El vuelo 1549

“Fuimos contratados por nuestros juicios. Y ahora estamos siendo evaluados por nuestra conformidad”.

Un capitán de línea en el momento de la jubilación. Flying.

"Sully" no es una de las mejores películas de Clint Eastwood. Sin embargo, describe muy bien el complejo proceso de toma de decisiones en condiciones de incertidumbre y extrema presión. La historia es sobradamente conocida: un frío día de enero de 2009 despegó a las 15.25 del aeropuerto de La Guardia (en Nueva York)  elvuelo 1549 de US Airways con destino Charlotte en Carolina del Norte. Llevaba a bordo 150 pasajeros y 5 tripulantes. Solo cinco minutos después el avión aterrizaba sobre las aguas del río Hudson. Se salvaron todas las personas a bordo, con solo algún herido leve. Se perdió una aeronave que costaba 60 millones de dólares.

El siniestro fue debido a algo relativamente habitual en aviación, pero excepcional con tal nivel de gravedad: la colisión con una bandada de pájaros, que inutilizaron los dos motores. Este hecho se produjo apenas 2 minutos después de despegado el avión. Y en menos de un minuto después de identificar la colisión y la pérdida de fuerza de los dos motores, el comandante Sullenburger tomó su decisión después de valorar las tres opciones posibles: regresar al aeropuerto de donde habían despegado, intentar un aterrizaje de emergencia en alguno de los aeropuertos más cercanos al otro lado del río, en Nueva Jersey, o aterrizar en el agua. Ningún protocolo, checklist o manual de emergencias le daba la solución a un problema semejante (además de que no hubiera habido tiempo material para revisarlos, en caso de haber existido).

En la declaración ante la Junta Nacional de Seguridad de Transporte (NTSB), tanto los representantes de la propia compañía como de Airbus, fabricante de su avión, cuestionaron que esa fuera la decisión más adecuada; alegaban que la emergencia permitía regresar al aeropuerto de la Guardia o intentar el aterrizaje en el aeropuerto de Teterboro en Nueva Jersey, tal y como habían demostrado las pruebas de simulador. Pero había un pequeños detalle de diferencia: las pruebas en simulador habían sido realizadas por pilotos experimentados tras más de 15 intentos, sabiendo de antemano a que incidencia se enfrentaban y con la decisión ya tomada ( ir a la Guradia o Teterboro respectivamente). “Olvidaban” que una decisión así debían tomarla seres humanos enfrentadas bruscamente a lo imprevisto, y con un alto nivel de incertidumbre respecto a qué alternativa era mejor. La repetición en simulador dejando “solamente 30 segundos” para pensar qué hacer, demostró que en ambas casos el resultado hubiera sido la destrucción del avión, el pasaje y probablemente una gran tragedia en alguna zona residencial de Nueva York o sus alrededores.

La decisión del comandante no fue una ocurrencia. Llevaba cerca de 30 años de vuelo, y había sido miembro de múltiples comisiones de seguridad aérea, participando en la investigación de diferentes accidentes aéreos. Sabía que aterrizar  (que no amerizar) en el agua no era la mejor alternativa, pero existían precedentes exitosos en la historia de la aviación, desde la toma en  el río James en Virginia en 1944 por dos pilotos que sobrevivieron al choque, al accidente en 1956 del vuelo 6 de Pan American  desde Honolulu a San Francisco  que también acabó aterrizando en el mar al perder dos motores , sobreviviendo todos sus ocupantes.

El comandante Sullenburger reconoce que no tuvo tiempo de hacer complicados cálculos de velocidad y altura para tomar la decisión. Simplemente “intuyó” lo que debía hacer. Detrás de esa “intuición” están años de trabajo, experiencias vividas y capacitación. Como escribe Trisha Greenhalgh “ la intuición es  un método para tomar decisiones que es utilizado inconscientemente por médicos experimentados, pero que es inaccesible a los novicios”

El grupo de Geoffrey Norman de McMaster acaba de publicar un artículoimprescindible sobre las causas del error en el razonamiento clínico. La conclusión a la que llegan es que las estrategias educativas destinadas a reconocer sesgos y heurísticos no son efectivas, pero que el incremento de la pericia y la “expertez” disminuye sustancialmente la probabilidad de cometer errores.

Tres conclusiones destacan en el accidente del vuelo 1549: la necesidad de disponer de alguien experimentado que tome las decisiones a partir de su conocimiento y su intuición, el papel imprescindible del equipo ( sin el trabajo coordinado de toda la tripulación no se hubiesen salvado), y la inevitable necesidad de sacrificar metas cuando hay que tomar decisiones ( en este caso destruir una aeronave de 60 millones de dólares para conseguir salvar 155 vidas humanas).

