Parfois, il faut décider de rompre. Avec les conventions. Avec le passé ou le présent. Avec son métier, sa fonction, son rôle Avec certains de ses proches, ou tous à la fois. Avec l’image qu’on se fait de soi-même et qu’on laisse les autres se faire. Avec une accoutumance ou une simple habitude. Avec une punition auto-infligée, récurrente, régulière, lancinante. Avec le rythme de ses journées. Avec ses certitudes et ses obligations. Avec ceux à qui l’on s’est donné pieds et poings liés. Avec sa manière de s’habiller, de manger, de dormir. Avec son aspect policé. Avec les mots qu’on utilise et la manière dont on les dit Avec les lieux et les visages. Avec les murs et les rivages. Avec les miroirs et les voix.
Marc Zaffran (Martin Winckler)
A veces, es preciso decidirse a romper...
con las convenciones.
Con el pasado o el presente.
Con el oficio, con la función , con el papel que uno juega,
con las opiniones de los allegados, o con todo a la vez.
Con la imagen que se ha hecho de si mismo o que ha permitido que se hagan los demás.
Con una costumbre o un simple hábito.
Con un castigo autoinflingido, recurrente, regular, lancinante.
Anakin Skywalker nació esclavo, se convirtió en caballero Jedi y fue seducido por el lado oscuro de la fuerza en la archiconocida Guerra de las Galaxias de George Lucas. Convertido ya en Darth Vader, traicionó a los suyos, dedicando su vida a ejecutar ciegamente las órdenes del Emperador de la galaxia, pero antes de morir, pudo redimirse de sus pecados salvando a su hijo, el mítico Luke Skywalker. El hecho de que un médico asistencial en este país atraviese la delgada línea roja que separa la práctica clínica de la gestión, a menudo significa también su incorporación al lado oscuro, convertido en Darth Vader para muchos de sus colegas y compañeros. Y como en su caso, la redención a menudo solo es posible en caso de reconocer el error, y abandonar (ya sea de forma voluntaria o forzada) la gestión, el lado oscuro del sistema sanitario. En cierta forma es lógico. La gestión no es un trabajo fácil: mal visto y poco reconocido por los profesionales clínicos, sin carrera específica, el gestor sanitario baila en el filo de la navaja, sometido a menudo a un proceso de evaluación de su desempeño arbitrario, en el que el criterio principal de valoración es mucho más la sintonía política y la sumisión a la autoridad, que la rendición de cuentas de su trabajo como gestor. Mal negocio. Pero, ¿es inevitable que sea así? No necesariamente. En estas últimas semanas ha estado rotando por nuestra escuela uno de los Alumnos Directores procedentes de la École d’Hautes Études en Santé Publique (la escuela francesa responsable de formar a los futuros Directores de hospital en el país vecino), quienes deben superar un proceso de formación de dos años, al que se accede tras superar una rigurosa oposición. Parece, por tanto, que en Francia consideran a la gestión sanitaria un trabajo respetable, a la que no se puede dedicar cualquiera, y para la que se requiere una formación específica. En nuestro país, por el contrario, la profesionalización de la gestión sigue siendo una asignatura pendiente de nuestros sistema, según muchos de los expertos más prestigiosos en materia de políticas sanitarias. Pero que ni está, ni posiblemente estará en la agenda política de ningún partido, con la justificación de que la gestión es una cuestión de “confianza” (como se señalaba en este periódico el 13 de enero) . Confianza que, parece ser, requiere mucha libertad, tanto para nombrar como para cesar. Al otro lado de la línea roja, el de los médicos asistenciales, también en España se sigue ignorando la incorporación de las habilidades necesarias para gestionar personas y organizaciones en los programas curriculares. Y de nuevo, las cosas son distintas fuera. Jo Stephenson, en un artículo publicado en el BMJ recientemente, ponía el énfasis en que conocer el tipo de habilidades de gestión que necesita dominar un médico, es un tema de creciente interés para médicos, académicos y líderes de organizaciones sanitarias de todo el mundo. En Dinamarca “la formación en habilidades de gestión es tan importante en el postgrado de los médicos como la cardiología”, según Erling Madsen, Director Médico del Frederiksberg Hospital de Copenhagen. En Estados Unidos la famosa Harvard Business School ha impulsado ya títulos de MD /MBA con un enfoque en gestión sanitaria., entrelazando a lo largo de sus 5 años de grado, formación clínica y gestora. Los programas de formación en gestión son ya una constante en buena parte de las más prestigiosas universidades americanas: al igual que en Australia o Nueva Zelanda, donde se han introducido en los currículum de grado, programas específicos de formación en gestión. Las organizaciones sanitarias de moda en el mundo (por ejemplo, la inevitable Kaiser Permamente) han comenzado a incorporar de forma más o menos generalizada a médicos clínicos a cargos de gestión. Pero como dice Chris Ham , el reputado profesor de la Universidad de Birmingham, “esto no se consigue por generación espontánea. Necesitamos invertir en la capacitación de médicos que quieran asumir este tipo de roles”. Tener clínicos con habilidades en gestión, y gestores profesionales bien formados, son políticas poco discutibles en los países desarrollados. Tal vez fuera también una manera de redimir a los Darth Vader de nuestro sistema, aún atrapados en el lado oscuro.
