Juan Gelman.
El psicoanalista Jesús Ambel, recordó este pasaje de Juan Gelman en una Jornada sobre Calidad y Evaluación en el sistema sanitario, en la que tuve la suerte de participar esta semana en Granada. Casualmente, la semana previa había asistido también a otro encuentro, en este caso de médicos de familia, en el que se discutieron así mismo las oportunidades y los riesgos de los procesos de acreditación
Damos por sentado que las cosas son como tienen que ser, que no existe una forma alternativa de hacerlas, que los sistemas en que estamos inmersos son indiscutibles. Por eso son también son cada vez más necesarios espacios en que se pueda analizar abiertamente lo que hacemos, sobre todo si los que participan no son exclusivamente de nuestra tribu sanitaria: tanto por lo que se aprende, como por el hecho de que las similitudes con lo que sucede en otras disciplinas ( por ejemplo, en educación) es mucho mayor que las diferencias.
La evaluación es uno de esos temas que nadie discute. Se evalúan y acreditan las organizaciones, los cursos, las personas, a través de burocráticos procedimientos cuyo resultado final es “el certificado”. Ese sello aparentemente otorga el prestigio de superar el examen, pero también puede interpretarse de otra forma: como señala Miller en ¿ Desea usted ser evaluado? el ser evaluado pasa a ser sellado, marcado, adquiere la divisa de su dueño, como una res. En palabras de Alain Coulomb , Director de la antigua ANAES ( Agencia Nacional de Acreditación y Evaluación Sanitaria francesa), la acreditación “permite hacer una limpia”, excluyendo de la profesión a los elementos dudosos.
Someterse al proceso de evaluación ( como señala Miller, la evaluación siempre se solicita) no necesariamente tendría que ser negativo. Podría ser un procedimiento más de reflexión sobre lo que hacemos. El problema aparece cuando se transforma en sistema de calificación de la valía de las personas. Cuando yo comencé mi residencia hace veinte años, el buen médico era el buen artesano, en el sentido de Richard Sennett : alguien que hacía bien su trabajo, con cada paciente , en cada encuentro. Hoy, como muy bien decía un médico de familia a quien respeto mucho “ la filosofía la establecen los estándares”. El estándar determina quien es reconocido como bueno.
El primer problema es definir qué es lo bueno. En muchas ocasiones los estándares analicen lo accesorio, porque lo esencial de la práctica profesional es muy difícil de medir ( ¿Cómo se puede medir la empatía, la compasión, o la capacidad de hacer diagnósticos diferenciales con información imprecisa?).
El segundo problema es quien lo evalúa. A menudo los evaluadores de las entidades certificadoras son técnicos , procedentes de otro ámbito al evaluado, en ocasiones recién contratado para la tarea, y que solo se atienen a lo que su check list establece: puesto que la esencia del trabajo clínico es inaccesible al sistema de evaluación, el perito se aferra a lo periférico: por ejemplo, la señalización de las plazas de aparcamiento, cuya ausencia puede implicar que el centro no se acredite (aunque en ese centro no haya nunca problemas de aparcamiento) .
Como señalaba Ambel en la citada Jornada, conviene prestar atención a la generalización de esta nueva forma de servidumbre voluntaria, término acuñado por Etienne de Le Botie, pensador francés, coetáneo de Montaigne, hace casi quinientos años.. ¿Por qué aceptar como inevitable que nuestra valoración como profesionales competentes se determine a través de un proceso se quiere imbuir de ciencia, pero de cuyos atributos carece completamente?
Por supuesto es difícil resistirse al proceso si de él puede depender una buena parte de tu sueldo. Renunciar a seguir un proceso que sigue todo el mundo añade otro coste personal al anterior.
