Las contradicciones de la longitudinalidad

Lo hemos comentado muchas veces. El interés que puede tener este blog no depende de lo que en él se escribe, sino del privilegio que supone contar en él con  comentarios de colegas que saben de cualquier tema que se trate mucho más que el que escribe.  Cada uno de esos comentarios son, a menudo, un post en sí mismo, Lo he dicho muchas veces pero nunca me cansaré de repetirlo. Esta semana hemos tenido la suerte de contar con los comentarios de personas como Angel Ruiz Tellez, Juan Simó, Juan Tormo ,Miguel Ángel García o Alicia Monzón cuando hablamos de derivación, y ayer de Maxi Gutiérrez, Raul Calvo, Juan Gervas, Manuel Ortega o Rafael Olalde a propósito de la longitudinalidad. Un lujo.

Fue Maxi Gutiérrez el primero que planteó la contradicción que esconde la longitudinalidad en Twitter, y hoy en su blog. Porque cuando hablamos de ella en serio ( y no como recurso retórico) lo que produce es “un vértigo terrible”,  como señalaba Raul Calvo. Genera mucha responsabilidad responder a una pregunta como “¿vas a ser nuestro médico para toda la vida?”. Porque en el fondo “ no hay compromiso de duración en el tiempo que no genere angustia y vértigo” ( Gervas).

A todos nos genera una enorme admiración  comprobar que Rafa Olalde lleva 37 años en la misma consulta. Pero asumir ese grado de compromiso, de implicación personal (y casi diría familiar), no es nada sencillo. Porque como escribe Maxi , “cada vez estoy más convencido que hay muy pocas cosas que quiero que sean iguales para toda MI vida”.

De ahí la contradicción.

Hablar de longitudinalidad es hablar de “una de las tres bases de la atención primaria, si la entendemos como un acompañamiento en el trayecto vital de nuestros pacientes, en sus ciclos de salud, enfermedad, de vida y también de muerte. Es un buen preciado y que, en contra de lo que piensan muchos, incluso entre nosotros, no es fruto de la acomodación en un puesto de trabajo, pues requiere el inmenso compromiso de permanecer alerta, de ofrecer lo mejor de nosotros hasta agotarnos para volver a recargar y volver a darlo todo. Me parece muy difícil.” ( Raul Calvo). 


Hablar de longitudinalidad “no implica inmovilismo, sino al contrario, vida en plenitud de compromiso.
La longitudinalidad supone gran polivalencia, e incremento continuo de la misma, pues hay que mantener una relación personal por décadas, dando respuesta inmediata y directa a una gran variedad de problemas de salud.La longitudinalidad se da con el individuo, pero también con la familia y con la comunidad, y se tardan décadas en conocer a la población y sus vericuetos, y en convertirse en un recurso valioso para ella “ (Gervas).

 Hablar de longitudinalidad “supone humildad, y papel de simple acompañante a ratos en el vivir de los pacientes, y no se acompaña en ese viaje si se llega en paracaidas y se marcha uno en helicóptero” ( Gervas, de nuevo).


Como escribía Ester Limón en Twitter y Juan Gervas en el blog la longitudinalidad no es solo una responsabilidad individual, sino que se refiere también al equipo (" y por ello, por ejemplo, se debe evitar que los pacientes del médico ausente se repartan al azar pues debería haber un segundo médico y hasta tercero al que se adscribiesen circunstancialmente los pacientes", como escribe Gervas). Pero esa longitudinalidad de equipo no debería sustituir sino complementar a la longitudinalidad individual ( algo que se ha perdido en Inglaterra al pasar a ser atendido un determinado paciente, en la mayor parte de las ocasiones, por “cualquier miembro del equipo y no por su médico habitual).

