La teoría de la reina Roja aplicada a la Atención Primaria: ¿muta o se extingue?

 

 -¡Creo que hemos estado bajo este árbol todo el tiempo! ¡Todo está igual que estaba!

-¡Por supuesto! -dijo la Reina- ¿cómo iba a estar?

-Bueno, en mi país -dijo Alicia, aun jadeando-, si corres tan rápido durante tanto tiempo, sueles llegar a algún otro sitio…

-¡Un país bastante lento! -replicó la Reina-. Aquí, hay que correr todo lo posible para permanecer en el mismo lugar. Para llegar a otro sitio hay que correr el doble de rápido.”

A través del espejo y lo que Alicia encontró allí ( Through the Looking-Glass, and What Alice Found There). Lewis Carroll.1871.

El biólogo Leig Van Halen formuló la teoría de la Reina Roja inspirado en el cuento de Carroll para describir la situación en que las poblaciones deben evolucionar continuamente si quieren permanecer en el mismo sitio, es decir, sobrevivir. Thomas Henry Huxley (aquel que exclamó ¡cómo no lo pensé yo antes¡ al conocer la teoría de la selección natural de Darwin) descubrió que los individuos que sobreviven son los que mejor se adaptan al entorno, los más hábiles para encontrar alimento, pareja o huir del enemigo. Y su competencia no viene de fuera, sino de individuos de la misma especie. Kauffman describió muy claramente el fenómeno con el ejemplo de la charca;en ella hay un equilibrio inestable entre ranas y moscas: las primeras quieren comer más de las segundas, y las segundas escapar mejor de las primeras. Si una rana desarrolla una lengua larga y pegajosa empezará a cazar muchas más moscas, pero con el tiempo las moscas que se vuelven más escurridizas propagarán sus genes al resto de la población y volverán al status quo inicial. Es decir ambas habrán corrido mucho para mantener la misma situación, el mismo equilibrio.Es preciso que todo cambie para que todo siga igual, como decía el Gatopardo. Para Kauffman el hecho de que cada especie pretenda maximizar su actitud evolutiva conduce al ecosistema al borde del caos ( en el sentido de los sistemas adaptativos complejos), lo que abre nuevas posibilidades evolutivas. Y más aún, la extinción de cualquier especie en el proceso tiene consecuencias para las especies que sobreviven.Inevitablemente las especies según John Gribbin deben evolucionar tan rápido como sea posible para no quedar rezagadas respecto a las demás, entre otras razones porque son las que más evolucionan y con más facilidad se adaptan al entorno, las que más probabilidades de éxito tiene.

La Atención Primaria en el mundo se encuentra sometida como especie a la grave amenaza de un cambio climático que lleva amenazando su pervivencia desde hace más de una década: el crecimiento tecnológico-sanitario y sus promesas de “singularidad” ( en el que el ser humano y la máquina acaben fusionándose) y prolongación indefinida de la vida y la juventud, son difícilmente compatibles con una especie que estuvo especialmente adaptada a un contexto en que las relaciones eran verdaderamente personales, pero que ahora no sabe donde situarse. La poderosa maquinaria mediática refuerza el cambio, despreciando todo aquello que no sea técnica, máquina, laboratorio: nada seduce y embelesa más a un periodista que un científico, con el embeleso del nativo ante la baratija del conquistador. No es de extrañar que el inevitable Harari ( cada vez más Dr Carballo) señalara la desaparición del médico de familia en los sistemas sanitarios del futuro sustituido por robots.

Y mientras tanto, la Atención Primaria, especialmente en España sigue empecinada en evitar cambiar lo más mínimo, manteniendo su cuerpo de mosca gorda frente a la lengua pegajosa del mundo moderno. Con una inocencia enternecedora la Atención Primaria española sigue anclada en su reforma que está ya a punto de entrar en la ancianidad: 

- el ¿equipo? de atención primaria ( ese eterno Eldorado casi nunca alcanzado) sigue formado por la extraña familia de medicina de familia y pediatría, enfermería y administrativos, incapaz de incorporar nuevos perfiles profesionales que se han ido incorporando hasta en los países más médicocentristas. 

-  En dirección contraria a la historia hasta los estudiantes de medicina suspiran por la próxima Oferta Pública de Empleo ( OPE) en la que poder acceder a la plaza de funcionarios, paraíso de cualquier españolito.   