Pero aceptar sin discusión los sistemas de evaluación , tal y como están concebidos también tiene su precio: los sistemas de calidad y los instrumentos de evaluación evaluan registros. En palabras de Deming, el gurú de la calidad, “En Dios confío, el resto tiene que darme datos” . El peligro es pensar que lo registrado puede sustituir al a lo que realmente somos
El psicoanalista Jesús Ambel, recordó este pasaje de Juan Gelman en una Jornada sobre Calidad y Evaluación en el sistema sanitario, en la que tuve la suerte de participar esta semana en Granada. Casualmente, la semana previa había asistido también a otro encuentro, en este caso de médicos de familia, en el que se discutieron así mismo las oportunidades y los riesgos de los procesos de acreditación
Damos por sentado que las cosas son como tienen que ser, que no existe una forma alternativa de hacerlas, que los sistemas en que estamos inmersos son indiscutibles. Por eso son también son cada vez más necesarios espacios en que se pueda analizar abiertamente lo que hacemos, sobre todo si los que participan no son exclusivamente de nuestra tribu sanitaria: tanto por lo que se aprende, como por el hecho de que las similitudes con lo que sucede en otras disciplinas ( por ejemplo, en educación) es mucho mayor que las diferencias.
La evaluación es uno de esos temas que nadie discute. Se evalúan y acreditan las organizaciones, los cursos, las personas, a través de burocráticos procedimientos cuyo resultado final es “el certificado”. Ese sello aparentemente otorga el prestigio de superar el examen, pero también puede interpretarse de otra forma: como señala Miller en ¿ Desea usted ser evaluado? el ser evaluado pasa a ser sellado, marcado, adquiere la divisa de su dueño, como una res. En palabras de Alain Coulomb , Director de la antigua ANAES ( Agencia Nacional de Acreditación y Evaluación Sanitaria francesa), la acreditación “permite hacer una limpia”, excluyendo de la profesión a los elementos dudosos.
Someterse al proceso de evaluación ( como señala Miller, la evaluación siempre se solicita) no necesariamente tendría que ser negativo. Podría ser un procedimiento más de reflexión sobre lo que hacemos. El problema aparece cuando se transforma en sistema de calificación de la valía de las personas. Cuando yo comencé mi residencia hace veinte años, el buen médico era el buen artesano, en el sentido de Richard Sennett : alguien que hacía bien su trabajo, con cada paciente , en cada encuentro. Hoy, como muy bien decía un médico de familia a quien respeto mucho “ la filosofía la establecen los estándares”. El estándar determina quien es reconocido como bueno.
El primer problema es definir qué es lo bueno. En muchas ocasiones los estándares analicen lo accesorio, porque lo esencial de la práctica profesional es muy difícil de medir ( ¿Cómo se puede medir la empatía, la compasión, o la capacidad de hacer diagnósticos diferenciales con información imprecisa?).
El segundo problema es quien lo evalúa. A menudo los evaluadores de las entidades certificadoras son técnicos , procedentes de otro ámbito al evaluado, en ocasiones recién contratado para la tarea, y que solo se atienen a lo que su check list establece: puesto que la esencia del trabajo clínico es inaccesible al sistema de evaluación, el perito se aferra a lo periférico: por ejemplo, la señalización de las plazas de aparcamiento, cuya ausencia puede implicar que el centro no se acredite (aunque en ese centro no haya nunca problemas de aparcamiento) .
Como señalaba Ambel en la citada Jornada, conviene prestar atención a la generalización de esta nueva forma de servidumbre voluntaria, término acuñado por Etienne de Le Botie, pensador francés, coetáneo de Montaigne, hace casi quinientos años.. ¿Por qué aceptar como inevitable que nuestra valoración como profesionales competentes se determine a través de un proceso se quiere imbuir de ciencia, pero de cuyos atributos carece completamente?
Por supuesto es difícil resistirse al proceso si de él puede depender una buena parte de tu sueldo. Renunciar a seguir un proceso que sigue todo el mundo añade otro coste personal al anterior.
Pero aceptar sin discusión los sistemas de evaluación , tal y como están concebidos también tiene su precio: los sistemas de calidad y los instrumentos de evaluación evaluan registros. En palabras de Deming, el gurú de la calidad, “En Dios confío, el resto tiene que darme datos” . El peligro es pensar que lo registrado puede sustituir al a lo que realmente somos
Chiste: El Roto.El Pais.
Estando de acuerdo en lo planteado. Y de una manera un poco grosera asumiendo que evalúa quien puede; es decir, que la evaluación efectiva y el poder se relacionan estrechamente.
ResponderEliminarNo sé si se puede abrir, aunque aún sea incipiente, el ámbito de la evaluación a los usuarios.
