El pasado 20 de septiembre la Dra. Iona Heath dictó la Conferencia en honor de Ian McWinney, un gigante como ella de la Medicina de Familia y la verdadera Atención Primaria, organizado por el Departamento de Medicina Familiar de la Schulich School of Medicine&Dentristy. Hace sólo unos días se publicó íntegramente en el Canadian of Family Physician. Por su interés, especialmente en estos momentos de extrema gravedad a nivel internacional para la Medicina de Familia, conviene reflexionar sobre su esencia que de forma inmejorable describe la Dra. Heath. Habrá tiempo de comentarlo. De momento se transcribe a continuación en español, con permiso de su autora, el texto íntegro.
Ian McWhinney se convirtió en una luz para mi en 1989 cuando leí la segunda edición recién publicada de su maravilloso “Libro de texto de medicina familiar”, regalándome el título de mi conferencia de hoy:
“La profundidad del conocimiento de una persona depende de la calidad de su mente, no de la información que contenga” (1).
Ian no sólo escribió ésto sino que lo ejemplificó. Hay mucha información en su libro de texto, pero el conjunto está iluminado por la calidad de su mente y el consiguiente alcance de su pensamiento. En su libro de texto, escribió esto:
“La variabilidad humana es tal que, para una persona gravemente enferma, el médico no puede ser una pieza reemplazable. Si insistimos en tratarnos a nosotros mismos como tales, no debería sorprendernos que la sociedad nos trate como trabajadores en lugar de profesionales. Tampoco debiera sorprendernos que nos afecte como personas. A medida que nos alejemos de nuestros pacientes, seremos más pobres. Nuestra vida profesional será menos satisfactoria y perderemos gran parte de la profunda experiencia que la medicina puede brindarnos” (2).
Cuando leí esto, sentí una verdadera sacudida de identificación. Llevaba 14 años ejerciendo la medicina general y ya podía sentir que esto era exactamente lo que estaba sucediendo a mi alrededor y mis 21 años posteriores de práctica confirmaron dicha verdad. Ian sabía que la habilidad y los logros de los médicos generales residen en la relación entre médico y paciente, que estas relaciones eran preciosas y que cualquier retirada sería perjudicial. Y así ha sido... profundamente.
También en su libro de texto escribió: “En la práctica familiar, a menudo nos encontramos con enfermedades sin un proceso biológico discernible: dolencia sin enfermedad. Enfermedad y dolencia pertenecen a dos universos de discurso diferentes: uno al mundo de la teoría y el otro al mundo de la experiencia” (3).
Para mí, esta frase es totalmente característica: McWinney identifica muy a menudo una contradicción y luego explora la dialéctica que emerge. Sabe que ambas partes son esenciales, pero nos pide que consideremos si el equilibrio entre ellos es óptimo; en este proceso, hay mucho que aprender. Por eso hoy quiero considerar cinco de estas dialécticas y ver a dónde nos lleva, recordando que el gran físico danés Niels Bohr dijo:
“Nunca entenderemos nada hasta que hayamos encontrado algunas contradicciones” (4).
Esto me recuerda a la estatua del maravilloso escultor danés Keld Moseholm, que murió en mayo de este año a los 87 años.
Considero que la figura representa todo el esfuerzo de la medicina y la atención sanitaria.
1. Teoría/Práctica
Si representara la medicina, es una empresa un tanto sobredimensionada, con una pierna firmemente basada en las certezas normativas aparentes, pero fluctuantes, de la ciencia biomédica, mientras que la otra pierna, que debería basarse en el intento de comprender la experiencia subjetiva de la enfermedad dentro de la existencia humana y la biografía individual, está en gran medida ausente. Tan pronto como la teoría predomina, deberíamos buscar reequilibrarla prestando atención a la experiencia de la práctica, o todo el edificio corre el riesgo de derrumbarse. Como Ian entendió muy bien, es la práctica individual dentro de las relaciones entre médicos y pacientes particulares la que nos enseña el poder de la interacción entre biología y biografía y la necesidad de equilibrar nuestra atención entre ellas.
El filósofo británico-estadounidense Stephen Toulmin, fallecido en 2009, pareció percibir el mismo desequilibrio cuando escribió sobre la urgente necesidad de:
“reconocer y respetar las diferencias esenciales entre el conocimiento científico y el médico - en particular, la compleja pero indispensable fusión que hace el médico de lo teórico y lo práctico, lo general y lo particular, lo universal y lo existencial” (5).
Y destacó la importancia de hacer...
“deja claro hasta dónde puede llegar la fusión de la medicina con la ciencia biológica, si no se quiere destruir el carácter esencial de la práctica y la comprensión médicas”.
Mi temor es que, al igual que la estatua de Keld Mosehelm, estemos al borde de esta destrucción. Los médicos, y quizás en particular los médicos generales, no son científicos biomédicos, tienen una responsabilidad diferente: intentar aliviar la angustia y el sufrimiento humanos y, con este fin, aplicar los descubrimientos científicos generales, derivados del estudio de las poblaciones, a una serie de individuos únicos. La ciencia suele ser, aunque no exclusivamente, biológica y, sin embargo, cada individuo tiene una biografía particular que afecta, profundamente, su biología personal y su experiencia de salud, enfermedad y dolencia.
La gran mayoría de las investigaciones científicas en medicina, e incluso en medicina general, han priorizado la biología sobre la biografía. Necesitamos recuperar la subjetividad ensuciada de la anécdota y renombrarla como historia y verla como una unidad básica de investigación en la medicina general que reafirma la importancia de la biografía junto con la biología. Cada historia es diferente porque, como observó Philip Roth:
“La naturaleza intrínseca de lo particular es ser particular, y la naturaleza intrínseca de la particularidad es no conformarse” (6).
Y todo médico de cabecera o de familia sabe que no darse cuenta de lo que es sutilmente diferente en este paciente en particular, su situación o sus circunstancias, puede tener implicaciones muy graves.
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