El grupo de Trisha Greenhalgh publica de nuevo enMilbank Quarterly otra inetresentaísma revisión de la literatura sobre la investigación relativa a la Historia Clínica Electrónica, utilizando el método metanarrativo. Con el inequívoco título de " Tensiones y paradojas en Investigación sobre la Historia clínica electrónica" revisan 24 revisiones sistemáticas y 94 estudios primarios analizando los puntos de tensión de dicha innovación. Sus conclusiones apuntan hechos tan irreverentes como que cualquier Historia precisa de que el "factor humano" ( léase el médico) meta los datos, que las historias en papel ofrecen un grado único de flexibilidad ecológica y que los sistemas pequeños de historias electrónicas pueden ser más eficientes y efectivas que los grandes . Especialmente recomendable para responsables de servicios regionales y técnicos en la materia, cada uno inventor de su propia rueda ( en la que han invertido no poco dinero). Siguiendo con malas noticias para los defensores del pensamiento único, Nyweide et al desde el Centers for Medicare & Medicaid Services en Baltimore (USA), publican en JAMAun interesante trabajo respecto a la cuestión de la evaluación del desempeño profesional en materia de calidad y coste. Y llegan a la conclusión ,tras analizar las unidades de médicos de Medicare , que muy pocas de ellas son suficientemente grandes como para poder generar diferencias relativas significativas entre las unidades de análisis, al no existir suficiente número de pacientes para ello. Recomendable para medidores de carteras de servicio y evaluadores de objetivos de servicios regionales de salud. Miguel, Merino, Sanz, García Montero y Maderuelo, profesionales de centros del Servicio de Salud de Castilla yLeón, publican un interesante y crítico artículo en Atención Primaria sobre le proceso de medicalización de la prevención en sujetos sanos y los procedimientos operativos y técnicos utilizados para ello. Con una visión muy crítica de lo que está representando ahora mismo algunos de los instrumentos de la Medicina Basada en la Evidencia concluyen su artículo con la siguiente recomendación: ..." Un paréntesis de suave escepticismo y la lectura de tantas aportaciones existentes en revistas científicas y en publicaciones institucionales pueden ayudar al clínico a filtrar el grano de la paja y a exigir a las sociedades científicas un papel independiente y a la administración públoca que ejerza su función moderadora y su papel activo en la difusión del conocimiento y en la formación continuada en un contexto de mercado e interés". Siguiendo con la prevención clínica Gervas, Heath, Durán y Gené , a raiz de uno de los Seminarios de Innovación en Atención Primaria, revisan en el European Journal of General Practice, el "mantra" preventivo a la luz de dos puntos de vista: el temor del paciente, y el sentimiento de culpabilidad en los médicos: no debería permitirse que la prevención clínica evolucionara hacia un imperativo categórico en el que el fin ( la búsqueda del bien) justifica los medios". Ambos muy recomendables para ministros y entusiastas del screening. Otra de las grandes innovaciones aprecidas recientemente en la gestión sanitaria es el ranking de proveedores ( o "tablas de la liga" a manera de la Champions League). Michael Howell del Beth Israel Deaconess Medical Center de Boston publica en JAMA un artículo sobre las alternativas de elección de médico y centro que podría tomar un paciente de 37 años aquejado de una angina de Pritzmetal en Estados Unidos. Y es cierto que disponer de información fiable para ello es muy importante. Pero el problema estriba en que, pese a la amplia información disponible allí, la relación entre los indicadores medidos y los resultados en los pacientes es variable y a menudo contradictoria. Muy recomendable para amantes de innovaciones anglosajonas
La semana pasada organizamos en la Escuela, junto con La Empresa Pública Hospital de Poniente una Jornada sobre Seguridad del Paciente en Almería. Además de la exposición de las políticas oficiales (tanto el Ministerio de Sanidad y Políticas Sociales, como de la Secretaría General de Calidad de la Junta de Andalucía), se celebró una mesa redonda sobre diferentes ámbitos de trabajo en materia de Seguridad. Y se comprobaron allí las sinergias y denominadores comunes entre la seguridad aérea ( presentada por Eduardo Gavilán del Colegio Oficial de Pilotos de Aviación Comercial) y la sanitaria ( presentada por Jaime Bachiller ( coordinador de la estrategia de seguridad de los Hospitales de la Orden de San Juan de Dios). Todas las presentaciones están disponibles.