¿Qué ocurriría si los usuarios (de los servcios de educación, salud..) "organizados" establecieran sus propios criterios de evaluación y se aprovecharan de las posibilidades de las tecnologías actuales?.
Probablemente compartiría algunas (muchas) de las críticas o perversiones mencionadas al criticar el proceso de evaluación/acreditación, sin embargo lo podría hacer desde una perspectiva diferente....
Sólo por si da para iniciar una vía de reflexión adicional....
De repente...¿Están evaluando los jóvenes a Mubarak en la Plaza de la Liberación? O ¿les están dejando evaluar?
Muchas gracias Alberto.
ResponderEliminarAbres una línea sumamente interesante.
Aunque se habla mucho de que los principales evaluadores son los usuarios ( de hecho ese es uno de los indicadores empleados para justificar el status quo o proponer reformas en función de su grado de satisfacción) responden a modelos generados desde el propio poder político:desde los informes periódicos de si nuestro sistema precisa de cambios radicales hasta las anuales encuestas de satisfacción con los centros sanitarios.
Interesante sería valorar que ocurriría si la evaluación surgiera desde los propios usuario realmente. Mi duda es si habría capacidad de armar el proceso de una manera relativamente estructurada para permitir tomar alguna decisión o se convertiría en una simple ristra anárquica de "peticiones del oyente", además emboscada en el anonimato.
Volviendo a Mubarak es fácil el acuerdo en que se tiene que ir ( imagino poniéndome en el lugar de los asistentes a la Plaza de la Liberación) pero otra cosa bien diferente es como sacar a Egipto de donde está ( aspecto en el que soy un absoluto lego)
Muchas gracias de nuevo
Me inspiraba en Jeff Harvis y las ebvalñuaciones de los usuarios a las grandes marcas.
ResponderEliminarEstructurarse se puede estructurar, la cuestión es quien y cómo se arma un discurso y un sentir colectivo.
¿Que es lo que se puede medir en medicina? Creo que excepto el numero de pacientes que vemos al día casi nada.
ResponderEliminarEl empeño absoluto que existe actualmente de hacer del acto medico algo exacto y medible me parece una estupidez, porque va en contra de la esencia de la medicina.
Con respecto a la evaluación por parte de los pacientes tampoco es muy fiable.
Algunos evaluaran según la satisfacción que obtengan de su intereses particulares, y te encontraras a otros que a pesar de estar descontentos con su medico seguirán fieles a el, y eso también forma parte de la esencia del ser humano.
Tratar de aplicar criterios de “calidad total” surgidos del ámbito industrial japonés a la Medicina conduce a todas las tonterías evaluadoras que estamos sufriendo. La certificación en sí supone un proceso de adecuación a la norma aunque esa norma sea absurda y su cumplimiento sea evaluado por un agente externo con criterios idénticos a los que aplicaría a una central lechera. En una época de informatización creciente y de sensibilización ecológica, sorprende ver la cantidad de papel escrito que implica una burocracia certificadora absurda.
ResponderEliminarDesde el punto de vista curricular, no importa lo que un profesional, sea o no de la salud, sepa realmente, sino los certificados que pueda presentar. Antes alguien decía a veces “tengo estudios”, para significar que había aprobado el bachillerato o que era licenciado. Ahora se ha extendido ese criterio del “tener” haciendo del saber un conjunto cuantificable de certificaciones (créditos, comunicaciones, publicaciones). Ya no importa tampoco quién enseñe o qué enseñe sino si lo que enseña está acreditado oficialmente, ya que, si no, no puntúa. La exageración prosigue de forma imparable. En tiempos se requería a los licenciados un curso de adaptación pedagógica para poder ser profesores de secundaria. Ahora ese curso se ha transformado en máster y su duración se ha cuadruplicado, sin que su utilidad real aumente.
La obsesión por medirlo todo, incluyendo lo que uno sabe, alcanza niveles absurdos. De nada le vale a nadie dominar un idioma extranjero si no aporta la pertinente certificación de que lo sabe. “Tener” el curso de gallego, siendo gallego, vale más que ser doctor.
A la vez hay un desplazamiento del valor otorgado al saber. “Tener” un máster en calidad o un MBA parece ya más práctico para ascender profesionalmente en un hospital que saber Medicina.