- Por no hablar de los sindicatos, defensores a ultranza de la antigüedad como único criterio de progreso evolutivo, algo así como si las moscas del ejemplo de Kauffman aspirasen a no perder ninguna característica de sus abuelas.  

-  En la charca del sistema sanitario español la “mosca” de la Atención Primaria lleva aceptando con resignación perruna tiempos de consulta de 5 minutos y presiones asistenciales de 60, que horrorizan a cualquier colega de cualquier país del mundo, mientras que observan con incredulidad como nos hemos venido pavoneando de que nuestra Atención primaria es la mejor del mundo según ministras, consejeros, sociedades y médicos de familia de prestigio mundial. 

- Esta enternecedora “mosca vintage” se muestra optimista ante la introducción en algunos currículos de contenidos de Atención Primaria como optativa cuando cualquier países OCDE tiene departamentos de medicina de familia  en la universidad liderado por médicos de familia desde hace décadas. 

- Y como muestra final de su carácter adaptativo se sigue tolerando que sean gestores de moqueta, políticos indocumentados o  call centre  los que les digan cómo y cada cuanto deben ver a sus pacientes.

Para mantener simplemente su lugar en el ecosistema de los sistemas sanitarios la Atención Primaria debe mutar radicalmente, y lo que es peor con la mayor celeridad posible por haber perdido el tiempo en hacerlo. La pandemia simplemente precipitó su agonía. De no hacerlo, simplemente desaparecerá, bien completamente o bien convirtiéndose en algo insustancial y decorativo.

En la reunión celebrada en el Ateneo organizada por José Manuel Freire el día 16 de febrero estuvimos hablando de ello ( la presentación para el que le interese esta disponible aquí). Ante la lengua pegajosa del “progreso” la mosca perezosa de la Atención Primaria se empecina en no moverse de su cíénaga. Sólo manteniendo su esencia y  desprendiéndose de lo accesorio será posible evitar su extinción.  

"Atticus Finch" y la jauría mediática

 

Gracias a Archie Cochrane y su imprescindible Efectiveness and Efficiency aprendí hace ya muchos años que la eficacia que tiene de un determinado fármaco en condiciones de laboratorio no es nunca la misma que la efectividad del mismo cuando se administra en la vida real, con pacientes de muy diversas edades, culturas y antecedentes. Gracias a David Sackett y su Epidemiología Clínica aprendí a interpretar los resultados de los ensayos clínicos aleatorizados y los innumerables sesgos que éstos esconden en especial cuando su promotor es la industria farmacéutica, que publica los que conviene a sus intereses y oculta los que no le son beneficiosos. Y gracias a Joan Ramón Laporte vengo aprendiendo desde hace varias décadas lo que es la investigación rigurosa en medicamentos y los principios de una farmacovigilancia seria que brilla por su ausencia en España; pero de quien he aprendido, sobre todo, lo que supone mantener unos principios éticos que todo el mundo médico invoca en los saraos y muy pocos aplicancuando llega el momento de aplicarlos, por el inevitable costo personal que implican cuando vas en serio. Laporte ya lo asumió cuando tuvo que enfrentarse a una demanda de la todopoderosa MSD por denunciar el fraude científico de la empresa farmacéutica al manipular los resultados del ensayo CLASS sobre los Antiinflamatorios No esteroideos selectivos sobre la Cox 2, publicado en el Butlletí Groc. Otro en su lugar se hubiera arrugado ante la magnitud del oponente, cuya facturación supera el PIB de muchos países. Laporte, a la manera de un Atticus Finch farmacólogo se mantuvo impasible. Y ganó. Su defensa no se basaba en opiniones, se basaba en datos y evidencias.

De nuevo  Laporte se presentó en el Congreso de los Diputados sólo, a petición de los grupos parlamentarios del partido Socialista y Unidas Podemos para aportar su opinión en la Comisión de Investigación relativa a la gestión de las vacunas y el Plan de Vacunación en España. Su comparecencia y el revuelo posterior generado describe claramente la situación actual de este país y las razones por las que nunca seremos capaces de aprender de nuestros errores: Laporte no pide acudir: le llaman. Frente a él, de 349 diputados y diputadas solo acuden tres, cuya argumentación ante la explicación de Laporte es (siendo benévolo) discreta y escasamente preparada. El resto de señorías no debían considerar importante escuchar a un experto mundial en farmacovigilancia analizar algo tan aparentemente relevante con la vacunación con la que cada día se llenan la boca.

