Calidad mental, por Iona Heath ( cuarta parte)

 

 

1.      4. Mapa/Territorio

Fue mientras escuchaba a Ian en Aberdeen que escuché por primera vez sobre el filósofo y científico polaco-estadounidense Alfred Korzybski, famoso por su descripción de la brecha entre el mapa y el territorio. Korzybski escribió:

“Un mapa no es el territorio que representa, pero, si es correcto, tiene una estructura similar al territorio, lo que explica su utilidad” (22).

Respondiendo a estas ideas, Ian dijo:

“No podemos experimentar la belleza o el terror de un paisaje leyendo el mapa. … Es emocionante hacer un buen diagnóstico (encontrar nuestro lugar en el mapa) y puede haber belleza en una radiografía. Pero esto no es lo mismo que sentir la experiencia de la enfermedad del paciente, y los pacientes perciben muy rápidamente la diferencia. Si queremos ser sanadores además de técnicos, en algún momento debemos dejar de lado nuestros mapas y caminar de la mano de nuestros pacientes por el territorio” (23).

Ver la salud como lo opuesto a la enfermedad es un error categórico: la salud pertenece al territorio y es más parecida al amor y la esperanza; la enfermedad pertenece al mapa. La prevención de enfermedades nunca puede ser lo mismo que la promoción de la salud y, sin embargo, las dos frases se utilizan a menudo como sinónimas.

La experiencia de mirar un mapa, por detallado que sea, no se parece en nada a la experiencia de caminar por un paisaje. De manera similar, el mapa de la ciencia médica no se parece en nada al paisaje del sufrimiento humano: el territorio, para usar la palabra de Korzybski. El mapa proporciona una guía, pero ni siquiera comienza a captar la realidad de la experiencia.

Es la brecha que se repite constantemente: la brecha entre una palabra y su objeto; entre un diagrama y lo que intenta representar; entre la naturaleza y nuestra comprensión de ella; entre lo subjetivo y lo objetivo; e incluso entre el elevado terreno de la racionalidad técnica de Donald Schön y las pantanosas tierras bajas de la práctica profesional. La incertidumbre es inevitable en la brecha.

“Esta brecha señala el espacio en el que aparecen las opciones, nace la ética, crece la democracia, evoluciona la justicia, secretos, mentiras y errores conforman la comunicación, y la identidad humana se convierte en una cuestión de autoengaño y composición “ (24).

Toda la libertad, el desafío y la innovación potencial de la práctica médica existen en esta brecha entre el mapa de la ciencia médica y el territorio de la enfermedad y el sufrimiento.

La tarea de hacer que el mapa médico sea útil para aquellos atrapados dentro del territorio del sufrimiento está – y siempre estará – llena de incertidumbre debido a la vasta extensión y variación infinita del territorio y debido a la naturaleza todavía comparativamente rudimentaria del mapa. Pero la incertidumbre y la duda que los médicos experimentan todos los días son también las que hacen posible nuevos conocimientos y comprensión. Tenemos que dudar de las explicaciones existentes si queremos descubrir otras mejores. Por tanto, la tarea exige sabiduría y juicio tanto como conocimiento. El fundamento de la sabiduría es la duda.

Para trabajar eficazmente, el médico debe mantener una comprensión clara de ambos límites de la brecha. Esto requiere un conocimiento exhaustivo, sólido y continuamente actualizado de la ciencia médica; una voluntad empática de reconocer y presenciar el verdadero alcance del sufrimiento; y una apreciación de los detalles de las vidas individuales, combinada con un respeto por la historia, las aspiraciones y los valores que han hecho de esas vidas lo que se han convertido.

El contexto social y cultural y la historia de vida del paciente moldean la naturaleza y la experiencia de la enfermedad y de esta manera hacen que el mapa estandarizado y esquemático sea más o menos útil. El mapa sólo puede volverse más útil (y aun así es dolorosamente lento), si estamos dispuestos a dudar de su exactitud. Si no podemos ver la brecha, estamos en problemas.

La clave es seguir pensando...

“las verdades absolutas son ideología y son lo opuesto al lenguaje y lo opuesto al uso del intelecto y la inteligencia” (25).

Allá por 1997, un breve texto en el British Medical Journal subrayaba el imperativo de dudar y dar crédito a la sabiduría de los pacientes. Es una lección tan buena que la reproduciré íntegramente. Trefor Roscoe escribió:

“Al resumir un conjunto de notas el otro día, me encontré con una consulta de hace casi 10 años que recordé fácilmente. En ese momento me impactó porque pensé que el paciente era muy extraño. Mucho más tarde volví a recordarlo cuando me di cuenta de que él tenía razón y yo estaba equivocado. No había logrado recordar quién era, así que no pude confirmar los detalles hasta ahora. El paciente era un hombre de mediana edad que había venido a buscar sus pastillas. Tenía rosácea y estaba tomando tratamientos intermitentes de seis semanas de oxitetraciclina. Sólo los necesitaba dos o tres veces al año para mantenerlo a raya. Como yo era nueva en la práctica y él no venía a menudo, recuerdo haberle preguntado si por lo demás estaba bien. Mencionó su indigestión ocasional y luego dijo algo que me pareció bastante extraño. Mi nota de la consulta dice “Repetir Rx Oxytet 100. Occ. Indigestión. ¡Dice que el oxitet lo cura! Subrayé esto último y agregué el signo de exclamación porque estaba muy sorprendido. Recuerdo haberle pedido que me aclarara qué pastillas creía que ayudaban a su indigestión y que me lo confirmara. No se había molestado en terminar el tratamiento de cimetidina que le había dado mi colega unos meses antes; no había funcionado. En ese momento lo encontré muy extraño. Los antibióticos no curaban la indigestión en 1987.Unos años más tarde, cuando se descubrió el bicho que se llamaría Helicobacter pylori, tuve motivos para recordar esta consulta. Una de las recomendaciones originales para el tratamiento de H. pylori fueron las tetraciclinas, y algunos regímenes todavía las sugieren. La resistencia ahora es un problema, pero este paciente había hecho una observación. Si tan solo me hubiera dado cuenta de que él tenía razón y yo estaba equivocado, podría haber logrado un gran avance. Bueno, obviamente ese no iba a ser mi destino. Si les hubiera contado a mis colegas este “avance”, se habrían reído de mí: los bloqueadores H2 eran la base del tratamiento en aquel entonces, no los antibióticos” (26).

Roscoe concluyó:

“Este hombre me enseñó varias cosas. La consulta más simple puede quedarse grabada en tu mente con gran detalle y volver años después, cuando te des cuenta de su importancia. El paciente puede parecer peculiar, pero puede estar contándote algo revolucionario. Ignoramos aquellas cosas que no encajan en la visión estándar bajo nuestro propio riesgo”.

En la relación médico-paciente, el médico posee el mapa biomédico y tiene la responsabilidad de haberlo estudiado bien. La tarea tanto del médico como del paciente es explorar la utilidad y las limitaciones del mapa en relación con el territorio de la enfermedad del paciente.

Cualquier otro profesional de la salud tiene un mapa diferente, que no es menos válido para su mundo profesional, pero sólo un médico está equipado con el mapa de la ciencia médica. Todos los médicos llevan el mapa médico, aunque con niveles de detalle irregulares y variables, pero sólo el médico generalista lo utiliza para tratar de darle sentido a la persona humana en su totalidad, trascendiendo todas las divisiones arbitrarias de la práctica especializada.