Alianza contra el cáncer de colon: Medias verdades, verdad a medias

Hoy 31 de marzo se celebra el gran día mundial contra el cáncer de colon, siguiendo esa hermosa costumbre no explícita de dedicar cada día del año a una enfermedad (en lugar de a un grupo de rock’n roll o un músico de jazz, lo que sería mucho más sano). Aunque uno quiera abstraerse de tan magno evento resulta tarea casi imposible: el telediario de TVE le ha dedicado los correspondientes cinco minutos de rigor para hablar de las incuestionables bondades del cribado, y la inefable Asociación Española contra el Cáncer ocupa cada espacio publicitario de la radio alertando de las terribles consecuencias de no seguir las recomendaciones de someterse al cribado por encima de los 50 años. Afortunadamente no he visto hasta el momento, la repugnante imagen con la que esta asociación animaba la campaña del año pasado (ese nauseabundo “ Truñito” que podía salvarnos la vida, como se aprecia en la imagen).

Una vez más parece que solo existe una versión respecto al tema: prevenir es siempre mejor que curar, y cualquier prueba de cribado tiene ventajas y solo ventajas. El coste que suponga en este caso ni se menciona, en un sistema sanitario que lleva ya siete años de recorte en prestaciones y recursos esenciales. Pero a pesar de mensajes tan optimistas y simplistas (¿quién quiere matices en este mundo tan complejo en que vivimos?), la cuestión incluye algunas luces y bastantes sombras

La clásica revisión Cochrane sobre el cribado de cáncer colorrectal de Hewiston, Glasziou y compañía concluía que el cribado mediante la prueba de detección de sangre oculta en heces “puede suponer una modesta reducción en la mortalidad por cáncer colorectal, una posible reducción en la incidencia de cáncer a través de la detección y eliminación de adenomas y, potencialmente, una menor utilización de cirugía invasiva. Los efectos dañinos del cribado incluyen las consecuencias psicosociales de recibir un resultado falsamente positivo, las consecuencias potencialmente negativas de recibir una colonoscopia o un resultado falsamente negativo, la posibilidad de sobrediagnóstico ( que implican investigaciones y tratamiento innecesarios), y las complicaciones asociadas al tratamiento”.

Algunas luces; muchas sombras.

La revisión sistemática posterior de Holme , Brettahuer y colaboradores en que comparaban dos pruebas de cribado ( prueba de sangre oculta en heces y sigmoidoscopia flexible) concluía: “ Existen pruebas de alta calidad que muestran que ambas pruebas reducen la mortalidad por cáncer colorrectal.Hay pruebas indirectas de baja calidad de que una prueba es más efectiva que otra. Complicaciones graves asociadas con ambos métodos requieren validación de estudios con un más completo reporte de daños”. En esta revisión Cochrane se confirmaba que la mortalidad por todas las causas era prácticamente igual en los cribados con prueba de sangre oculta o en los cribados con sigmoidoscopia con respeto a la población que no recibe cribado. Es decir, el cribado no reduce la mortalidad global.

Algunas luces, muchas sombras

El capital libro de Welch, Schwartz y Woloshin sobre Sobrediaagnóstico aporta también importantes orientaciones al respecto: los cribados de cáncer de colon se llevan realizando desde hace tres décadas. Al menos en Estados Unidos no han significado un aumento del número de cánceres de colon diagnosticado, por lo que en principio no hay evidencia clara  de sobrediagnóstico de cáncer de colon. Una buena noticia, cuando además ha ido disminuyendo el número de muertes por la enfermedad. Pero ese declive es previo a la aplicación generalizada y repetida de los programas de cribado, por lo que no puede imputarse a ellos dicha reducción. La razón más probable de ello posiblemente sea, para Welch y compañía, que se han producido menos cánceres, posiblemente debido a mejores hábitos y estilos de vida.

Lo que sí se ha producido es un sobrediagnóstico claro de pólipos: “ uno de cada tres adultos tiene pólipos. La mayor parte nunca desarrollarán cáncer. El cribado de cáncer de colon conduce a un tremendo número de personas a eliminar sus pólipos. Y una vez que a alguien se le detectan pólipos, será inevitablemente explorada con mayor frecuencia. Lo que llevará a resecar nuevos pólipos, aunque la mayor parte de ellos nunca serán cancerosos”.

Algunas luces muchas sombras que, sin embargo, siguen sin explicarse en toda su complejidad, con todos sus matices a los pacientes, que desconocen que las pruebas de cribado pueden significar intervenciones ( y daños ) innecesarios. Que pueden reducir la mortalidad por un tipo específico de cáncer pero no la global

La Sociedad Española de Medicina de Familia se adhiere con entusiasmo a la Alianza contra el Cáncer de colon y la promoción del cribado, incluso difundiendo unevento en que no participa ningún médico de familia ni se matizan todas estas cuestiones Como he pretendido argumentar el cribado puede suponer beneficios, pero también riesgos. Una vez más parece que preferimos seguir la estela de los “especialistas” intervencionistas, que convertirnos en auténticos consejeros de los pacientes protegiéndoles de la medicalización creciente de la sociedad. Mejor ser cola de león que cabeza de ratón