La intervención de Laporte fue respetuosa, clara y documentada en todas y cada una de sus afirmaciones. Afuera, (como a Atticus Finch en el juicio de Tom Robinson) le esperaba una jauría a la puerta, algunos que se la tenían guardada (al fin y al cabo siempre fue crítico con la industria farmacéutica, poderoso enemigo) y otros que se incorporaron a la fiesta puesto que la infamia es gratis. El linchamiento físico está mal visto, pero no el linchamiento moral ni la censura, a la que el periodismo actual considera horrible o deseable en función de sus propios intereses:el Cuarto Poder ejerce cada vez más como tal ( aunque sean títeres de quienes mueven los hilos en la oscuridad)  y en este caso, tanto medios de la derecha ( El Mundo, ABC) como la izquierda (La Sexta, Maldita) salieron a la calle para linchar al farmacólogo bajo la grave acusación de negacionista y antivacunas.

Si uno revisa el video y el texto de su comparecencia (que puede encontrarse en la web de No Gracias) no encontrará ningún argumento negacionista: ni niega la existencia de la pandemia, ni la utilidad de la vacuna para reducir enfermedad grave. Pero sí  valora críticamente el proceso de investigación y transparencia de las empresas farmacéuticas, y cuestiona severamente el proceso de farmacovigilancia y las evidencias que sustentan la administración indefinida hasta el final de los tiempos de dosis de recuerdo sin tener en consideración el riesgo (tanto de la infección como de la vacuna) en diferentes grupos, no todos igualmente vulnerables.

Entre el blanco inmaculado de los defensores de la única religión verdadera y el negro zaino de los creyentes en la teoría de la conspiración del microchip, emerge el gris y sus tonalidades…pero no es tiempo para tibios ni país para escépticos.

Revolucionando sus calderas, la depositaria del saber absoluto Maldita y sus filiales ha salido en tromba a “desmontar” los argumentos de Laporte, dotada de sus mágicos "superpoderes" (sic). No es novedad: hace unos días redobló también sus esfuerzos para intentar desacreditar el metanálisis de los  Herby, Jonung y Hanke (éste último Co Director del Johns Hopkins Institute for Applied Economics, Global Health, and the Study of Business Enterprise),  sobre los efectos de los confinamientos en la mortalidad de la pandemia, y en el que no encontraron efecto.

Los argumentos esgrimidos por Maldita son enternecedores: “el contenido deja claro que sus ideas no representan a la Johns Hopkins ni a instituciones a las que están afiliadas sus autores” ( como ocurre en cualquier artículo científico salvo que vaya firmado por la institución),los autores no tienen experiencia en salud pública o ciencias de la salud ( como si éste fuera un argumento para no poder investigar, ¿o es que desconocen una disciplina llamada economía de la salud?, “ el contenido emplea la mortalidad como único criterio para medir la eficacia de los confinamientos” (obvio, era ese su objetivo, ni no hubieran hecho otro estudio), aunque el más maravilloso es el que dice que “de una selección inicial de 1.048 estudios, se analizan únicamente 34” (¡¡). El problema no es que Maldita y sus clones desconozcan cómo se realizan las revisiones sistemáticas y los metaanálisis ( y que de un número muy elevado inicial se analicen finalmente sólo los que cumplan criterios de inclusión) sino ese tono apocalíptico similar al que utilizaba mi abuelo cuando no quería que salera de noche: ¡“Cuidado con el contenido atribuido la Universidad Johns Hopkins sobre el efecto de cierres y confinamientos en la mortalidad por COVID-19: es un metaanálisis limitado y con fallos metodológicos, y hay evidencias de que sí han evitado contagios y muertes¡”. ¿Por qué tanto interés en afirmar que sí hay estudios que lo demuestran? ¿Por qué la discusión no puede ser científica, sino mediada por periodistas ignorantes?

Laporte lo es el único ejemplo. El mismo linchamiento han sufrido o sufre gente como John Ioannidis, Peter Gotzche, Alyson Pollock, Carl Henegan. Cualquiera que ose cuestionar la “religión verdadera”.

Da realmente miedo el invierno postpandémico.