Posiblemente , como señala Olalde, “como siempre en la vida todas las opciones tienen su anverso y su reverso y cada cual va tomando esas decisiones en el contexto vivencial de cada momento existencial. 
”

Pero como él mismo señala “para el paciente, la longitudinalidad es un valor SI o SI. El tiempo va sedimentando un sustrato desde el que es más fácil construir (y en caso de que ese sustrato no fragüe a buen seguro buscará otro interlocutor), valorar, e incluso tolerar patinazos que a pesar de los pesares, los muy "jodidos" se empeñan en aparecer.
Yo inicié mi blog dirigido a los pacientes como una reacción y solución ante un problema y una demanda habitual ¿Va a faltar Vd. algún día de la semana que viene?
.Si no les es grato que faltes un día sin que ellos lo sepan ¿como vivirían un cambio continuo de profesionales?.Por eso creo que el epicentro del debate deben ser los pacientes, sus expectativas, sus necesidades, sin que eso implique un limite a nuestras libertades para optar y decidir desde nuestro propio interior”.

No se puede describir mejor el núcleo duro de esta contradicción que supone aplicar, de verdad, la longitudinalidad.

(Fotografía de Maxi Gutiérrez, abriendo puertas en Ecuador)

El compromiso de la Longitudinalidad

“ Mi nombre es Rafael Olalde y soy un médico de familia bilbaíno en plena fase de amortización. Soy un veterano de muchas guerras y tengo la suerte de llevar más de 37 años sentado en la misma mesa de la misma consulta (pura metáfora: he cambiado de mesa y de consulta pero no de población asignada a la que atiendo). En alguna ocasión he tratado a 4 generaciones al mismo tiempo.”

De esta forma se presentaba el Doctor Olalde ( médico de familia de Bilbao cuyo blog es un ejemplo de excelente comunicación con pacientes), al presentarse en los imprescindibles Seminarios de Innovación en Atención Primaria ( “Pacientes que lloran y otrasconsultas sagradas”, Bilbao, 12 y 13 de febrero de 2016). Por su forma de contarlo parece algo poco relevante, casi banal, pero es mucho lo que esconde una declaración semejante.

Todos los que seguimos creyendo en la importancia de la Atención primaria seguimos repitiendo como un mantra, esa  palabra tan difícil de pronunciar llamada “longitudinalidad”, que hizo célebre Barbara Starfield. No hay congreso, documento o artículo en que nos refiramos a ella, como atributo esencial de la Atención Primaria. Sin embargo su desempeño dista de ser algo sencillo. Implica un contacto regular, mantenido a lo largo del tiempo, con el mismo profesional sanitario. Quizá de forma inconsciente nos damos cuenta de su dificultad al no precisar siquiera cuanto tiempo se precisa para garantizarla: porque ¿basta un año de trabajo con el mismo cupo o se precisa un compromiso casi vital como el que realiza  Rafa Olalde? ¿ Su efecto mejora de forma incremental con los años o alcanza su máximo efecto llegado un momento y se mantiene estable a partir de entonces?

Mantenerse 37 años atendiendo al mismo cupo, ser capaz de cuidar a cuatro generaciones e incluso al mismo tiempo, atender a los 30 años al niño que viste nacer, implica un altísimo grado de compromiso personal. Implica renunciar a experiencias vitales quizá más excitantes en otros centros, otras ciudades, quizá otros países. Supone dejar pasar por alto concursos de traslados, procesos de acoplamiento interno, comisiones de servicio a retos más desafiantes o a plazas más cómodas.

Vista desde fuera, por alguien que no la conoce de verdad ( como los candidatos a presidente de gobierno de las próximas elecciones), la atención primaria puede parecer algo homogéneo: centros de salud donde médicas y enfermeras atienden problemas banales. Sin embargo poco tiene que ver un centro rural con un macrocentro de una gran ciudad, la AP de un barrio pijo en una gran ciudad con el centro que atiende a una zona profundamente degradada quizá a solo un kilómetro de distancia. Mantener la longitudinalidad en un centro en que el paro es una característica como el clima, en el que la violencia es cotidiana, en que los esfuerzos para cambia estilos de vida fracasan casi siempre, porque bastante trabajo lleva ya sobrevivir, es algo casi imposible. La longitudinalidad es heroica en zonas rurales muy alejadas: ¿quién está dispuesto a vivir hoy en un pueblo de 1000 habitantes, sin los alicientes de la ciudad grande? ¿Cómo vender la importancia de la longitudinalidad a un médico si implica ejercer en el Amazonas, el Altiplano boliviano, la zona más violenta de Sao Paulo?

