Descubriendo cebras

Cuando comencé mi residencia, hace ya demasiados años, no había objetivos de los que se derivara un buen porcentaje de tu salario. Ni se aspiraba a alcanzar ningún grado de acreditación. Los residentes de medicina de familia de mi proporción aspirábamos a ser como Aréchaga, nuestro tutor. Posiblemente su nombre no le suene a mucha gente. No apareció nunca en el dominical de El País, su lista de publicaciones en PubMed no es del nivel de los científicos de bancos celulares, pero cualquier trabajador del hospital que tenía un familiar seriamente enfermo, le buscaba a él. Era simplemente un buen médico, alguien como John Sassall, el médico general británico cuya vida describía John Berger en un Hombre afortunado, todavía el más importante ensayo sobre la medicina general nunca escrito, en opinión de algunos.

En aquel entonces el elemento clave del proceso clínico era el diagnóstico diferencial ( al que ha sustituido en el centro del escenario de atención,  el tratamiento), y las técnicas fundamentales, la anamnesis y la exploración física ( no la RMN o el PET). Hasta entonces ejercer la medicina era un trabajo artesano en el sentido en que lo define  Richard Sennett, es decir  el deseo de hacer bien una tarea sin más . El gold standard era hacer bien las cosas cada día, con cada paciente. Aspirábamos  a “formular buenas preguntas, escuchar cuidadosamente y observar con atención”, como señala Jeromy Groopman,el colaborador de The New Yorker,  en un libro  imprescindible ( ¿Me está escuchando doctor?).
La base de un diagnóstico diferencial adecuado no era hacer un listado interminable de posibles causas de los síntomas, a la manera en que actúa House en su continuo derroche de medios. Era más bien escuchar mucho, preguntar con intención ( sin ordenador por medio), explorar cuidadosamente… y tener el Harrison masticado. Claro, todo eso no era fácil. Por eso eran muy pocos los maestros.
Stewart Segal ( no confundir, por dios,  con el bandarra de Steven Segal) es un médico de familia de Illinois, que mantiene un interesante blog, Livewealthy. Como bien dice, el diagnóstico diferencial se inicia en el momento en que el paciente entra en la consulta: observando su manera de entrar, su forma de andar, de vestir, de saludar. Las preguntas de la anamnesis le van dando forma, la exploración dirigida va estrechando el marco de posibilidades. Como decía Sackett en más del 80% de las veces no se necesita nada más.
Segal cuenta un caso interesante y frecuente. Un paciente de 15 años se presenta en su consulta con un dolor de garganta, fiebre y adenopatías. Su médico le manda amoxicilina. Vuelve a los tres días de iniciar el tratamiento con un florido rash. Le diagnostica de reacción alérgica , trata su rash y le cambia el antibiótico. Pero el paciente empeora. El médico había “anclado “  su diagnóstico a la prueba positiva para streptococo. No podía ser otra cosa que una faringoamigdalitis estreptocócica con ese test positivo. En la lista inicial de diagnósticos diferenciales no incluyó la mononucleosis. A toro pasado el caso parece obvio, pero en medio del fragor de la consulta de 40 al día, no lo es.
El médico de familia tiene la suerte de poder afinar su diagnóstico diferencial con cada visita. Y el paciente debe saber que la medicina no es una ciencia exacta, y que equivocarse no es imperdonable .Que a menudo es la propia evolución de la enfermedad la que permite precisar el diagnóstico exacto. Y que él tiene mucho que aportar para ello.
El viejo proverbio dice,como comenta Segal que “Cuando oigas cascos piensa en caballos”. Está bien hacerlo. Pero, por desgracia, a veces el ruido lo producen las cebras.

Fotografía: tomada de Equine Ink.