Sin duda necesitamos lavados de manos, checklist y AMFES variados para mejorar la seguridad del paciente. Pero la mejor inversión en seguridad no es otra que la de disponer de profesionales altamente cualificados, con el tiempo de trabajo suficiente para generar experiencias educativas, con conocimientos adecuadamente actualizados y capaces de tomar decisiones propias. Aunque vayan en contra del protocolo.

Pero a todo esto los políticos hacen oídos sordos. Cuesta mucho. Y es más sencillo entretenernos con algoritmos

El cigarrillo de Cohen

“La utilidad del vivir no está en su duración, sino en su uso. De vuestra voluntad depende, y no del número de años, vivir bastante”.

De cómo el filosofar es aprender a morir. Ensayos. Michel de Montaigne

Se había prometido a sí mismo que si alcanzaba los 80 años volvería a fumar. Para LeonardCohen era el momento oportuno de recuperar el feo hábito al que tan aficionado fue durante muchos años.

Cohen, siempre tan inteligente, planteaba un dilema clave en materia de salud: puesto que las actividades preventivas suponen una “inversión a largo plazo”, una intervención para evitar daños futuros, ¿Cuándo debemos considerar que ya ha llegado ese futuro? ¿En qué momento la balanza entre los beneficios potenciales de prevenir y el disfrute de ciertos placeres se inclina a favor de éstos?

Esta pregunta se hacía en 2014 en The New York Times Jason Karlawish , profesor de Medicina y Ética Médica en la Universidad de Pennsylvania. No es una cuestión menor: mientras a principios del siglo XX menos de un 1% tenía más de 80 años, la previsiones entre 2000 y 2050 de personas mayores de 80 aumentará casi cuatro veces hasta alcanzar los 395 millones en el mundo.Buena parte de esa población será objeto de múltiples controles y tratamiento farmacológicos ,a menudo dirigida a evitar que ciertas amenazas se conviertan en realidad: infarto, accidente cerebrovascular, cáncer de variados tipos, fracturas de cadera, ya muy pronto demencia. La obsesión por el gimnasio y el ejercicio vigoroso probablemente irá creciendo conforme las generaciones que lo convirtieron en hábito se hagan viejas.

Cohen al llegar a los 80 (y dada su envidiable estado de forma capaz de aguantar giras con decenas de conciertos en cualquier lugar del mundo) podría haber pensado que su edad real fuera bastante menor, quizá 75 , incluso 70. Y prolongar su abstinencia tabáquica hasta los 85, tal vez los 90.

Karlawish describe la variedad de aplicaciones e instrumentos que supuestamente calculan ya desde la edad biológica al riesgo de muerte, y que probablemente muy pronto serán utilizadas por personas incapaces de tolerar la incertidumbre sobre su futuro: ePrognosis supuestamente determina la probabilidad de morir en los próximos 6 meses. Real Age combina diferentes parámetros para determinar la edad que “realmente” uno tiene. En caso de descubrir que se tiene menor edad que la establecida en el carnet de identidad se supone que tendremos mucho más tiempo para seguir aplicándonos actividades preventivas de todo tipo. Como escribía Montaigne “no hay hombre tan decrépito que no piense que aún le quedan veinte años en el cuerpo”.

Pero, ¿exactamente para qué queremos vivir más años? ¿Para hacer más controles y prevenir lo que es inevitable que ocurra? Mi padre es diabético, resignado a seguir una dieta que limita buena parte de los alimentos que más le gustan. Hace ya tiempo, en un restaurante, pidió de postre un plato muy apetecible pero prohibido terminantemente por su médico. Cuando le pregunté con muy poca convicción de si estaba seguro en pedirlo, me contestó: “Hijo, yo ya estoy amortizado”. Sigue viviendo y comiendo pasteles. De poco sirve vivir si esa vida no permite disfrutarla.

¿”Qué fantasía es esa de esperar morir por el desgaste de las fuerzas que la extrema vejez acarrea  y proponerse llegar hasta esa esa meta, dado que es la clase de muerte más rara de todas y menos usual?”, escibía Montaigne. "Llamámosla a ella natural como si fuera contra natura  el romperse el cuello en una caída , ahogarse en un naufragio o verse sorprendido por una pleuresía, como si nuestra condición humana no nos expusiera a todos esos accidentes…Morir de viejos es una muerte rara, singular y extraordinaria y mucho menos natural que las demás”

El buen amigo que me envió el artículo del New York Times y yo esperamos que el señor Cohen haya disfrutado del tabaco en estos últimos años (aunque ninguno de los dos fumamos) En una de sus conferencias Karlawish uno de los asistentes le preguntó que por qué Medicaid , en lugar de dar fármacos para evitar enfermedades no paga una cena a la semana con amigos y un par de copas de vino.

No hace falta que no pague nadie: basta con que guardemos el tiempo suficiente para ello.

El alfabeto y el lenguaje de la atención clínica

“Where is the life we have lost living?

