Revisitando la ley de cuidados inversos

Si la piedra dice que caerá al suelo si tu la arrojas al aire, créele.
Si el agua dice que te mojaras si te sumerges en ella, créele.
Si tu amiga te escribe que volverá,
no le creas: no es una ley de la naturaleza
Bertold Brecht

En artículo convertida ya en histórico Julian Tudor Hart, un “humilde” médico general galés , publicó en Lancet su famosa ley de cuidados inversos. En ella establecía que la disponibilidad de recibir atención médica adecuada era inversamente proporcional a las necesidades de la población atendida. Y esta ley se cumple aún más en aquellos lugares en que la atención sanitaria es más expuestas a las fuerzas del mercado, y menos donde se reduce esa exposición.
Ya lo dijo también Tudor Hart años después con una frase lapidaria: “no se puede confiar en los inversores privados para prestar servicios públicos. Si el mercado hubiera hecho las tareas mejor, nunca se hubiesen inventado los servicios públicos”.
La ley de cuidados inversos no es una ley natural, un destino ciego al que estamos sometidos por ser humanos y vivir en la Tierra. Como tampoco lo es el amor, en sus variadas manifestaciones. Es resultado de las acciones ( o más bien inacciones) de las políticas sanitarias que restringen el acceso a una atención adecuada.
Más de treinta años después de aquel trabajo, Tudor Hart en colaboración con otros cuatro investigadores del reino Unido ( Mercer, Guthrie, Furler y Watt) publicó ayer una editorial en el BMJ  en que analizan la citada ley a la luz del fenómeno creciente de la mutimorbilidad.
Multimorbilidad que, como señalan, no es la excepción sino la norma entre personas con enfermedades crónicas, lo que precisamente hace aún más difícil la supuesta efectividad de los modelos de atención a enfermedades crónicas basadas en enfoques de Disease Management. Algo que también pone de manifiesto el grupo escocés de Barnett y cols en un artículo recién aparecido en Lancet. Es un estudio transversal sobre 1.751.841 pacientes de  314 prácticas escocesas, en el que encuentran que más del 23% de los pacientes presentan multimorbilidad; y lo que es más interesante aún, el número absoluto de pacientes con ella es mayor en menores de 65 años que en los mayores de esa edad, poniendo en cuestión la idea de que la multimorbilidad sea un problema de gente anciana.
Su interpretación de los resultados debería llevar a analizar con detenimiento cierta iniciativas recibidas con un entusiasmo desmedido en nuestro sistema sanitario: “ nuestros hallazgos desafían el marco centrado en enfermedades aisladas que configuran buena parte de la organización sanitaria, la investigación médica y la educación médica”.
El trabajo aporta además otro resultado muy interesante: el inicio de la multimorbilidad es 15 años más temprano en personas que viven en áreas más deprivadas; y así mismo la presencia de enfermedad mental aumenta según aumenta el número de morbilidades, incrementándose aúno más, en áreas más deprivadas.
Como señalan Mercer y cols en el BMJ, más multimorbilidad en áreas deprimidas implica que la gente muera más joven, que su vida esté más llena de enfermedades, y que, en definitiva, presenten problemas mucho más complejos al médico general que les atiende.
El principal mecanismo causal de la ley de cuidados inversos es la falta de tiempo para poder atender a personas con tal nivel de complejidad y deprivación, que reduce las posibilidades de atención de los médicos y las expectativas de los pacientes. Tiempo  para escuchar, empatizar y atender a personas enfermas.Curiosamente ni la ley de cuidados inversos ni la escasez de tiempo para atender pacientes suele mencionarse en los informes sobre desigualdades en salud.
Un tiempo adecuado depende directamente de los recursos, en cuya asignación  los niveles de riqueza y deprivación deberían tener un peso fundamental. Por supuesto esta preocupación está ausente en la reciente norma para garantizar la sostenibilidad del sistema español. Ni existe en las prioridades de distribución de recursos de muchos servicios de salud. Se nos dirá que no lo pide Bruselas. Las leyes del FMI y el BCE tampoco establecen leyes naturales.