Sin embargo el milagro existe. Hace unos días conocí a un médico que trabaja en un barrio de Santiago de Chile en que los sicarios entran en la urgencia para rematar al herido de la banda rival. Y sigue allí, aunque en la privada le pagarían cuatro veces su salario. Sin llegar a esos extremos, hay muchos buenos médicos que continúan en cupos difíciles año tras año, ignorando los cantos de sirena del traslado al cupo de  1100 pacientes con  20 pacientes  de media de demanda, o al  turno de mañana en un centro al lado de casa,o al que hace investigación de postín con publicaciones de impacto.

Si se cumple la hipótesis de Bauman de que nuestra sociedad es líquida ( y aún más lo será en el futuro) la longitudinalidad no va ser  fácil de mantener. Nos gusta cambiar de coche, de móvil, de pareja, de ciudad y por supuesto de trabajo. Si mantenerse 37 años frente a la misma mesa ( aunque te la cambien) ya es heroico hoy , mucho más lo será dentro de 37 años.

Conviene recordarlo cuando nos llenemos la boca hablando de longitudinalidad.

( Fotografía tomada de Rafael Olalde en un artículo de El Mundo como pionero del blog sanitario)

El juego trivial

“La televisión está alterando el significado de estar informado creando especies de información que podrían ser denominadas apropiadamente como desinformación. Desinformación no significa información falsa. Significa información engañosa ( desubicada, irrelevante, fragmentada o superficial), información que crea la ilusión de saber algo, pero que en realidad le aleja a uno del conocimiento” 

Neil Postman.

Dicen que ha sido el programa de televisión mas visto del año. Se habla de familias enteras posicionadas ante la televisión, de pandillas  pertrechadas de grandes bolsas de palomitas, cajas de cervezas y bocadillos variados. Se programó en medio de un puente y pulverizó todas  las audiencias. No es un clásico ni la final de la Champions , sino un simple debate electoral elevado a la categoría de nuevo genero televisivo en si mismo. 

Agotado el interés por las miserias emocionales de lo que se vino en llamar telebasura, los "creativos" de las empresas de marketing y los grandes grupos de comunicación encontraron una nueva gallina de los huevos de oro. Lo explicaba muy bien Iñaki López, conductor  de uno de esos programas ( La Sexta noche) cuando relataba hace poco su sorpresa cuando le pidieron hace años presentar una tertulia política en prime time para la noche del sábado de 4 horas de duración.

La idea cuajó. Hace poco mas de una semana , el grupo PRISA anunciaba la llegada inminente del evento del año, un nuevo formato de debate electoral en que se nos iba dando cuenta durante los días previos de todo lujo de detalles, incluida la posición de los figurantes en el escenario. Una vez celebrado, los que apenas se hicieron eco del “debate del año” pasaron a anunciar en todos sus medios ( Atresmedia)  la inminente llegada del nuevo fenómeno, “7D, el debatedecisivo”.

La estética, propia de un acontecimiento circense de impacto mundial: se retransmite las impresiones previas ( y posteriores) de un copioso grupo de charlatanes a sueldo que llevan diciendo lo mismo para las cadenas del grupo (una supuestamente conservadora y otra progresista para pescar en todos los caladeros). Cámaras estratégicamente situadas en suntuosas limousinas reflejan al minuto lo que ocurre durante eltraslado al escenario de los nuevos gladiadores ( se atusan,sonríen). Tipos desconocidos, con aspecto de tiburones,  preocupados en aparecer impecablemente trajeados ,fuerzan amablemente a los contendientes a fotografiarse ante el photocall de la empresa, a lo que se aprestan gustosos el progresista y el conservador, el revolucionario y el liberal. Periodistas encantados de haberse conocido, expertos en el arte de manejar cuchillos romos, describen lo que van a hacer, lo hacen y cuentan a continuación como lo han hecho, para asombro del respetable que engulle palomitas desaforadamente.

