-the great divide), la revista se pregunta sobre qué es lo que están haciendo los líderes europeos reunidos sin descanso en los tres últimos años para alcanzar resultados “miserables”. Reuniones en las que se habla de rescates, deuda y reformas pero nunca de salud, y lo que es aún peor de humanidad. Como buen botón de muestra señalan a España y su valiente decisión de dejar sin asistencia pública a 150.000 emigrantes. O a Gran Bretaña y sus excelentes cifras en niños bajo el umbral de pobreza (3.5 millones ) , según el informe de Save the children de vergonzoso título, It shouldn’t happen here ( parece que en sitios más inmundos podría estar justificado).
Al Dr. John le avergüenza que 101.00 residentes del condado donde reside no tiene cobertura sanitaria ( el 16%). En España ya son 150.000 los que están fuera, salvo previo pago.
El orgullo de la troika, la vergüenza de Europa.

(Fotografía: Dr John en su salsa)