La limitación del doctorado a tres años por el plan Bolonia muestra también el afán cuantitativo. No se trata de que alguien dedique el tiempo que le parezca a un trabajo de investigación como es una tesis. Ha habido tesis (no de tres años) que han supuesto el premio Nobel a sus autores. Está claro lo que se persigue: aumentar el número de doctores. La calidad de las tesis no importa; su cantidad sí. Esto ya era habitual en alguna de las universidades de reciente creación: necesitan muchos doctores para compararse con otras.
Muchas gracias a los dos por vuestros comentarios.
ResponderEliminarEl problema principal, en mi modesta opinión , está en lo que señalais desde dos puntos de vista diferentes, pero complementarios.
Como dice Carmen es inútil el empeño en hacer del acto médico algo exacto y medible. Pero si eso no es medible ¿que medimos?
Como señala Javier los modelos de acreditación y certificación son modelos de influencia industrial hechos para otro tipo de trabajos, en los que si puede ser necesaria la estandarización de procedimientos ( pongamoe el ejemplo de los principios de la certificación en los que era importante garantizar que en todos los paises pudiera funcionar el mismo aparato).
Incluso en estos ámbitos es también discutible: los autobuses de Granada están certificado por ISO mientras su infernal ruido y el "buen trato" de los conductores apenas ha cambiado.
Pero la asistencia sanitaria o la educación se rigen por parámetros radicalmente diferentes. Y si el "núcleo duro" de su desempeño es casi imposible de medir habitualmente acabamos evaluando aspectos accesorios.
Pablos Simón reflejaba la impotencia respecto a ciertos modelos acreditadores ( en este caso ANECA en su blog recientemente : http://elpajaroquecruza.blogspot.com/2010/10/es-lo-que-hay-ajo-y-agua.html).
Suele decirse que el buen juez es el que sabe interpretar el espíritu de la ley. Por desgracia en los modelos de acreditación solo parece importar el ajuste milimétrico a lo escrito.
Saludos
Hay medidas y medidas. El propio diagnóstico clínico tiene mucho de medida. El problema de medir lo relacionado con el acto médico parece mucho más complejo. Hay parámetros que reflejan la actividad de un centro médico con mayor o menor acierto y que son útiles (tasas de infección o mortalidad, tiempos de espera, etc.) El problema esencial reside en el exceso y en la extrapolación injustificada del modelo industrial a la práctica clínica. Yo creo que, además de esos autobuses de Granada, las compañías telefónicas están certificadas y todos sabemos cómo funcionan.
ResponderEliminarEn el ámbito médico, creo que el problema esencial no reside hoy en día sólo en la buena o mala medida sino fundamentalmente en la incomunicación que se da frecuentemente en los propios médicos entre sí y con sus gestores.
Hace poco estuvo en nuestra Escuela Peter Smith que está trabajando sobre la medición del desempeño en el Imperial College de Londres.
ResponderEliminarPara él ( y trabaja precisamente sobre indicadores) estos son insuficientes para medir toda la actividad clínica. Se necesitan otros instrumentos también. ¿Cuales? , le pregunté.
Simplemente hacer bien el trabajo profesional y confiar en que los médicos lo hagan bien
Muchas gracias de nuevo Javier
Llevas razón Sergio ¿entonces que medimos?
ResponderEliminarTodos tenemos compañeros que falsifican datos para atenerse a los criterios establecidos ( y con eso no estoy diciendo que sean malos médicos)
Con respecto a la evaluación por gasto farmacéutico yo misma me declaro insumisa, cuando soy yo la que prescribo lo hago con el medicamento que creo mas eficiente, pero cuando es una prescripción inducida paso , porque creo que mi labor como medico no es la de ahorrar dinero( a consta de crear malos rollos y desconfianza de mis pacientes) cuando a mis compañeros se les esta permitiendo no hacerlo, con ese doble juego que se traen siempre los políticos.
En algunas ocasiones mis pacientes me han dado las gracias por lo que yo consideraba que era un error , y otras en las que me han echado la bronca cuando yo consideraba que había estado acertada.
Por lo cual me añado a eso de confiar en que los médicos lo hagamos bien.
Un saludo, y gracias por contestarme.
Politicamente incorrecto ¿verdad?
ResponderEliminarUn saludo