H. Brody . Publicado en BMJ el 28 de enero de 2011.
Cuando Julian Tudor Hart publicó su archifamosa ley de cuidados inversos en Lancet en 1971 (The availability of good medical care tends to vary inversely with the need for it in the population served), añadió una interesante coletilla: “ello funciona más intensamente en aquellos lugares expuestos a las fuerzas del Mercado”
Howard Brody trabaja en el Departamento de Medicina de familia de la Universidad de Texas. Donald Light lo hace en la Universidad de New Jersey. Ambos publican este mes en el American Journal of Public Health un interesante artículo (The Inverse Benefit Law: How Drug Marketing Undermines Patient Safety and Public Health) en el que , siguiendo la estela de Don Julian, proponen una nueva ley (inspirada en la suya) sobre el papel del mercado. La denominan “ ley farmacéutica de beneficios inversos” , según la cual, la ratio beneficio-daño es inversamente proporcional a la agresividad con que se realiza la campaña de marketing del producto.
Para ellos, la opinión pública dominante sobre el asunto se basa a menudo en falacias. Una es, por ejemplo, creer que la relación daño beneficio depende solamente de las características del producto. Otra es pensar las nuevas drogas son mas eficaces y seguras que las previas. Pero la más habitual es confiar en que un fármaco aprobado por la FDA ( lo que sería perfectamente extrapolables a las agencias europeas) excluye las posibilidades de que sea inefectivo o tengo efectos adversos.
La ley de beneficios inversos considera que las poblaciones en riesgo alto y bajo reciben diferentes grados de beneficios y daños por la administración de una droga.
La mayor oportunidad de beneficio de un fármaco está representada estadísticamente por el NNT ( Number needed to treat), y está concentrada entre los pacientes con síntomas más severos; de forma que si los fármacos se emplearan exclusivamente para aquellos pacientes severos en los que realmente son efectivos, diminuiría previsiblemente el porcentaje de efectos adversos.
Howard Brody trabaja en el Departamento de Medicina de familia de la Universidad de Texas. Donald Light lo hace en la Universidad de New Jersey. Ambos publican este mes en el American Journal of Public Health un interesante artículo (The Inverse Benefit Law: How Drug Marketing Undermines Patient Safety and Public Health) en el que , siguiendo la estela de Don Julian, proponen una nueva ley (inspirada en la suya) sobre el papel del mercado. La denominan “ ley farmacéutica de beneficios inversos” , según la cual, la ratio beneficio-daño es inversamente proporcional a la agresividad con que se realiza la campaña de marketing del producto.
Para ellos, la opinión pública dominante sobre el asunto se basa a menudo en falacias. Una es, por ejemplo, creer que la relación daño beneficio depende solamente de las características del producto. Otra es pensar las nuevas drogas son mas eficaces y seguras que las previas. Pero la más habitual es confiar en que un fármaco aprobado por la FDA ( lo que sería perfectamente extrapolables a las agencias europeas) excluye las posibilidades de que sea inefectivo o tengo efectos adversos.
La ley de beneficios inversos considera que las poblaciones en riesgo alto y bajo reciben diferentes grados de beneficios y daños por la administración de una droga.
La mayor oportunidad de beneficio de un fármaco está representada estadísticamente por el NNT ( Number needed to treat), y está concentrada entre los pacientes con síntomas más severos; de forma que si los fármacos se emplearan exclusivamente para aquellos pacientes severos en los que realmente son efectivos, diminuiría previsiblemente el porcentaje de efectos adversos.
Claro eso tiene un pequeño inconveniente, y es que se limitan las ventas del producto. Y ya se sabe que la avaricia acaba por romper el saco ( de la salud ajena, claro). Lo que convierte a un buen fármaco en uno peligroso resulta simplemente de ampliar su uso más allá de aquellas condiciones para las que existen pruebas de que es útil.