 Where is the wisdom we have lost in knowledge?

Where is the knowledge we have lost in information?

Choruses from The Rock. T.S. Eliot

Son sólo tres versos, tres escuetos renglones sobre los que se balancean cuatro palabras: información, conocimiento, sabiduría, vida. Pero es muy difícil brindar más significado en tan poco espacio, tanto con lo que dice como con lo que elude.

Otro extraordinario poeta, Roberts Frost escribía que la poesía es la distancia emocional más corta entre dos puntos: el escritor y el lector.

Y por último, Yvor Winters en su Decadency  de 1937, escribía: “El poeta intenta entender su experiencia en términos racionales , exponer su comprensión, y simultáneamente a ello, la clase y el grado de emoción que debería ser generado por ese entendimiento, a través de los sentimientos que asociamos a esas palabras “.

Para Iona Heath el buen clínico es precisamente eso: alguien experto en los sentimientos asociados a las palabras que los pacientes expresan.

Durante décadas la medicina basada en pruebas (o evidencias) ha sido el paradigma de la buena medicina. Disponía de una justificación difícilmente rebatible: era la medicina científica, la que procedía de las mejores “evidencias”, ya fueran ensayos clínicos, metaánalisis o revisiones sistemáticas. Si éstas se habían realizado en entornos “de laboratorio”, muy alejados de la realidad de la atención primaria, por ejemplo, no tenía mayor relevancia.

Muy pronto se desvirtuaron completamente los planteamientos iniciales de David Sackett, el padre del movimiento: la equilibrada integración de las mejores pruebas disponibles con las preferencias del paciente y la experiencia del clínico quedó reducida al primer factor de la ecuación. Y los beneficiarios de ese enfoque no fueron los pacientes, sino dos actores secundarios: la industria farmacéutica que descubrió en la Medicina Basada en la Evidencia su mejor estrategia de venta, y los responsables y gestores de los organizaciones sanitarias, que encontraron una forma sencilla de determinar lo que era la correcta atención clínica, medible y comparable, como si la atención a un ser humano fuera algo asimilable a cualquier actividad industrial: diseño y gestión de procesos ,definición de indicadores  e incentivos ligados a su cumplimiento, y certificación de procedimientos convirtieron a los profesionales clínicos en operarios obedientes y aplicados de la cadena de producción humana.

El último número del BMJ incluye un ensayo y el video de unaconferencia de Iona Heath que debería ser de obligada lectura por todos aquellos implicados en la atención clínica a las personas. Se enmarcan en unas jornadas organizadas por la universidad de Oxford en 2015, y en ella reivindica la necesidad de equilibrar el exceso de racionalismo con una recuperación de la humanidad que debería presidir cualquier encuentro clínico.

Y ese encuentro nunca es algo sencillo ni sistematizable. La Dra. Heath recuerda las palabras de George Elliot en el comienzo de su ensayo: “ los intentos de descripción son estúpidos; ¿quien puede describir que es un ser humano? Cuando nos es presentado solo iniciamos el conocimiento de su apariencia, que deberá ser completado por innumerables impresiones en diferentes circunstancias. Reconocemos el alfabeto, pero no estamos seguros del lenguaje”.

Las pruebas de la evidencia nos aportan parte del alfabeto, pero necesitamos mucho más que ello para entender el lenguaje. Escribe Iona: “ los clínicos deben ver y escuchar a cada paciente en la plenitud de su humanidad  con la intención de minimizar su temor, encontrar la esperanza ( siempre limitada), explicar síntomas y diagnósticos en términos que tengan sentido para cada paciente concreto, ser testigos de su valentía y aguante, y acompañarles en su sufrimiento”.

En ello la evidencia biomédica ayuda poco.Los números no sirven para expresar lo que solo las palabras son capaces de generar: confianza y significado.

A través de esa capacidad de identificar los sentimientos asociados a las palabras con las que las personas se expresan, es posible acercarnos a la esencia de su padecimiento.

Los poemas nos obligan a pensar. Y los pacientes quieren y necesitan profesionales que piensen. Queda por saber si los servicios sanitarios también quieren profesionales que piensen ,o si prefieren simplemente que cumplan órdenes. Y también si éstos están dispuestos a asumir el compromiso y esfuerzo que pensar por uno mismo implica, en lugar de atenerse a los que nos mandan.

Porque, como escribía el antropólogo de Princeton,Clifford Geertz en Available light, “ el contraste real se produce entre aquellos que creen que las ciencias humanas deben dirigirse a descubrir hechos, deducir leyes, predecir resultados y gestionar racionalmente la vida social, y los que creen que el fin de esas ciencias es clarificar lo que está pasando en el mundo, entre la gente en diferentes momentos, y aventurar algunas conclusiones acerca de limitaciones, causas, esperanzas y posibilidades, en definitiva la realidad de la vida”.