Ya en el aire, los gladiadores son educadamente agresivos, fruncen el ceño de la sonrisa , parecen atender al adversario, pero se traicionan mirando por el rabillo del ojo a la cámara que tienen a mano. Les falta saludar en el descanso a los colegas de su pueblo.

En un debate de candidatos a presidente del gobierno , un dios menor decidió quien juega y quien no ,en esta versión española de los Juegos del hambre. Para que el espectáculo tuviera éxito aceptó "pulpo como animal de compañía", en la figura de una señora redicha, sustituta de su jefe, demasiado viejo, perezoso o asustado como para jugar el papel que representa. Lo peor no es que el amo no asista , sino que los demás lo acepten. Por la audiencia todo vale.

El espectáculo requiere sus tiempos y sus temas. El campo y sus habitantes, la cultura , la ciencia o la sanidad no dan bien en pantalla. Resultan arcaicos , aburridos o demasiado complejos. En la legislatura en tuvo a punto de desaparecer el sistema nacional de salud (paciente que continua gravemente enfermo a la espera de que cirujanos de hierro le asesten la puñalada final), ninguno de los candidatos considero oportuno llevar el supuesto debate por esos derroteros . La cuota de pantalla manda, y aunque parezcan muy diferentes , todos han aprendido que uno se muerde la mano que nos da de comer.

El sociólogo americano Neil Postman confrontaba la versión amenazante respecto al futuro del 1984 de Orwell, frente al Mundo feliz de Huxley. Mientras el primero identifica la amenaza como externa (un Gran Hermano que nos vigila), el segundo la consideraba innecesaria, basta con que la gente ame su propia opresión, adorando las tecnologías que anulan su capacidad para pensar: “mientras Orwell temía que se prohibieran los libros, lo que Huxley temía es que no hubiera razón para prohibirlos porque a nadie le interesaría leerlos. Orwell temía una cultura cautiva. Huxley una cultura trivial."

En Brave New World revisited, Huxley señalaba que los que se oponen a las tiranías fracasan al no tener en cuenta el infinito apetito por las distracciones que esconde el ser humano. El libro de Postman “Divirtiéndonos hasta la muerte (el discurso público en la época del show Business)” trata de la posibilidad de que Huxley, y no Orwell, estuviera en lo cierto. Lo escribió en 1986. El tiempo le dio la razón

La falacia de las tasas de derivación (II)

Hablábamos ayer de la creciente tendencia en Inglaterra ( veremos cuanto tarda la moda en llegar a España) en incentivar específicamente a los médicos generales por reducir directamente el número de derivaciones, en un intento de reducir listas de espera y, supuestamente, costes en el sistema sanitario (McKinsey  calcula que el coste derivado se aproxima a los 15 billones de libras  en el National Health Service).

Precisamente sobre el análisis de la gestión de las derivaciones , realizó el Kings Fund una magnífica revisión hace unos años ( Imison& Naylor.Referral Management, lessons for success,  2010).

En dicho trabajo sus autores complementaban la revisión de la literatura existente con entrevistas a informadores clave y estudios de caso. Partían de la evidencia existente al respecto y que es sobradamente conocida : no todas las derivaciones son necesarias en términos clínicos, hay pacientes que las precisan y no las reciben, muchas de ellas no se acompañan de la información necesaria , y  a menudo no se han realizado todas las pruebas complementarias  precisas antes de la derivación.

