El falso dilema entre equidad y eficiencia

And now cold charity's unwelcome dole
Was insufficient to support the pair;
And they would perish rather than would bear
The law's stern slavery, and the insolent stare
With which law loves to rend the poor man's soul--
The bitter scorn, the spirit-sinking noise
Of heartless mirth which women, men, and boys
Wake in this scene of legal misery.
A tale of society as it is.From Facts,1811.
Percy Bishee Shelley.


Richard Horton, el siempre incisivo director de The Lancet se preguntaba en su editorial de esta semana, a raíz de la aprobación del Obamacare:" la cuestión más preocupante es, ¿ por qué una de las naciones más avanzadas cultural y científicamente del mundo ha sido siempre tan reticente a aceptar la cobertura sanitaria universal?"
Horton se contesta a si mismo al  considerar que el error que tuvieron sus principales defensores al plantear la cuestión ( Clinton, Obama) fue planearla desde un punto de vista económico ( el crecimiento excesivo de los costes, la ineficiencia del sistema) y no moral; en definitiva, un legítimo derecho de cualquier ciudadano de un país tan rico como el americano. El director de Lancet hace una disección muy interesante de las diferentes acepciones de la palabra “libertad”, mantra de los neoliberales de todo el mundo, y que sintetiza en la diferencia que existe entre “liberty” y “ freedom”.
Liberty fue precisamente un término acuñado en la época de la guerra de independencia americana, un alto ideal construido en la época del romanticismo de Stuart Mill y Percy Shelley. Para éste la libertad solo podría entenderse desde una aceptación plena del igualitarismo, en la que los privilegios de la aristocracia británica del XIX deberían ser abolidos. The Lancet, como señala Horton , nació con ese fin, el de facilitar que cualquier médico por humilde que fuera y aislado que estuviera, tuviera acceso al mejor conocimiento disponible.
Sin embargo, para Horton “liberty” degeneró en “freedom”, otra manera de entender la libertad, no como aspiración a la igualdad, sino como el estar libre de cualquier interferencia o injerencia en los asuntos de uno; de hecho la principal argumentación contra la ley de Obama era precisamente la aberración que para algunos supone “obligar” a nadie a contratar un seguro o pagar un impuesto. Hasta el punto que aquellos que defienden el viejo principio del “igualitarismo”, incluso en un interés común como es la salud, son considerados cada vez más como amenazas para los principios fundamentales sobre los que se fundaron los Estados Unidos.
¿ Por qué es tan importante lo que decidan los americanos respecto a la cobertura universal? Pues ni más ni menos que por la tremenda influencia que tienen. Horton señala que el dinero que éstos destinan a ayuda sanitaria internacional es mucho mayor que el del Banco Mundial o el Fondo Global ( en 2.011 los Estados Unidos financiaron el 27% del gasto global en salud). Por eso no es baladí el modelo de sistema sanitario que defienden, y que durante todos estos años ha sido el contrario del universalismo, algunos de cuyos efectos se han visto por vez primera también en países desarrollados como Reino Unido y España.
En este sentido, conviene aclarar los términos para no equivocarnos, lo que hacen espléndidamente (además de Horton)  Reidpath, Olafsdottir, Pokherel y Alotey en el BMC, desmontando otra falacia comúnmente admitida: que la equidad y la eficiencia son mutuamente incompatibles y que elegir una es sacrificar a la otra. Y que, por lo tanto, como la eficiencia se ha convertido en otro de los dogmas del liberalismo de nuevo cuño, la equidad es insostenible.
Sin embargo,como muy bien señalan Reidpath et al, la eficiencia no es un resultado ( outcome) de los sistemas sanitarios; la equidad en cambio si lo puede ( y para algunos debería ) ser. Porque la eficiencia simplemente establece una relación entre inputs y outputs, un término que no procede de la economía ,sino de la física y su principio de la transformación de la energía calorífica en mecánica; porque no toda la primera produce la segunda y no toda la segunda se transforma en trabajo útil. Es asombroso que una interesante idea de medición de la producción y la transformación material haya tenido tanto éxito a la hora de definir el fundamento de los sistemas sanitarios.
En éstos son numerosos los “resultados” que pueden obtenerse, y lo que es más importante, priorizarse. Y esto último es una cuestión de juicio, de prioridad, de elección.El grupo de Reidpath plantea el debate, no en términos de elección entre equidad y eficiencia, sino en la decisión colectiva sobre cual de las siguientes tres opciones preferimos:
1.- El enfoque tradicional: alcanzar las mayores ganancias en salud para un determinado nivel de imputs, sin tener en cuenta si éstos se concentran en un solo grupo social
2.- El enfoque alternativo: adquirir la forma más equitativa de distribución de la salud para un nivel determinado de ingresos
3.- Un balance entre equidad y ganancias en salud: adquirir un balance adecuado entre las máximas ganancias en salud para un nivel determinado de imputs, pero con la limitación de conseguirlo con una distribución justa entre los diferentes grupos sociales.
El Real Decreto Ley  español 16/2012 y sus exclusiones al derecho de aseguramiento creo que son ejemplos evidentes del primer tipo. El debate está en que tipo de alternativa queremos como sociedad.