La pregunta
no puede ser más pertinente. Las estrategias de integración constituyen otra de
las modas de nuestro tiempo, aplicadas en países ricos y países pobres,
alentadas por todo tipo de organismo internacional, implantadas en todos y cada
uno de nuestros servicios de salud.
Las
primeras experiencias de integración en España aparecieron hace más de 20 años,
tanto en el extinto INSALUD (Asturias, Baleares) como en algunas de los
servicios de salud transferidos ya entonces (Cataluña, Andalucía). En ésta
última las primeras experiencias datan de 1994.
El
fundamento que las sostenía entonces era tan convincente como los argumentos de
la rana Gustavo: si tenemos un centro de gasto de Atención Primaria y otro de
hospital y la coordinación entre ellos no es todo lo buena que debería, la
solución es convertirlas en un único centro de gasto y poner un único jefe al
mando del éste. Sin embargo, las verdaderas integraciones no se realizan desde arriba sino
que deberían tener en consideración las diferentes culturas existentes, y en
ese sentido es difícil que el “gato escamado” de la Atención Primaria, no "huya
del agua fría" que supone que cada ejercicio presupuestario su financiación
mengüe en la misma proporción a que aumenta el de la atención hospitalaria.
De
forma que con tan incuestionables pruebas se fue extendiendo por todas las
comunidades autónomas el modelo de áreas integradas (o gerencias únicas) como
un vertido de petróleo: “en cada comunidad autónoma el modelo de gerencia única
tiene sus peculiaridades. Y es sorprendente las coincidencias que hay sin
habernos puesto de acuerdo”, se afirmaba con convicción hace una década, en una
convención entre políticos sanitarios de variado signo.
A pesar
de la antigüedad de las experiencias de integración (al
menos en Andalucía, Asturias o Ibiza) no se dispone de ninguna evaluación
rigurosa, más allá de declaraciones hueras llenas de lugares comunes. Por eso
es encomiable el trabajo publicado en Gaceta Sanitaria por el equipo de José
Manuel Cordero (del Departamento de Economía de la Universidad de Badajoz) y
Roberto Nuño (de la Universidad de Deusto ) en el que analizan mediante el
Análisis Envolvente de Datos (DEA) la eficiencia técnica de las unidades de
atención primaria de Osakidetza coincidiendo con el despliegue del modelo de
integración vertical iniciado en dicho servicio de salud.
Las limitaciones
que tiene la citada metodología son
relevantes y son especialmente puestas de manifiesto en otro trabajo publicado
también en Gaceta Sanitaria por José Romano y Álvaro Choi. En él también
aplican el DEA para analizar la eficiencia técnica de 58 Equipos de Atención
Primaria pertenecientes a tres servicios de Atención Primaria de Barcelona:” Los
modelos que emplean solamente indicadores de cantidad de inputs y outputs
identifican como eficientes apenas un 16% de los EAP. La incorporación de
variables que aproximan la calidad asistencial aumenta dicha proporción hasta
un 58,6%.”
Al
margen de lo cuestionable por tanto que resulta emplear exclusivamente la eficiencia
para evaluar el desempeño de la atención primaria, el trabajo de evaluación de
Cordero et al muestra que la eficiencia técnica aumentó en el periodo de
remodelación asistencial del servicio vasco, pero no encontró un mayor efecto
en las unidades integradas verticalmente.
Algunas
preguntas surgen de todo ello: ¿por qué en las comunidades en que existen áreas
integradas desde hace más de 20 años no se ha realizado ningún estudio de
comparación de éstas o diferentes características? ¿Es ignorancia? ¿O quizá se
deba a la tendencia inveterada de sus diferentes responsables políticos a no
mirarse al espejo por el miedo a que les diga que no son las más guapas del
reino?
El
siempre lúcio Repullo escribía hace poco en su blog: “creo que el enfoque sintético y longitudinal de la primaria, diverge
del analítico y por episodio del hospital, y por ello para beneficiarnos de
esta complementariedad conviene mantener una potente y autónoma atención
primaria (y por eso desconfío de las integraciones de área única que acaban con
la abducción y anulación del enfoque sintético en beneficio del procedimental y
episódico)”.
Si no
hay datos que sustenten de manera concluyente que el modelo de integración
alcance las ventajas que sus defensores suponen, y puesto que las amenazas para
la Atención primaria son más que evidentes, ¿hasta cuándo se seguirán aceptando
este tipo de modelos sin que se demostre antes sus supuestos beneficios?
( Imagen tomada de la campaña nOSInprimaria de Osatzen)
( Imagen tomada de la campaña nOSInprimaria de Osatzen)