Brody y Light repasan los mecanismos más habitualmente empleados por la industria para ampliar sus beneficios y que clasifican en seis interesantes categorías:
Primero: disminuir los umbrales para el diagnóstico. Por ejemplo, reduciendo las cifras que etiquetan a alguien como hipertenso o diabético.
Segundo, apoyarse en medidas de resultados intermedios ( control de la hiperglucemia, disminución de las cifras de colesterol), en vez de utilizar medidas de resultados finales ( disminución de infartos de miocardio por ejemplo)
Tercero. Exagerar las aparentes ventajas en seguridad que aparentemente tienen los nuevos fármacos en comparación con los antiguos (como ocurre respecto a las supuestas ventajas de los nuevos antipsicóticos)
Cuarto. Exagerar la efectividad del nuevo fármaco ( Inhibidores de la ciclo-oxigenasa 2 frente a Antinflamatorios no esteroideos clásicos ocultando los riesgos)
Qunto, crear nuevas enfermedades, desde la fobia social a la prediabetes pasando extravagancias de hoy que serán la enfermedad de mañana ( como el llamado Post Orgasmic Illness Syndrome al que se refería recientemente Fernando Comas).
Y sexto. Fomentar usos no autorizados de fármacos.
Todo este laborioso y entretenido proceso sería imposible de realizar sin la “desinteresada” colaboración de tantos especialistas y pseudo especialistas ( lo que los ingleses llamaron General Practitioner with special interest y en España tiene un versión mucho más chusca con los aparentes “expertos” en todo tipo de enfermedades “respetables” que existen entre los médicos de familia).
Brody y Light repasan los mecanismos más habitualmente empleados por la industria para ampliar sus beneficios y que clasifican en seis interesantes categorías:
Primero: disminuir los umbrales para el diagnóstico. Por ejemplo, reduciendo las cifras que etiquetan a alguien como hipertenso o diabético.
Segundo, apoyarse en medidas de resultados intermedios ( control de la hiperglucemia, disminución de las cifras de colesterol), en vez de utilizar medidas de resultados finales ( disminución de infartos de miocardio por ejemplo)
Tercero. Exagerar las aparentes ventajas en seguridad que aparentemente tienen los nuevos fármacos en comparación con los antiguos (como ocurre respecto a las supuestas ventajas de los nuevos antipsicóticos)
Cuarto. Exagerar la efectividad del nuevo fármaco ( Inhibidores de la ciclo-oxigenasa 2 frente a Antinflamatorios no esteroideos clásicos ocultando los riesgos)
Qunto, crear nuevas enfermedades, desde la fobia social a la prediabetes pasando extravagancias de hoy que serán la enfermedad de mañana ( como el llamado Post Orgasmic Illness Syndrome al que se refería recientemente Fernando Comas).
Y sexto. Fomentar usos no autorizados de fármacos.
Todo este laborioso y entretenido proceso sería imposible de realizar sin la “desinteresada” colaboración de tantos especialistas y pseudo especialistas ( lo que los ingleses llamaron General Practitioner with special interest y en España tiene un versión mucho más chusca con los aparentes “expertos” en todo tipo de enfermedades “respetables” que existen entre los médicos de familia).
Brody y Light proponen lógicamente actuar sobre esos seis puntos. Entre sus propuestas se encuentra el de limitar la aplicación de guías de práctica clínica a aquellas elaboradas por autores libres de intereses comerciales. O fomentar una cultura basada en nuevos códigos de valores en la relación con la industria como propone la National Physician Alliance.
A ver quien le pone el cascabel al gato.
La frase final del post es especialmente clara y acertada.
ResponderEliminarEs tristemente interesante lo que está ocurriendo en Galicia al respecto. Ante un gasto farmacéutico insostenible, la solución no pasa aquí por un análisis en la línea que recoge este post. Simplemente se induce el paso de productos de marca a genéricos. Todos a tomar estatinas pero, eso sí, genéricas.