En el improvisado debate que se generó, Bachiller afirmó con rotundidad que la causa de los excelentes resultados en materia de seguridad que tiene el tráfico aéreo se debe... "a que los pilotos van dentro". Pero , ¿es sólo por eso? Es razonable pensar que no.
Gavilán comenzó con una afirmación rotunda: "el error es innato al ser humano": cualquier actividad humana, lleva implícita la comisión de equivocaciones. Lo importante no es el error, sino lo que hacemos con él. Y mientras que en la aviación esto se tiene asumido e integrado en el trabajo diario, en el mundo sanitario nos queda mucho por hacer al respecto.
En la versión española del Harvard Business Review, Sánchez-Alarcos y Revilla publicaron en 2004 un interesante trabajo sobre cultura de aprendizaje en organizaciones. Y hay varias razones por las que nuestra cultura,en materia de seguridad, deja tanto que desear en comparación con la de los pilotos:
Por un lado el grado de "trazabilidad" de lo acontecido es enorme en la aviación (comenzando por el hech, señalado por Gavilán, de dejarse grabar durante todo el proceso de vuelo), mientras que en el mundo sanitario la explicitación de lo ocurrido es muy incompleta. Además de manipulable.
Otro factor evidente es la existencia de sistemas que facilitan la declaración de errores, incidentes, sucesos de cualquier tipo, en los que se complementan sistemas obligatorios y personales con otros anónimos, confidenciales y voluntarios, en función de la gravedad y consecuencias del hecho. No existe apenas experiencia de ello en el mundo sanitario, salvo cuando las consecuencias son graves, y aún así su utilidad para el aprendizaje suele ser escasa.
El aprendizaje aéreo es un un "aprendizaje guiado por los eventos". No hay evento que suceda ( y más si es grave) que no sufra una investigación minuciosa ( parecido a la sanidad, vamos).
Por último tal vez uno de los elementos que más han influido en esa mejora continua de la seguridad aérea tiene que ver con el reconocmiento de que el suceso adverso es fruto de un conjunto de factores, no de uno solo, y en elq ue el "factor humano" es fundamental. En ese sentido, desde los trabajos de Helmrich de la Universidad de Texas en los 90, se conoce sobradamente la importancia del CRM ( Crew Resource Management) en la mejora de resultados de seguridad. El CRM parte de la básica de el error es inevitable, pero que es prevenible y gestionable a través de la consideración de la tripulación como un equipo, cuya sincronización es esencial para que el incidente no suceda. Aspectos como el liderazgo del comandante ( pero también la capacidad del resto del equipo de mostrar sus dudas sobre lo realizado), la comunicaciíon entre los miembros, la planificación de lo realizado ( briefing) y lo sucedido ( debriefing), la monitorización en cada fase de lo que hay que hacer ( a través del uso de check list), o los sistemas para la toma de decisiones, son elementos clave en ese proceso .
Como muestra de la importancia de mantener la calma y la coordinación del trabajo es interesante la transmisión de la conversación con la torre en el accidente del Río de Hudson de hace un añi, ya comentada en el blog.
Habitualmente los periódicos generales publican muchas noticias sobre salud y sanidad. Y muchas de esas noticias son sesgadas, sensacionalistas o simplemente falsas. Y en estos casos, aunque las veamos publicadas la inercia lleva a pasar de página: total,seguro que no me la publican-pensamos. Pero hay veces que las cosas no son así. Maika Sánchez, colaboradora del periódico el Pais publicó un reportaje sobre el dolor y los medicamentos destinados a combatirlo con el título de " el dolor como quinto signo vital" el pasado 22 de diciembre. Al margen de la visión negativa que el artículo transmitía respecto al trabajo de los médicos de atención primaria , hacía referencia al tapentadol como " el primer analgésico que aparece en 25 años, de una nueva generación que marcará un antes y un después en el control de ese problema " ( el dolor). Su fuente de información: la Fundación Grünenthal del laboratorio Grünenthal Pharma. Pero esta vez un médico de familia, Enrique Gavilán coautor de Salud y otras cosas de comer y autor de un estupendo blog , tras revisar PubMed, escribió a la defensora del lector del periódico para puntualizar que los resultados en cuanto a eficacia del fármaco no son muy superiores a placebo, y en todo caso similares a otros fármacos de mayor experiencia clínica y menor precio. Además solicitaba investigación sobre si se trataba de un caso de publicidad encubierta y conflicto de intereses. El artículo de opinión de Milagros Pérez Oliva, defensora del lector de El País es admirable por su calidad periodística, sencilla descripción de los hechos y reconocimiento de los errores cometidos. Algo tan inusual actualmente que es motivo de comentario en buena parte de los blogs temáticos españoles. ¿Es imaginable un ejercicio de autocrítica semejante en nuestras organizaciones?
Parfois, il faut décider de rompre.
