Las prioridades de Tony

El paciente  acude por presentar ocasionalmente dolor torácico al hacer ejercicio. Es fumador y bebedor habitual, con antecedentes familiares de cardiopatía isquémica. Lleva muchos años dirigiendo un floreciente negocio de gestión de residuos, en el que sustituyó a su padre, y al que le dedica la mayor parte de su tiempo. Está casado y tiene dos hijos. Las últimas preocupaciones, tanto laborales como familiares, le han acabado generando episodios cada vez más frecuentes y agobiantes de ansiedad, motivo por el que acude a una psicóloga desde hace meses. A la exploración presenta una presión arterial de  158/94 mm Hg, un índice de masa corporal de 33 Kg/m2 y un cuarto tono a la auscultación. En la analítica destaca la cifra de colesterol total ( 320 mg/dl) y de LDL ( 260 mg/dl). Por todo lo anterior, los diagnósticos (siguiendo el modelo orientado a la enfermedad), serían los de hipertensión , tabaquismo, hipercolesterolemia, consumo excesivo de alcohol y ataques de pánico, siendo preciso descartar la existencia de enfermedad coronaria. El tratamiento recomendado al paciente incluye modificar con urgencia sus factores de riesgo ( deshabituación tabáquica, reducción de la ingesta de alcohol, reducción de factores estresantes, aumento del ejercicio físico,…) iniciar tratamiento hipotensor con tiazidas y betabloqueantes, comenzar a tomar estatinas y derivar al cardiólogo para posteriores estudios. Los principales objetivos terapéuticos del médico son , por orden de prioridad, la prevención de la enfermedad cardiovascular (a través del control de la presión arterial, la reducción de los niveles de colesterol y el abandono del hábito tabáquico) y el tratamiento de sus crisis de pánico.
Según este planteamiento (centrado en la enfermedad, su etiquetado y manejo) de esta forma mejoraremos la salud y la satisfacción de nuestro paciente. Pero el paciente estudiado se llama Tony y se apellida Soprano, jefe de la familia DiMeo el más importante clan criminal del estado de Nueva Jersey. Y sus prioridades de tratamiento distan bastante de las establecidas por su eficiente médico. Es posible que mejorase la  salud de Don Tony en el caso de seguir las prudentes recomendaciones de su médico, pero no así la de éste, cuyo destino final sería probablemente el arcén de alguna carretera desierta de no atender  a las prioridades de intervención del Sr. Soprano.
Porque por la naturaleza de su negocio de residuos y su propia personalidad a Tony Soprano le preocupa mucho más que su nivel de colesterol y de presión arterial, mantener el negocio y su nivel de actividad física ( en el que el ejercicio ligado a escarmentar al prójimo de su mala conducta tiene un papel clave) y sobre todo sexual ( de importancia sobradamente conocida tras el nivel de burla que generaron en la “famiglia” los problemas de esa índole del tío Junior),  y que quizá pudieran verse dificultadas con alguno de los tratamientos recomendados por su médico. Para Tony, los objetivos de control de factores de riesgo y prevención de enfermedad coronaria son secundarios a los anteriores.
Ya se que se me dirá que cualquiera contraviene las preferencias de un capo mafioso, pero eso planteamiento conduce a la paradoja de que hay que ser mafioso para que tus preferencias como paciente puedan ser tenidas en cuenta.
La necesidad de identificar claramente las prioridades de los pacientes y actuar sobre ellos, y sustituir los modelos imperantes orientados hacia la enfermedad por otros integrados y adaptados individualmente a cada paciente ( Integrated, Individually Tailored Model) ya fueron brillantemente argumentados por Mari Tinetti y Terri Fried, dos investigadoras de Yale University  en el American Journal of Medicine hace unos años.
Una vez más la complejidad del ejercicio de la medicina frustra las expectativas de simplificación de los modelos de gestión, deseosos de convertir los sistemas sanitarios en un sector productivo más, y progresar en el camino de la estandarización de cualquier tipo de intervención clínica, como si ver pacientes fuera igual que montar lavadoras. Por desgracia las cosas no son tan sencillas y no siempre mejora de resultados en salud y satisfacción de los pacientes van de la mano, como muy bien ponían de manifiesto hace unos meses Fenton y colaboradores en un relevante trabajo en los Archives of Internal Medicine sobre una muestra representativa de más de 50.000 pacientes americanos, y en la que se llegaba a la conclusión de que mayores niveles de satisfacción de los pacientes se asociaba con menos visitas a urgencias pero con más ingresos, más coste y ( lo que es peor) más mortalidad.
Algo que deberían tener en cuenta los políticos sanitarios a la hora de establecer ( ellos también) sus prioridades, porque puede haber pacientes que sacrifiquen sus expectativas de salud a la gratificación inmediata, sin necesidad de ser mafiosos.
Sobre este tipo de dilemas, tan complejos como fascinantes, tuve la suerte de poder debatir, reflexionar y aprender en el recién concluido congreso de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria, dentro de la mesa organizada por el grupo de Comunicación y salud sobre Empoderamiento del paciente. El resto de la presentación está disponible aquí y en la web del congreso.