La perspectiva estadística surgida de los ensayos clínicos y estudios de factores de riesgo ha tenido sus virtudes pero también el grave pecado de sustentar una medicina defensiva enajenada de sus raíces y abocada a un higienismo estúpido, a un inmenso gasto innecesario y a una mortalidad iatrogénica nada despreciable.
Muchas gracias por tu comentario Javier.
ResponderEliminarSegún comentaba Barbara Starfield en el British Journal of General Practice en 2001 la yatrogenia ya era la tercera causa de muerte en estados Unidos. Nada despreciable sin duda.
Totalmente de acuerdo contigo en que a resultas de ciertos ECR se han promocionado en múltiples guias de practica o protoclos aparentemente basados en pruebas la " medicalización creciente" de la atención al sano ( como es el caso de la prevención primaria)
En todas partes cuecen las miemas habas por desgracia.
Preocupa que la mayor parte de los inhibidores de la bomba de protones sean omeplazoles, no que estemos recetando omeprazol para despues de las comilonas
Un cordial saludo
Muy interesante el post, por las reflexiones y los artículos que las originan. Lo triste de todo esto es que los mecanismos que describes como "más habitualmente empleados por la industria para ampliar sus beneficios", llevan con nosotros muchos años y mucho se ha escrito y es conocido en los últimos 20-30 años, desde el inicio del movimiento de la MBE.. y siguen funcionando, porque "repondemos" a ellos. La ciudadanía formada en informada, que los será (o debería ser) más en los próximos años, ¿no nos demandará a los profesionales el que no hayamos dado la espalda a estos mecanismos de información/promoción? Y que hayamos llevado este debate y contenidos a las licenciaturas sanitarias (o a todas)? Y desde nuestras sociedades científicas, no podríamos hacer algo más? Sinceramente, creo que si.
ResponderEliminarHola Teresa. Muchas gracias por tu interesante reflexión. Estoy completamente de acuerdo contigo en que se podría hacer mucho más desde las sociedades científicas, algunas de ellas empeñadas en vender el alma al diablo, a cambio de seguir jóvenes, como Dorian Gray. Pero no son solo las sociedades; tambien somos todos y cada uno, en especial cuando aceptamos como ciertas recomendaciones ( estoy pensando de nuevo en la prevención primaria de la cardiopatías isquemica por ejemplO) que son falsas
ResponderEliminarUn abrazo
Enhorabuena. Me encantaría que todos los gestores tuviésemos las ideas tan claras. Lo recomendaré. Un saludo
ResponderEliminarMuchas gracias BOF.
ResponderEliminarUn afectuoso saludo
Hola Sergio.
ResponderEliminarMe ha encantado tu post, lo he colgado en mi blog.
Lo que tengo claro que la última palabra la tiene el médico que firma la receta, por mucho que los "líderes de opinión" cuenten sus batallitas nosotros tenemos la firma.
Si a uno le presentan un nuevo fármaco que alarga la vida del páncreas y los estudios son a un año, puedes creerlo o no, o si te cuentan que en España no se sintetiza vitamina D por el sol, pues lo crees o no, pero todos somos mayorcitos para responsabilizarnos de lo que hacemos, y no buscar fuera a los responsables.
Saludos.
Muchas gracias Pol.
ResponderEliminarTotalmente de acuerdo contigo.
La presión de la industria, de los medios, de los políticos es indudable. Es casi imposible sustraerse a ella.
Pero algo podemos hacer cada uno en nuestro nivel, como bien dices ya somos mayorcitos.
Hace poco me decía un amigo especialista que a este paso no iban a poder ir a congresos en estados Unidos. ültimamente les hacen pagar el medio de transporte desde el aeropuerto al hotel. Hasta ahora la industria les pagaba todo.
A la vez nos escandalizamos de la corrupción en los ayuntamientos.
Todos tenemos parte de responsabilidad en el asunto
Saludos y muchas gracias por tu comentario en un blog tan interesante como Fresas y Melocotones