Calidad mental, por Iona Heath ( Segunda parte)

 

1.      2. ¿Qué viene primero: la teoría o la práctica?

¿Importa? Quiero argumentar que sí, la respuesta a esta segunda pregunta realmente importa para el futuro de la investigación en medicina general y en la práctica clínica. La investigación que comienza con una pregunta teórica, a la que se busca responder examinando la práctica, o incluso cambiando la práctica, antes de regresar a la teoría, es bastante diferente de una pregunta de investigación que surge en la experiencia diaria de la práctica clínica, se compara con lo establecido, se utiliza para generar otras nuevas, y luego regresa para informar la práctica. Sobre todo, porque un circuito práctica-teoría-práctica conlleva una posibilidad mucho mayor de hablar de la experiencia subjetiva tanto del paciente como del médico y de la solidaridad entre ellos.

En 1956, el escritor inglés George Ewart Evans publicó su obra maestra de historia oral a la que llamó "Pregúntale a los becarios que cortan el heno". Sería más que oportuno si se pudiera persuadir a los responsables de las políticas sanitarias de todo el mundo a reflexionar sobre este título. Existe una falta de conocimiento generalizada e inquietante sobre la experiencia diaria de trabajar en la primera línea del servicio público, y de valorar o respetar esa experiencia. En el Reino Unido, esto se aplica a profesores, trabajadores sociales, funcionarios públicos, policías, bomberos, enfermeras, médicas y muchos más. Sin duda es cierto para quienes trabajan en el sector de la salud, lo cual es particularmente triste cuando vemos, todos los días, los efectos de la violencia estructural y la injusticia social que se manifiestan en enfermedades y dolencias prematuras y en vidas arruinadas y acortadas.

Creo que los becarios que trabajan en el servicio de salud tanto en el Reino Unido como en Canadá estarían de acuerdo con la filósofa holandesa Annmarie Mol cuando escribe:

“Nuestros marcos teóricos parecen estar demasiado adaptados exclusivamente a la tarea de la “crítica”. Se desenmascaran. No tienden a explorar o construir ideales, sino a socavarlos” (7).

Por ello, para intentar ir más allá de este contexto bastante deprimente, tal como lo hizo Ian McWhinney con tanta frecuencia, voy a buscar inspiración más allá de la medicina.

No tengo religión y me considero una profana teológica, pero gran parte de la inspiración para pensar sobre estos bucles proviene de conversaciones con mi amigo y colega Stephen Pattison, profesor emérito de Teología en la Universidad de Birmingham y ex miembro del Comité de Ética del Royal College of General Practitioners del Reino Unido. En un documento de discusión inédito sobre Teología Práctica, Stephen escribe:

“Partimos de donde estamos, en medio de la vida y la experiencia; es en el momento contemporáneo del ser encarnado que elegimos prestar atención a cosas particulares y dirigir nuestra mirada en direcciones específicas” (8).

Y completa el ciclo diciendo: “Si la Teología Práctica comienza en el aquí y ahora encarnado de experiencia y práctica, también termina allí intentando responder a la pregunta estructurante fundamental: "¿Y qué?". ... ¿De qué manera nuestro esfuerzo de investigación nos devuelve al mundo de la experiencia y la práctica, confirmado, cambiado o diferente?”

Desde la perspectiva de un médico, la investigación siempre debe ser relevante para la práctica o será inútil. El antropólogo estadounidense Clifford Geertz escribió:

“La teoría... surge de circunstancias particulares y, por abstracta que sea, es validada por su poder para ordenarlas en su plena particularidad, no por eliminar esa particularidad” (9).

Y nuevamente, vemos que está hablando de un ciclo práctica-teoría-práctica.

Ian escribió: “Gran parte del diagnóstico es un proceso de categorización y generalización. La gestión es un proceso sintetizador e individualizador” (10).

Y lo vemos recordándonos la necesidad de un equilibrio y de una oscilación continua entre la práctica y la teoría y viceversa. El énfasis en la práctica me hacen pensar en la medicina general como un oficio.En su libro El artesano (The Craftsman) , un título lamentablemente específico de género, el sociólogo estadounidense Richard Sennett escribió:

”Se trata de la absorción en el conocimiento tácito, tácito y no codificado en palabras... los mil pequeños movimientos cotidianos que constituyen en suma una práctica” (11).

Y creo que Ian prestó mucha atención a estos pequeños movimientos cotidianos que conforman nuestro oficio y nuestra práctica.

“Si miramos de cerca, cada paciente es diferente de alguna manera. Es en el cuidado de los pacientes donde el conocimiento de los detalles se vuelve crucial. El cuidado trata de atender el detalle” (12).

El cuidado se trata de esos movimientos cotidianos de atención:

“Las recompensas emocionales que ofrece la artesanía al adquirir habilidades son dobles: las personas están ancladas en la realidad tangible y pueden estar orgullosas de su trabajo. Pero la sociedad se ha opuesto a estas recompensas y continúa haciéndolo hoy” (13).

Creo que quienes ejercen la práctica clínica todavía están anclados en la realidad tangible, a diferencia de muchos responsables políticos, pero, como Ian previó, me parece que cada vez es más difícil sentirnos orgullosos de nuestro trabajo y de nuestras habilidades. El filósofo estadounidense Carl Elliott, escribiendo desde fuera, dice:

“… los cambios financieros y tecnológicos han ejercido una intensa presión no sólo sobre la forma en que se practica la medicina sino también sobre los valores que los médicos profesan” (14).

Y escribiendo desde dentro, Sandeep Jauhar dice:

“Hay una sensación palpable de duelo. Para muchos, el trabajo se ha convertido en eso: un trabajo”.(15)

Y esto parece ser precisamente lo que Ian decía hace tantos años cuando hablaba del daño que causaría insistir en vernos a nosotros mismos como piezas reemplazables.