Imison & Naylor revisan el efecto que han tenido las diferentes intervenciones introducidas en Reino Unido en un intento de disminuir derivaciones: desde el uso pasivo de protocolos, a su combinación con otro tipo de medidas ( por ejemplo el uso de planillas estandarizadas para mejorar la cumplimentación); revisan también la realización de audit y feedback , el empleo de incentivos financieros y en especial las más recientes innovaciones como el triaje clínico y evaluación ( clinical trage and assessment) y sobre todo los centros de gestión de derivaciones ( Referral Management Centre).

Estos últimos están siendo empleados no solamente en Inglaterra sino en diferentes países de Latinoamérica aunque con nombres distintos. Consisten en la introducción de un filtro más entre el generalista y el especialista, generalmente un “controlador” que revisa la pertinencia de la derivación y rechaza o prohíbe ésta si no la considera adecuada. Afortunadamente aún no ha sido introducida en España.

Las conclusiones del informe del Kings Fund son congruentes con la evidencia recogida a lo largo de más de tres décadas:

-      - la estrategia de mejora del proceso de derivación más efectiva y costo-eficiente es la realización de procesos de revisión por pares y auditorías periódicas con feed-back a sus participantes, sustentadas en el establecimiento de criterios claros de derivación.

-          - Cuanto mayor sea el grado de intervención ( “centros de gestión de derivaciones”, por ejemplo) mayor probabilidad de que la intervención no aporte valor añadido.

-         - Existe muy poca evidencia que soporte el uso de guías de práctica clínica aplicadas de forma pasiva ( simple difusión).

-       - El uso de incentivos financieros para reducir de forma global el número de derivaciones supone el riesgo de reducir tanto las derivaciones innecesarias como las necesarias.

    Es decir, una vez más parece que el ejercicio clínico es más complejo de lo que los entusiastas del Management desearían, y que aplicar medidas de éxito en sectores como el de la venta de Termomix  no suele ser muy efectivo, si de lo que se trata es de mejorar la atención sanitaria.

      Como señalan Imison y Naylor “al realizar una derivación, el médico de cabecera realiza un papel dual: por un lado actúa como un agente clínico experto que actúa en el interés de un paciente; pero a la vez actúa como un agente que raciona recursos en nombre de un financiador de la asistencia, en este caso el Sistema Nacional de Salud” El reto que tienen los servicios sanitarios no es nada sencillo: encontrar la forma de incentivar el equilibrio entre esos dos agentes: el clínico y el racionador.

      Una derivación es adecuada si es realmente necesaria, se produce en el momento oportuno, se realiza al lugar adecuado e incluye toda la información necesaria para que el especialista pueda realizar bien su trabajo. Algo demasiado complicado como para poder ser medido con un simple estándar. Reducir derivaciones de forma global y ciega podría ser costo-efectiva en un corto plazo, pero a largo plazo es muy probable que genere muchos más costes.  Solo un clínico convencido de que debe mejorar su práctica y esté dispuesto a revisarla periódicamente puede enfrentarse a un problema tan complejo como pedir consejo y consulta a otro colega.

       (Imagen tomada de Mathers N, P Hodgkin The gatekeeper and The wizard: a fairy tale. BMJ  1989)

La falacia de las tasas de derivación (I)

Dos temas principalmente han generado amplia controversia en estas últimas semanas en el National Health Service británico: por un lado la huelga de los jóvenes médicos en contra de las abusivas condiciones de trabajo; por otro lado  la decisión de muchas Clinical Commissioning Groups ( al menos 9 reconocidas) de incentivar la reducción de las derivaciones realizadas al segundo nivel por los médicos generales.

Las tasas de derivación llevan siendo objetivo prioritario de bombardeo de los gestores sanitarios desde hace décadas: la primera campaña ( una especie de “ Tormenta del desierto 1”) la comenzó el gobierno Thatcher coincidiendo con la implantación de su reforma “Working for patient”, que le llevó a implantar la experiencia de “médicos generales gestores de presupuestos ( GP Fundholding) a principios de los años 90 del pasado siglo. Entre sus aparentes logros se presentaba, precisamente, la reducción significativa del número de derivaciones que se realizaba en las consultas que se acogían a aquel modelo de organización. Ahora, casi 25 años después, llega esta “ Tormenta del desierto 2” con el gobierno Cameron y su creación de los Clinical Commissioning Gropus (CCG), llamados a gestionar de nuevo todo el presupuesto de una determinada zona geográfica: patata caliente que se ofrece a los médicos generales en primera instancia, para pasar a ser gestionados por grandes empresas privadas en segunda instancia en el caso de que aquellos rechacen meterse en semejante berenjenal.

Teniendo como objetivo no solo a las tasas globales de derivación, sino también las realizadas con carácter urgente o de pacientes con cáncer, en algunas CCG se pretende con ello aliviar el agujero de más de 22 billones de libras que tiene ahora mismo el NHS. En esta nueva operación se han llegado a ofrecer hasta 6000 libras para reducir  las derivaciones de una consulta  o equipo a las tasas que presentan las prácticas que derivan menos.

El argumento es el de siempre: las derivaciones llevan aumentando en Reino Unido un 11% desde 2010. En otro trabajo de los Archives of Internal Medicine revisando las tasas de derivación en Estados Unidos, también se ponía de manifiesto que el número global había aumentado considerablemente en este país entre 1999 y 2009 desde el 4,8% al 9,3%, un 94% de incremento. O lo que es lo mismo una variación de 41 millones a 101 millones de derivaciones en un estudio sobre una muestra de más de 845.000 pacientes.

En España, desde la implantación de los primero Contratos Programa allá por los 90, se aceptó sin rechistar en todos los servicios de salud, que los equipos de atención primaria deberían adecuarse a la tasa media de derivaciones de su comunidad respectiva , como si se hubiera demostrado en algún momento que algo tan complejo como es el proceso de derivación hubiera de comportarse como las cifras de glucemia: no solo es que usted estaba en riesgo ( al igual que el diabético con cifras de 121)  en caso de superar la tasa de 295 derivaciones por 1000 habitantes , sino que además el umbral fatal puede ser en cambio de 270 en el área de al lado , o de 423 en la de la comunidad autónoma vecina.

Hace 22 años, en 1993, Martin Roland y Angela Coulter publicaron un texto clave en el estudio de las derivaciones hospitalarias, revisando la mayor parte de lo publicado sobre el tema hasta entonces . Su conclusión era inequívoca: no puede establecerse una cifra de tasa de derivación adecuada, y menos de carácter general para una práctica o sistema sanitario, puesto que el proceso de derivación es un proceso sumamente complejo en el que intervienen tanto las características del médico ( tolerancia a la incertidumbre, edad, género, experiencia clínica) , como las del paciente ( edad, género, clase social, voluntad de ser atendido por el especialista,…) o del propio sistema ( distancia al especialista, tiempo de atención al paciente).

Pongamos un ejemplo:un interesante trabajo realizado en Noruega por el equipo de Rinberg en que se analizaban 100 consultas de 44 centros de medicina general del país ( 4350 en total) elegidas de forma aleatoria. La tasa de derivación fue del 13,7% , derivando mucho más frecuentemente las mujeres que los hombres ( 16,2% frente a 12,1%), derivando menos los especialistas en medicina familiar que los que no lo son. ¿Qué significa esto? ¿Implicará que los partidarios de establecer tasas de derivación como medida de buen ejercicio de la medicina general, se verán en la tesitura de afirmar que el desempeño de las mujeres ( al menos en Noruega)  es inadecuado?; ¿ Tendrán que establecer una tasa para hombres y otra para mujeres?.

La ignorancia siempre es atrevida. Y la ignorancia en materia de gestión lleva a convertir en simple y medible algo tan difícil como es la interpretación de por qué un médico ( o médica) envía a un paciente a un colega